L'infertilità maschile, una condizione che incide sulla capacità di concepire, rappresenta una problematica significativa che non è più esclusivo appannaggio femminile. Sino a poco tempo fa, se una coppia non riusciva ad avere figli, si riteneva che la donna e solo lei avesse dei problemi. In alcune culture, ancora oggi, se una coppia è infertile la donna può essere ripudiata o abbandonata. La fertilità maschile, identificata spesso con la potenza sessuale, era difficilmente messa in discussione. Tuttavia, la percentuale di coppie in età riproduttiva considerate infertili è pari al 15%, e un quarto di questi casi è da attribuire alla difficoltà di concepimento da parte dell’uomo. L’infertilità maschile interessa il 6-7% degli uomini e sempre di più interessa i giovani. Rispetto al passato, oggi si ritiene che nel 50% dei casi la difficoltà ad ottenere una gravidanza dipenda da problemi riproduttivi maschili.
Si definisce infertile una coppia che non riesce a ottenere una gravidanza dopo un anno di rapporti non protetti (6 mesi se la donna ha più di 35 anni o altri fattori di rischio). In termini più specifici, si parla di infertilità maschile quando non avviene concepimento in seguito a 12 mesi di rapporti sessuali svolti senza alcuna protezione e con un'adeguata frequenza. L’infertilità maschile si riferisce all’incapacità di un uomo di fecondare un ovulo, spesso dovuta a problemi come la scarsa qualità degli spermatozoi, la ridotta quantità di sperma o l’assenza di spermatozoi (azoospermia). L'infertilità può essere primaria, se presente fin dall'inizio, o secondaria, se insorta dopo un precedente periodo di fertilità. È importante distinguere l'infertilità dalla sterilità; si parla di sterilità quando una coppia non è in grado di ottenere una gravidanza dopo oltre 12 mesi di rapporti sessuali regolari e liberi, ovvero senza l’utilizzo di metodi anticoncezionali.
Il Calo della Qualità del Liquido Seminale: Un Trend Preoccupante
Non sempre è possibile identificare una causa dell’infertilità maschile, ma diversi dati che provengono sia dagli Stati Uniti che dall’Europa evidenziano che la qualità del liquido seminale sta progressivamente peggiorando. Cinquanta anni fa, almeno la metà degli uomini sui 30 anni aveva circa 100 milioni di spermatozoi per millilitro di liquido seminale; trent’anni dopo, solo il 20% dei maschi della stessa età aveva lo stesso numero di spermatozoi. Questa diminuzione progressiva della qualità dei parametri seminali è un'evidenza scientifica degli ultimi 50 anni. La soglia di sostituzione, ovvero il numero medio di figli che ciascuna donna dovrebbe avere per rimpiazzare nella generazione successiva sé stessa e il proprio partner, secondo i dati Istat del 2010 in Italia, è di 1,39 figli per donna. Ciò può essere correlato a un cosiddetto controllo delle nascite, una scelta sociale, culturale, lavorativa e personale di ridurre il numero di figli in famiglia rispetto al passato. Dal punto di vista sociale, il dato dell’età media dei papà italiani è di 35 anni, che ci colloca tra i più vecchi in Europa. L’uomo, a differenza della donna che sperimenta la menopausa, non ha un evento fisiologico che segna la fine della sua funzione riproduttiva.
Le Cause dell'Infertilità Maschile
Le cause dell’infertilità maschile sono diverse e possono essere classificate in base alla loro origine: pre-testicolari, testicolari e post-testicolari. L’infertilità è una patologia multifattoriale, che riconosce cause esterne, quali lo stile di vita scorretto, lo stress e l’inquinamento, oppure cause relative all’individuo, come patologie genetiche e infezioni croniche.
Cause Pre-Testicolari
Le cause pre-testicolari sono rappresentate da malattie delle ghiandole del sistema nervoso centrale (ipotalamo e ipofisi) che regolano lo sviluppo e mantengono la normale spermatogenesi. Si tratta di patologie endocrine a carico dell’ipotalamo o dell’ipofisi, che possono alterare lo sviluppo e il mantenimento della normale spermatogenesi. Un esempio è l'ipogonadismo.
Cause Testicolari
Le cause testicolari di infertilità si possono classificare in primitive e in secondarie. Tra queste si riscontrano alterazioni congenite, cromosomiche o genetiche. Tra le alterazioni cromosomiche più comuni si indica la sindrome di Klinefelter, che si caratterizza per la presenza di un cromosoma X soprannumerario.
Ci sono poi infezioni a carico dei genitali maschili, le alterazioni da cause infiammatorie sono conseguenze di infezioni che colpiscono i genitali dell’uomo; l’esempio più caratteristico è rappresentato dall’orchite parotitica bilaterale. Anche le malattie virali e le infezioni batteriche possono causare una diminuzione degli spermatozoi o un'alterazione della loro qualità.
Il criptorchidismo è la mancata discesa del testicolo nella borsa scrotale; rimanendo nella sede inguinale il testicolo è sottoposto a una temperatura corporea superiore che ne altera la capacità germinativa. È stato riscontrato che la fertilità risulta alterata nell’85% dei casi di criptorchidismo bilaterale. Per il criptorchidismo si ricorre a trattamenti chirurgici entro il primo anno di vita.
Il varicocele può definirsi come una dilatazione varicosa delle vene spermatiche interne. Il varicocele è stato da tempo messo in relazione con quadri di infertilità maschile. Il reflusso venoso, facilmente registrabile con un esame ecocolordoppler, che a sinistra proviene direttamente dalla vena renale, sembrerebbe in alcuni casi determinare una concentrazione di sostanze tossiche con danno all’epitelio germinativo del testicolo. Inoltre, l’aumento delle temperature locali può causare alterazioni sull’epitelio seminale. La differenza di temperatura è di solito superiore nel varicocele dell’ 0,6-1,4 %. Ciò si è dimostrato sufficiente ad alterare la spermatogenesi e la maturazione epididimaria. Però non tutti i portatori di varicocele sono sub-fertili e non esiste sempre una correlazione tra gravità del varicocele e gravità della disfunzione testicolare. Il varicocele può determinare un senso doloroso gravativo nell’area scrotale corrispondente. Il dolore aumenta durante la stazione eretta. Anche il varicocele, come tutte le altre varicosità, può andare incontro a fenomeni flebitici con tutto il quadro sintomatologico a esso correlato.
Cause Post-Testicolari
Nelle cause post-testicolari, la funzionalità del testicolo è normale e la spermatogenesi è conservata; l’anomalia si verifica a valle del testicolo. Si tratta principalmente di ostruzioni delle vie escretrici, ovvero le vie che permettono la fuoriuscita degli spermatozoi. Le vie escretrici possono essere i tubuli retti, il dotto epididimario o il dotto deferente e il dotto eiaculatore. Tali ostruzioni sono causate solitamente da infezioni, da cisti o dalla chiusura totale (atresia) del deferente, condizione quest’ultima per lo più di origine genetica.
Altre Cause e Fattori di Rischio
Problemi di fertilità possono essere legati a traumi, infezioni uro-genitali o malattie sessualmente trasmissibili come il Papilloma virus, che è oggi possibile evitare di contrarre facendo un vaccino in età adolescenziale. Anche patologie legate al liquido seminale possono essere la causa dell’infertilità maschile. Si parla spesso di aspermia, mancanza completa di sperma, e azoospermia, assenza di spermatozoi nel liquido seminale. Per quanto riguarda le cause acquisite, esse derivano da infiammazioni e da lesioni traumatiche.
In circa il 30% dei casi di infertilità maschile non è possibile individuarne la causa e quindi non è possibile adoperare una terapia specifica. Questa viene definita infertilità idiopatica.
Sintomi e Segnali di Infertilità Maschile
Generalmente le condizioni che portano all'infertilità maschile non hanno sintomi specifici. Le cause che determinano l’infertilità maschile non presentano solitamente sintomi. I ‘sintomi’ dell’infertilità maschile sono rappresentati, a posteriori, dall’incapacità di aver generato una gravidanza dopo un anno di tentativi. L’infertilità maschile in sé è - ad eccezione di pochi casi specifici - asintomatica.
Tuttavia, alcuni segnali possono far scattare un campanello d'allarme:
- Difficoltà a concepire: un primo segno di possibile infertilità maschile può essere la difficoltà a concepire nonostante rapporti sessuali regolari e non protetti per un periodo superiore a un anno.
- Alterazioni sessuali: altri indicatori più specifici che meritano attenzione sono alterazioni del desiderio sessuale, variazioni nella funzione erettile o eiaculatoria che possono essere sintomatiche di squilibri ormonali o altre condizioni che incidono sulla fertilità.
- Aspetto del liquido seminale: variazioni nel volume, nella consistenza o nel colore potrebbero riflettere anomalie nella produzione o nella qualità dello sperma.
- Dolore o gonfiore testicolare: la presenza di dolore, gonfiore o noduli nei testicoli richiede un'immediata valutazione medica, in quanto tali sintomi possono essere associati a condizioni che influenzano negativamente la fertilità. Fanno eccezione il varicocele che può dare una sensazione di peso a livello dello scroto e gli stati infiammatori che spesso provocano bruciore urinario o eiaculatorio.
🇮🇹 Diagnosi di infertilità maschile: quali sono gli esami da fare? - Dr. Maurizio De Rocco
Diagnosi dell'Infertilità Maschile
La diagnosi precoce attraverso visite specialistiche andrologiche è cruciale. Per verificare lo stato di fertilità dell’uomo è necessaria una visita andrologica. Oltre a una serie di indagini utili per individuare eventuali patologie che causano l’infertilità, il medico raccoglierà informazioni sulla storia clinica del paziente grazie a un’attenta anamnesi. La visita prevede anche un controllo generale dei genitali, in particolare dei testicoli. A seconda dell’esito della visita saranno previsti degli esami diagnostici più approfonditi o l’inizio di una terapia specifica. La valutazione dell'infertilità maschile richiede, quindi, un approccio multidisciplinare e personalizzato. La collaborazione tra andrologi, endocrinologi ed eventualmente genetisti è fondamentale per fornire una diagnosi accurata e proporre il migliore percorso terapeutico.
Esami per la Diagnosi
Nell'ambito della valutazione della fertilità maschile, diversi esami possono essere richiesti per comprendere le potenziali cause sottostanti all'infertilità. Queste analisi mirano a valutare sia la funzionalità testicolare che la qualità dello sperma, oltre ad altri fattori che possono influenzare la capacità riproduttiva.
- Analisi del liquido seminale (spermiogramma): è l’esame principale per valutare la fertilità maschile ed è il primo passo nella valutazione dell'infertilità maschile. Questo test fornisce informazioni dettagliate sulla quantità di spermatozoi (concentrazione), sulla loro mobilità (motilità) e sulla forma (morfologia). L’esame principale per avere una fotografia attendibile dello stato riproduttivo di un maschio è lo spermiogramma, che permette di vedere quanti spermatozoi ci sono, come si muovono e che forme hanno. Lo spermiogramma rimane comunque l’esame principale per la valutazione degli spermatozoi in quanto consente di conoscere la concentrazione, la morfologia e la motilità. È importante notare che per avere risultati affidabili, potrebbe essere necessario ripetere lo spermiogramma più volte. Deve essere effettuato dopo 3-5 giorni di astensione dai rapporti sessuali. In farmacia è all’ordine del giorno la prescrizione dello spermiogramma, esame che analizza il liquido seminale e verifica la salute riproduttiva. In particolare, l’esame analizza il numero di spermatozoi dotati di “movimento flagellare”.
- Test di capacitazione: è un test aggiuntivo solo dopo lo spermiogramma basale; valuta la capacità degli spermatozoi di sopravvivere e modificarsi, quando, una volta eiaculati entrano in contatto con l’apparato riproduttivo femminile.
- Esami del sangue: possono essere effettuati per valutare i livelli ormonali, inclusi quelli del testosterone e altri ormoni implicati nella produzione degli spermatozoi, come l'FSH (ormone follicolo-stimolante) e l'LH (ormone luteinizzante). Questi dati sono cruciali per identificare eventuali squilibri ormonali che potrebbero influenzare negativamente la fertilità.
- Ecografia scrotale: è utile per rilevare anomalie fisiche quali varicocele, idrocele o altre alterazioni dei testicoli e dell'apparato riproduttore maschile. Tra gli esami da effettuare ci sono infatti l’ecocolordoppler scrotale, l’ecografia prostato-vescicolare e la spermiocoltura.
- Mappatura genetica: in casi selezionati, può essere indicata anche una mappatura genetica tramite specifici test genetici per identificare eventuali alterazioni cromosomiche o genetiche associate all'infertilità. Tra le analisi genetiche il cariotipo consente di individuare eventuali anomalie cromosomiche dell'individuo.
- Altri test: in alcuni pazienti lo specialista può richiedere l’esecuzione di ulteriori test sul liquido seminale.
Trattamenti e Rimedi per l'Infertilità Maschile
Il trattamento dell’infertilità maschile dipende dalle cause dell’infertilità stessa. Per questo motivo, è necessario che la fase diagnostica sia eseguita nel modo più preciso e completo possibile. Una volta raggiunta la certezza di una diagnosi e appurate le cause di infertilità, si procede con i rimedi opportuni. L'infertilità maschile si cura con terapie mediche oppure chirurgiche. Quando si è identificata la causa organica dell’infertilità si valuta l’opzione migliore per rimuovere o correggere il fattore di rischio a monte del quadro clinico.
Terapie Mediche
Le terapie mediche sono efficaci nelle infezioni dell’apparato riproduttivo e si basano sull’assunzione di antibiotici e antiinfiammatori. Anche l’uso di antiossidanti si è dimostrato capace di migliorare alcune condizioni di infertilità meno gravi.
- Terapia ormonale: una prima terapia prevede l’assunzione di gonadotropine, ormoni secreti dall’adenoipofisi, il cui ruolo è la regolazione dell’attività di riproduzione degli organi genitali maschili e femminili. Quando si vuole fare una terapia di stimolazione gonadica, si utilizza l’FSH che è un ormone che a livello del testicolo partecipa alla maturazione degli spermatozoi. I protocolli di stimolazione gonadica con l’FSH sono perlopiù lunghi (durano circa 6 mesi) per lo stesso motivo per cui antiossidanti e attivatori metabolici vengono utilizzati per lungo tempo: lo spermatozoo che inizio a curare oggi è quello che ci sarà nel liquido seminale tra tre mesi, e dal terzo mese in avanti cominceranno ad arrivare tutti gli spermatozoi che sono stati curati. Il vantaggio dell’utilizzo di FSH sta nel fatto che il paziente che risponde a questa terapia può migliorare tutti i parametri del seminale: numero, motilità e morfologia degli spermatozoi. Il tamoxifene, un antiestrogeno, può essere impiegato al fine di stimolare il rilascio di gonadotropine con conseguente produzione di testosterone.
- Integratori alimentari: in caso di infertilità maschile, la terapia prescritta da uno specialista non deve essere in alcun modo sostituita, ma può essere integrata con prodotti e metodi naturali a supporto di chi ha difficoltà nella procreazione. Citiamo, ad esempio, gli integratori alimentari che, grazie a un’azione combinata di sostanze nutrienti, antiossidanti, vitamine e sali minerali, ristabiliscono le migliori condizioni nel processo di produzione degli spermatozoi. In natura esistono sostanze che stimolano la fertilità dell’uomo e proteggono le cellule dallo stress ossidativo, tra le principali cause di disturbi dell’apparato riproduttore maschile. Coenzima Q10, L-Arginina, L-Carnitina, L-Ornitina, L-Citrullina e Vitamina E sono in grado di agire sul metabolismo energetico dello spermatozoo, stimolandone la motilità, in caso di infertilità maschile.
- Fitoterapia: la fitoterapia può essere un consiglio opportuno per migliorare la fertilità. Le foglie di Damiana (da cui si ricava la tintura madre) contengono glicosidi, resine, un olio essenziale e tannini che nutrono e svolgono un'azione antidepressiva e tonico-stimolante sfruttate in caso di affaticamento fisico o intellettuale, stanchezza, condizioni di stress, ansia e depressione, nervosismo e insonnia. La damiana possiede anche proprietà afrodisiaca, il che ne fa un valido aiuto in casi di astenia sessuale e impotenza maschile di origine psicologica, soprattutto in caso di ansia da prestazione ed eiaculazione precoce. All'azione riequilibrante del tono dell'umore, si accompagna la stimolazione dei centri nervosi spinali che controllano la funzionalità degli organi sessuali.
Terapie Chirurgiche
La terapia chirurgica dell’infertilità maschile viene impiegata per il trattamento del varicocele e delle ostruzioni del tratto genitale.
- Correzione del varicocele: in presenza di varicocele la correzione chirurgica consente concepimenti naturali entro 9 mesi nel 25-35% delle coppie (in base all’età femminile). Se il varicocele viene corretto in età giovanile spesso evita conseguenze in età adulta. Non esiste un cut off di età per quanto riguarda la correzione del varicocele, a patto di valutare la coppia nel suo insieme. In caso di varicocele, la varicocelectomia determina un miglioramento dei parametri dello sperma nella maggior parte dei casi. Una delle vene viene isolata, incannulata e attraverso di essa viene iniettata una sostanza che si distribuisce in tutto l’albero vascolare dilatato, creando una reazione infiammatoria tecnicamente definita flebite chimica. Tale trattamento mini-invasivo dura circa venti minuti e il paziente viene dimesso dopo un paio d’ore di degenza in day hospital.
- Trattamento delle ostruzioni delle vie seminali: la terapia chirurgica è indicata per il trattamento delle ostruzioni del tratto genitale, che possono essere causate da infezioni, cisti o atresia del deferente.
Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
Nelle situazioni più gravi si può ricorrere alle tecniche di PMA di II livello, come la FIVET o la ICSI.
- Fecondazione in vitro (FIVET): le ovaie sono stimolate, gli ovuli rilasciati sono recuperati e fecondati. La FIV prevede la formazione di un embrione in laboratorio (formato dall’unione di uno spermatozoo con una cellula uovo) e il suo successivo impianto nell’utero.
- Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI): è la microiniezione di un singolo spermatozoo direttamente all’interno della cellula uovo. È riservata ai casi in cui si teme che, con la semplice inseminazione dell’ovocita, ci possano essere problemi nell’ottenere la fecondazione. L’iniezione intracitoplasmatica dello sperma (ICSI) viene impiegata nei casi di assenza di motilità dello sperma durante la fertilizzazione in vitro. Usando un ago molto piccolo, uno spermatozoo viene iniettato direttamente nella cellula uovo. Gli embrioni così ottenuti vengono inseriti direttamente in utero. Tramite la ICSI si ottiene il concepimento nel 50 - 80% dei casi e la gravidanza viene portata a termine in circa il 30% delle volte. L’embrione, infatti, può non riuscire a dividersi o può arrestarsi in una fase iniziale dello sviluppo. Le pazienti più giovani raggiungono i risultati migliori.
- Recupero degli spermatozoi: quando gli spermatozoi non sono presenti nel liquido seminale (azoospermia) si può cercare di recuperarli mediante un ago bioptico o un intervento chirurgico dal parenchima testicolare o dall’epididimo. Le cellule seminali recuperate con successo potranno poi essere utilizzati con la tecnica ICSI. L’assenza di spermatozoi nel liquido seminale non significa necessariamente che essi non siano prodotti affatto. Quando gli spermatozoi non sono presenti nel liquido seminale si può fare ricorso a tecniche di prelievo degli spermatozoi in altri punti dell'apparato riproduttivo - testicolo o epididimo - e anche se in numero esiguo possono essere prelevati aspirandoli chirurgicamente o con un ago attraverso la cute. Il recupero degli spermatozoi si rende necessario in caso di azoospermia causata da ostruzione nell’apparato genitale maschile o da assenza congenita dei deferenti. La biopsia testicolare è il metodo più utilizzato ed affidabile per il recupero dello sperma. Esistono anche altre metodiche di recupero che prevedono l’aspirazione degli spermatozoi dai testicoli o dagli epididimi tramite puntura con un ago sottile (TESA, MESA).
Prevenzione dell'Infertilità Maschile
La prevenzione della fertilità nell’uomo inizia sin dalla sua infanzia e prosegue nell’adolescenza e nella giovinezza. Bisogna cercare di mantenere uno stile di vita sano. La salute dell’uomo va quindi sempre particolarmente monitorata quando si prova ad avere un figlio.
- Evitare il fumo: il fumo di tabacco o cannabis danneggia l’integrità del Dna degli spermatozoi e ne riduce numero e motilità. Anche l’utilizzo di bevande alcoliche, il fumo di tabacco o cannabis danneggiano l’integrità del DNA degli spermatozoi riducendone numero e motilità.
- Abbigliamento adeguato: l’utilizzo di pantaloni in poliestere troppo stretti può aumentare la temperatura nell’area dei genitali e ridurre la fertilità.
- Dieta equilibrata: dal punto di vista nutrizionale è opportuno adottare una dieta alimentare ricca di vegetali e cibi che sono fonte di acidi grassi essenziali (omega 3) ad esempio pesce azzurro, olio evo, semi, frutta secca.
- Attività fisica e peso corporeo: sedentarietà, sovrappeso, obesità, la sindrome metabolica e la cattiva alimentazione sono importanti fattori di rischio che, a vario titolo, riducono la probabilità di concepimento soprattutto nel maschio.
- Monitoraggio della salute: la visita da un andrologo è il modo migliore per controllare lo stato di salute dei nostri organi genitali. Si registra infatti un preoccupante aumento delle patologie della sfera riproduttiva e sessuale maschile, in buona parte legate a comportamenti scorretti o dannosi acquisiti già in età giovanile. Come individuare precocemente problematiche e prevenire molte di queste patologie? La terapia medica o chirurgica mini invasiva può risolvere in molti casi l’infertilità o ridurne le conseguenze nel tempo. È il caso ad esempio del varicocele (un’anomala dilatazione varicosa delle vene dei testicoli) che è la più frequente causa di infertilità maschile: se viene corretto in età giovanile spesso evita conseguenze in età adulta.