Quanti Embrioni Trasferire: Una Guida Dettagliata per il Successo della Riproduzione Assistita

Negli ultimi dieci anni, il panorama della genitorialità ha visto cambiamenti significativi. L'età media delle madri al momento del parto è aumentata, con un incremento del 63,1% per le donne sopra i 40 anni. Questo ritardo nella maternità, unito a una diminuzione della qualità dello sperma maschile, ha portato a un ricorso sempre più diffuso alle tecniche di medicina riproduttiva. Sebbene queste tecnologie abbiano aperto nuove strade per la concezione, hanno anche sollevato interrogativi cruciali, tra cui il numero ottimale di embrioni da trasferire per massimizzare le possibilità di una gravidanza sana e minimizzare i rischi associati.

È un dato di fatto che l'uso di tecniche di riproduzione assistita sia spesso associato a un aumento delle gravidanze multiple. Sebbene la proporzione naturale di gemelli sia di circa l'1,4%, i trattamenti di fecondazione in vitro (FIV) possono alterare questa statistica, esponendo sia le madri che i neonati a rischi maggiori. Comprendere appieno il processo di trasferimento embrionale è fondamentale per prendere decisioni informate.

Ciclo di FIV vs. Transfer Embrionario: Distinguere i Termini

Prima di addentrarci nella questione del numero di embrioni, è essenziale chiarire la differenza tra un "ciclo" di fecondazione in vitro e un "transfer embrionario". Un ciclo completo di FIV comprende tutte le fasi del trattamento, dalla stimolazione ovarica al prelievo degli ovociti, alla fecondazione in laboratorio e, infine, al trasferimento degli embrioni nell'utero. Il transfer embrionario, invece, è uno specifico passaggio all'interno di questo ciclo.

La convinzione che trasferire due embrioni contemporaneamente aumenti significativamente la probabilità di concepimento per singolo transfer è diffusa. Tuttavia, questa prospettiva può essere incompleta. Sebbene un singolo transfer con più embrioni possa offrire una maggiore probabilità immediata, la strategia di trasferire un singolo embrione, conservando gli altri embrioni per future crioconservazioni, può portare a una probabilità finale di concepimento uguale o addirittura superiore nel lungo termine. Questo approccio garantisce la disponibilità di embrioni di alta qualità per tentativi successivi, senza necessariamente aumentare il rischio di gravidanze multiple in ogni singolo ciclo.

L'Evoluzione delle Tecniche di Transfer Embrionario

In passato, era più comune trasferire due o addirittura tre embrioni. Questa pratica era dettata dalla necessità di compensare tassi di impianto inferiori e una minore comprensione dei processi di sviluppo embrionale. Tuttavia, i progressi significativi negli effetti dei trattamenti riproduttivi e nelle tecniche di coltura hanno portato a un cambiamento radicale. Oggi, la pratica di trasferire più di due embrioni è diventata rara, e in molti centri, la raccomandazione è di trasferire un solo embrione, specialmente allo stadio di blastocisti.

Selezione Embrionale: Un Processo Multidimensionale

La selezione del miglior embrione è un processo critico che richiede competenze specialistiche. Gli embriologi utilizzano una serie di criteri per valutare la qualità e il potenziale di sviluppo di ciascun embrione. Questi criteri includono:

• Morfologia: Il numero e l'aspetto delle cellule che compongono l'embrione. Un embrione sano presenta un numero specifico di cellule in divisione e una morfologia regolare.
• Cinetica: Il ritmo di divisione cellulare. Gli embrioni che si sviluppano secondo schemi prevedibili e a una velocità appropriata sono generalmente considerati più promettenti.
• Genetica: La composizione cromosomica dell'embrione. Anomalie genetiche possono impedire l'impianto o causare aborti spontanei.

Grazie ai progressi tecnologici, gli strumenti a disposizione degli embriologi per valutare questi criteri sono migliorati notevolmente. Tecniche avanzate come il monitoraggio con time-lapse, il Test di Recettività Endometriale (ERA) e il Test Genetico Preimpianto (PGT) contribuiscono a una selezione più precisa dell'embrione migliore e al suo trasferimento nel momento più opportuno.

Il Ruolo Cruciale dell'Endometrio

Oltre alla selezione embrionale, la valutazione del fattore endometriale è altrettanto importante. L'endometrio, il rivestimento interno dell'utero, deve essere ricettivo per consentire l'impianto dell'embrione. Non è possibile trasferire un embrione in qualsiasi momento; le condizioni uterine della paziente sono un fattore determinante. Ogni paziente è unica, e le cliniche valutano attentamente lo scenario individuale per ottimizzare le possibilità di successo.

Nel caso di pazienti che ricevono embrioni al terzo giorno di sviluppo, il trasferimento di più di un embrione viene discusso con attenzione. Questo perché trasferire due embrioni a questo stadio non garantisce che entrambi abbiano raggiunto lo stadio di blastocisti o che diano luogo a un concepimento. A volte, si può realizzare il transfer di due embrioni con la consapevolezza che solo uno di essi potrebbe aver raggiunto lo stadio di blastocisti e avere il potenziale per l'impianto.

Blastocisti: L'Apice dello Sviluppo Embrionale

Quando si parla di blastocisti, ci si riferisce a embrioni che hanno attraversato un processo di selezione naturale e che hanno dimostrato la capacità di impiantarsi e generare una gravidanza. Per questo motivo, in molti casi, il consiglio è di trasferire un singolo embrione allo stadio di blastocisti. Questa strategia minimizza il rischio di gravidanze multiple e le relative complicazioni.

Solo in circostanze specifiche, come quando non si effettua uno studio genetico preimpianto e non si ha certezza sulla salute genetica degli embrioni, in pazienti di età superiore ai 35 anni con una ridotta produzione di embrioni geneticamente corretti, e se è il desiderio della paziente, si potrà considerare il trasferimento di due embrioni. L'ipotesi è che uno dei due possa essere geneticamente scorretto e non portare a un concepimento, mentre l'altro potrebbe avere successo.

Opzioni per Embrioni di Blastocisti Aggiuntivi

Se, dopo il trattamento, si ottiene più di un embrione allo stadio di blastocisti al quinto giorno di sviluppo, le opzioni includono:

• Vitrificazione degli embrioni per uso futuro della stessa coppia o donna: Grazie alle attuali tecnologie di crioconservazione, è possibile trasferire un embrione per volta e congelare gli embrioni rimanenti per utilizzi successivi. I tassi di successo dei trattamenti con embrioni "freschi" o congelati sono ormai molto simili.
• Donazione degli embrioni a fini riproduttivi: Questa seconda possibilità si rivolge a pazienti che, per varie ragioni (donne single, malattie ereditarie, considerazioni economiche), scelgono l'adozione di embrioni.

La conclusione prevalente in molte cliniche avanzate è che il trasferimento di un singolo embrione di alta qualità, quando possibile, aumenta le probabilità di successo del transfer grazie alla sua eccellente qualità e, al contempo, evita il rischio di gestazione multipla. La politica di non trasferire più di un embrione se questo è stato sottoposto a test genetici è sempre più diffusa.

Il Dilemma del Transfer: Uno o Due Embrioni?

Quando arriva il momento del transfer embrionale, molte coppie sono assalite dal dubbio: quanti embrioni trasferire? Meglio uno o due? Da un lato, l'idea di una gravidanza gemellare può sembrare una vittoria rapida, dall'altro, potrebbe esporre il corpo a rischi inutili e prevenibili. Come accennato, la gravidanza singola rappresenta la norma nella specie umana, mentre quella gemellare è un'eccezione che spesso comporta rischi aggiuntivi per madre e nascituri.

L'Evidenza Scientifica e l'Età Materna

La scienza offre indicazioni precise. Nelle donne giovani, o in quelle meno giovani che hanno effettuato il PGT (test genetico preimpianto), il trasferimento di un singolo embrione è fortemente consigliato. Questa opzione si è affermata negli ultimi anni per ridurre le gravidanze gemellari, il basso peso alla nascita e i parti pre-termine.

Tuttavia, la decisione dovrebbe analizzare numerosi fattori, tra cui l'età. Infatti, dopo i 40 anni, il trasferimento di due embrioni può migliorare il tasso di nati vivi senza aumentare significativamente il numero di gravidanze gemellari, parti pre-termine e basso peso alla nascita, rispetto alle donne più giovani cui è preferibile trasferire un singolo embrione.

Una ricerca pubblicata su The Lancet ha esaminato gli esiti di 124.148 cicli di procreazione assistita, dei quali 33.514 sono risultati in gravidanza. I dati suggeriscono che trasferire tre embrioni non aumenta la percentuale di nati vivi, ma incrementa le complicanze perinatali. Questa scelta rischiosa e obsoleta dovrebbe essere sempre evitata.

I Progressi Tecnologici e la Coltura Prolungata

Negli ultimi anni, grazie alla coltura prolungata e all'utilizzo di incubatrici time-lapse, è stato possibile preservare gli embrioni in laboratorio fino al quinto o sesto giorno di sviluppo embrionale. Questo ha rappresentato un traguardo importante, consentendo il passaggio dal transfer al terzo giorno a quello al quinto giorno, favorendo così un miglioramento delle percentuali di impianto.

Attualmente, la legislazione in diversi paesi, come la legge spagnola 14/2006, autorizza il trasferimento di un massimo di tre embrioni per ciclo riproduttivo. Tuttavia, numerosi studi hanno confrontato il single embryo transfer (SET) con il double embryo transfer (DET), osservando una riduzione della percentuale di gestazione multipla nel SET, mantenendo al contempo le percentuali di gravidanza e natalità. Questa tendenza verso il SET è supportata anche dai registri nazionali di attività.

Uno studio retrospettivo e uno prospettico hanno analizzato le variabili che influenzano il tasso di impianto, identificando l'età della donna, il rapporto tra ovociti recuperati e dose di FSH, il rango del tentativo e la morfologia dell'embrione come fattori chiave. Le conclusioni sottolineano che, nonostante i rischi delle gravidanze multiple non debbano essere ignorati, imporre un limite rigido di due embrioni per il trasferimento può essere eccessivo, specialmente in situazioni con una prognosi meno promettente.

L'Obiettivo Primario: Una Gravidanza a Termine con un Bambino Sano

Lo scopo fondamentale di un centro di riproduzione assistita è quello di portare a termine una gravidanza con un bambino sano. Una gravidanza gemellare, o plurigemellare, presenta intrinsecamente maggiori rischi rispetto a una gravidanza singola. Questi rischi includono:

• Parto prematuro: L'utero sovradisteso potrebbe non riuscire a portare a termine la gestazione.
• Parto cesareo: Spesso necessario per garantire la sicurezza della madre e dei neonati.
• Ipertensione in gravidanza (gestosi): Condizione che può complicare la gravidanza.
• Rottura d'utero: Un rischio, seppur raro, specialmente in uteri precedentemente operati.

Pertanto, la ricerca della gravidanza singola è l'obiettivo primario, poiché rappresenta la condizione più fisiologica.

Il "Single Embryo Transfer Elettivo"

La scelta ottimale è il "single embryo transfer elettivo" (SETe). Questa strategia, tuttavia, può scontrarsi con il desiderio legittimo della coppia di ottenere una gravidanza il più rapidamente possibile. È importante chiarire che le possibilità di gravidanza dipendono principalmente dalla qualità degli embrioni, che a sua volta è legata in buona parte all'età della madre.

Se si dispongono di tre embrioni con possibilità di attecchimento, trasferirli singolarmente in tre tentativi o trasferirli tutti e tre insieme in un unico tentativo porterà, in termini di possibilità di gravidanza, agli stessi risultati. La differenza sta nel rischio: nel transfer unico di tre embrioni si potrebbe avere una gravidanza gemellare, mentre con tre transfer singoli si potrebbero avere due gravidanze singole su tre tentativi, o nessuna gravidanza in nessuno dei tre casi.

In sintesi:

• Transfer singoli: Aumentano il tempo di attesa per la gravidanza, ma azzerano il rischio di gravidanze gemellari.
• Transfer multipli: Riducono il tempo di attesa, ma aumentano il rischio di gemellarità.

La strategia per bilanciare un minor tempo di attesa con un minor rischio di gemellarità prevede:

1. Iniziare con transfer elettivi di singoli embrioni.
2. In caso di fallimento di impianto al primo o secondo tentativo, procedere nei successivi transfer con 2 o 3 embrioni contemporaneamente.

Considerazioni Aggiuntive per la Scelta

• Età materna: Con età superiore ai 40 anni, un transfer di 2 embrioni è ragionevole. Le possibilità di attecchimento e sviluppo regolare degli embrioni sono relativamente basse, riducendo così significativamente il rischio di gemellarità.
• Sviluppo a blastocisti: Lo sviluppo avanzato dell'embrione a blastocisti permette una migliore selezione, riducendo i transfer "inutili". Vi è un rischio spontaneo di sdoppiamento delle blastocisti (gemelli identici), per cui molti centri attuano elettivamente il transfer di singola blastocisti.
• Componente endometriale: Esiste una componente endometriale che può interferire sull'impianto in circa il 30% dei casi. Pertanto, un transfer unico di 2 embrioni su un endometrio potenzialmente alterato potrebbe non essere la strategia migliore. Potrebbe essere più indicato trasferire un embrione su endometrio "fresco" e il secondo su endometrio preparato per scongelamento.

La Decisione Finale: Personalizzazione e Criterio Medico

La decisione su quanti embrioni trasferire è complessa e deve essere personalizzata. In Italia, la legge non impone un limite rigido sul numero di embrioni da trasferire, ma si affida al "buon senso scientifico" del medico, che valuta tutti gli aspetti clinici e biologici del caso.

Prima delle modifiche alla legge 40 sulla PMA, esisteva un limite sul numero di ovociti utilizzabili (massimo 3) e sul congelamento embrionario, che poteva imporre il trasferimento di tutti gli embrioni fecondati se questi superavano il limite.

Il transfer embrionale è l'ultimo passaggio di un trattamento di FIV. Una volta che gli ovociti sono stati fecondati in laboratorio e gli embrioni generati, arriva il momento di introdurli nell'utero. In Spagna, come accennato, è possibile trasferire fino a tre embrioni, ma questa opzione è solitamente riservata a donne di oltre 40 anni che utilizzano i propri ovociti. La decisione finale si basa sul criterio medico, principalmente sull'età della donna.

Sebbene il controllo di una gravidanza gemellare sia oggi fattibile dal punto di vista medico, l'ideale rimane una gravidanza unica. Una volta esaminata la cartella clinica della donna, il medico fornirà una raccomandazione personalizzata sul numero di embrioni da trasferire.

È fondamentale ricordare che le probabilità di successo in un trattamento di riproduzione assistita non dipendono unicamente dalla quantità di embrioni trasferiti, ma principalmente dalla qualità degli ovociti e degli embrioni stessi.

Casi Particolari: Ovodonazione e Utero Unicorne

In casi specifici, come quello di una paziente con utero unicorne che si sottopone a ovodonazione, il suggerimento di trasferire un solo embrione, preferibilmente una blastocisti, è dettato dalla necessità di evitare i rischi associati a una gravidanza gemellare su un utero con capacità ridotta.

Centri come il Sanatorium Helios praticano il transfer di un solo embrione sin dal 2010, dopo una coltura prolungata. La loro esperienza suggerisce che il successo dipende principalmente dalla qualità dell'embrione e dell'endometrio. Non vi è evidenza scientifica che gli embrioni si influenzino positivamente a vicenda; anzi, si ipotizza che il transfer di due embrioni possa creare una sorta di competizione che indebolirebbe entrambe le blastocisti. Il transfer di più di un embrione rappresenta, inoltre, un alto rischio di gravidanza multipla. La decisione sul numero di embrioni da trasferire è un processo che richiede un'attenta valutazione di fattori medici, biologici e individuali, con l'obiettivo primario di garantire una gravidanza sana e un bambino sano.

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