L'aspirazione a formare una famiglia e a sperimentare la genitorialità è un desiderio profondo per molte coppie. Tuttavia, per alcuni, il percorso verso il concepimento spontaneo può presentare ostacoli inattesi. In queste circostanze, la scienza medica offre soluzioni attraverso la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), un insieme di tecniche progettate per superare le difficoltà riproduttive e aiutare le coppie a realizzare il loro sogno.
Comprendere l'Infertilità e i Tempi per la PMA
Per affrontare il tema della procreazione assistita, è fondamentale prima comprendere il concetto di infertilità. Si definisce infertilità l’incapacità ad ottenere una gravidanza spontanea dopo almeno un anno di rapporti sessuali non protetti. Questa condizione non è rara; secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.), l’infertilità di coppia è una problematica che colpisce il 15-20% delle coppie a livello globale. Ciò significa che sono infertili 50-80 milioni di soggetti. Solo in Italia, ogni anno, 2 coppie su 10 scoprono di avere problemi d’infertilità.
Le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stabiliscono che, in caso di mancato concepimento, si può ricorrere alla Procreazione assistita dopo almeno 12/24 mesi di rapporti liberi e non protetti. Tuttavia, questa tempistica può variare in base a diversi fattori. È molto importante, nel decidere se ricorrere alla PMA, tenere conto dell’età della donna e del tempo di ricerca di un figlio. L’età è, infatti, un fattore determinante nella fertilità femminile. In generale, l’età più fertile è tra i 20 e i 25 anni, con il 30-35% di possibilità di ottenere una gravidanza spontanea in ciascun ciclo mestruale. Con l’avanzare dell’età, si assiste ad una drastica riduzione della fertilità femminile, rendendo più complessa la possibilità di un concepimento naturale.
Le tecniche di PMA sono indicate nei casi in cui il concepimento spontaneo è impossibile o estremamente remoto, e per i quali altri interventi farmacologici o chirurgici siano inadeguati. Anche le coppie che non sono completamente sterili, ma che non riescono a concepire spontaneamente dopo due anni di rapporti non protetti, dopo aver effettuato i dovuti accertamenti, sono candidate ideali per la PMA. Le indicazioni per ricorrere alla PMA sono molteplici. In genere, si tratta di coppie che, dopo almeno un anno di tentativi, non riescono a concepire. Spesso, le cause dell'infertilità sono di tipo misto (infertilità di coppia) o, in un numero significativo di casi, rimangono inspiegate, nonostante un'accurata valutazione diagnostica.
Un Percorso Scientifico e Umano: Aspetti Generali della PMA
La procreazione medicalmente assistita è una risorsa preziosa che unisce scienza, tecnologia e sensibilità umana. Pur con le sue complessità, rappresenta per molte persone l’unica possibilità di realizzare il desiderio di genitorialità. Le diverse tecniche di PMA, divise in I°, II° e III° livello in base al grado d’invasività, sono state studiate per superare dall’esterno le difficoltà riproduttive. Non esiste quindi una tecnica migliore o peggiore dell’altra, ma la tecnica più o meno idonea per quella particolare coppia e per quel particolare problema.
Il primo incontro tra il medico e le coppie è fondamentale per pianificare l’intero percorso del programma, comprendere quali sono le sue fasi, esaminare tutta la documentazione, pianificare i tempi e definire la necessità e le modalità di accesso ai trattamenti. È un momento importante: per questo è utile che siano presenti entrambi i partners ed è fondamentale portare con sé tutti gli accertamenti, le cartelle cliniche e, se il caso, i documenti relativi ai trattamenti eseguiti in altra sede. Questa fase iniziale è cruciale per stabilire un piano terapeutico specifico e personalizzato.
Le metodiche comprese nella procreazione medica assistita sono impegnative per la coppia sia dal punto di vista medico-biologico che psicologico. Affrontare un percorso di PMA non significa solo intraprendere una serie di esami e trattamenti, ma anche vivere un’esperienza intensa dal punto di vista emotivo. I fallimenti, i tempi di attesa, la pressione sociale e le speranze disattese possono generare ansia, senso di colpa o isolamento. A ciò si aggiunge che grande confusione viene purtroppo ad arte creata nelle coppie da parte dei social media che spesso presentano percentuali di successo di pura fantasia. È quindi essenziale un supporto psicologico adeguato durante l'intero percorso.
Fertilità e gravidanza: il percorso della PMA
Dal punto di vista procedurale, le procedure chirurgiche necessarie prevedono interventi minimamente invasivi e poco dolorosi e sono considerate a basso rischio chirurgico; le complicanze gravi sono, infatti, molto rare. Per permettere alla donna di affrontare un ciclo di Procreazione medicalmente assistita in tutta serenità, è sempre consigliato dagli specialisti condurre una vita normale prima, durante e anche dopo il trattamento. Infatti, stare a letto giorni e giorni dopo il trattamento non ha alcun valore nell’instaurarsi o meno di una gravidanza.
La PMA solleva anche importanti interrogativi etici, religiosi e giuridici. In Italia, la legge 40 del 2004 regola l’accesso alla procreazione assistita, inizialmente riservato solo a coppie eterosessuali, maggiorenni, conviventi o sposate, e con comprovata sterilità o infertilità. Negli anni, alcune parti della legge sono state modificate da sentenze della Corte Costituzionale, che hanno eliminato, ad esempio, il divieto di fecondazione eterologa (cioè con gameti di donatori esterni alla coppia) e il limite alla produzione di un solo embrione per ciclo. Queste modifiche hanno ampliato l'accesso e le possibilità offerte dalla PMA.
Centri specializzati come l’Ospedale Santa Maria, che da più di 25 anni sostiene le coppie nel desiderio più grande, quello di avere un figlio, offrono servizi creati intorno alle esigenze degli aspiranti genitori, assicurando personale altamente specializzato, tecnologie innovative ed ambienti confortevoli. L’Ospedale Santa Maria è stato uno dei primi Centri in Italia ad applicare la tecnica ICSI, effettuando dal 1991 ad oggi oltre 10.000 prelievi ovocitari, da cui sono state ottenute circa 2.500 gravidanze e altrettanti bambini nati.
Le Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita: Dalla IUI alla ICSI
Le tecniche di procreazione medicalmente assistita si differenziano in base alla loro complessità e al grado di invasività, classificate in tre livelli.
PMA di Primo Livello: L'Inseminazione Intrauterina (IUI)
L’inseminazione intrauterina (IUI) è una metodica di primo livello che prevede l’introduzione degli spermatozoi nell’utero della donna nel periodo ovulatorio, dopo blanda stimolazione ovarica. È una procedura totalmente ambulatoriale. L’inseminazione intrauterina consiste nell’inserire gli spermatozoi direttamente all’interno dell’utero materno nei giorni prossimi all'ovulazione.
Prima dell'inserimento, il liquido seminale, una volta prelevato, viene opportunamente trattato in laboratorio con un procedimento chiamato capacitazione, in modo da selezionare gli spermatozoi più mobili e resistenti. Questi spermatozoi selezionati vengono poi inseriti direttamente all’interno della cavità uterina con l’ausilio di un tubicino di plastica e senza procurare alcun dolore.
La fecondazione intrauterina è indicata per le coppie in cui non viene evidenziato alcun problema apparente (cosiddetto “fattore idiopatico”) e per quei casi in cui l’uomo ha lievi problematiche come oligozoospermia (numero di spermatozoi bassi) e/o astenozoospermia (motilità bassa). Durante la procedura IUI, il ciclo mestruale viene monitorato attentamente con ecografie e spesso l'ovulazione viene indotta attraverso farmaci.
Se il ciclo di inseminazione intrauterina fallisce, la donna avrà la mestruazione circa 14 giorni dopo. Se la donna non ha la mestruazione, dovrà effettuare un dosaggio plasmatico quantitativo dell’hCG che, se positivo, viene ripetuto 2 giorni dopo. Se il valore del secondo dosaggio plasmatico dell’hCG è almeno raddoppiato rispetto a quello del primo, si esegue un’ecografia pelvica con sonda vaginale bidimensionale 2-3 settimane dopo la IUI propriamente detta. Con la sonda transvaginale si può visualizzare la camera gestazionale già alla quarta settimana di amenorrea (assenza di mestruazione). La localizzazione del sacco gestazionale all’interno dell’utero è importante per escludere la presenza di una gravidanza ectopica o extrauterina, una complicanza che necessita di gestione immediata.
PMA di Secondo e Terzo Livello: La Fecondazione in Vitro (FIVET e ICSI)
Le tecniche di II e III livello, come la fecondazione in vitro (FIVET) e l’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI), implicano invece la fecondazione dell’ovulo al di fuori del corpo femminile, “in vitro”. Con questa procedura, l’incontro tra ovocita e spermatozoo, e quindi la fecondazione, avviene al di fuori del corpo umano. Richiede ricoveri in una struttura di Day Hospital per prelevare gli ovociti e per il successivo trasferimento in utero degli embrioni.
Il percorso inizia con la stimolazione delle ovaie per indurre un’ovulazione multipla. Con un piano terapeutico specifico, si mira ad ottenere una crescita multipla dei follicoli e dunque la possibilità di recuperare più ovociti. La stimolazione avviene con la somministrazione alla donna di farmaci ormonali (le gonadotropine) che permette alle ovaie di produrre più ovociti. La risposta alla terapia viene monitorata mediante vari prelievi di sangue ed ecografie transvaginali che consentono eventuali variazioni terapeutiche. Come da progetto terapeutico personalizzato, la donna al suo domicilio inizia la terapia elaborata appositamente per lei e programma un primo controllo di monitoraggio follicolare attorno all’8° giorno del ciclo.
Quando i follicoli raggiungono una maturità adeguata, nella data stabilita, attorno al 12°/13° giorno del ciclo, si procede al prelievo degli ovociti (pick-up ovocitario). Si tratta di una procedura che avviene in anestesia locale e blanda sedazione, quindi la donna non avverte nessun dolore e, dopo una degenza di un paio di ore, viene dimessa. Il prelievo ovocitario, che avviene in Day Hospital, dura all’incirca una decina di minuti e il risveglio è immediato. È importante notare che il numero degli ovociti prelevati non sempre corrisponde al numero dei follicoli e non sempre tutti gli ovociti prelevati sono maturi/idonei per la fecondazione.
Contemporaneamente al prelievo ovocitario, lo stesso giorno il partner maschile procede alla raccolta del liquido seminale. Intanto, il fluido follicolare viene esaminato in laboratorio e gli ovociti presenti vengono preparati per la fertilizzazione.
Fecondazione In Vitro (FIVET)
Con il termine FIVET (fertilizzazione in vitro con embryo transfer) si indica la fecondazione in vitro, ossia la fusione dell’ovulo con lo spermatozoo effettuata in laboratorio con l’obiettivo di ottenere embrioni già fecondati da trasferire nell’utero materno. Nella FIVET, gli ovociti e gli spermatozoi vengono posti a contatto e si attende che la fecondazione avvenga spontaneamente.
Il giorno del prelievo ovocitario si procede all’inseminazione. Il numero degli ovociti che verranno inseminati dipenderà da due fattori: in primo luogo, il numero di embrioni che la coppia richiede di trasferire/impiantare e, in secondo luogo, se la coppia ha firmato o meno il consenso per l'eventuale congelamento degli embrioni in esubero. Questo perché la legge in vigore non permette di sopprimere gli embrioni se sono vitali. Gli ovociti maturi che non vengono inseminati possono essere crioconservati per un futuro trattamento se la donna ha scelto tale opzione. Non sempre tutti gli ovociti inseminati fecondano. L’avvenuta fecondazione si verifica il giorno dopo. A volte la fecondazione può essere anomala e gli embrioni che ne conseguono vengono scartati. È necessario ancora un giorno per verificare la formazione o meno degli embrioni. Quindi, a partire dal 2° giorno, gli embrioni sono pronti per poter essere inseriti nella cavità uterina.
Dopo la fecondazione, gli embrioni sono tenuti in coltura nel laboratorio di embriologia. Nei 3-5 giorni successivi alla fecondazione in vitro, il biologo segue lo sviluppo degli embrioni e si programma il trasferimento di essi in utero.
Il transfer degli embrioni, lo step finale del percorso di fecondazione in vitro, viene eseguito senza anestesia. È una procedura non fastidiosa e non dolorosa, che le donne vivono come una comunissima visita ginecologica. La procedura prevede che il ginecologo inserisca lo speculum, deterga l’ambiente vaginale e, attraverso un catetere molto sottile, inserisca gli embrioni nella cavità uterina dove vengono rilasciati. Successivamente, il biologo verifica che nessun embrione sia rimasto all’interno del catetere. Se ciò dovesse verificarsi, viene ripetuto il transfer per inserire l’/gli embrione/i rimasto/i. Come da normativa, vengono trasferiti in utero al massimo 3 embrioni, ma in genere si effettua il transfer di 1-2 embrioni e si procede alla crioconservazione degli eventuali embrioni soprannumerari. Dopo 3-5 giorni in laboratorio, gli ovociti fecondati (zigoti) generano dei pre-embrioni successivamente trasferiti nell’utero materno, in attesa del successivo sviluppo in feto. Mediamente si ottiene il 20-30% di gravidanza dopo il transfer.
Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI)
L’ICSI (iniezione intracitoplasmatica) dello spermatozoo è una terapia evoluta per trattare l'infertilità maschile. La fecondazione FIVET con ICSI consiste nella micro iniezione di un singolo spermatozoo direttamente all’interno della cellula uovo. La FIVET con ICSI è solitamente riservata ai casi in cui si teme che, con la fecondazione in vitro convenzionale, possano esserci problemi nell’ottenere la fecondazione. Con la fecondazione ICSI c’è inoltre un risparmio notevole di spermatozoi, in quanto ne basta solo uno per ogni ovocita. La procedura ICSI ha una durata che varia tra i 10 e i 20 giorni, a seconda del protocollo utilizzato e della risposta di ciascuna paziente. Con la tecnica ICSI è possibile crioconservare sia gli ovociti che gli embrioni vitali in esubero per un ulteriore tentativo, offrendo così maggiori opportunità per futuri cicli.
Tecniche Complementari e Avanzate
Oltre alle tecniche di base, la PMA si avvale di metodologie avanzate e complementari che ne aumentano l'efficacia e l'applicabilità in specifici contesti.
Fecondazione Eterologa
La fecondazione eterologa è una tecnica che prevede l’utilizzo di gameti (spermatozoi e/o ovociti) di individui esterni alla coppia. Questa opzione diventa fondamentale quando uno o entrambi i partner presentano condizioni che impediscono l'uso dei propri gameti, come azoospermia grave nel maschio o insufficienza ovarica prematura nella femmina. In Italia, come menzionato, il divieto di fecondazione eterologa è stato eliminato da sentenze della Corte Costituzionale, aprendo questa possibilità a molte coppie che altrimenti non avrebbero avuto speranze di concepire.
Diagnosi Genetica Preimpianto (DGP)
Una volta formato l’embrione, questo viene trasferito nell’utero dopo averlo, nei casi che ne prevedono l’indicazione, eventualmente sottoposto ad una diagnosi genetica preimpianto (DGP) che permette di non trasferire gli embrioni con anomalie di numero (aploidie) dei cromosomi, pertanto incapaci di generare un bambino sano. Questa tecnica è cruciale per le coppie con una storia di malattie genetiche o aborti ricorrenti, aumentando le probabilità di una gravidanza sana.
Crioconservazione Ovocitaria
Le pazienti accettate nel programma di crioconservazione degli ovuli vengono sottoposte a induzione farmacologica di una ovulazione multipla. L'induzione dell'ovulazione multipla viene attentamente monitorata con valutazioni ecografiche e ormonali, ed al termine della stimolazione si effettua il prelievo degli ovociti per via transvaginale (procedura di chirurgia ambulatoriale eseguita in sedoanalgesia). La durata dell'intera procedura (inizio della stimolazione/prelievo degli ovociti) varia a seconda della fase del ciclo in cui la paziente si trova al momento dell'inizio della stimolazione; ma, di massima, non è superiore ai 14 giorni. Al momento del loro utilizzo, che può avvenire anche dopo molti anni, gli ovociti crioconservati potranno essere inseminati mediante la tecnica di iniezione dello spermatozoo nel citoplasma dell'ovocita (ICSI - Intra-Cytoplasmic Sperm Injection). Questa tecnica offre alle donne la possibilità di preservare la propria fertilità, ad esempio in caso di trattamenti medici chemioterapici o per ragioni legate all'età.
Tecniche Innovative per l'Impianto
Due sono gli aspetti fondamentali per il successo di una PMA: la qualità dell'embrione e la recettività dell'endometrio. Per quanto riguarda la recettività, il Prof. medicina informazionale ha evidenziato che perché l’organismo femminile non rigetti l’embrione e anzi ne accetti l’impianto, è stata messa a punto una innovativa tecnica biofisica che permette la trasmissione del segnale bioenergetico maschile al corpo della donna. Questo approccio all'avanguardia mira a migliorare la comunicazione tra l'embrione e l'ambiente uterino, ottimizzando le condizioni per un impianto riuscito.
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