Profilassi e Assistenza nel Percorso Nascita: Dalla Gestione Prenatale al Supporto nel Puerperio

Il percorso nascita è un viaggio complesso e fondamentale nella vita di ogni donna e della sua famiglia. L'assistenza durante questo periodo, che spazia dalla gravidanza al travaglio, al parto e al puerperio, richiede un approccio integrato, basato su evidenze scientifiche e focalizzato sul benessere sia della madre che del feto. Questa assistenza mira non solo a garantire esiti clinici ottimali, ma anche a promuovere un'esperienza positiva e consapevole per la partoriente. Le moderne linee guida internazionali, come quelle di NICE, OMS, RCOG e ACOG, forniscono un quadro di riferimento essenziale per un'assistenza di qualità, ponendo l'accento sulla personalizzazione delle cure e sul rispetto delle scelte della donna. L'obiettivo ultimo è quello di promuovere soluzioni organizzative che rispondano non solo a criteri di qualità e sicurezza ma garantiscano una maggiore continuità nell’assistenza in gravidanza, parto e puerperio, offrendo alla donna, debitamente informata, la possibilità di scelta del setting assistenziale.

Assistenza Prenatale: Fondamento della Salute Materno-Fetale

L'assistenza prenatale rappresenta la prima e cruciale fase della profilassi e del supporto nel periodo fetale, stabilendo le basi per una gravidanza sana e un travaglio informato. Durante il primo incontro viene fatta una anamnesi accurata, calcolata la data presunta del parto sulla base dell’ultima mestruazione e ci si conosce reciprocamente. Questo momento iniziale è fondamentale per instaurare un rapporto di fiducia e per raccogliere tutte le informazioni cliniche rilevanti. Viene dedicato molto tempo anche all’ascolto e alle domande e viene offerta la possibilità di eseguire indagini per la diagnosi prenatale della sindrome di Down e altre anomalie cromosomiche, fornendo alle future madri opzioni informative e diagnostiche.

Non vi è indicazione ad eseguire la visita vaginale ad ogni incontro perciò questa viene proposta in genere all’inizio e alla fine della gravidanza o nel caso se ne rilevi la necessità, privilegiando un approccio meno invasivo. Qualora dall’anamnesi - o durante i controlli successivi - dovessero emergere una o più patologie, i controlli continueranno in collaborazione con il medico ginecologo, garantendo un'assistenza multidisciplinare. In caso di presentazione podalica vengono proposte diverse tecniche per aumentare le probabilità che il feto si giri, come la moxibustione e la versione per manovre esterne, offrendo alternative all'intervento chirurgico.

I trattamenti proposti sono finalizzati a monitorare e promuovere il benessere di madre e feto. In modo ideale, dovrebbero essere proposti solo interventi di provata efficacia - per i quali i benefici superano nettamente i rischi associati a ogni intervento - e accettabili dalle donne in gravidanza e dalle loro famiglie. Per consentire un controllo della spesa sanitaria ed una appropriatezza degli interventi, solo gli esami necessari sono esenti dal ticket durante la gravidanza, assicurando che le risorse siano impiegate in modo efficiente e mirato. L'assistenza delle ostetriche o dei medici di famiglia, comparata con quella effettuata da specialisti ostetrici ginecologi, è associata ad un miglior gradimento dell'assistenza da parte della donna e a migliori esiti materno/fetali (Villar J, Khan-Neelofur D.), evidenziando l'importanza di un approccio primario e di continuità assistenziale.

La Sproporzione Materno-Fetale: Una Condizione Complessa nel Percorso Nascita

Una delle condizioni cliniche complesse che possono presentarsi durante la gravidanza o, più frequentemente, durante il travaglio di parto è la sproporzione di origine mista materna e fetale, codificata nell'ICD-11 come JA83.4. Questa condizione si distingue dalla sproporzione puramente materna, che è dovuta a un bacino eccessivamente stretto o deformato, o puramente fetale, causata da una macrosomia marcata. La sproporzione di origine mista è, invece, il risultato di una combinazione di fattori, rendendo la sua gestione particolarmente delicata. In questi casi, il bacino materno potrebbe essere ai limiti inferiori della norma e il feto ai limiti superiori, oppure una lieve anomalia nella conformazione pelvica si somma a una posizione fetale non ottimale, come l'asinclitismo o la presentazione di faccia, che ostacolano il corretto ingaggiamento e la discesa.

Le cause della sproporzione di origine mista risiedono nell'interazione dinamica tra l'anatomia materna e quella fetale. Tra i fattori materni, la conformazione del bacino gioca un ruolo cruciale: esistono diverse tipologie di bacino (ginecoide, androide, antropoide e platipelloide), ognuna con caratteristiche che possono facilitare o ostacolare il passaggio del feto. Sul versante fetale, le malposizioni e malpresentazioni, come l'asinclitismo (la testa si presenta con una sutura sagittale obliqua) o la presentazione di faccia, possono creare difficoltà significative. Anche un feto di dimensioni normali può incontrare difficoltà se la testa non è ben flessa (presentazione di vertice), non potendo adattarsi in modo ottimale al canale del parto. Il rischio maggiore si osserva quando una madre con un bacino "borderline" (lievemente ristretto) porta in grembo un feto con un peso stimato medio-alto, creando un disallineamento critico tra le dimensioni.

Questa condizione richiede un monitoraggio ostetrico estremamente attento, poiché il tentativo di forzare un parto vaginale in presenza di una sproporzione significativa può comportare gravi rischi sia per la partoriente che per il neonato, inclusi traumi materni, emorragie, asfissia neonatale o lesioni cerebrali.

Diagnosi e Monitoraggio della Sproporzione Mista

La sproporzione di origine mista raramente viene diagnosticata con certezza prima dell'inizio del travaglio, poiché la sua natura dinamica si manifesta pienamente solo durante la progressione del parto. Le fasi diagnostiche e di monitoraggio includono diversi passaggi:

• Anamnesi e Valutazione Prenatale: Inizialmente, il medico valuta l'altezza della madre, l'incremento ponderale in gravidanza e la presenza di patologie come il diabete, che possono influenzare la crescita fetale e la probabilità di macrosomia. Questi elementi forniscono indizi preliminari sul potenziale rischio.
• Ecografia Ostetrica: Viene utilizzata per stimare il peso fetale e la posizione della testa. Tuttavia, le stime ecografiche del peso possono avere un margine di errore, e la posizione fetale può modificarsi durante il travaglio, rendendo difficile una diagnosi definitiva pre-parto.
• Monitoraggio del Travaglio (Partogramma): È lo strumento principale per seguire la progressione del travaglio. Il partogramma registra la dilatazione cervicale, la discesa della parte presentata, la frequenza e l'intensità delle contrazioni uterine e il benessere fetale. Una progressione lenta o l'arresto della dilatazione o della discesa, nonostante contrazioni efficaci, possono indicare una sproporzione.

Gestione e Interventi in Caso di Sproporzione Mista

Quando si sospetta o si conferma una sproporzione, la gestione deve bilanciare il desiderio di un parto vaginale con la sicurezza di madre e feto:

• Prova di Travaglio (Trial of Labor): Se la sproporzione non è palesemente assoluta, ovvero non vi sono condizioni che rendono impossibile il passaggio (ad esempio un bacino francamente patologico o un feto enorme), si può tentare di proseguire il travaglio sotto stretto monitoraggio. Questo consente di valutare la capacità del feto di progredire e del bacino materno di adattarsi.
• Amniotomia e Ossitocina: La rottura artificiale delle membrane (amniotomia) e l'infusione di ossitocina possono essere utilizzate per rinforzare le contrazioni, ma solo se non vi sono segni evidenti di ostruzione insormontabile. Questi interventi devono essere valutati con estrema cautela, poiché un uso inappropriato può aumentare il rischio di sofferenza fetale o rottura uterina.
• Taglio Cesareo: È il trattamento definitivo e più sicuro quando la sproporzione è confermata, o quando la prova di travaglio non ha successo e il travaglio si arresta, oppure quando emergono segni di sofferenza fetale o di pericolo materno.

Esiti e Prevenzione delle Complicanze

Il riconoscimento e la gestione tempestiva della sproporzione di origine mista sono cruciali per migliorare gli esiti:

• Per la Madre: Se il travaglio viene interrotto prima che diventi ostruito, il recupero post-operatorio segue il normale decorso di un cesareo, minimizzando i rischi di traumi gravi al perineo, emorragie post-partum, o prolungate sofferenze fisiche ed emotive.
• Per il Neonato: Un riconoscimento tempestivo previene l'ipossia e i traumi da parto, che potrebbero altrimenti causare lesioni permanenti o, nei casi più gravi, la morte.Durante il travaglio, il personale sanitario monitorerà costantemente la situazione. Tuttavia, è importante comunicare immediatamente se si avverte un dolore addominale improvviso e lancinante tra una contrazione e l'altra, che potrebbe essere un segnale di eccessivo stress uterino o imminente rottura uterina, richiedendo un intervento medico immediato.

Il Travaglio di Parto: Fasi, Monitoraggio e Supporto Personalizzato

Il complesso dei fenomeni che hanno lo scopo di espellere il feto e i suoi annessi dall’organismo materno costituisce il travaglio di parto o più semplicemente ‘parto’. In Italia siamo soliti distinguere diverse fasi legate al travaglio definite periodo. Ma con le linee guida internazionali abbiamo familiarizzato con un’altra terminologia, che spesso si concentra sull'esperienza della donna e sulla fisiologia del processo.

L'Approccio Olistico al Dolore e al Benessere

L'assistenza moderna riconosce l'importanza di sostenere la donna nel vivere il travaglio in modo attivo e consapevole. Come? Attraverso l'offerta di respiro, rilassamento e posizioni ai quali sono associati benefici in termini di dolore e di esperienza emozionale della partoriente. L'uso dell’acqua, il movimento, il massaggio e le terapie alternative sono strumenti efficaci per alleviare il dolore e favorire la progressione del travaglio.

Pensate all’importanza che la relazione con l'ostetrica ha durante il travaglio di parto quando la donna si affida clinicamente e psicologicamente all’ostetrica. E grazie alla consapevolezza di ciò che si dice si rispetta la madre e il parto, creando un ambiente di fiducia e supporto. L’ostetrica dovrebbe informare le donne in tal senso e supportarle nell’adottare ogni possibile posizione durante il travaglio e il parto e di poterla cambiare come e quando vogliono, rispettando l'autonomia e i bisogni individuali della donna. L’assistenza dovrà ruotare intorno alla posizione scelta dalla donna, adattandosi alle sue preferenze e al suo comfort. Vasche da parto e altri sostegni (sedie, tappetini e bean bags) sono molto considerate dalle donne per il supporto alle differenti posizioni durante il travaglio o il parto, facilitando il movimento e il rilassamento. Cosa possono mangiare e bere? Le linee guida suggeriscono l'assunzione di liquidi chiari e cibi leggeri per mantenere l'idratazione e l'energia durante il travaglio, a meno di controindicazioni specifiche.

Valutazione Iniziale e Continua nel Travaglio

L’iniziale valutazione della donna in travaglio comprende l’anamnesi, l’attenzione al suo stato emozionale e un’accurata osservazione clinica di madre e feto. Questa fase è cruciale per stabilire il punto di partenza e identificare eventuali fattori di rischio. La prima fase del travaglio, spesso, è vissuta con incertezza dalle gravide. Fornendo informazioni utili e reali durante gli incontri prenatali o servendosi di materiale scritto o dal web, si può contribuire a ridurre l'ansia e a preparare la donna ad affrontare le varie fasi del travaglio con maggiore consapevolezza.

Monitoraggio Fetale Intrapartum: Equilibrio tra Sicurezza e Libertà

Il monitoraggio fetale intrapartum ha come scopo quello di determinare l’abilità del feto a rispondere positivamente allo stress del travaglio, identificando precocemente segni di compromissione del benessere. Prima domanda che ci poniamo è: auscultazione intermittente o CTG continua? Le linee guida internazionali offrono indicazioni specifiche per ciascun metodo.

La CTG in continua va eseguita nel caso di indicazione specifica, quando sia stata diagnosticata la fase attiva del travaglio e sussistano fattori di rischio o complicanze. Le indicazioni specifiche per la CTG continua, secondo le Nice guideline, includono una pulsazione cardiaca > 120 battiti/minuto in 2 momenti lontani 30 minuti (indicativa di tachicardia fetale), variazione della pressione sanguigna (ipertensione) materna, presenza di proteine nelle urine associata ad aumento della pressione sanguigna diastolica o sistolica (pre-eclampsia), temperatura di 38 ° o sopra in una singola lettura o 37.5° o sopra in 2 consecutive letture lontani 1 ora (indicativa di infezione), perdite di sangue vaginale, rottura delle membrane da più di 24 ore prima dell’inizio del travaglio ‘attivo’, presenza di meconio nel liquido amniotico, dolore diverso da quello associato alle contrazioni (potenziale complicanza), fattori di rischio nell’anamnesi materna o fetale, contrazioni che durano più di 60 secondi (ipertono) o più di 5 contrazioni in 10 minuti (tachysystole), e l’uso di ossitocina per l'induzione o l'aumento del travaglio.

Non vi sono forti evidenze circa l’efficacia dell’ “admission test” (esecuzione del tracciato cardiotocografico per 20’ - 30’ su tutte le gravide all’inizio della fase attiva), vi è inoltre il dubbio che tale procedura comporti un incremento dei tagli cesarei, suggerendo una sua applicazione selettiva e basata sul rischio. È fondamentale garantire che il focus dell’assistenza rimanga la donna piuttosto che il tracciato cardiotocografico, promuovendo un equilibrio tra tecnologia e umanizzazione. Integrare l’assistenza continua documentando sistematicamente le condizioni della donna e del feto ogni ora è una pratica essenziale per la sicurezza e la trasparenza.

Per seguire il filo di questo discorso ci basta solo sapere che i parametri CTG possono essere raggruppati nelle seguenti classi: rassicurante, non rassicurante o anormale, guidando le decisioni cliniche e la gestione del travaglio. L’analisi del tracciato inizia con l’identificazione delle caratteristiche fondamentali (linea di base, variabilità, accelerazioni, decelerazioni e contrazioni uterine), seguita dalla valutazione complessiva del CTG. Quest’ultima deve essere contestualizzata al singolo caso clinico, richiedendo competenza e giudizio clinico per interpretare correttamente i dati. Le LG NICE suggeriscono di conservare i tracciati cardiotocografici per 25 anni, se possibile, in forma elettronica, per scopi medico-legali e di audit. Sebbene le linee guida internazionali suggeriscono la conservazione per 25 anni, in Italia, le SIGO specificano solo che i tracciati devono essere integrati nella cartella ed archiviati insieme ad essa, garantendo l'accessibilità della documentazione. La TPROM (Tachicardia Fetale Persistente Senza Rischi Ostetrici Materni) generalmente è da considerarsi una situazione non patologica, ma richiede un'attenta valutazione per escludere cause sottostanti.

Gestione della Fase Latente del Travaglio

La gestione della fase latente del travaglio parte da una corretta informazione ed educazione della donna durante la gravidanza, nel percorso di accompagnamento alla nascita, fino al corretto riconoscimento in accettazione ostetrica e la seguente scelta di rimandare la donna a casa o ricoverarla in ospedale. Questa fase, spesso lunga e variabile, può generare ansia. Al termine della valutazione l’ostetrica pianificherà con la donna e il partner il piano assistenziale più idoneo per quella coppia e quella storia clinica, personalizzando l'approccio. Per le donne che sono in fase prodromica ma non ricoverate si raccomanda di creare, dietro un processo decisionale condiviso, un piano di attività self-care, di tecniche di coping e concordare comunque la rivalutazione al momento di ogni contatto, fornendo supporto e rassicurazione.

La cura dell’ambiente è un aspetto essenziale: promuovere un ambiente sicuro, confortevole, rilassante contribuisce significativamente al benessere della donna in travaglio. Nelle realtà ospedaliere Italiane le donne in prodromi sono ricoverate in reparti di degenza e molto spesso condividono la stanza con le puerpere, il che può impattare negativamente sulla tranquillità e sul riposo necessarie in questa fase.

Gestione Attiva del Travaglio: Interventi Specifici e Cura Continua

All'interno del travaglio attivo, la fase espulsiva e il secondamento richiedono una gestione attenta e basata su evidenze per garantire la sicurezza di madre e neonato.

Assistenza al Neonato Durante e Dopo la Nascita Immediata

L’assistenza al neonato prevede una stretta osservazione dello stesso durante le sue prime 12 ore di vita (a 1 ora, a 2 ore, a 6 ore e a 12 ore). Questa osservazione sistematica permette di identificare precocemente eventuali segni di adattamento difficile all'ambiente extrauterino o problematiche cliniche. Di cosa si tratta, ad esempio? Temperatura, frequenza cardiaca e respiratoria, presenza di rantoli, retrazione subcostale, capillary refill sono parametri vitali da monitorare attentamente per valutare lo stato di salute generale del neonato. E in caso di PPROM (rottura pretermine delle membrane) e di rischio di parto pretermine? In cosa consiste la valutazione? Possibili interventi di routine? Nessuno, a meno che non ci siano indicazioni cliniche specifiche che richiedano un intervento, come segni di infezione o sofferenza fetale, privilegiando un approccio conservativo quando la situazione lo permette.

Induzione o Aumento del Travaglio con Ossitocina

Quando il travaglio non progredisce adeguatamente, può essere necessario ricorrere all'ossitocina. Come si fa diagnosi di ritardo? La diagnosi si basa sulla mancata progressione della dilatazione cervicale o della discesa fetale secondo i tempi previsti, come indicato dal partogramma. In questi casi, l'uso di ossitocina può essere considerato. È fondamentale informare la donna che l’ossitocina aumenterà la frequenza e la forza delle sue contrazioni e che il suo bambino dovrà essere monitorato continuamente, spiegando i motivi e le implicazioni di tale intervento per ottenere il consenso informato.

Per la sicurezza, è cruciale garantire che il tempo tra una somministrazione della dose e un’altra non sia più frequente di ogni 30 minuti, per evitare l'iperstimolazione uterina. L'obiettivo è aumentare l’ossitocina sino alla presenza di 4-5 contrazioni in 10 minuti, considerate efficaci per la progressione del travaglio. Durante l'infusione, documentare la frequenza delle contrazioni ogni mezz’ora ed eseguire ascoltazione intermittente della frequenza cardiaca fetale immediatamente dopo la contrazione per almeno 1 minuto ogni 5 minuti sono pratiche di monitoraggio essenziali per garantire il benessere fetale e materno.

Il Secondo Stadio del Travaglio e il Periodo Espulsivo

Il secondo stadio del travaglio, o periodo espulsivo, è il momento in cui la donna spinge per far nascere il bambino. Offrire valutazione vaginale ogni ora nel secondo stadio del travaglio attivo permette di monitorare la discesa della testa fetale e la sua posizione. Durante questa fase, un sostegno emozionale e psicologico è cruciale: tenere conto della posizione, l’idratazione, strategie di sollievo del dolore per tutta la durata del periodo espulsivo sono elementi chiave per un'esperienza positiva e meno traumatica.

La durata del secondo stadio varia a seconda della parità della donna. Per le donne nullipare, il parto è previsto che avvenga entro 3 ore dall’inizio del secondo stadio di travaglio attivo nella maggior parte di esse. Per le donne pluripare, il parto è previsto che avvenga entro 2 ore dall’inizio del secondo stadio di travaglio attivo nella maggior parte di esse. Se questi limiti vengono superati o se ci sono indicazioni di sofferenza fetale, cosa fare? Offrire un parto operativo se ci sono preoccupazioni circa la salute del bambino o se c’è un prolungamento del secondo stadio, optando per un taglio cesareo o un parto assistito con strumenti (ventosa, forcipe). Se la dilatazione completa della cervice è stata confermata nella donna (senza analgesia regionale) ma essa non sente il bisogno di spingere, effettuare un’ulteriore valutazione dopo 1 ora, per permettere al riflesso di eiezione fetale di manifestarsi e ridurre la necessità di spinte coatte. Il massaggio perineale può contribuire a ridurre i traumi perineali. Si, grazie al massaggio perineale, che può essere iniziato nelle settimane precedenti al parto, si possono preparare i tessuti a distendersi, riducendo il rischio di lacerazioni severe.

Il Terzo Stadio del Travaglio: Gestione della Placenta

Il terzo stadio del travaglio riguarda l'espulsione della placenta. L’informazione è stata sempre la parola chiave e il punto forza delle linee guida. Informare infatti la donna prima del parto sul secondamento, su cosa aspettarsi con il package di assistenza (attivo o fisiologico) per la gestione del terzo stadio di travaglio e benefici/rischi associati ad ognuno è fondamentale per il consenso informato e per permettere alla donna di fare scelte consapevoli.

Se le donne scelgono comunque un management attivo invece di attesa, ci sono forti evidenze in favore dell’uso della sola ossitocina (syntocinon) [RCOG 2018]. L’uso di farmaci uterotonici è una pratica standard nel management attivo del terzo stadio: l’ossitocina (10 IU, IM/IV) oppure, in sua assenza, ergometrine/methylergometrine (se appropriato) o misoprostol orale (600 µg), sono somministrati per prevenire l'emorragia post-partum. È raccomandato somministrarla dopo l’espulsione della spalla anteriore o immediatamente dopo la nascita del bambino e prima che il cordone sia clampato o tagliato, massimizzando l'efficacia e riducendo il rischio di emorragia (anche le SIGO e le NICE raccomandano questo).

Il clampaggio del cordone tardivo, non prima di 1 minuto dopo il parto, migliora la salute del bambino e il suo supporto nutritivo. Un piccolo approfondimento sul clampaggio ritardato del cordone rivela quali sono i benefici: tra questi si annoverano un migliore trasferimento di ferro al neonato, una maggiore riserva di cellule staminali e una minore incidenza di anemia nel primo anno di vita, a beneficio della salute a lungo termine del bambino.

La trazione del cordone come controllo è raccomandata per il parto vaginale in presenza di professionisti QUALIFICATI, in quanto riduce la perdita di sangue e la durata del terzo stadio, ma richiede competenza per essere eseguita in sicurezza. Il massaggio uterino, invece, NON è RACCOMANDATO nelle donne che hanno ricevuto profilassi ossitocinica, poiché potrebbe aumentare il rischio di inversione uterina o di ritenzione placentare in presenza di utero già ben contratto.

Il Puerperio: Cura e Supporto Post-Nascita

Il puerperio è un periodo di profondo cambiamento e adattamento, sia fisico che emotivo, per la neomamma e la sua famiglia. È definito come il periodo di tempo che inizia subito dopo il parto e termina con il ritorno dell’apparato genitale alle condizioni anatomo-funzionali pregravidiche, generalmente entro 4-6 settimane.

Subito dopo il parto, la pressione sanguigna dovrebbe essere misurata subito. È essenziale registrare temperatura, polso e pressione sanguigna, monitorare le contrazioni uterine e le lochiazioni per prevenire e identificare precocemente complicanze come l'emorragia. Esaminare la placenta e le membrane: valutare le loro condizioni, struttura, vasi del cordone e completezza è cruciale per escludere la ritenzione di frammenti placentari, che potrebbe causare emorragia o infezione. Attenzionare le emozioni e lo stato psicologico della donna in risposta al travaglio e al parto è parte integrante dell'assistenza olistica, riconoscendo l'importanza del supporto emotivo. Infine, valutare vescica e minzione, assicurando un normale svuotamento, previene complicanze urologiche e favorisce il comfort materno.

Per questo, una guida di supporto per affrontare questo periodo può essere molto importante per la donna, fornendo informazioni e risorse per gestire i cambiamenti fisici, emotivi e le nuove responsabilità legate alla cura del neonato. È stato evidenziato un legame tra depressione postpartum e ansia legati al peso e all’immagine del proprio corpo a un anno dal parto; questo sottolinea l'importanza di un supporto psicologico continuo e di interventi mirati a promuovere una sana immagine corporea e il benessere mentale nel postpartum, ben oltre le prime settimane.

Modelli Organizzativi Avanzati nell'Assistenza Ostetrica Italiana

Le linee di indirizzo per la definizione e l'organizzazione dell'assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO) rappresentano un'innovazione significativa nel panorama sanitario italiano. Le direzioni generali della Programmazione sanitaria e della Prevenzione sanitaria del Ministero della Salute hanno messo a punto nuove Linee di indirizzo con l’obiettivo di promuovere soluzioni organizzative che rispondano non solo a criteri di qualità e sicurezza ma garantiscano una maggiore continuità nell’assistenza in gravidanza, parto e puerperio, offrendo alla donna, debitamente informata, la possibilità di scelta del setting assistenziale.

“Tali modelli - si legge nel documento - non devono essere considerati sostitutivi di quelli in essere, bensì in grado di affiancarsi ad essi con l’obiettivo di promuovere soluzioni organizzative che rispondano non solo a criteri di qualità e sicurezza ma garantiscano una maggiore continuità nell’assistenza in gravidanza, parto e puerperio, offrendo alla donna, debitamente informata, la possibilità di scelta del setting assistenziale, ferma restando la valutazione clinica delle condizioni e dello specifico rischio.” Questo approccio valorizza il ruolo dell'ostetrica nel percorso nascita fisiologico.

“In Italia, il 99,7% delle donne partorisce nelle Unità di ostetricia dei presidi sanitari pubblici o privati accreditati - precisa il Ministero -, tuttavia l’offerta di percorsi assistenziali gestiti in autonomia dalle ostetriche per le gravidanze e il parto a basso rischio è ancora molto limitata.” Le esperienze più interessanti e consolidate al riguardo sono concentrate essenzialmente nelle aree del centro-nord: l’Ospedale S. Martino di Genova, l’Ospedale S. Anna di Torino e altri centri che hanno implementato con successo tali modelli organizzativi, dimostrando la loro fattibilità e i benefici per le donne.

Punti Chiave delle Linee di Indirizzo BRO

Le nuove linee di indirizzo per le gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO) delineano un quadro strutturato per l'implementazione dell'assistenza ostetrica autonoma:

• Collocazione delle Aree funzionali BRO: Devono essere situate all’interno di presidi ospedalieri sede di PN (Punti Nascita) e di UU.OO. (Unità Operative) di Pediatria/Neonatologia, anche se non necessariamente in continuità o contiguità con UU.OO. di Ostetricia e Ginecologia. Questa collocazione garantisce un accesso immediato a cure specialistiche in caso di necessità, mantenendo la sicurezza come priorità assoluta.
• Percorsi assistenziali territorio-ospedale: È necessaria la predisposizione di specifici percorsi assistenziali per l’individuazione di una appropriata e completa presa in carico della gravidanza da parte del territorio. Si raccomanda, a tal proposito, un deciso raccordo tra la gestione della gravidanza BRO nel territorio e la presa in carico della donna da parte della ostetrica nell’Area funzionale BRO o di Gestione autonoma BRO all’interno delle UU.OO. di Ostetricia e Ginecologia, assicurando una continuità assistenziale senza soluzione di continuità.
• Protocolli e check list: Presso i PN in cui sono attive sia le Aree funzionali BRO che modalità di Gestione autonoma BRO da parte delle ostetriche, è necessaria la predisposizione di protocolli e di specifiche check list condivise con tutti gli operatori coinvolti nell’assistenza materno/neonatale, finalizzati all’inquadramento del rischio della gravidanza, in relazione sia alla madre che al feto e al neonato. Questi strumenti standardizzano le procedure e migliorano la sicurezza.
• Rivalutazione del rischio: Poiché la gravidanza è un evento evolutivo, il suo andamento fisiologico richiede valutazioni ripetute nel tempo. Gravidanze decorse fisiologicamente possono presentare fattori di rischio importanti al momento del travaglio o, al contrario, gravidanze ad alto rischio sulla base dell’anamnesi, possono presentarsi in travaglio di parto con condizioni totalmente fisiologiche. Pertanto, al momento del travaglio deve essere effettuata una rivalutazione del rischio materno e feto-neonatale, da parte del medico e dell’ostetrica ai fini dell’ammissione all’Area funzionale BRO, in questo caso mediante check list condivise, o alla Gestione autonoma BRO, garantendo che ogni donna riceva il livello di cura più appropriato al momento del parto.
• Protocolli per screening neonatali e problematiche cliniche: Si raccomanda la definizione di specifici protocolli, concordati con le UU.OO. di Neonatologia, per la gestione degli screening neonatali e delle problematiche cliniche che possono emergere subito dopo la nascita, garantendo un'assistenza integrata e specialistica per il neonato.
• Esperienza e competenza dell’ostetrica: Nell’ambito dello specifico campo di attività e responsabilità, il livello di esperienza delle ostetriche facenti parte del team delle Aree funzionali BRO o di Gestione autonoma BRO deve essere individuato e definito in base a esperienza e volumi di attività effettivamente svolta. In particolare, si ritiene indispensabile che l’ostetrica abbia espletato nella assistenza travaglio parto in service, secondo il modello one to one, un volume di attività di non meno di 50 parti, assicurando che le professioniste che operano in autonomia posseggano una solida base di esperienza pratica. Le aziende sanitarie devono, inoltre, promuovere l’affiancamento delle ostetriche con anzianità ed esperienza maggiore con ostetriche con minore anzianità, al fine di implementare l’autonomia gestionale nella Aree funzionali BRO o di Gestione autonoma BRO all’interno di UU.OO., favorendo lo sviluppo professionale continuo e la trasmissione del sapere tra colleghe.
• Audit clinici: Nel contesto delle UU.OO. nelle quali sono attive Aree funzionali BRO, o Gestione autonoma BRO, è utile condurre, con cadenza almeno annuale, Audit clinici che coinvolgano le ostetriche che operano nell’ambito di questi modelli organizzativi e tutti i professionisti delle UU.OO. di ostetricia/neonatologia di riferimento. Il ricorso all’Audit clinico, attraverso il confronto sistematico con gli standard conosciuti, le Linee guida e le best practice, potrà facilitare la rilevazione di eventuali scostamenti dagli standard assistenziali di riferimento e l’attuazione degli opportuni miglioramenti e consentirà il monitoraggio dell’impatto delle misure correttive introdotte, per un ciclo continuo di miglioramento della qualità dell'assistenza.

tags: #profilassi #periodo #fetale