La disciplina ostetrica contemporanea si trova in una fase di profonda trasformazione, sospesa tra il rigore tecnologico della medicina d’avanguardia e la riscoperta di una fisiologia naturale che, troppo spesso, è stata dimenticata in favore di interventi invasivi non sempre necessari. Il punto di partenza di questa riflessione filosofica e clinica è racchiuso nelle parole del medico tedesco Ernst Bumm, il quale, nel 1923, scriveva: "In condizioni fisiologiche la quasi totalità dei parti si svolge nel modo più felice e, per la sola opera delle forze naturali, feto e annessi vengono espulsi. All’arte resta ben poco da aggiungere: essa deve limitarsi a osservare il decorso del parto per riconoscere, in tempo opportuno, le deviazioni dalla norma".
Questi principi, citati dal professor Claudio Crescini durante una lezione sulla prevenzione dei traumi perineali, costituiscono il nucleo teorico di quello che in ambito accademico viene spesso richiamato come il primo teorema di Hubert, ovvero la centralità del non-intervento quando la natura proceda senza intoppi.
La filosofia dell’osservazione clinica
L’essenza del pensiero ostetrico classico si fonda sulla distinzione netta tra "evento naturale" ed "evento medico". Mentre la medicina moderna tende a cercare costantemente il controllo, l’ostetricia basata sull’evidenza (EBM) insegna che il monitoraggio eccessivo può talvolta innescare una cascata di interventi. Il teorema di Hubert, nel suo significato più profondo, ci ricorda che l’ostetrica e l’ostetrico sono innanzitutto dei "guardiani della fisiologia".
La capacità di saper aspettare, di riconoscere il tempo del travaglio e di rispettare i ritmi individuali di ogni donna non è una forma di passività, bensì un’attività clinica di altissimo livello. Osservare significa saper interpretare i segni vitali materni e fetali senza interferire nei processi biologici che, nella stragrande maggioranza dei casi, sono perfettamente ottimizzati dall'evoluzione.
L'Unità Operativa Complessa di Ostetricia: struttura e modelli assistenziali
L’Unità Operativa Complessa di Ostetricia è una struttura specializzata per l’assistenza alla gravidanza fisiologica e per la sorveglianza delle patologie preesistenti o sviluppate durante la gestazione. L'organizzazione moderna di queste unità riflette la necessità di stratificare il rischio: la degenza ospedaliera delle gravidanze complicate da patologia è riservata ai casi che necessitano di una monitorizzazione materno/fetale intensiva.
D'altro canto, il modello organizzativo si è evoluto per includere l’Ambulatorio di Patologia Ostetrica, che vanta una lunga esperienza di assistenza per differenti forme di alto rischio ostetrico includenti le patologie autoimmuni, i disturbi della crescita fetale, le trombofilie congenite e i disordini della coagulazione, il diabete e altre endocrinopatie. In questo contesto, l'assistenza viene erogata sempre come frutto di un coordinamento interdisciplinare con specialisti di formata esperienza nella gestione della paziente in gravidanza.
Il cambiamento di paradigma normativo in Italia
Con lo scopo di diminuire l’alto tasso dei tagli cesarei in Italia e di riorganizzare tutto il percorso nascita sul territorio italiano, il Governo il 16 luglio 2010, in collaborazione con le Regioni, le Province autonome di Trento e Bolzano, le province, i comuni e le comunità montane ha promulgato un documento recante le Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo.
Questo accordo ha rappresentato un punto di svolta. L’Accordo ha riorganizzato su due livelli le UU.OO. di ostetricia e neonatologia/TIN, basandosi soprattutto sul volume di attività delle stesse, garantendo una maggiore concentrazione delle risorse laddove il rischio è maggiore, permettendo al contempo una gestione più focalizzata sulla fisiologia nei centri periferici o nelle unità dedicate alla Bassa Complessità.
L'autonomia ostetrica e le linee guida internazionali
Il NICE (Antenatal care for uncomplicated pregnancies), all’interno delle ultime linee guida, recita: le gravidanze a basso rischio dovrebbero essere prese in carico dall’ostetrica perché il coinvolgimento routinario dei medici specialisti in ostetricia non migliora gli esiti perinatali. Questa indicazione è fondamentale per comprendere il futuro della professione ostetrica in Italia.
A tal scopo, in Italia è garantita la possibilità di scelta informata del luogo del parto per tutte le donne le quali presentino una gravidanza fisiologica. Per supportare questo processo, è stato istituito un Comitato Percorso Nascita nazionale che coadiuva e supporta le regioni nella costruzione della nuova rete dei PN e nel 2017 sono state definite le Linee di indirizzo per la definizione e l’organizzazione dell’assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO).
PARTO INDOTTO: cos'è, quando si esegue, pro e contro, come prepararsi, come indurre travaglio
Modelli operativi: Aree funzionali BRO e gestione condivisa
Esistono oggi diverse modalità per declinare il concetto di assistenza autonoma. La realtà degli “alongside” è molto presente nel sistema anglosassone, laddove i Birth Centre diventano uno dei luoghi principali dove assistere alla nascita, in Italia purtroppo ne esistono ancora pochissimi e si preferisce maggiormente la creazione di modelli di assistenza BRO all’interno delle realtà ospedaliere.
In Italia sono al momento operative in ambito intraospedaliero solo tre Aree funzionali BRO in cui le gravidanze a basso rischio sono gestite in autonomia dalle ostetriche, rappresentando un modello pionieristico che mira a restituire alla donna il protagonismo durante l'evento nascita. Decisamente più presente su tutto il territorio italiano (almeno 40 PN) è l’esperienza di modelli di Gestione autonoma BRO in cui, pur non essendo disponibili aree funzionali BRO, sono state attivate modalità assistenziali condivise tra ginecologi e ostetriche, che permettono alle partorienti di scegliere l’assistenza esclusiva da parte delle ostetriche.
La sicurezza attraverso la competenza
Non si deve intendere l'autonomia ostetrica come una riduzione della sicurezza. Al contrario, il primo teorema di Hubert ci insegna che la sicurezza risiede nel riconoscimento precoce della deviazione dalla norma. La formazione continua del personale ostetrico, unita a protocolli rigorosi basati sulle evidenze scientifiche, permette di gestire il basso rischio con una qualità che non ha nulla da invidiare alla gestione medica specialistica.
Il percorso nascita, dunque, non è solo un evento biologico, ma un processo culturale che richiede una costante rinegoziazione tra le aspettative delle donne, le necessità di salute pubblica e le capacità delle strutture sanitarie. La struttura di via Regina Elena 324 (Edificio 37) è un esempio di come queste diverse anime possano coesistere: un luogo dove la tecnologia per le emergenze è presente, ma dove la cultura del parto fisiologico è posta al centro dell'agire quotidiano.
Riflessioni sistemiche sulla qualità dell’assistenza
La riduzione del taglio cesareo, obiettivo primario del Piano Nazionale Esiti e delle direttive ministeriali, non può essere ottenuta per decreto, ma attraverso una trasformazione culturale che coinvolga tutte le figure professionali. Quando si applica correttamente l'osservazione clinica - il cuore del teorema di Hubert - si riduce drasticamente il ricorso a procedure non necessarie come l'amniorexi artificiale, l'infusione di ossitocina routinaria o l'episiotomia, pratiche che in passato sono state spesso utilizzate in modo preventivo ma che oggi sappiamo essere controproducenti se applicate a tappeto.
In definitiva, l’ostetricia moderna si muove lungo una linea sottile: mantenere l'eccellenza diagnostica e terapeutica per i casi che presentano un rischio concreto, e contemporaneamente proteggere la fisiologia per la grande maggioranza delle gestanti. Ogni terapia va individualizzata e monitorata in ciascuna paziente dal medico specialista esperto nel campo, garantendo che l'intervento sia sempre giustificato dalla condizione clinica e mai dal protocollo standardizzato applicato in modo rigido.
La sfida del prossimo decennio sarà quella di espandere il modello di gestione autonoma BRO, garantendo a sempre più donne italiane un’assistenza che sia, come auspicava Bumm, una testimonianza di rispetto verso la forza delle dinamiche naturali, mantenendo tuttavia quell’attenzione vigile e competente che caratterizza l’ostetricia di alta qualità del ventunesimo secolo.
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