La medicina prenatale ha vissuto, negli ultimi vent'anni, una vera e propria rivoluzione. L'evoluzione tecnologica ha permesso di spostare l'attenzione dalla sola diagnosi invasiva verso approcci basati su tecnologie di analisi molecolare sempre più raffinate. Quando si parla di "prelievo di sangue fetale", è necessario distinguere nettamente tra due mondi: quello dello screening non invasivo, che utilizza il sangue materno, e quello dell'indagine invasiva diretta sul sangue del feto.
Il test del DNA fetale (NIPT): definizioni e finalità
Il NIPT (Non Invasive Prenatal Test), noto anche come "test del DNA fetale", è un’indagine non invasiva, a rischio zero per la gestante e per il feto. Il test si basa sulla ricerca e l’analisi del DNA estratto dalle cellule del feto circolanti nel sangue materno. È una metodica di screening che negli ultimi anni è diventata sempre più diffusa proprio perché, come detto, non è invasiva né rischiosa.
Gli esseri umani hanno due copie di ogni cromosoma, una ereditata da nostro padre e una da nostra madre. Il test del DNA fetale ci permette di verificare se c'è un numero anormale di cromosomi (aneuploidia) nel feto. Il test prenatale del DNA fetale cerca di ottenere le stesse informazioni delle classiche tecniche invasive, quali l'amniocentesi o il prelievo dei villi coriali, ma da una fonte di DNA innocua per il feto.
La maggior parte dei NIPT si basa sulla sofisticata tecnica NGS (Next Generation Sequencing), l'insieme delle tecnologie di sequenziamento degli acidi nucleici che hanno in comune la capacità di sequenziare, in parallelo, milioni di frammenti di DNA. Lo stesso, per intenderci, di quello che si utilizza per la celebre biopsia liquida per alcune forme tumorali.
Procedure di screening: dal test combinato al NIPT
Il test combinato è un esame di screening fortemente raccomandato a tutte le donne in gravidanza, sia singola che gemellare, per valutare la probabilità che il feto possa essere affetto da un’anomalia cromosomica tra quelle note e più frequenti. Il test combinato comprende un’ecografia ed un prelievo ematico materno. I dati vengono poi combinati per produrre un unico risultato, espresso come probabilità per lo sviluppo delle patologie indagate.
L'ecografia eseguita nell’ambito del test combinato prevede la misurazione di vari parametri, tra cui la translucenza nucale, ovvero uno spazio liquido che è possibile visualizzare in tutte le gravidanze a livello del collo fetale. Nella maggior parte dei casi con anomalie cromosomiche fetali, questo spazio risulta aumentato di spessore, mentre nella maggior parte dei feti non affetti la misurazione rientra negli intervalli di riferimento.
Il software calcola la probabilità che il feto sia affetto da Trisomia 21 (Sindrome di Down), Trisomia 18 (Sindrome di Edwards) e Trisomia 13 (Sindrome di Patau). Queste tre sono, in ordine decrescente, le anomalie cromosomiche più frequentemente diagnosticate in epoca prenatale. Il NIPT, invece, viene spesso utilizzato come screening di seconda linea nelle gravidanze che rientrano in una fascia di rischio cosiddetto intermedio.
Limiti biologici e competenze cliniche
“Negli ultimi 20 anni abbiamo assistito a una vera e propria rivoluzione nell’ambito della genetica medica - spiega Antonio Novelli, Direttore U.O.C. Laboratorio di Genetica Medica, IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma - e anche la genetica prenatale è stata coinvolta in questo grande cambiamento”. Tuttavia, è fondamentale ricordare che questo test non sostituisce mai le indagini ecografiche.
Sebbene il test sia estremamente affidabile, come per tutti i test genetici esistono dei limiti biologici. Questi possono essere rappresentati da un eventuale mosaicismo cromosomico materno, che possa in qualche modo alterare i risultati del test. Questo è vero soprattutto relativamente alle anomalie cromosomiche sessuali, come la monosomia del cromosoma X.
Quando eseguiamo questo tipo di test dobbiamo essere pronti a considerare il background materno. Se il test restituisce dei risultati positivi o dubbi è necessario considerare il contesto familiare ed è necessaria una competenza di genetica medica che oggettivamente non tutti possono offrire. Offrire un test ad ampissimo spettro senza spiegare adeguatamente alle famiglie la portata dello screening non ha alcun senso.
La funicolocentesi: quando il prelievo è diretto
La funicolocentesi, o cordocentesi, rappresenta una procedura invasiva radicalmente diversa dal NIPT. Il prelievo di sangue fetale viene effettuato per via transaddominale come l’amniocentesi. Si individua l’inserzione del cordone sulla placenta e vi si dirige un ago simile a quello dell’amniocentesi che, spinto dentro uno dei vasi del cordone, consente di aspirare 0,5 - 1 cc di sangue fetale.
Medical Animation: Fontan Operation | Cincinnati Children's
Tutta la procedura viene eseguita sotto controllo ecografico ed ha una durata variabile, da un minuto fino a 10 - 15 a secondo della posizione del cordone e della difficoltà tecnica del caso in esame. La funicolocentesi viene normalmente eseguita dalla 18° - 20° settimana di gravidanza in avanti. Più tardiva è la procedura, più facile sarà il prelievo, dato che le dimensioni dei vasi del cordone ombelicale crescono con il progredire della gravidanza.
Oggi, l’esame è insostituibile se dobbiamo valutare i casi in cui si sospetti l’anemizzazione fetale, per isoimmunizzazione Rh, o malattie infettive quali l’infezione da Parvovirus. In queste pazienti possiamo prima valutare l’emocromo fetale e quindi, ove necessario, intervenire trasfondendo sangue al feto per consentirgli di giungere ad un’epoca gestazionale in cui possa nascere senza pericoli. Si tratta, evidentemente, di procedure molto complesse e delicate che possono essere eseguite in pochi Centri in Italia.
Diagnosi certa e confronto tra metodiche
Un test di screening fornisce una stima della probabilità che sia presente una determinata patologia, identificando un gruppo di soggetti a maggior rischio, ai quali riservare ulteriori approfondimenti diagnostici. L’unico modo per avere una diagnosi certa di anomalie dell’assetto cromosomico del feto consiste nel sottoporsi ad un esame invasivo di diagnosi prenatale, come la villocentesi o l’amniocentesi.
Tuttavia, questi esami possono associarsi, in circa lo 0.2% dei casi, alla perdita della gravidanza. Per quanto riguarda il NIPT, l’accuratezza è molto elevata, con una precisione superiore al 99% per la rilevazione delle principali trisomie (21, 18 e 13). È fondamentale sottolineare che un risultato negativo del test del DNA fetale non può escludere al 100% la presenza di anomalie anche minime. Così, se è positivo, esiste almeno un 5% di feti che non hanno in realtà alcuna anomalia.
Fondamentale nella scelta del NIPT è il centro al quale rivolgersi. Pubblico o privato che sia, deve trattarsi di un centro di grande esperienza, che abbia la possibilità di effettuare il test contestualmente a un accertamento ecografico, e che possa offrire un’adeguata consulenza genetica sia in fase iniziale che, soprattutto, in caso di necessità di approfondimenti diagnostici ulteriori.
Evoluzione del mercato e accessibilità
Fino a una decina di anni fa eseguire il NIPT era difficile, e c’era ancora molta confusione in merito. I campioni venivano spediti in Cina, oppure negli USA. Dal 2016 le Company allora monopoliste hanno venduto il proprio know-how e oggi possiamo analizzare il DNA fetale in laboratori italiani, garantendo maggiore sicurezza.
Da un lato questo si è tradotto in un aumento dei volumi e un conseguente abbattimento dei costi, dall’altro però si è creata una competizione tale per cui oggi qualsiasi laboratorio privato offre il NIPT con pannelli di screening differenti. Alcune regioni, come l'Emilia-Romagna, hanno iniziato a includere il NIPT nel percorso nascita regionale, rendendo l'accesso più equo.
La differenza sostanziale è che con il NIPT test genome wide andiamo ad analizzare l’intero genoma, cioè tutto l’assetto cromosomico. Apparentemente dunque si tratta di una scelta facile, ma non necessariamente deve essere così. Mentre sappiamo che il NIPT è estremamente sensibile sulle anomalie dei cromosomi 13, 18, 21, X e Y, non è così sensibile per moltissime altre condizioni. Inoltre, ci sono una serie di sindromi che vengono indagate, ma non sono compatibili con la vita.
Questo significa che il feto affetto da tali patologie non sopravvivrebbe oltre al primo trimestre. Pertanto, la strategia di screening che permette di avere il massimo di informazioni cliniche sulla salute fetale e materna prevede, in prima battuta, l’esecuzione del test combinato in tutte le donne in gravidanza a 11-13 settimane di gestazione, riservando il NIPT come test di approfondimento nei casi di rischio intermedio.