La gravidanza e il parto rappresentano sempre esperienze profondamente delicate, in cui gioie e preoccupazioni si intrecciano in modo inscindibile. Questo contesto, già di per sé complesso, è stato ulteriormente ridefinito dalla pandemia di COVID-19, ponendo nuove sfide nella gestione delle donne in attesa, delle partorienti e dei neonati. Comprendere le procedure e le raccomandazioni aggiornate è fondamentale per garantire la massima sicurezza e il benessere sia della madre che del bambino.
Comprendere i Rischi e le Nuove Dinamiche per la Madre Positiva al COVID-19
La gravidanza altera il sistema immunitario, rendendo le donne in attesa potenzialmente più vulnerabili alle infezioni respiratorie virali, tra cui quella causata dal SARS-CoV-2. Le donne in gravidanza potrebbero quindi avere un rischio maggiore di sviluppare una forma severa di queste infezioni. Questo rende cruciale l'adozione di misure preventive standard, come il lavaggio frequente delle mani, il distanziamento sociale e l'evitare il contatto con persone malate o sospette tali.
I dati scientifici hanno evidenziato che la positività materna al COVID-19 può comportare un aumento del rischio di parto prematuro. Inoltre, sembra esserci una tendenza verso un maggior numero di parti cesarei effettuati a causa di una sopravvenuta compromissione fetale, una decisione che può essere influenzata anche dalle preoccupazioni per la salute materna. Le precauzioni ostetriche raccomandate per ridurre l'esposizione virale possono, in alcuni casi, prolungare il tempo necessario per un parto cesareo in bambini compromessi.
È importante sottolineare che, secondo i dati presenti in letteratura, non sono stati riportati casi di trasmissione dell'infezione da altri coronavirus (MERS-CoV e SARS-CoV) da madre a figlio. Tuttavia, i dati più recenti relativi ai bambini nati da madri con COVID-19 indicano che, sebbene la trasmissione verticale del virus SARS-CoV-2 sia possibile, il rischio di infezione alla nascita per i bambini nati da una madre positiva è basso. Allo stato attuale, pertanto, si ritiene che il virus SARS-CoV-2 non si trasmetta per via verticale da madre a feto in modo routinario, sebbene la possibilità di trasmissione esista.
Studi specifici, come quello guidato da Serena Donati nell’ambito del progetto ItOSS (Italian Obstetric Surveillance System) dell’ISS, hanno analizzato un numero significativo di gravidanze in donne positive al Coronavirus durante la prima ondata pandemica. Questi studi hanno rilevato che, in generale, non si sono verificati casi di morte materna e il tasso di tagli cesarei è stato sovrapponibile a quello precedente al periodo pandemico. Ulteriori analisi dei dati raccolti hanno evidenziato che, sebbene la trasmissione del virus da madre a neonato sia possibile, essa risulta molto rara. Ad esempio, su 681 neonati esaminati, solo il 2,8% è risultato positivo al virus, e solo un neonato ha manifestato complicazioni respiratorie, fortunatamente risolte dopo il ricovero in terapia intensiva.
Un approfondimento sulle popolazioni a rischio, basato sui dati UKOSS, suggerisce che le donne straniere, sovrappeso o obese, con comorbidità pre-esistenti (come diabete e ipertensione cronica), con età superiore ai 35 anni o con difficoltà socio-economiche, potrebbero avere un maggior rischio di ricovero per patologia da COVID-19. Lo studio ItOSS ha altresì messo in luce che, durante la prima ondata pandemica, le donne con pregresse co-morbidità hanno avuto un quadro clinico più severo.
Di fronte a queste considerazioni, è essenziale che ogni donna in gravidanza sia informata sui segni materni e neonatali che richiedono assistenza, inclusi i segni di peggioramento della patologia da COVID-19 e la percezione di riduzione dei movimenti fetali attivi.
Gestione del Travaglio e del Parto per la Madre Positiva
Le attuali conoscenze scientifiche disponibili non raccomandano il taglio cesareo elettivo nelle donne affette da COVID-19, salvo specifiche indicazioni cliniche materne o fetali che ne giustifichino la necessità. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) non raccomanda quindi il taglio cesareo elettivo per le donne con sospetta infezione da SARS-CoV-2 o affette da COVID-19, a meno che non vi siano specifiche indicazioni cliniche. Il timing, le modalità del parto e la scelta dell’anestesia dipendono strettamente dalle condizioni cliniche della donna, dall’età gestazionale e dalle condizioni fetali.
Si raccomanda una gestione multidisciplinare e una definizione individuale del miglior approccio assistenziale, tenendo conto del tempo di esposizione materna al nuovo coronavirus, dell’epoca gestazionale e delle variabili che possono influenzare il quadro clinico materno e feto-neonatale. La gestione della gravidanza, in termini di controlli clinici e strumentali, rimane sostanzialmente immutata, con l'importanza fondamentale del triage clinico-anamnestico per l'identificazione dei casi sospetti.
Le donne in gravidanza con patologia da COVID-19 lieve, sospetta o confermata, dovrebbero essere seguite a domicilio in coordinamento con i servizi della ASL. L'accesso in ospedale è riservato ai casi di rapido peggioramento delle condizioni cliniche o quando non si abbia la possibilità di recarsi prontamente in ospedale.
Durante il travaglio e il parto, è consigliato l'utilizzo di mascherina sia per la donna che per il personale sanitario. Nelle donne con triage clinico-anamnestico negativo e/o con test negativi, le procedure standard come il contatto pelle-a-pelle e il clampaggio del cordone ombelicale non vanno modificate.
Il travaglio e il parto in acqua non sono raccomandati nelle donne sintomatiche (tosse, febbre, malessere generale) per il rischio ipotetico di trasmissione attraverso le feci e perché i dispositivi di protezione individuale (DPI) non sono impermeabili. Non è controindicato, tuttavia, nelle donne asintomatiche e presunte o confermate SARS-CoV-2 negative.
Le visite di routine prenatali e postnatali presso le strutture ospedaliere dovrebbero essere posticipate se possibile, utilizzando strumenti alternativi di comunicazione per le consulenze, al fine di ridurre gli accessi agli ambienti ospedalieri.
Il Ruolo Cruciale del Supporto e delle Reti di Assistenza
Nonostante le difficoltà insite nella gestione dell’emergenza e dell’eventuale positività al Coronavirus, si è provveduto a creare una rete di sostegno che accompagni le donne in gravidanza e le partorienti, offrendo loro un aiuto concreto. Molti consultori familiari si sono attivati fin da subito per garantire i servizi di supporto alla gravidanza e al puerperio. Gli incontri di accompagnamento alla nascita sono spesso disponibili in modalità online, così come incontri individuali e di gruppo nel post-parto. Questi servizi di supporto territoriale sono facilmente accessibili all'utenza e mirano a garantire l'offerta di supporto nel territorio. La telematica, tramite videochiamate o incontri via web, è diventata uno strumento prezioso per mantenere il contatto e fornire consulenze.
È importante anche garantire la possibilità di avere accanto una figura di riferimento, nelle fasi più delicate e cruciali del percorso nascita. Le attuali indicazioni a livello nazionale e internazionale prevedono che la donna abbia accanto una persona a propria scelta per tutta la durata del travaglio e del parto, e durante la degenza. Questo ruolo di accompagnamento è fondamentale e questa persona di fiducia non deve essere considerata come un visitatore, per il quale esistono restrizioni all’accesso, ma come un vero e proprio "curante", presente a tutti gli effetti come figura di supporto e parte integrante del processo della nascita.
Durante il periodo di degenza, l'accesso dei visitatori è generalmente limitato, salvo situazioni particolari (donne minorenni o con invalidità fisica/psichica), per garantire la sicurezza di madre e neonato. Alla dimissione, è necessario garantire informazioni aggiornate sulla rete dei servizi disponibili, dalla gestione generale del percorso nascita alle modalità di accesso ai punti nascita, fino alle indicazioni specifiche per l'assistenza ostetrica, la puerpera e il neonato.
In attesa | Ep. 6 - Aspetti psicologici della gravidanza
La Gestione del Neonato: Contatto Madre-Bambino e Allattamento
La gestione congiunta di madre e neonato è l'opzione da privilegiare ogni qualvolta sia possibile, al fine di facilitare l'interazione e l'avvio dell'allattamento materno. Anche per le donne positive al SARS-CoV-2, il contatto pelle-a-pelle alla nascita è raccomandato. Questo tipo di contatto, inclusa la "kangaroo mother care" per i neonati pretermine e di basso peso alla nascita, è fondamentale perché i suoi benefici per la salute del neonato, incluso l'avvio tempestivo dell'allattamento, superano l'ipotetico rischio di trasmissione del virus.
Se una madre in gravidanza risulta essere positiva al SARS-CoV-2 o ha avuto un contatto stretto con una persona positiva, deve adottare le stesse precauzioni della popolazione generale. Il travaglio e il parto possono avvenire normalmente, secondo le modalità che la donna aveva prestabilito con l’équipe del punto nascita. Anche in caso di sintomi lievi, il travaglio e il parto normali sono possibili.
Per tutti i neonati, il contatto pelle-a-pelle è raccomandato. La positività materna al COVID-19 non implica necessariamente la separazione del neonato. Madri positive al COVID e bambini non vanno separati; devono solo essere messi nelle condizioni di rimanere insieme, praticare il contatto pelle-a-pelle e il rooming-in giorno e notte. Anche le donne con patologia da COVID-19 sospetta non dovrebbero essere separate dai loro bambini in attesa dei risultati del tampone.
Qualora la madre sia paucisintomatica (presenti pochi sintomi) e si senta in grado di gestire autonomamente il neonato, madre e neonato possono essere gestiti insieme, in attesa della risposta del test effettuato sulla madre. La madre deve prendere tutte le precauzioni possibili per evitare di trasmettere il virus al proprio bambino: lavarsi le mani frequentemente e indossare una maschera chirurgica mentre allatta o entra in contatto ravvicinato con il bambino. I neonati e i bambini, tuttavia, non devono indossare mascherine o altre forme di copertura per il viso.
Se la madre dovesse presentare, invece, un’infezione respiratoria francamente sintomatica (febbre, tosse e secrezioni respiratorie, mialgie, mal di gola, astenia, dispnea), si dovrà procedere a una separazione transitoria dal neonato, in attesa della risposta del test sulla madre. In caso di separazione, si raccomanda l'uso del latte materno spremuto o donato. Se il test invece risulta negativo, è applicabile il rooming-in per madre e neonato applicando le normali precauzioni per le malattie respiratorie a trasmissione aerea.
L'Allattamento al Seno e la Gestione del Latte Materno
Sì, le madri positive al COVID-19 possono allattare i loro bambini se lo desiderano. Il latte materno protegge la maggior parte dei neonati da molte malattie ed è la migliore fonte di nutrimento per loro. Finora, il COVID-19 non è stato rilevato nel latte materno. È importante, tuttavia, che le madri che allattano e che assumono zinco e vitamina C, continuino a praticare un'igiene rigorosa delle mani e l'uso della mascherina quando allattano o entrano in contatto ravvicinato con il bambino.
Anche nel caso si utilizzi latte materno spremuto con tiralatte manuale o elettrico, la madre deve lavarsi le mani e seguire scrupolosamente le raccomandazioni per una corretta pulizia degli strumenti dopo ogni utilizzo. Le procedure per la spremitura del latte materno devono avvenire all'interno di protocolli specifici.
Nei casi di infezione materna gravi, la spremitura del latte materno potrà non essere effettuata a causa delle condizioni generali della madre. La compatibilità dell’allattamento materno con farmaci eventualmente somministrati alla donna con COVID-19 va valutata caso per caso, consultando le schede predisposte dall’AIFA che descrivono le prove di efficacia e sicurezza disponibili sulle terapie farmacologiche per il COVID-19.
Va evitato il ricorso automatico ai sostituti del latte materno in caso di separazione fra madre e neonato, implementando piuttosto la spremitura del latte materno o il ricorso all’uso di latte umano donato. L'allattamento al seno precoce ed esclusivo e il contatto ravvicinato con la madre aiutano il bambino a crescere sano. Secondo l'OMS, se una madre che allatta, infetta da COVID-19 o con altre complicazioni, non sta bene per allattare il suo bambino, dovrebbe essere supportata per offrire al suo bambino il latte materno in modo sicuro, in una modalità comoda e possibile che sia accettabile per lei.
Vaccinazione Anti COVID-19 in Gravidanza e Allattamento
Il Ministero della Salute raccomanda la vaccinazione anti SARS-CoV-2/COVID-19, con vaccini a mRNA, alle donne in gravidanza nel secondo e terzo trimestre e per le donne che allattano, senza necessità di sospendere l’allattamento. Sebbene la vaccinazione possa essere considerata sicura in qualsiasi periodo della gravidanza, sono ancora poche le evidenze per il primo trimestre. Il target prioritario per la vaccinazione in gravidanza sono le donne a maggior rischio di contrarre l’infezione da SARS-CoV-2.
È importante vaccinarsi in gravidanza per prevenire un parto prematuro nel caso in cui si contragga il COVID-19. I vaccini Pfizer e Moderna, a RNA messaggero (mRNA), non contengono il virus e non interagiscono con il DNA umano. Il periodo migliore per la vaccinazione in gravidanza è tra la 12° e la 27° settimana gestazionale, anche se è possibile eseguire la vaccinazione in qualsiasi settimana gestazionale.
Durante la gravidanza, sia dopo la malattia naturale che dopo la vaccinazione, si ha una buona risposta immunitaria nella donna, con passaggio di anticorpi al feto attraverso la placenta. Se una donna vaccinata scopre di essere in gravidanza dopo aver già ricevuto il vaccino, non c'è evidenza in favore dell'interruzione della gravidanza. Se sei in gravidanza o in allattamento e decidi di vaccinarti, parlane con il tuo medico.
Considerando i cambiamenti del sistema immunitario durante la gravidanza, le donne incinte sono considerate una popolazione vulnerabile a rischio di infezioni respiratorie virali. Poiché non esiste un vaccino contro l'infezione da COVID-19, si raccomandano alle donne incinte le azioni preventive primarie standard.
Precauzioni e Cura del Neonato in un Contesto Pandemico
Per la cura e la gestione del neonato, è fondamentale garantire un'assistenza centrata sulla donna, rispettosa e qualificata, che preservi dignità, privacy e riservatezza, consentendo una scelta informata. Le indicazioni per la presenza anticipata di un team neonatale e i fattori clinici che potrebbero indurre la rianimazione rimangono invariati, indipendentemente dallo stato materno rispetto al COVID-19. La sequenza di valutazione e qualsiasi successiva rianimazione/stabilizzazione seguono i principi standard del Newborn Life Support.
I dipartimenti dovrebbero avere chiare linee guida locali sulla prevenzione della trasmissione di COVID-19 e devono essere disponibili quantità sufficienti di adeguati DPI in tutte le aree di parto. Il personale deve avere familiarità con le linee guida ed essere addestrato all'uso appropriato dei DPI.
Un numero significativo di madri asintomatiche può essere positivo al SARS-CoV-2 al momento del parto. Mentre si raccomanda di identificare un'area designata per il parto di madri con sintomi indicativi di infezione o confermato stato positivo di COVID-19, potrebbe non essere possibile separare tutte le madri positive ma asintomatiche. Come precauzione minima, la rianimazione del bambino dovrebbe idealmente avvenire ad almeno 2 metri dalla madre per ridurre al minimo il rischio di diffusione di goccioline, in quanto esiste ancora il rischio di diffusione nell'aria. Per la visita effettuata in presenza sono necessari i DPI. La comunicazione tramite video può essere un'alternativa per ridurre i contatti. È importante controllare e preparare l'area di rianimazione prima che la madre entri nella stanza. Il team dovrebbe includere qualcuno con esperienza nella rianimazione neonatale e nelle procedure interventistiche. Se l'area di rianimazione si trova nella stessa stanza della madre ed è poco chiaro che sarà necessario un intervento, il team neonatale può scegliere di aspettare fuori ed entrare solo se necessario.
In caso di puerpera SARS-CoV-2 positiva, vanno sempre seguite rigorose misure per prevenire l'eventuale trasmissione dell'infezione per via aerea o per contatto con le secrezioni respiratorie. Avere tutti i farmaci da prescrizione e da banco, comprese le forniture mediche come fazzoletti, pulsossimetro, termometro, ecc., per curare febbre e altri sintomi del COVID-19, è utile per la gestione domiciliare.
Conclusioni sull'Approccio alla Gestione
In conclusione, la gestione della gravidanza, del parto e del neonato in presenza di COVID-19 richiede un approccio basato sulle evidenze scientifiche più recenti, sulla flessibilità e sulla centralità della donna. Le raccomandazioni attuali privilegiano il mantenimento del contatto madre-neonato, l'allattamento al seno e il rooming-in, adottando al contempo tutte le precauzioni necessarie per minimizzare il rischio di trasmissione virale. La vaccinazione rappresenta uno strumento fondamentale per la protezione sia della madre che del nascituro, prevenendo complicanze e migliorando gli esiti della gravidanza. Il continuo aggiornamento delle indicazioni, basato sulla ricerca e sull'esperienza clinica, è essenziale per fornire l'assistenza migliore possibile in questo scenario in evoluzione. La rete di supporto e l'informazione chiara giocano un ruolo insostituibile nel garantire un'esperienza di nascita il più serena possibile, anche in tempi di pandemia.
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