Diventare mamme non è sempre facile, e a volte possono esserci problemi di infertilità; altre volte, magari, uno dei futuri genitori sta affrontando una malattia che può compromettere le sue possibilità di avere dei figli. La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) rappresenta una speranza significativa per molte coppie che desiderano realizzare il sogno di avere un figlio, offrendo soluzioni mediche e strumentazioni avanzate a coloro che non sono in grado di procreare con metodi naturali. In questo contesto, il Policlinico Mangiagalli di Milano, parte della Fondazione IRCCS Ca’ Granda - Ospedale Maggiore Policlinico, si erge come uno dei principali punti nascita italiani, gestendo oltre 6mila parti all’anno e svolgendo un ruolo cruciale nel campo della PMA, inclusa la fecondazione eterologa e la gestione delle donazioni di gameti.
Il Policlinico Mangiagalli di Milano: Un Punto di Riferimento e la Sua Biobanca
L'Unità Operativa di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale dell’Ospedale Maggiore Policlinico - Fondazione IRCCS Ca’ Granda, nota come Mangiagalli, è un centro di eccellenza nel panorama sanitario italiano. Qui si affrontano sfide complesse legate alla procreazione, sostenute da una lunga tradizione di ricerca e assistenza. Dal 1986, l’istituzione è sede della prima Biobanca pubblica organizzata sul territorio nazionale per la crioconservazione del liquido seminale. Ad oggi, questa Biobanca è stata implementata per la crioconservazione di ovociti ed embrioni, rappresentando un pilastro fondamentale nel sostegno alle coppie e ai singoli che devono affrontare trattamenti potenzialmente dannosi per la fertilità.
All’interno di questa struttura vengono conservati ovociti (gameti femminili), spermatozoi (gameti maschili), tessuto ovarico e tessuto testicolare di pazienti che devono sottoporsi a trattamenti potenzialmente dannosi per la fertilità, come ad esempio nelle malattie oncologiche. Questa attività di "fertility preservation" è cruciale: le persone che devono affrontare trattamenti oncologici (chemioterapia, radioterapia o alcuni interventi chirurgici a carico di ovaie o testicoli), che possono compromettere la fertilità, hanno la possibilità di crioconservare i gameti (ovociti o spermatozoi) presso il Centro prima dell’inizio delle terapie. Questo servizio è considerato non differibile e quindi ha continuato anche durante periodi di restrizione, come la pandemia di Covid-19.
Il personale del Policlinico Mangiagalli aggiorna la propria qualifica attraverso corsi di aggiornamento, convegni a livello nazionale e internazionale, riunioni scientifiche interne e periodi di addestramento specifici. In particolare, aderisce a società scientifiche internazionali e partecipa annualmente ai relativi congressi d’infertilità sia in Europa sia in America, presentando i risultati delle proprie ricerche, come ESHRE, ASRM, ISFP e SGI. Il personale dell’Unità Operativa è autore di alcune centinaia di pubblicazioni scientifiche sul tema della diagnosi e cura dell’infertilità reperibili sui database scientifici internazionali. L’attività di ricerca è stata avvalorata da riconoscimenti internazionali, con particolare rilevanza in temi quali l’infertilità associata all’endometriosi, l’attività nel laboratorio di embriologia e la criopreservazione dei gameti maschili e femminili. Il responsabile del centro, Prof. Edgardo Somigliana, è una figura chiave in questo contesto.
La Fecondazione Eterologa in Lombardia: Costi, Dilemmi e la Ricerca di Soluzioni
La fecondazione eterologa, una tecnica di procreazione medicalmente assistita (PMA) che implica l'utilizzo di gameti da donatore, ha avuto un percorso particolarmente controverso e difficile in Italia. Tuttavia, dal 2014, grazie alla sentenza della Corte Costituzionale del 9 aprile che ha eliminato il divieto, è divenuta una realtà accessibile. Eppure, l'implementazione non è stata omogenea su tutto il territorio nazionale.
La Lombardia fa caso a sé, essendo l'unica Regione che ha deciso che sia il cittadino a pagare interamente l’intervento di fecondazione eterologa, e non solo il ticket. Negli ospedali lombardi i costi a carico dei cittadini per l’eterologa varierebbero tra i 1.500 e i 4.000 euro, una cifra che si confronta con il solo ticket di 36,15 euro per la fecondazione omologa. Ad aprile, tuttavia, la delibera lombarda è stata sospesa in via cautelare dal Consiglio di Stato per l’ipotesi di disparità di trattamento tra cittadini, evidenziando le complessità legate alle scelte delle singole Regioni.
Questa situazione pone il Policlinico Mangiagalli di fronte a specifiche sfide. Come ospedale, si è deciso di non acquistare gameti all’estero per problemi assicurativi. Questo comporta un problema, in particolare per quanto riguarda gli ovociti. La soluzione che si prevede di percorrere al momento è quella dell’egg sharing, una procedura in cui una paziente che si sottopone a trattamenti per la fecondazione omologa dona i propri ovuli in sovrannumero a un’altra. Tuttavia, è chiaro che, in considerazione dell’elevato ticket in vigore in Lombardia, il vantaggio rispetto ad andare all’estero è minimo. All’estero, a fronte di un costo un po’ più alto (che si attesta tra i 5mila e i 6mila euro), si ha maggiore possibilità di successo perché si possono utilizzare ovociti da donatrice dedicate anziché ricorrere ad ovociti sovranumerari. Nel caso dell’egg sharing, infatti, le donazioni provengono per lo più da donne con problemi di fertilità, dunque gli ovociti ottenuti non sono paragonabili a quelli acquistabili all’estero provenienti da donne giovani e al massimo della capacità procreativa.
Il Prof. Edgardo Somigliana, responsabile del centro di procreazione medica assistita della fondazione Ca’ Granda-Policlinico di Milano, non ha dubbi sull'aspetto etico: è giusto non pagare i donatori, in linea con quanto stabilito dalla Corte europea dei diritti dell’uomo. Tuttavia, non nasconde che, quando l’eterologa sarà una realtà affermata negli ospedali italiani, purtroppo ci sarà una grossa carenza di ovociti. Somigliana è invece convinto che non si avranno problemi con le donazioni di seme maschile. In generale, il Prof. Somigliana trova inevitabile mettere dei limiti all’eterologa, in quanto è molto improbabile che si potranno soddisfare tutte le richieste, almeno in questa prima fase storica. Si potrebbe iniziare concentrandosi sui casi in cui l’indisponibilità di ovociti è una reale patologia, quali in particolare le donne che si trovano in una situazione di menopausa prima dei 40 anni. Se poi la società italiana nel suo insieme risponderà bene e le donazioni saranno più di quanto ci si attenda, si potranno allargare le indicazioni. È inoltre fondamentale lavorare sulla prevenzione, poiché le donne devono prendere coscienza che se non si riesce ad avere figli a 38-40 anni, questa è una condizione che rientra nei limiti della normalità.
Il Contesto Nazionale della Fecondazione Eterologa e la Donazione di Gameti
La donazione di gameti, pur essendo una terapia di cui si dispone in ambito di procreazione medicalmente assistita, è un ambito in cui la mera efficacia clinica viene a confrontarsi con problematiche culturali e di costume importanti, di fatto spesso prioritarie. In Italia, la donazione di gameti maschili e femminili è volontaria e non prevede alcuna retribuzione economica; le ore dedicate sono giustificabili dal servizio lavorativo. Questa scelta contrasta con la maggior parte dei Paesi europei: i rimborsi per le donatrici di ovuli, infatti, vanno da zero (solo Italia e Francia) ai 2mila euro del Belgio, con la maggior parte dei Paesi che prevedono dai 500 ai 1.000 euro.
In Italia possono accedere alle tecniche di fecondazione eterologa con il Sistema Sanitario Nazionale coppie maggiorenni, di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambi viventi con un’accertata e certificata patologia che sia causa irreversibile di sterilità o infertilità per uno o per entrambi i partner. Le coppie che intendono intraprendere un percorso di fecondazione eterologa devono prenotare un appuntamento tramite i canali dedicati, come il Numero Verde regionale 800 638 638 da rete fissa o lo 02.99.95.99 da rete mobile, o presso gli sportelli prenotazione del Blocco Sud/Blocco Nord di Niguarda. Entrambi i partner devono essere muniti di prescrizione medica: su quella della donna deve essere indicato “visita ginecologica”, su quella dell’uomo “visita andrologica”.
Per il maschio, la procedura di donazione di gameti è relativamente più semplice e si procede con esami del sangue e del liquido seminale il giorno stesso della donazione. Per la donna, la procedura è più complessa perché richiede una stimolazione ormonale e un monitoraggio ecografico per trovare il giorno adatto.
Quanto ai costi delle prestazioni di PMA con donazione di gameti, quasi tutte le Regioni hanno recepito la tariffa convenzionale definita dalla Conferenza Stato Regioni e Provincie Autonome di Trento e Bolzano 14/121/CR7c/C7 del 25 settembre 2014, che prevede: €1.500 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con seme da donatore con inseminazione intrauterina; €3.500 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con seme da donatore in vitro; €4.000 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con ovociti da donatrice. Se eseguita privatamente, le tariffe vanno in genere dai 3mila ai 5mila euro sia per la fecondazione senza donazione di gameti (omologa) sia per quella con donazione di gameti (eterologa).
L’esistenza sul territorio di queste differenze si deve al fatto che, nonostante tutte le prestazioni di PMA siano state inserite nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) con il DPCM del 12 gennaio 2017, la loro applicazione dipende ancora oggi dall’organizzazione sanitaria regionale. Questo ha portato a una significativa "migrazione" di pazienti: nel 2020, il 26% di cicli iniziati con tecniche a fresco e il 37,7% dei cicli che utilizzano gameti donati è stato effettuato su pazienti che non risiedono nella regione di appartenenza del centro.
La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA): Definizioni, Tecniche e Quadro Normativo
Per infertilità si intende l’incapacità ad ottenere una gravidanza spontanea dopo almeno un anno di rapporti sessuali regolari non protetti. Nel complesso, considerando tutte le situazioni cliniche, la probabilità media di successo per singolo ciclo è intorno al 30-35%. È importante ricordare che la PMA aumenta le probabilità di gravidanza alle coppie infertili, ma non può garantirla. Le cause dell’infertilità possono essere ricondotte all’uomo (ad es. anomalie di produzione e di escrezione degli spermatozoi), alla donna (ad es. disturbi ovulatori, patologie ovariche, difetti tubarici e cervicali) e a entrambi. In circa il 15% delle coppie l’origine dell’infertilità rimane sconosciuta. Nella gestione di una coppia con problemi di fertilità la fase diagnostica è la parte del percorso che richiede più tempo.
Le prestazioni di procreazione medicalmente assistita (PMA) comprendono tecniche di I livello, come l’inseminazione intrauterina (IUI), sia tecniche più complesse di II e III livello (tra cui FIVET e ICSI). La PMA è una procedura finalizzata a realizzare il desiderio di avere un figlio, offerta con opportune tecniche e strumentazioni mediche a coppie che non sono in grado di procreare con metodi naturali, ossia coppie infertili.
Tecniche di PMA di Primo Livello: Inseminazione Intrauterina (IUI)
L’Inseminazione Intrauterina (IUI) consiste nell’introduzione nell’utero, mediante un sottile catetere, degli spermatozoi del partner preventivamente preparati il giorno più favorevole al concepimento. L’incontro degli spermatozoi con l’ovocita e la fecondazione avvengono quindi come in un rapporto sessuale naturale, in vivo. Questa è una metodica ormai di raro utilizzo, che prevedeva il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica e il trasferimento nelle tube dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica).
Tecniche di PMA di Secondo e Terzo Livello: Fecondazione in Vitro (FIVET e ICSI)
Nelle tecniche di fecondazione in vitro, invece, l’incontro tra ovociti e spermatozoi avviene in laboratorio. Se questo approccio non è indicato o non funziona si può ricorrere all’inseminazione intrauterina, una procedura minimamente invasiva che consiste nell’introdurre nell’utero il liquido seminale preparato in laboratorio.
La Fecondazione in Vitro (FIVET) può essere praticata sia in centri pubblici o convenzionati sia in centri privati. Una tecnica ormai quasi inutilizzata prevedeva il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata; la fecondazione in vitro degli ovociti e il trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). Le tecniche di II e III livello possono essere applicate in cicli definiti “a fresco", quando nella procedura si utilizzano sia ovociti sia embrioni non crioconservati, o altrimenti in cicli definiti “da scongelamento", quando nella procedura si utilizzano ovociti crioconservati oppure embrioni crioconservati.
Stimolazione Ovarica e Test Genetico Pre Impianto (PGT)
Al fine di poter disporre di più ovociti da fecondare, e non di uno soltanto come avviene nel ciclo spontaneo, alla paziente vengono somministrati farmaci in varie combinazioni tra loro (gonadotropine) che stimolano l’ovaio, facilitano la crescita e la maturazione di numerosi follicoli e ne controllano il momento per l'ecografia, in modo che sia possibile prelevare gli ovociti prima di una loro spontanea fuoriuscita dai follicoli. Attraverso una sonda ecografica vaginale dotata di un sottile ago, il medico aspira il liquido contenuto nei follicoli, all’interno del quale si trovano gli ovociti.
Il Test Genetico Pre Impianto (PGT) è una tecnica a cui ricorrono coppie che sono a rischio di trasmettere una malattia genetica ai propri figli. La tecnica viene eseguita su tutti gli embrioni vitali tra la quinta e settima giornata di sviluppo (blastocisti). Questi embrioni vengono crioconservati in attesa del risultato dell’analisi genetica che permette di valutare se sono affetti o meno da una determinata malattia.
Il Quadro Normativo: La Legge 40 del 2004 e le Sue Evoluzioni
La Legge 40 del 2004 disciplina molti aspetti connessi alla PMA. Si tratta di una normativa molto articolata e complessa. L’accesso alle tecniche di PMA è consentito solo se l’infertilità non è risolvibile altrimenti. Nell’utilizzare le tecniche si deve seguire un principio di gradualità, scegliendo prima quelle meno invasive dal punto di vista tecnico e psicologico. Prima di iniziare un ciclo di PMA occorre dare il proprio consenso informato.
Modifiche alla legge hanno rimosso il divieto di produzione di più embrioni, così come l’obbligo di contemporaneo impianto di tutti gli embrioni prodotti. Inoltre, per le coppie fertili portatrici di malattie genetiche trasmissibili è stato rimosso il divieto di diagnosi preimpianto. Infine, è stato eliminato il divieto di fecondazione eterologa, cioè con donazione di gameti (al cui utilizzo in Italia ha dato il via libera la sentenza della Corte Costituzionale del 9 aprile 2014).
Gli embrioni non possono essere né soppressi né crioconservati. L’unica eccezione alla crioconservazione è l’impossibilità per gravi motivi di salute della donna di eseguire un trasferimento in utero. I gameti, invece, possono essere crioconservati. Per quanto riguarda lo stato giuridico del nato, i nati da PMA hanno lo stato di figli legittimi o riconosciuti dalla coppia. Qualora, in violazione della Legge, sia stata fatta una fecondazione di tipo eterologo, il coniuge o convivente che ha dato il proprio consenso non può disconoscere il bambino. In epoca successiva all'elaborazione documentale sono sopravvenute nuove indicazioni legislative ed ulteriori modifiche sono attese da indicazioni regionali previste a breve. Il documento sarà revisionato appena la normativa subentrante sarà chiarita dalle circolari operative.
PMA in Casi Complessi: Malattie Infettive e Preservazione della Fertilità Oncologica
Le tecniche di PMA sono utilizzate anche in situazioni cliniche particolarmente delicate, come nel caso di coppie in cui uno o entrambi i partner sono portatori di malattie infettive o quando la fertilità è minacciata da trattamenti medici.
Gestione di Malattie Infettive (HIV, HBV, HCV) nella PMA
Chi sia affetto da HIV (sieropositività), HBV (epatite B) o HCV (epatite C) è in grado di trasmettere il virus ai propri figli, pertanto in caso di ricorso alle tecniche della PMA è necessario tener conto di questa importante criticità al fine di preservare la salute dei potenziali nascituri. La prima fase è naturalmente di tipo valutativo. La coppia viene seguita dai medici del Centro di riferimento (tra cui esperti infettivologi) che, dopo accurata anamnesi delle condizioni di salute generale, età e situazione socio-familiare dei potenziali genitori, da cui ricavare le effettive possibilità di riuscita delle tecniche di PMA di 1° o 2° livello, stabiliranno se e come procedere ai tentativi di ottenere un concepimento e quindi una gravidanza che non pregiudichino la salute del feto.
Se il portatore del virus è il partner maschile, per ottenere un seme “pulito”, si procede ad un trattamento necessario per abbattere la carica virale. Prima di procedere alla fecondazione, una piccola quantità di liquido seminale viene sottoposta ai controlli microbiologici per verificare che il “lavaggio” abbia avuto successo. Nel frattempo, lo sperma restante viene criocongelato in attesa di poter essere utilizzato.
Il secondo caso è quando è la donna ad essere portatrice della malattia infettiva. Se così fosse, si dovrà prestare particolare attenzione a tutto il processo che precede e segue la gravidanza fino al parto (che si esegue con il taglio cesareo), perché il rischio di contagio è sempre presente fino alla nascita del bambino. Le tecniche di PMA sono spesso utilizzate anche da coppie fertili in cui uno dei partner sia sieropositivo per evitare di contagiare, oltre all’embrione, anche il compagno/a durante il rapporto sessuale. Prima di accedere ai tentativi di fecondazione assistita, alle coppie sierodiscordanti viene fatto firmare un modulo per il consenso informato in cui viene precisato che una minima possibilità di contagio dell’infezione al feto persiste anche dopo il ricorso alle tecniche di lavaggio del seme e l’attento monitoraggio della gravidanza. Altri elementi a cui guardare sono il tipo di tecniche diagnostiche offerte e l’esperienza acquisita dal team di una struttura riguardo a una patologia specifica (che si può cogliere, ad esempio, osservando la concentrazione di coppie con particolari problemi di infertilità in quel determinato centro).
L'Impatto della Pandemia di COVID-19 sulla PMA in Italia
L’Italia è stato il primo paese Europeo a dover fronteggiare la diffusione dell’infezione Covid-19 a partire da fine gennaio 2020. Con un Decreto del Governo emanato il 9 marzo 2020, tutte le procedure mediche non ritenute urgenti, per non gravare sul Sistema Sanitario Nazionale, sono state sospese o procrastinate. Tra queste rientravano anche i trattamenti di PMA, con l'unica eccezione della preservazione della fertilità nei pazienti oncologici con tecniche di crioconservazione di gameti e tessuto gonadico, in quanto non differibili.
Sebbene verso giugno 2020 l’attività dei centri di PMA sia gradualmente ripresa - si legge nella Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sull’attività del 2020 del Registro Nazionale PMA dell’Istituto Superiore di Sanità - durante tutto l’arco dell’anno in alcune regioni l’attività è stata frequentemente sospesa soprattutto nelle strutture pubbliche. Nei diversi contesti assistenziali, però, la ripresa dell'attività è avvenuta in maniera diversa. L'impatto di questa sospensione è stato significativo: a causa della pandemia Covid-19, si è registrata per la prima volta una riduzione del numero di cicli di PMA pari a 18.963 (-19,1%) nel 2020. Di conseguenza, nel 2020 diminuiscono anche le gravidanze ottenute (3.692 in meno pari a -18,9%), e i bambini nati vivi (2.857 in meno pari a -20,2%). I cicli iniziati sono stati 80.099 (70.820 con gameti della coppia + 9.279 con gameti donati, di cui 26.040 eseguiti nei centri pubblici, 18.692 nei privati convenzionati e 35.367 nei privati), in diminuzione rispetto ai 99.062 del 2019. L’attività di PMA di II-III livello in termini di cicli iniziati risulta essere maggiormente a carico del SSN con il 61,2% di tutti i cicli iniziati (il 33,5% di essi effettuati nei centri pubblici e il 27,7% eseguiti nei privati convenzionati).
Prevenzione dell'Infertilità e Prospettive Future
Accanto alle soluzioni offerte dalla PMA, è fondamentale riconoscere l'importanza della prevenzione dell'infertilità. Prendersi cura della propria salute è un primo passo cruciale: l’infertilità dipende in ugual misura dall’uomo e dalla donna. Non fumare e non usare sostanze stupefacenti o anabolizzanti è essenziale, poiché l’assunzione di alcune droghe, anche in modo saltuario, può interferire con la normale produzione di ormoni e nuocere alla fertilità. È altrettanto importante prestare attenzione alle sostanze inquinanti, poiché pesticidi e altri agenti chimici, radiazioni e campi elettromagnetici possono mettere a rischio la fertilità. Le donne devono prendere coscienza che se non si riesce ad avere figli a 38-40 anni, questa è una condizione che rientra nei limiti della normalità, sottolineando l'importanza di una consapevolezza più precoce sulla propria finestra fertile.
La ricerca continua a progredire in questo campo, con studi sull'infertilità femminile (come Landay M, Bendikson KA. Work-up infertility. In Management of Common Problems in Obstetrics and Gynecology a cura di Goodwin MT, Montoro MN, Muderspach L, Paulson R, Roy S; Evers JL. Female subfertility) e studi epidemiologici globali (Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care; Adamson GD, Baker VL. Subfertility: causes, treatment and outcome). L'impegno di centri come il Mangiagalli, con la sua Biobanca e la sua attività di ricerca pubblicata su database scientifici internazionali, contribuisce in maniera significativa a migliorare la diagnosi e la cura dell'infertilità.
Seppur tipicamente impiegata per i casi più estremi e irrisolvibili di infertilità, la donazione di gameti ("eterologa") è in assoluto la terapia più efficace di cui si dispone in ambito di procreazione medicalmente assistita. Tuttavia, è un ambito in cui la mera efficacia clinica viene a confrontarsi con problematiche culturali e di costume importanti, di fatto spesso prioritarie. La discussione sulla sostenibilità e le indicazioni future della fecondazione eterologa in Italia è ancora aperta, con incontri e dibattiti che continuano a plasmare il suo futuro, come quelli tenuti con il Dr. Maurizio Bini, responsabile del Centro PMA di Niguarda, figura chiave nel processo di integrazione dell'eterologa nel SSN. La speranza è che, grazie all'impegno congiunto di istituzioni, medici e pazienti, il percorso verso la genitorialità possa diventare sempre più accessibile e supportato.
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