Nei cicli di riproduzione assistita, benché ciò venga limitato al minimo indispensabile, talvolta è necessario congelare gli embrioni di una coppia per tentativi futuri. Questa pratica, nota come crioconservazione embrionaria, rappresenta una svolta importante nell'ambito della Medicina della Riproduzione e nella gestione dei cicli di fecondazione in vitro. È una tecnica che non solo ottimizza le probabilità di successo per le coppie che intraprendono un percorso di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), ma offre anche soluzioni per la preservazione della fertilità in diverse situazioni cliniche. La crioconservazione, in generale, intende il congelamento di materiale biologico in azoto liquido per conservarlo nel tempo mantenendone inalterate le condizioni. Questa tecnica si può applicare efficacemente ai gameti e agli embrioni, giocando un ruolo fondamentale nell'evoluzione delle terapie riproduttive moderne.
Il Concetto di Crioconservazione e il Suo Ruolo Nella PMA
La crioconservazione è una procedura scientifica avanzata che permette di preservare la vitalità di cellule e tessuti a temperature estremamente basse. Nel contesto della procreazione medicalmente assistita, ciò significa mantenere embrioni, ovociti o spermatozoi in uno stato di "animazione sospesa" per un periodo prolungato. Fruendo delle metodiche di crioconservazione è possibile mantenerli in vita, con aspettative positive per quanto riguarda il loro impianto dopo lo scongelamento. Questa capacità è particolarmente rilevante perché, generalmente, durante un ciclo di fecondazione assistita, si ottengono molti più embrioni di quanti sono utilizzati per il transfer immediato. In passato, la gestione di questi embrioni soprannumerari presentava sfide significative, ma oggi la crioconservazione offre una soluzione efficace.
È importante sottolineare che si tratta di una tecnica che solo recentemente non viene più considerata sperimentale; ad esempio, negli Stati Uniti è considerata una tecnica standard solo dal 2012. Questa transizione da sperimentale a standard riflette l'accumulo di dati clinici che ne attestano la sicurezza e l'efficacia. La disponibilità di embrioni congelati permette alle coppie di non dover ripetere l'intero e oneroso processo di stimolazione ovarica e prelievo ovocitario per ogni tentativo di gravidanza, riducendo lo stress fisico ed emotivo associato. Questo aspetto è cruciale per la sostenibilità dei percorsi di PMA e per offrire alle coppie maggiori opportunità di realizzare il desiderio di genitorialità.
L'Evoluzione del Quadro Normativo Italiano sulla Crioconservazione Embrionaria
Il contesto legislativo italiano in materia di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) ha subito significative evoluzioni, con impatti diretti sulla crioconservazione embrionaria. Un momento chiave è stato il maggio 2009, quando, dopo la sentenza 151 della Corte Costituzionale, è di nuovo consentita la crioconservazione embrionaria. Questa sentenza ha rappresentato una svolta fondamentale, annullando alcune delle restrizioni più controverse imposte dalla Legge 40/2004. In precedenza, la Legge 40 aveva posto un limite al numero di embrioni conservabili (fino a un massimo di tre), costringendo spesso al trasferimento di tutti gli embrioni prodotti in un unico ciclo, anche se non tutti di ottima qualità o se il trasferimento immediato non era clinicamente opportuno. L'eliminazione di questo limite ha permesso ai centri di PMA di adottare pratiche più sicure e con maggiori tassi di successo.
La possibilità di crioconservare embrioni in sovrannumero è stata reintrodotta per garantire alla coppia di ottenere le migliori probabilità di successo e ridurre il rischio correlato alle gravidanze multiple. Infatti, la pratica di trasferire un numero limitato di embrioni di alta qualità, con la possibilità di congelare gli altri per usi futuri, riduce la necessità di trasferire più embrioni contemporaneamente, diminuendo così il rischio di gravidanze gemellari, che comportano maggiori rischi per la madre e per i feti. Le possibilità offerte dalla crioconservazione sono illustrate e discusse dettagliatamente durante la spiegazione del consenso informato. Quando aderisce al consenso informato per la crioconservazione embrionaria, la coppia si impegna all’utilizzo futuro degli embrioni. Al contrario, qualora la coppia non intenda accettare la possibilità di crioconservazione di embrioni soprannumerari, verranno utilizzati solo i 3 ovociti ritenuti di migliore qualità morfologica e tutti gli embrioni dovranno essere in ogni caso trasferiti. Questa scelta, sebbene legalmente consentita, può limitare le future opportunità della coppia.
Secondo le indicazioni della Legge 40/2004, solo dati anonimi, riguardanti il ciclo di terapia, devono essere comunicati, secondo le norme previste, al Registro Nazionale della Procreazione Medicalmente Assistita, tenuto dall’Istituto Superiore di Sanità. Questa raccolta dati contribuisce al monitoraggio e al miglioramento delle pratiche di PMA a livello nazionale.
Criteri e Metodologie di Congelamento degli Embrioni
La decisione di congelare gli embrioni non è automatica per tutti gli embrioni ottenuti in un ciclo di PMA. I requisiti che gli embrioni devono presentare per poter essere congelati sono molto rigidi poiché i processi di congelamento e scongelamento possono danneggiare le blastocisti. Non tutti gli embrioni sviluppati in laboratorio sono idonei alla crioconservazione; solo quelli che mostrano una morfologia e una vitalità ottimali vengono selezionati per la procedura. Se congelassimo tutti gli embrioni eccedenti, i tassi di cancellazione di un trasferimento successivo dopo lo scongelamento sarebbero molto alti, pertanto non possiamo congelare tutti gli embrioni che rimangono in laboratorio dopo il trasferimento in fresco. Questa selezione rigorosa è fondamentale per massimizzare le probabilità di successo dei futuri trasferimenti.
La tecnica per gli embrioni congelati più utilizzata ultimamente è la vitrificazione. Questo metodo si basa su un passaggio rapido da 37°C a -197°C nell’arco di pochi minuti. Questa velocità di raffreddamento è cruciale perché minimizza la formazione di cristalli di ghiaccio all'interno delle cellule, che sono la principale causa di danno durante il congelamento lento (slow freezing). In effetti, la vitrificazione permette di raggiungere la temperatura di -196 gradi in pochi secondi, una differenza sostanziale rispetto allo slow freezing. Secondo una metanalisi pubblicata nel 2017 sulla rivista Human Reproduction Update, la vitrificazione è la più efficace: in virtù del ridotto numero di cristalli di ghiaccio (potenzialmente in grado di danneggiare l'embrione) che si formano durante il congelamento. Su quest'ultimo punto, la comunità scientifica è ormai concorde.
Gli embrioni ritenuti adatti al congelamento vengono stoccati a quasi -200 gradi e immersi nell’azoto liquido. Specificamente, gli embrioni congelati vengono conservati in cannucce di plastica e rimangono dormienti a -197°C finché non verranno scongelati e impiantati. Ogni cannuccia può contenere 2-3 embrioni fratelli, permettendo una gestione efficiente e sicura. Le procedure di congelamento, quando eseguite correttamente con tecniche avanzate come la vitrificazione, permettono di conservare gli embrioni con un'alta percentuale di sopravvivenza al processo di scongelamento, come dimostrato dai dati clinici.
Il Transfer Embrionario Post-Congelamento: Preparazione e Procedura
Il trasferimento di embrioni congelati, o transfer da embrioni scongelati, è una delle fasi finali del percorso di PMA, che segue il ciclo di fecondazione in vitro e la crioconservazione. A differenza di quanto accade con gli embrioni freschi, in questo caso il successivo trasferimento nell'utero viene eseguito in un secondo momento, attraverso una procedura abbastanza veloce. Questa procedura è totalmente ambulatoriale e indolore, e soprattutto, il transfer da embrioni scongelati risulta molto semplice e per niente invasivo in quanto la donna non viene sottoposta ad alcuna stimolazione ovarica ne ad alcun intervento chirurgico significativo, rendendo il processo meno gravoso per la paziente.
La futura mamma deve preparare il proprio corpo per ricevere gli embrioni congelati. L’utero, infatti, deve essere nelle condizioni migliori per poter favorire l’impianto. In qualsiasi gravidanza, l’endometrio svolge un ruolo fondamentale. Affinché questo si possa impiantare nel modo corretto, secondo alcuni studi, quest’ultimo deve raggiungere uno spessore compreso tra 7 e 10 millimetri, e questo si ottiene grazie alla somministrazione di estrogeni e progesterone. La preparazione inizia con il ciclo: si devono effettuare dei controlli tramite l’ecografia e infine aumentare la possibilità di impianto assumendo il progesterone. Questi protocolli sono ovviamente basati sull’uso di farmaci, due in particolare: estrogeni e progesterone, somministrati per via orale, vaginale o transdermica. L’aggiunta di ormoni agonisti GnRH agli estrogeni può prevenire ovulazioni spontanee, garantendo un controllo ottimale sul timing del trasferimento.
Transfer embrionario: eccolo da vicino
Il ciclo mestruale della donna viene monitorato, secondo tempi prefissati, per seguire la proliferazione dell’endometrio, e individuare l’ovulazione. La finestra d’impianto è rappresentata da un intervallo temporale ben preciso che si colloca tra i 6 e i 10 giorni dopo il picco dell’ormone LH. Identificata la finestra d’impianto, gli embrioni sono scongelati e poche ore dopo trasferiti in utero (transfer). Questo trasferimento degli embrioni viene effettuato lo stesso giorno o il giorno seguente, sempre sotto controllo ecografico per individuare il punto ideale in cui depositare gli embrioni. Si tratta di un intervento molto semplice, si esegue per via vaginale e non richiede alcun tipo di anestesia. In caso di protocolli su ciclo naturale, l’utilità dell’assunzione di progesterone è dibattuta, e la gestione del ciclo è più incentrata sul monitoraggio ormonale naturale della paziente.
Tassi di Sopravvivenza e Percentuali di Successo: Confronto e Fattori Influenzanti
I dati scientifici attuali hanno rivoluzionato le precedenti convinzioni riguardo all'efficacia del trasferimento di embrioni congelati rispetto a quelli freschi. Se in passato si riteneva che fosse preferibile l’impianto dell’embrione fresco, i dati oggi disponibili permettono di affermare che non vi sono differenze rilevanti tra le due diverse tecniche. In effetti, i risultati ottenuti con embrioni congelati sono dunque molto simili a quelli che si conseguono con embrioni freschi. Questo è supportato da statistiche incoraggianti: dei 29.226 embrioni scongelati nel 2017, 27.528 sono sopravvissuti allo scongelamento con un tasso di sopravvivenza del 94,2%. Questo elevato tasso di sopravvivenza è una testimonianza dell'efficacia delle moderne tecniche di crioconservazione, in particolare la vitrificazione.
Il trasferimento di embrioni congelati presenta anche due vantaggi significativi. Il primo è quello di poter sottoporre la donna a un unico ciclo di stimolazione ovarica, dalla quale si cerca di fecondare un maggior numero di ovociti. Questo riduce la necessità di ripetute stimolazioni, che possono essere stressanti e comportare rischi minori. Il secondo vantaggio è la riduzione del tasso di gravidanze gemellari, non dovendo trasferire più embrioni contemporaneamente per compensare la minore qualità o le minori probabilità di successo percepite in passato. La possibilità di selezionare e trasferire un singolo embrione di alta qualità congelato in un ciclo successivo è una strategia che massimizza le probabilità di una gravidanza singola e sana.
Nonostante l'alta sopravvivenza e i tassi di successo paragonabili, la durata della conservazione degli embrioni può influire sulle probabilità di successo. Quello che resta da chiarire è quanto tempo gli embrioni possano rimanere congelati senza compromettere le probabilità che, una volta trasferiti nell'utero di una donna, possano dare avvio a una gravidanza. Studi recenti suggeriscono che maggiore è l'intervallo tra la vitrificazione e il trasferimento in utero, minori sono le chance di successo. Ad esempio, analizzando il tasso di successo delle procedure di reimpianto realizzate su 24.700 donne tra il 2011 e il 2017, i ricercatori del dipartimento di riproduzione medicalmente assistita dello Shanghai Ninth people's hospital hanno osservato che le procedure completate entro tre mesi hanno fatto registrare un impianto nel 40 per cento dei casi e una gravidanza nel 56 per cento di questi: alla fine delle quali, è nato vivo il 47 per cento dei bambini. In quelle portate a termine tra 12 e 24 mesi, l'impianto è invece andato a buon fine soltanto nel 26 per cento dei casi. Identico il dato relativo alle gestazioni e alle nascite di bambini in buona salute. Ciò equivale a dire che su 100 donne, in caso di impianto entro i tre mesi dal congelamento, 47 sono riuscite ad avere un bambino (quasi 1 su 2). Aspettando almeno uno e fino a due anni, invece, 26 aspiranti mamme su 100 sono riuscite a coronare il proprio desiderio. Questi dati evidenziano l'importanza di considerare anche la durata della conservazione dei gameti per stimare i tassi di successo di una procedura di procreazione medicalmente assistita, un aspetto importante soprattutto per le donne alle prese con un tumore, che vedono spesso le loro ovaie danneggiate dalle cure oncologiche e che sono chiamate ad attendere la guarigione prima di intraprendere un percorso che punta a culminare nella gravidanza.
Nonostante queste variazioni legate al tempo di conservazione, il trasferimento di embrioni congelati può essere realizzato fino al limite massimo di 50 anni per la donna ricevente, tenendo conto delle condizioni di salute individuali. Al momento, non ci sono indicazioni univoche riguardo un limite massimo di tempo assoluto per la conservazione che comprometta la vitalità dell'embrione, ma la maggior parte dei centri pone un limite anagrafico (i 50 anni dell'aspirante mamma, considerando poco probabile un attecchimento oltre quell'età) e tiene conto di altri indicatori come il peso, le cause dell'infertilità, il numero e la qualità degli embrioni fecondati. Una volta che gli embrioni sono stati trasferiti si tratta di una gravidanza normale come quella di qualunque donna incinta.
La Salute del Neonato e i Vantaggi Strategici della Crioconservazione Embrionaria
Una delle preoccupazioni storiche riguardo alla crioconservazione degli embrioni riguardava i potenziali rischi per la salute dei bambini nati da questa procedura. Fortunatamente, i dati scientifici moderni hanno fugato questi timori. Quanto alle condizioni di salute dei bambini, invece, le rassicurazioni sono totali. Non ci sono evidenze che il congelamento degli embrioni sia associato a un incremento del rischio di malformazioni o di complicazioni durante la gravidanza, come si immaginava fino a pochi anni fa. A partire dalla prima procedura conclusasi con una gravidanza, nel 1983, il congelamento degli embrioni (crioconservazione) è diventata una delle tecniche di procreazione medicalmente assistita più utilizzate, con milioni di bambini nati in tutto il mondo, confermando la sua sicurezza ed efficacia.
La crioconservazione offre diversi vantaggi strategici che vanno oltre il mero aumento delle probabilità di gravidanza per ciclo. Come accennato, permette di sottoporre la donna a un unico ciclo di stimolazione ovarica, minimizzando l'esposizione a farmaci e le procedure invasive. Inoltre, la possibilità di trasferire embrioni in cicli successivi, quando il corpo della donna è in condizioni ottimali e non influenzato dalla stimolazione ormonale, può contribuire a migliori esiti di impianto e gravidanza. Gli embrioni, in sovrannumero, si possono conservare anche quando l’organismo di una donna non è pronto all’impianto per diverse motivazioni di tipo medico, ad esempio in caso di iperstimolazione ovarica o altre condizioni mediche temporanee che rendono sconsigliabile un transfer immediato.
Un aspetto fondamentale è la sua applicazione nella preservazione della fertilità. La metodica è utilizzata per preservare la fertilità delle pazienti oncologiche, le quali devono sottoporsi a terapie (chemioterapia o radioterapia) che possono danneggiare irreparabilmente la riserva ovarica o la produzione di spermatozoi. Congelare ovociti, spermatozoi o embrioni prima dell'inizio delle cure oncologiche offre a queste persone la possibilità di avere figli in futuro. La crioconservazione può anche concedere maggiori speranze alle donne più in là con gli anni (che hanno una riserva di ovociti ridotta), permettendo loro di utilizzare ovociti o embrioni congelati in età più giovane, quando la qualità dei gameti è migliore.
La Gestione degli Embrioni Soprannumerari e le Implicazioni Etico-Legali
La produzione di embrioni soprannumerari è una prassi comune e spesso auspicabile nei cicli di PMA, in quanto aumenta le probabilità complessive di successo della coppia. Questi embrioni, una volta crioconservati, rimangono di proprietà della coppia. Ti chiederemo regolarmente (ogni 2 anni) se desideri conservare i tuoi embrioni congelati per effettuare un nuovo tentativo. Non c’è nessun obbligo: le blastocisti vengono mantenute presso la clinica e ti appartengono. La coppia ha diverse opzioni riguardo al destino dei propri embrioni congelati. Secondo la legge, gli embrioni congelati possono essere utilizzati dalla coppia per un ulteriore tentativo di PMA, dopo un primo tentativo fallito o se si intende avere un altro figlio, oppure si può scegliere di trasferirli in un altro Centro specializzato e autorizzato.
Tuttavia, sorge spesso la questione degli embrioni che la coppia decide di non utilizzare più, il cosiddetto "abbandono". La terza opzione è quella di abbandonarli mediante una dichiarazione firmata, vale a dire quindi che la coppia rinuncia di fatto agli embrioni. Il tema degli embrioni congelati è tornato alla ribalta in Italia anche per il dibattito su che fine fanno quelli inutilizzati, cosa prevedono le normative e perché forse sarebbe meglio parlare di donazione e non di adozione. In questo caso la coppia rinuncia agli embrioni, e, come precisano da Humanitas, la normativa italiana prevede che gli embrioni non possano essere donati ad altre coppie o alla ricerca scientifica, e che non possono essere distrutti. Questo pone l'Italia in una posizione particolare rispetto ad altri Paesi europei e non solo. In caso di abbandono quindi gli embrioni rimarranno a carico del Centro presso cui sono crioconservati a tempo indefinito, generando un numero crescente di embrioni che giacciono nei laboratori senza un futuro chiaro.
Secondo la legge 40 non si può obbligare una donna a trasferire in utero i suoi embrioni congelati, quindi restano abbandonati ad un destino molto incerto. Ciò ha portato ad avere in Italia ad oggi migliaia di embrioni abbandonati. In Italia, a differenza di molti altri stati europei, vi è un vuoto legislativo riguardo alle sorti di tali embrioni, quello che è certo è che essi non possono venire utilizzati né a scopo di ricerche scientifiche né possono venire donati a coppie infertili. Questa situazione solleva questioni etiche e morali complesse, poiché gli embrioni congelati, va sottolineato, sono blastocisti, ossia cellule in fase di sviluppo di 5 giorni circa, e non hanno quindi personalità giuridica.
Come ha spiegato l'avvocata e segretaria nazionale dell'Associazione Luca Coscioni, Filomena Gallo, gli embrioni congelati abbandonati non possono essere adottati perché solo i bambini in stato di abbandono, per legge, possono essere adottati e non delle cellule. Queste, nelle normative italiane ed europee, sono equiparate ai tessuti e, se idonee, si donano, ma non possono avere personalità giuridica, requisito imprescindibile per rendere possibile l'adozione. Attribuire personalità giuridica alle cellule, cambiando il codice civile (art. 1) che subordina tale capacità all'evento nascita significherebbe bloccare i trapianti, le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), e le Interruzioni volontarie di gravidanza (IVG). Da tempo ci si domanda come saranno utilizzati i circa 3700 embrioni congelati prodotti prima del 2004, che in base al Decreto Sirchia risultano abbandonati, e si riflette sul numero non conosciuto di embrioni non idonei per una gravidanza prodotti negli ultimi 21 anni di legge 40 sulla Procreazione medicalmente assistita, senza sapere a cosa destinarli.
La Crioconservazione dei Gameti: Un Complemento Essenziale alla PMA
Oltre alla crioconservazione embrionaria, le procedure di congelamento si estendono anche ai gameti, ovvero spermatozoi e ovociti, rappresentando un pilastro fondamentale nella moderna medicina riproduttiva. Le procedure di congelamento permettono di conservare spermatozoi ed ovociti per un tempo indefinito, conservandoli in azoto liquido ad una temperatura di -196°C, la stessa utilizzata per gli embrioni. Questo approccio offre soluzioni significative per la preservazione della fertilità in diverse casistiche.
Il congelamento degli spermatozoi è indicato in svariate situazioni cliniche. È particolarmente utile nei pazienti che presentano gravi alterazioni dei parametri seminali (oligoastenoteratozoospermia), consentendo di raccogliere e conservare campioni in più occasioni per poi utilizzarli in un'unica procedura di PMA. È altresì prezioso per i pazienti che si sottopongono a programmi di fecondazione assistita e che hanno difficoltà a raccogliere il liquido seminale il giorno del pick-up ovocitario, garantendo la disponibilità del campione maschile. Inoltre, è una pratica salvavita per pazienti affetti da patologie neoplasiche che si sottopongono a terapie (come chemioterapia o radioterapia) che possono causare sterilità, permettendo loro di preservare la capacità riproduttiva prima dell'inizio dei trattamenti. Infine, è indicato anche per pazienti affetti da patologie urologiche che si devono sottoporre ad interventi chirurgici che possono ledere la funzione eiaculatoria.
Analogamente, il congelamento degli ovociti permette di preservare il potenziale riproduttivo in pazienti che intendono posticipare la ricerca di una gravidanza ad un’età più avanzata, quando possono subentrare difficoltà nel concepimento spontaneo (fenomeno noto come "social freezing"). Questa opzione offre alle donne maggiore flessibilità nella pianificazione familiare e professionale senza compromettere le opportunità future di maternità biologica. La crioconservazione ovocitaria è fondamentale anche per le donne che devono intraprendere terapie gonadotossiche per patologie come il cancro, permettendo loro di conservare gli ovociti prima che vengano danneggiati dalle cure. È importante distinguere tra ovociti e embrioni: gli ovuli selezionati a volte possono essere congelati direttamente in questa fase, e sono ovuli, non embrioni, quindi dovranno essere fecondati dopo lo scongelamento, una volta che la donna sarà pronta per la gravidanza. Questa distinzione è cruciale sia dal punto di vista biologico che etico-legale.
