Il reflusso gastroesofageo (RGE) è un fenomeno comune nei lattanti, spesso fisiologico e privo di significato clinico. Tuttavia, la gestione dei sintomi associati al RGE, in particolare l'irritabilità e il pianto, ha visto un incremento nell'uso degli inibitori della pompa protonica (PPI) in età pediatrica, nonostante le evidenze scientifiche suggeriscano cautela e un approccio più mirato. L'obiettivo di questo articolo è fare chiarezza sulle indicazioni della pH-impedenziometria esofagea e sull'uso appropriato dei PPI nei lattanti, basandosi sulle più recenti linee guida e studi clinici.
Il RGE nel Lattante: Un Fenomeno Spesso Fisiologico
Il rigurgito post-prandiale è un evento frequente nei lattanti e, in assenza di segnali di allarme, non giustifica indagini diagnostiche invasive come l'ecografia addominale. È un'esperienza comune che l'ecografista riporti segni di RGE, un risultato atteso dato che ogni lattante ha reflusso frequente nel post-prandiale, privi di alcun significato clinico. La comunità scientifica non riconosce alcun ruolo diagnostico all'ecografia nell'approccio al bambino con sospetta malattia da RGE. Questo sottolinea come molti sintomi attribuiti al RGE patologico siano in realtà manifestazioni di un processo fisiologico, rendendo l'intervento farmacologico spesso superfluo.
reflusso nei bambini
Cautela nell'Uso dei PPI nei Lattanti
L'aumento impressionante nell'uso dei PPI in età pediatrica nell'ultima decade è motivo di preoccupazione. Già nell'aprile del 2009, la rivista Nord-Americana “The Journal of Pediatrics” pubblicava un editoriale dal titolo “Stop the PPI express: they don’t keep babies quiet!” (stop agli inibitori della pompa protonica dati in modo rapido: non contribuiscono a tenere calmi i lattanti). In questo editoriale si commentavano i risultati di uno studio condotto da Susan Orenstein, illustre gastroenterologa pediatra USA, che dimostrava nessun vantaggio dalla somministrazione del lansoprazolo nel lattante con pianti, irritabilità, inarcamento del tronco, rigurgiti, singhiozzo, suzione dal seno o da biberon difficoltosa. Nonostante questo e altri studi sull’argomento, l’uso dei PPI è continuato a crescere.
Un articolo pubblicato recentemente, su “European Journal of Pediatrics” (2020; 179:1957-61) riporta alcune considerazioni di alcuni opinion leader sul RGE dell’età pediatrica e sottolinea perché l’uso dei PPI nel lattante con sintomi generici di irritabilità va sconsigliato e limitato a casi davvero rarissimi. È esperienza comune che i “crying babies” non rispondono alla somministrazione (ingiustificata) di PPI, mostrando spesso un aumento di irritabilità quale effetto indesiderato del farmaco. Ciò induce, non raramente, ad aumentare ulteriormente la dose del PPI, un atteggiamento sconsiderato. Capita, infatti, di vedere lattanti con dosi di 2.0-2.5 mg/kg di PPI, quando il dosaggio suggerito, nei casi in cui il PPI è necessario, non dovrebbe mai superare 1.5 mg/Kg/die.
In definitiva, l’uso dei PPI nel bambino piccolo deve essere concordato con un centro di Gastroenterologia Pediatrica, largamente giustificato da una patologia correttamente documentata (ad es. la malattia da RGE diagnosticata secondo le linee guida) e mai protratto per periodi più lunghi di 6 settimane.
Indicazioni per l'Esofagogastroduodenoscopia e la pH-Impedenziometria
Se sono presenti sintomi di allarme nei sintomi di reflusso, è necessario eseguire un’esofagogastroduodenoscopia. Questo esame endoscopico permette di escludere diagnosi alternative (soprattutto tumori, ovviamente) e di visualizzare direttamente eventuali danni alla mucosa esofagea. In endoscopia, solo l'esofagite di grado C/D, un esofago di Barrett di almeno un centimetro e la stenosi peptica possono confermare la presenza di malattia da RGE patologica. La fibroscopia gastrointestinale (Fogd) viene utilizzata per ottenere una diagnosi differenziale o rivelare la presenza di complicanze. Le sue indicazioni sono le seguenti: sintomi atipici isolati, segnali d'allarme (perdita di peso, anemia, disfagia, sanguinamento digestivo), età superiore ai 50 anni, resistenza al trattamento iniziale o recidiva precoce quando il trattamento viene interrotto.
Se i risultati endoscopici sono irrilevanti, potrebbe essere presente un reflusso gastro-esofageo patologico. Si tratta della cosiddetta malattia da reflusso gastroesofageo non erosivo (NERD). Questa diagnosi può essere fatta solo con la pH-metria ad impedenza delle 24 ore. La pH-metria ad impedenza delle 24 ore è il gold standard nella diagnosi della malattia da reflusso gastro-esofageo. Questo metodo ha permesso di dimostrare che i PPI sopprimono l’acido gastrico ma non riducono il numero di episodi di reflusso (non acido), che sono una causa comune di sintomi persistenti durante la terapia. Nella pH-metria, il parametro essenziale è l'esposizione acida dell'esofago in una registrazione ambulatoriale di 24 ore. È considerata patologica se superiore al 6% e normale se inferiore al 4%.
Gli esami funzionali sono indicati in assenza di risposta o risposta incompleta al trattamento con PPI, sintomi atipici, nella valutazione preoperatoria prima della fundoplicatio o postoperatoria in caso di sintomi persistenti o secondari. La polimetria a doppia dose di pH-impedenziometria è indicata in caso di persistenza dei sintomi di PPI in pazienti il cui reflusso patologico è stato precedentemente documentato. Rileverà il reflusso non acido. L’affidabilità della pH-metria con trattamento con PPI in corso rimane molto bassa e consente di dimostrare il ruolo del reflusso acido persistente in circa il 10% dei casi.
La Gestione del Reflusso nell'Adulto: Un Confronto
Fino al 30% della popolazione adulta soffre regolarmente di sintomi di reflusso. Le donne e gli uomini sono colpiti con la stessa frequenza e non c’è un picco di età nella comparsa della malattia da reflusso. Il sintomo principale è il bruciore retrosternale (pirosi). Le ernie iatali e l’obesità viscerale predispongono alla malattia da reflusso gastroesofageo. Se un paziente arriva in studio con i sintomi del reflusso, deve prima essere interrogato in modo specifico sui sintomi di allarme. Se sono presenti sintomi di allarme, è necessario eseguire un’esofagogastroduodenoscopia. In assenza di sintomi di allarme, una terapia di prova con un IPP al dosaggio di 20-40 mg/d per quattro settimane è principalmente giustificabile.
Gli IPP sono il trattamento di scelta per i pazienti con malattia da reflusso gastro-esofageo. Sono chiaramente superiori ai bloccanti dei recettori dell’istamina-2 in termini di guarigione dell’esofagite da reflusso e di sollievo dai sintomi. L’efficacia di tutti gli IPP disponibili è essenzialmente la stessa. Se c’è una buona risposta a quattro-sei settimane di terapia, si può tentare di sospendere l’IPP e passare alla terapia on-demand adattata alle esigenze del paziente. Nei pazienti con esofagite da reflusso erosiva di grado superiore, ci si deve aspettare un tasso di recidiva fino all’80% entro un anno dalla sospensione dell’IPP [4]. In uno studio recente su soggetti con sintomi di reflusso solo sporadici, è stato dimostrato che l’aumento dei sintomi di reflusso si verifica dopo la sospensione dell’IPP [5].
Un nuovo lavoro confronta la terapia con PPI con la chirurgia antireflusso laparoscopica. Secondo studi recenti, la terapia con PPI sembra leggermente superiore all’intervento chirurgico. I cambiamenti nello stile di vita possono ridurre la frequenza e la gravità dei sintomi del reflusso.
Ulcera Gastrica e Duodenale: Diagnosi e Trattamento
In oltre il 90% dei casi, l’ulcera gastrica o duodenale è causata dall’infezione da Helicobacter pylori e/o da farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Il sintomo principale della malattia ulcerosa è un dolore bruciante nella parte superiore dell’addome (dispepsia). Tuttavia, in ultima analisi, un’ulcera può essere diagnosticata solo nella panendoscopia superiore. Se questo è il caso, si deve fare una terapia di sei settimane con un IPP. Nelle persone anziane, spesso vale la pena di chiedere specificamente se si assumono farmaci antinfiammatori non steroidei. Spesso vengono assunti per anni e non sono più percepiti dal paziente come farmaci veri e propri. Per la profilassi dell’ulcera, si raccomanda sempre di assumere un IPP contemporaneamente alla terapia con FANS.
Helicobacter Pylori: Identificazione ed Eradicazione
In tutto il mondo, circa il 50% delle persone è infettato dall’Helicobacter pylori. Si fa una distinzione tra due forme di test: invasivi e non invasivi. Ciò significa che bisogna prima stabilire se il paziente ha bisogno di una panendoscopia superiore o meno. Durante la panendoscopia superiore, può essere eseguita una biopsia per cercare l’Helicobacter pylori. Se i risultati sono evidenti, si ottiene una biopsia per l’esame istologico; l’Helicobacter può essere trovato con una sensibilità dell’80-95%. Se l’esame istologico del tessuto gastrico non è assolutamente necessario, l’Helicobacter pylori può essere ricercato con un test rapido dell’ureasi, la cui sensibilità e specificità è del 90-95%. La preparazione di una coltura per l’Helicobacter pylori o la ricerca tramite PCR sono raramente utilizzate nella vita quotidiana.
In assenza di sintomi di allarme e soprattutto se il paziente proviene dall’Asia, dall’Africa o dall’Europa sud-orientale, vale la pena di effettuare la ricerca non invasiva dell’Helicobacter pylori, poiché la prevalenza in questo gruppo di popolazione è chiaramente >20%. Tra gli uomini e le donne svizzeri con disturbi dispeptici, la prevalenza dell’Helicobacter è <20%. La chiarificazione sierologica è adatta solo per escludere un’infezione. Il vantaggio dei test sierologici rispetto a tutti gli altri metodi invasivi e non invasivi è l’indipendenza del risultato dall’assunzione di un IPP. Questo porta a una riduzione dell’attività dell’Helicobacter, motivo per cui il test può risultare falsamente negativo.
In caso di infezione da Helicobacter accertata, si dovrebbe tentare l’eradicazione anche se la sofferenza è minima, a causa del potenziale cancerogeno. I regimi standard di lunga data sono le terapie triplici con PPI 2× dose standard/d, claritromicina 2×500 mg/d e amoxicillina 2×1 g/d (regime francese) o metronidazolo 2×500 mg/d (regime italiano). La tolleranza della terapia antibiotica non è buona, motivo per cui la ragione più comune del fallimento della terapia non è l’effettivo fallimento degli antibiotici, ma l’insufficiente compliance del paziente. Tuttavia, la resistenza agli antibiotici è un problema crescente anche nel trattamento dell’infezione da Helicobacter pylori. I dati più recenti mostrano un tasso di resistenza alla claritromicina del 38% in Austria, mentre il tasso di resistenza al metronidazolo è del 34% in tutta Europa [7]. La resistenza all’amoxicillina è rara (1-2%). La raccomandazione per il trattamento di seconda linea è PPI, amoxicillina e rifabutina (2× 150 mg/d) o levofloxacina (2× 500 mg/d) per dieci giorni. Il controllo necessario per il successo dell’eradicazione dipende dall’indicazione. Nelle persone con una storia di malattia ulcerosa o di neoplasia, il successo deve essere monitorato.
Approccio Costo-Efficace alla Pirosi Refrattaria
La pirosi è un motivo frequente di consultazione in medicina generale. In assenza di risposta al trattamento empirico di prima linea con PPI, si raccomanda la fibroscopia gastrointestinale (Fogd) per cercare la malattia da reflusso gastroesofageo erosivo (Mrge). Nel 50-75% dei casi l’esame non fornisce esito di conferma, e si raccomanda quindi di eseguire un pH ambulatoriale per distinguere la Mrge non erosiva dalla pirosi funzionale o dall'ipersensibilità della mucosa esofagea al reflusso acido o alcalino. In effetti, le ultime linee guida americane raccomandano di personalizzare l'assistenza con i test non appena questa prima linea di trattamento fallisce. Tuttavia, la maggior parte dei medici continua a prescrivere PPI senza eseguire la misurazione del pH.
Uno studio ha valutato la strategia più "economica" per il paziente che si presenta per pirosi refrattaria. È stato sviluppato un modello di analisi decisionale per valutare i costi per un paziente assicurato di mezza età senza segnali di allarme diversi dalla pirosi refrattaria agli PPI. Sono state confrontate quattro strategie terapeutiche:1) ottimizzazione degli PPI senza test;2) ottimizzazione di Fogd e PPI in tutti i pazienti indipendentemente dall'esito;3) ottimizzazione di Fogd e PPI solo in pazienti con Mrge erosiva e interruzione in altri;4) Fogd e pH-metria ambulatoriale senza PPI in caso di Fogd normale, quindi trattamento personalizzato (PPI o neuromodulatori).
Tutte le esplorazioni sono state considerate condotte senza PPI e i costi sono stati stimati in 1 anno. Si riteneva che lo stop agli PPI fosse stato mantenuto per l'anno in caso di accertamento negativo delle esplorazioni. Lo sviluppo del modello si è basato sui dati della letteratura per valutare la percentuale di Mrge erosiva, ipersensibilità da reflusso o pirosi funzionale, le percentuali di efficacia del trattamento in ciascuna situazione (definita da una regressione della pirosi a 4 settimane) e la perdita di produttività correlata ai sintomi.
L'ottimizzazione degli PPI senza esplorazione era la strategia più costosa per l'assicurazione e per il paziente, a causa del limitato miglioramento dei sintomi e di una perdita di produttività considerata la più significativa, equivalente a 40 giorni all'anno. La strategia di esplorazione precoce per il Fogd normale è stata la strategia più efficace, con un minor numero di visite in seguito, minori costi per il paziente e l'assicurazione e un aumento della produttività di 22 giorni all'anno. L'ottimizzazione degli PPI dopo il Fogd è la strategia meno costosa, poiché molti pazienti hanno una Mrge non erosiva. Inoltre, migliora la produttività (11 giorni/anno). La cessazione degli PPI consente tuttavia di identificare i pazienti che non necessitano di un trattamento a lungo termine e di migliorare il più possibile la qualità della vita di questi pazienti.
In conclusione, questo studio americano mostra l'interesse economico di effettuare rapidamente esplorazioni per confermare l'imputabilità della Mrge nei pazienti con pirosi refrattaria, in particolare la Fogd al fine di escludere la Mrge erosiva. La misura del pH deve quindi essere discussa rapidamente con il paziente, per evitare inutili trattamenti a lungo termine.
Il Consenso di Lione e i Criteri Diagnostici del RGE
Nel 2018 il Consenso di Lione ha mantenuto una serie di verità che sono ancora pertinenti [2]. In particolare, la diagnosi di Mrge viene spesso posta durante l’indagine anamnestica. Mentre il trattamento empirico può essere proposto per la maggior parte in caso di sintomi tipici, sono indicate ulteriori indagini quando è necessario effettuare una diagnosi definitiva di Mrge per guidare la gestione terapeutica: risposta assente o incompleta al trattamento con PPI, valutazione preoperatoria prima della fundoplicatio in assenza di esofagite (o postoperatoria in caso di sintomi persistenti o secondari), sintomi atipici.
Gli esperti hanno anche specificato quando gli esami devono essere effettuati con o senza PPI e hanno identificato le "zone grigie" corrispondenti alle situazioni in cui è richiesta cautela, ad esempio se è prevista una soluzione chirurgica. L'applicazione di questi criteri diagnostici dovrebbe consentire una gestione ottimale dei pazienti con sospetto di Mrge.
