La tracheostomia è una procedura chirurgica che consiste nell'incisione della trachea a livello del 2° - 3° anello cartilagineo, mantenuta pervia da una cannula che permette il passaggio dell'aria, by-passando le vie aeree superiori. Quando togliere la cannula tracheale? Una delle domande più frequenti dei pazienti durante il percorso riabilitativo. La rimozione della cannula tracheostomica nei pazienti affetti da grave cerebrolesione acquisita è un obiettivo riabilitativo di importanza cruciale. Appena possibile il progetto riabilitativo prevede un programma di svezzamento in sicurezza della cannula. Tale scelta viene presa dall’equipe riabilitativa considerando vantaggi e svantaggi. Il paziente, all’ingresso, viene sottoposto ad un’attenta valutazione clinica e strumentale. Parallelamente viene attivato il programma di fisioterapia respiratoria, finalizzato al miglioramento della ventilazione polmonare attraverso la mobilizzazione, la rimozione delle secrezioni ed incentivando il meccanismo della tosse riflessa e volontaria.
Fondamenti di anatomia e fisiologia respiratoria
La trachea è un organo cavo di forma tubulare che confina superiormente con la laringe a partire dal margine inferiore della VI vertebra cervicale e giunge sino al margine superiore della V vertebra toracica dove si divide nei bronchi principali destro e sinistro. È formata anteriormente da una struttura composta da 18-22 anelli semicircolari fibrocartilaginei. Posteriormente invece i semianelli sono collegati tra loro da una parete fibro-elastica chiamata pars membranacea che rende l’organo mobile sul piano antero-posteriore e latero-laterale. Nell’adulto la trachea ha un diametro uniforme per tutta la sua lunghezza che è di circa 18 cm. La tracheotomia può essere una condizione transitoria o permanente come per esempio in caso di laringectomia oppure in caso di dismorfismi gravi delle vie aeree superiori, in pazienti obesi o con alterazioni neurologiche, in caso di broncopneumopatia cronica ostruttiva oppure di lesioni spinali.
La trachea partecipa attivamente al sistema di difesa attraverso due meccanismi: quello meccanico e quello immunologico. La difesa meccanica, grazie al suo rivestimento mucoso cigliato, permette l’eliminazione delle secrezioni verso la laringe, spontaneamente o attraverso il riflesso della tosse. L’esclusione della parte alta del tratto respiratorio per periodi abbastanza lunghi, a causa della tracheotomia, provoca inevitabilmente delle alterazioni di tipo anatomico e fisiologico sulla mucosa cigliata del tratto escluso. La mucosa cigliata è molto sensibile alle variazioni d’umidità e di flusso aereo, ma soprattutto al contenuto d’ossigeno dell’aria inspirata, che influenza in modo direttamente proporzionale la motilità delle ciglia.
Tecniche di esecuzione: tracheotomia chirurgica e percutanea
La tracheotomia può essere eseguita con due tecniche: quella chirurgica (Open Surgical Tracheotomy, OST) e quella percutanea (Percutaneous Dilatational Tracheotomy, PDT). La tracheotomia chirurgica è un intervento che prevede un’incisione della cute e della parete tracheale creando un tramite cute-trachea. Nella tracheotomia dell’adulto sono preferibili incisioni trasversali rispetto a quelle verticali e l’incisione viene solitamente effettuata tra il secondo e il quarto anello tracheale. La tracheotomia percutanea è diventata oggi uno dei capisaldi nel trattamento dei pazienti respiratori critici. La procedura standardizzata viene eseguita in anestesia generale e con incisione a livello dello spazio tra il secondo e il terzo anello tracheale, dopo aver posizionato il paziente con il collo in iperestensione.
Diversi studi hanno dimostrato la superiorità della tracheotomia percutanea rispetto a quella chirurgica in relazione alla riduzione del tasso di infezioni, al minor tempo di esecuzione e ai costi inferiori. La tracheotomia percutanea può essere eseguita anche in guida ecografica con il vantaggio di poter identificare puntualmente le strutture anatomiche a livello dell’incisione, la traiettoria dell’ago e lo spazio tracheale adeguato. Per quanto riguarda invece l’utilizzo della broncoscopia durante la tracheotomia percutanea esistono pochi dati comparativi, tuttavia, è stato osservato che più del 70% delle unità di terapia intensiva europee eseguono le PDT in guida video-broncoscopica.
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Gestione della cannula e complicanze
La cannula tracheale è il dispositivo che permette la comunicazione tra la trachea e l’ambiente esterno. Essa permette la ventilazione meccanica invasiva, l’esclusione delle alte vie aeree in caso di ostruzione e un facile accesso alle basse vie aeree. Le cannule più utilizzate sono in materiale plastico, solitamente polivinilcloruro (PVC), silicone o poliuretano. Ogni cannula è costituita da diverse parti: la flangia, che aderisce al collo; il corpo, che varia a seconda della dimensione; la controcannula, tubo rimovibile coassiale; e la cuffia, che permette l’adesione alla parete tracheale evitando perdite aeree.
La tracheostomia ha un tasso di incidenza di complicanze che varia dal 5% al 47%, con una mortalità media che si attesta al 2%. Le complicanze si possono classificare in precoci e tardive. L'infezione del sito dello stoma è la complicanza più frequentemente descritta, con un’incidenza media riportata pari al 6,6%. Il sanguinamento è una complicanza frequente, con un’incidenza riportata dagli studi pari al 0,6-5%. L’enfisema sottocutaneo si verifica per passaggio di aria nei piani sottocutanei a causa di un’eccessiva dissezione delle fasce cervicali, violenti colpi di tosse o per l’utilizzo di alte pressioni durante la ventilazione meccanica. Tra le complicanze tardive, la stenosi tracheale è la più frequente e consiste nel restringimento del calibro della trachea. La patogenesi è su base infiammatoria a cui si associa un alterato processo di guarigione, con formazione di tessuto di granulazione esuberante.
Lo svezzamento (weaning) dalla cannula
La gestione della tracheocannula ed il suo svezzamento rappresentano uno degli aspetti fondamentali da affrontare nei reparti di riabilitazione nell’ottica della progressiva indipendenza da tutti i sistemi di supporto artificiali. La rimozione della tracheocannula è sicuramente un obiettivo primario sia perché permette la ripresa dell’autonomia respiratoria ma soprattutto perché riduce il rischio di complicanze respiratorie che sono correlate al suo prolungato mantenimento. Esiste inoltre una stretta correlazione, nell’ambito delle funzioni vitali, tra abilità respiratorie, deglutitorie e alimentari per cui risulta indispensabile l’integrazione tra diverse figure professionali del team riabilitativo.
Dalla revisione degli studi presenti in letteratura si evidenzia che non esistono protocolli condivisi da tutti i Centri di riabilitazione per la gestione e lo svezzamento dalla cannula tracheostomica. In sintesi il documento finale della recente Consensus Conference sulla grave cerebrolesione acquisita raccomanda: il non mantenimento della cuffiatura soprattutto in pazienti non costantemente monitorati, la decanullazione solo dopo valutazione clinica della tolleranza alla progressiva chiusura per almeno 48 ore consecutive, sufficiente efficacia della tosse e capacità di autogestione delle secrezioni, assenza di infezioni e rx torace negativa, assenza di ostruzione delle vie aeree superiori, soddisfacenti condizioni di nutrizione e dopo valutazione fibroscopica di pervietà delle vie respiratorie.
Valutazione della disfagia e sicurezza alimentare
La gestione della cannula tracheostomica rappresenta uno dei punti critici nel trattamento del grave cerebroleso ed è strettamente connesso con la valutazione ed il trattamento della disfagia. La presenza della cannula infatti permette di valutar meglio il paziente (individua anche l’inalazione silente) ed effettuare il trattamento della disfagia con maggior sicurezza. Se il paziente è portatore di cannula tracheostomica cuffiata è necessario prima scuffiare la cannula; se non si presentano alterazioni della saturazione o difficoltà respiratorie si procede alla colorazione delle secrezioni con blu di metilene. Dopo qualche atto deglutitorio si verifica se è presente tosse riflessa con fuoriuscita di blu di metilene dalla cannula, poi si effettua comunque una tracheoaspirazione per verificare l’eventuale presenza di blu di metilene in trachea.
Se non sono presenti segni di inalazione, la saturazione si mantiene e non ci sono complicanza respiratorie, si procede con le prove di deglutizione. Le prove di deglutizione sono effettuate con le diverse consistenze (solidi, semisolidi e liquidi) colorate con blu di metilene; le consistenze vengono somministrate in giornate diverse per poter individuare un’eventuale inalazione specifica per consistenza. Se il paziente risulta disfagico ma si prevede un’evoluzione del quadro clinico in un tempo ragionevole si può mantenere la tracheocannula come supporto nella riabilitazione della deglutizione. Se la disfagia è grave e difficilmente risolvibile in tempi brevi, è meglio decannulare il paziente e posticipare il raggiungimento della nutrizione per os all’eventuale miglioramento del quadro neurologico. La disfagia infatti non è controindicazione assoluta alla decannulazione se i soggetti sono collaboranti con scarse secrezioni ed una buona gestione orale delle secrezioni, una tosse efficace e non hanno mai presentato a cannula scuffiata complicanze infettive.
Il ruolo della riabilitazione respiratoria
Il programma riabilitativo per gestire il processo di decannulazione è incentrato su molteplici aspetti, che comprendono la mobilizzazione delle secrezioni, l’addestramento alla tosse, l’allenamento dei muscoli inspiratori con cuffia sgonfiata e successivamente tappata. Al fine di facilitare la mobilizzazione delle secrezioni è possibile agire attraverso le variazioni di postura, attraverso l’utilizzo di sistemi che sfruttano la pressione espiratoria positiva (PEP), attraverso dispositivi di accelerazione del flusso espiratorio.
Le tecniche di fisioterapia respiratoria risultano efficaci durante il processo di svezzamento per promuovere l’espansione polmonare e aumentare la clearance delle secrezioni. Gli interventi per aumentare l’efficacia della tosse e promuovere la clearance delle secrezioni comprendono tecniche di pulizia delle vie aeree come il reclutamento del volume polmonare (LVR), la tosse assistita manuale e la tosse assistita meccanica utilizzando un dispositivo di insufflazione-essufflazione meccanica (MI-E). La tosse assistita meccanica migliora il picco di flusso della tosse rispetto alle tecniche manuali. L’insufflazione mira a “riempire” i polmoni e l’essufflazione mira a “svuotare” i polmoni dall’aria. Queste strategie sono considerate parte integrante ed essenziale nella terapia e migliorano la sintomatologia, riducendo dispnea e fatica muscolare. In questo ambito, la figura del logopedista è fondamentale per la valutazione della funzione deglutitoria, spesso temporaneamente compromessa dalla presenza della cannula che altera l'escursione laringea e il riflesso di chiusura glottica. Il medico fisiatra coordina il team multidisciplinare, integrando le valutazioni dello pneumologo, del rianimatore e del logopedista per definire il progetto riabilitativo individualizzato, garantendo la sicurezza del paziente durante ogni fase dello svezzamento.
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