Perché il Cuore di un Lattante Batte Velocemente? Una Guida Approfondita alla Tachicardia in Età Pediatrica

La frequenza cardiaca, ovvero il numero di volte in cui il cuore batte in un minuto, è un indicatore vitale in grado di fornire preziose informazioni sullo stato di salute dell’organismo a tutte le età. Viene in genere misurata in condizioni basali, ossia quando si è rilassati, seduti o sdraiati, da almeno cinque minuti. Per gli adulti, una normale frequenza cardiaca a riposo varia tra 60 e 100 battiti al minuto. Tuttavia, in età pediatrica, i valori considerati normali possono essere significativamente diversi e le variazioni del battito cardiaco, in particolare un'accelerazione (tachicardia), possono essere un segnale di condizioni fisiologiche o, talvolta, di patologie sottostanti che richiedono attenzione.

Le palpitazioni cardiache nei bambini possono essere fonte di preoccupazione per i genitori, ma è importante affrontare queste situazioni con calma e informarsi adeguatamente. Le palpitazioni sono sensazioni di un battito del cuore irregolare o accelerato, che possono variare in intensità e frequenza. Questo articolo fornisce informazioni essenziali per riconoscere e gestire le palpitazioni cardiache nei bambini in modo serio e professionale, esplorando le cause, le diagnosi e i trattamenti delle tachicardie in età evolutiva.

La Frequenza Cardiaca: Un Indicatore Vitale per Ogni Età

La misurazione della frequenza cardiaca fornisce informazioni importanti sullo stato di salute del paziente. I valori a riposo variano significativamente da persona a persona. Per gli adulti, valori inferiori a 60 battiti al minuto indicano generalmente che il cuore lavora in modo particolarmente efficiente ed è più in forma, tanto che molti atleti presentano valori a riposo di circa 40 battiti al minuto. In soggetti sportivi non è raro osservare valori sensibilmente più bassi, anche compresi tra 40 e 60 battiti al minuto. Viceversa una frequenza inferiore ai 60 battiti al minuto di solito non è sintomo di problemi, ma può essere causata dall’assunzione di farmaci come i betabloccanti. Una ridotta frequenza (bradicardia) è soprattutto diffusa nei soggetti che praticano regolarmente molta attività fisica. Le persone attive spesso hanno una frequenza cardiaca inferiore perché il cuore è in condizioni migliori e non deve lavorare eccessivamente per mantenere un’adeguata circolazione del sangue ossigenato. L’attività fisica di intensità moderata di solito non altera la frequenza cardiaca a riposo, ma se si è molto in forma il battito può scendere anche fino a 40 battiti al minuto. Nelle persone meno attive, invece, il battito si mantiene tra le 60 e 100 pulsazioni al minuto, perché il cuore deve lavorare di più per far funzionare bene l’organismo.

Conoscere la frequenza cardiaca può aiutare a monitorare il livello di forma fisica e potrebbe persino aiutare a individuare precocemente eventuali problemi di salute. La misurazione è preferibile che avvenga a riposo, perché è in questa situazione che il cuore pompa la quantità di sangue più bassa possibile necessaria a mantenere attive le fisiologiche funzioni dell’organismo, senza l’impegno di una concomitante attività fisica che renderebbe difficilmente confrontabili le misurazioni. Prima di misurare la frequenza a riposo è necessario rilassarsi e sedersi per almeno 10 minuti. Il battito può anche essere misurato durante l’esercizio fisico, anche se ovviamente i valori misurati saranno necessariamente diversi; alcuni esami vengono appositamente eseguiti sotto sforzo per dare modo al medico di valutare la risposta cardiaca all’aumento del fabbisogno di ossigeno (o, più correttamente, ad un più efficace smaltimento dell’anidride carbonica prodotta dai muscoli).

Una frequenza a riposo persistentemente alta (tachicardia) o una frequenza sempre inferiore ai valori normali (bradicardia), benché la bradicardia sia spesso del tutto fisiologica, possono essere indicative di un problema di salute, che è quindi necessario indagare con l’aiuto del proprio medico. Qualsiasi alterazione della frequenza normale può essere sintomo di una patologia. Il battito più veloce del normale può indicare un’infezione in corso o uno stato di disidratazione. Nelle situazioni di emergenza, la misurazione del battito serve per capire se il cuore batta ancora oppure no. La misurazione della frequenza cardiaca può avere anche altri scopi: durante o subito dopo l’esercizio fisico, il battito dà informazioni sullo stato di salute e di benessere fisico del paziente, nonché sulla sua capacità di recupero.

Per misurare il battito sul polso, si appoggiano l’indice e il medio appena sotto la base del pollice dell’altra mano, dalla parte interna del polso. Per misurare il battito sul collo, si mettono l’indice e il medio appena a lato del pomo d’Adamo, nella zona morbida sotto l’angolo della mandibola. È consigliabile almeno le prime volte farlo da sdraiati, in alcune persone le arterie del collo sono infatti particolarmente sensibili alla pressione (ipersensibilità del seno carotideo) e anche il solo atto di misurare il battito potrebbe diventare causa di un mancamento o di un rallentamento del battito. Si misura il battito da un lato solo: se lo si misura da entrambi i lati contemporaneamente, il flusso di sangue diretto alla testa potrebbe rallentare con un sensibile aumento del rischio di svenimento. Una volta identificato il battito, si contano i battiti per un minuto, oppure si contano per 30 secondi e poi si moltiplicano per due.

Una ricerca australiana condotta su pazienti affetti da patologie cardiovascolari, pubblicata su The Lancet nel settembre 2008 e condotta su migliaia di pazienti selezionati in 33 diversi Paesi, in terapia per problemi cardiaci, ha scoperto che la frequenza cardiaca è un indicatore fondamentale del rischio di infarto. Ha dimostrato che i pazienti la cui frequenza cardiaca era superiore ai 70 battiti al minuto presentavano un rischio significativamente maggiore di infarto, ricovero in ospedale e intervento chirurgico.

La Peculiarità della Frequenza Cardiaca in Età Pediatrica

La frequenza cardiaca nei bambini presenta variazioni significative rispetto agli adulti, in relazione all'età e al livello di attività. Nel neonato, fisiologicamente, la frequenza sinusale è tra 110 e 180 battiti al minuto (b/min) a riposo. Tra 1 e 6 anni la frequenza media a riposo oscilla tra 90 e 130 b/min e dai 6 ai 12 anni tra 60 e 110 b/min. Dai 7 anni in poi è spesso evidente una aritmia sinusale respiratoria con marcate variazioni del ciclo sinusale.

Questi valori dimostrano come un cuore che batte "velocemente" per un adulto possa essere del tutto normale per un lattante. Ad esempio, il neonato tollera benissimo frequenze cardiache molto alte (fino anche a 220-250 battiti al minuto), purché queste non perdurino per molto tempo. Dopo 12-24 ore iniziano già a comparire i segni clinici dello scompenso (aumento della frequenza degli atti respiratori, difficoltà nell’alimentazione, sonnolenza eccessiva). È possibile che il bambino soffra di tachicardia quando il cuore accelera oltre i limiti normali o abituali, anche durante momenti di calma e relax, e l’accelerazione non cessa con il semplice rilassamento.

I bambini potrebbero segnalare sensazioni strane o palpabili nel petto. Il neonato, a differenza dei bambini più grandi, non sa esprimere i propri sintomi, perciò eventuali aritmie possono rimanere asintomatiche ed essere riscontrate casualmente durante una visita dal pediatra. Quando un bambino sperimenta palpitazioni, è importante creare un ambiente tranquillo e rassicurante. La paura e l’ansia possono peggiorare le sensazioni di palpitazioni, quindi mantenersi calmi e tranquilli aiuterà il bambino a sentirsi più sicuro. Se il bambino sperimenta palpitazioni accompagnate da altri sintomi come vertigini, dolore toracico, difficoltà respiratorie o svenimenti, è importante cercare assistenza medica immediata. Quando le palpitazioni diventano frequenti, persistenti o accompagnate da altri sintomi preoccupanti, è consigliabile consultare un medico. Un esame clinico approfondito e i giusti test diagnostici possono aiutare a identificare la causa sottostante delle palpitazioni. In caso di sospetto di cardiopatia strutturale o “elettrica” (per bambini di età superiore a 8 anni o di almeno 135 cm di altezza) si dovrà procedere con esami di secondo livello come l’ecocardiocolordoppler, l’ECG Holter (monitorizzazione per 24 H dell’elettrocardiogramma), e il test da sforzo.

Comprendere la Tachicardia: Generale e Fetale

La tachicardia è la condizione in cui la frequenza cardiaca è superiore al normale. Il cuore di un adulto sano di solito batte da 60 a 100 volte al minuto, se la persona è a riposo. Se si soffre di tachicardia, gli atri e/o i ventricoli battono anche molto più veloce del normale. Il battito cardiaco è controllato dagli impulsi elettrici che attraversano i tessuti del cuore. La tachicardia si verifica quando il cuore non funziona bene e i segnali elettrici sono troppo rapidi. Dal nodo atrio-ventricolare l'impulso elettrico passa al fascio di His, sistema di conduzione formato da cellule cardiache specializzate che trasmettono l'impulso ai due ventricoli. Le cellule normalmente incaricate all'attività meccanica (contrazione muscolare cardiaca) possono prendere proprietà di cellule segnapassi e scaricare automaticamente ad una frequenza più alta di quella del seno atriale, il segnapassi fisiologico.

In alcuni casi la tachicardia può essere asintomatica e non provocare complicazioni. In altri, invece, può alterare gravemente la normale funzionalità cardiaca, aumentare il rischio di ictus o causare l’arresto cardiaco e il decesso del paziente. Se il cuore batte troppo in fretta, c’è il rischio che non riesca a pompare adeguatamente il sangue nel resto dell’organismo, e quindi gli organi e i tessuti non ricevano una quantità adeguata di ossigeno. I sintomi possono includere cardiopalmo, il dolore toracico, il pallore, la dispnea, la nausea e lo svenimento (sincope). In alcuni pazienti la tachicardia rimane asintomatica e viene scoperta soltanto durante le visite o l’elettrocardiogramma, uno degli esami di controllo del cuore. Le terapie sono in grado di tenere sotto controllo la tachicardia o i disturbi a monte.

Tachicardia Fetale

La tachicardia è una condizione nella quale la frequenza cardiaca è aumentata in modo anomalo. La normale frequenza cardiaca nel feto è compresa tra i 120 e i 160 battiti al minuto. Una accelerazione di tale frequenza è definita tachicardia. Il cuore è formato da quattro camere: due nella parte superiore chiamate atri e due nella parte inferiore chiamate ventricoli. In alcuni feti, gli atri e i ventricoli battono entrambi velocemente ma allo stesso ritmo (tachicardia sopraventricolare), mentre in altri, gli atri battono estremamente più velocemente dei ventricoli, fino a superare i 300 battiti al minuto.

Tale condizione può causare nel feto un accumulo di acqua al suo interno (idrope) e può essere risolta con la somministrazione di farmaci alla madre. Un monitoraggio attento e costante della frequenza cardiaca fetale permetterà di scegliere la terapia farmacologica migliore per il feto. Nella maggior parte dei casi possiamo ridurre la frequenza cardiaca veloce somministrando farmaci alla madre, che, attraverso la placenta, li passa al bambino. Prima della prescrizione del farmaco viene eseguito un elettrocardiogramma alla madre per controllarne il ritmo cardiaco ed essere sicuri della possibilità della somministrazione del medicinale. Di solito il trattamento viene somministrato in regime ambulatoriale e non c’è necessità di un ricovero in ospedale. La frequenza cardiaca sia materna che fetale, però, verrà monitorata nel primo periodo del trattamento. L’utilizzo del farmaco ha come scopo quello di controllare il ritmo del cuore del bambino per permettere un parto normale a termine (dopo le 37 settimane). A volte è necessario somministrare più di un farmaco prima di osservare la riduzione della tachicardia del bambino. Il tipo di trattamento scelto dipende da una serie di fattori, tra i quali il tipo di tachicardia, le settimane di gravidanza e la presenza o meno di idrope. Potrebbe essere necessario anche rivalutare il trattamento prescelto se il farmaco non si rivela efficace nel ridurre la frequenza cardiaca del bambino.

Nella maggior parte dei casi, è possibile partorire naturalmente presso il proprio ospedale di riferimento. Durante il travaglio verrà monitorato attentamente il battito fetale per rilevare eventuali segnali di stress. Nel caso in cui la frequenza cardiaca del bambino fosse già elevata, potrebbe essere difficile evidenziare eventuali anomalie cardiache fetali. Dopo la nascita, generalmente i neonati non mostrano sintomi anche dopo l’utilizzo di farmaci in gravidanza. È probabile che il bambino continui a presentare una frequenza cardiaca veloce ma generalmente tende a sparire nel tempo. Il bambino sarà seguito da un cardiologo pediatrico che esaminerà i risultati delle analisi condotte sul bambino e aiuterà la famiglia nel gestire i farmaci prescritti.

Tachicardie in Età Pediatrica: Classificazione e Forme Comuni

I disturbi del ritmo cardiaco cambiano col tempo. Ci sono aritmie tipiche ma non esclusive dell’età neonatale, altre della senilità e nel mezzo un‘infinità di condizioni aritmiche il cui divenire è più o meno geneticamente prestabilito e in cui il fattore tempo è cruciale: cardiomiopatie e canalopatie decorrono spesso “carsicamente” per anni o decenni prima che l’invecchiamento e altri fattori ambientali ne svelino il volto aritmico. Le aritmie dei bambini sono una peculiarità clinica con la quale pediatri e cardiologi devono fare i conti. In età pediatrica le tachicardie possono essere classificate in parossistiche o croniche. Le prime hanno un inizio e una cessazione improvvisi e sono caratterizzate da un’alta frequenza cardiaca. Repentinamente il cuore accelera molto di più che durante un’attività fisica, superando quella che è la frequenza massima abituale dell’individuo. Accanto a queste manifestazioni più comuni esistono delle forme croniche, più occulte e insidiose. La frequenza cardiaca appare più elevata di quella che bisognerebbe avere durante le normali attività quotidiane, ma non così tanto da creare un disturbo realmente percepibile. Quindi, lentamente, il cuore si dilata, fino a scompensarsi.

Le tachiaritmie in età pediatrica possono essere dovute a patologie cardiache o sistemiche. Esistono quadri di tachiaritmie “primitive”, che insorgono in un soggetto per altri versi sano, e tachiaritmie “secondarie”, che si associano o sono la stessa malattia di base. Il quadro clinico (presentazione sintomatologica, ma anche reazione emodinamica) è molto variabile in rapporto all'età del paziente e al tipo di aritmia. La cardiopalmo, il dolore toracico, il pallore, la dispnea e la nausea sono sintomi comuni, ma non esclusivi, mentre in alcune aritmie si può assistere a sincope.

Tachiaritmie Sopraventricolari (SVT)

Sono le aritmie di rilievo clinico più comuni in età pediatrica. Nel neonato e nel bambino piccolo la sintomatologia che determinano può essere subdola: spesso si giunge alla diagnosi quando già è in atto un quadro evidente di tachicardiomiopatia. Il bambino più grandicello comunica di regola qualche sintomo (cardiopalmo, dolore precordiale, astenia acuta) e questo facilita il compito del medico.

1. Tachicardia da Rientro Atrio-Ventricolare (TRAV) e Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW)La forma più comune di tachicardia sopraventricolare in età pediatrica è la TRAV ortodromica (oltre il 70% dei casi), che di solito è parossistica, e coinvolge in senso anterogrado la via nodo-hissiana e in senso retrogrado una via accessoria atrioventricolare tipo fascio di Kent. Quest’ultimo può condurre in senso anterogrado, ma non è detto: talora è permeabile all’impulso solo in senso retrogrado, il che permette una TRAV ortodromica, in assenza totale di preeccitazione quando il ritmo è sinusale. Spesso il cuore è strutturalmente sano. Più di rado, si associano cardiopatie (malattia di Ebstein, difetto interventricolare, cardiomiopatia ipertrofica, ecc.). All’ECG, durante TRAV, il QRS è stretto, fatti salvi disturbi della conduzione intraventricolare, preesistenti o funzionali. L’onda P retrograda è staccata dal QRS che la precede. Non di rado si vede alternanza elettrica dei complessi QRS.Se c’è preeccitazione ventricolare manifesta durante ritmo sinusale, si può parlare di sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW), caratterizzata dalla presenza di una via di conduzione anomalo che può condurre sia in modo retrogrado che anterogrado. All’ECG si osserva un intervallo PR breve e una deflessione concava identificata come onda delta. Raramente si può assistere ad una TRAV con un percorso antidromico dell’impulso. Non è detto che un bambino “preeccitato” in ritmo sinusale debba per forza avere episodi di TRAV, ma PR corto e onda delta non sono solo un fatto estetico: il trascorrere degli anni può dare altri dispiaceri, molto peggiori (ad esempio, fibrillazione atriale preeccitata).

   Per far passare una TRAV, in primo luogo ci si avvale delle manovre vagali: il diving reflex (immersione del viso in acqua fredda per 15-20 secondi) è la più efficace nei più piccoli; nei più grandicelli se ne possono provare altre (Valsalva, massaggio del seno carotideo, squatting). Tra i farmaci, l’adenosina (0,1-0,2 mg/kg in bolo rapido, ripetibile) è il farmaco di prima scelta. Il verapamil non deve mai essere usato nei neonati e fino ad un anno (rischio di indurre arresto cardiaco da dissociazione elettro-meccanica). La terapia cronica di profilassi delle recidive con β-bloccanti o calcio-antagonisti può essere considerata. Il farmaco di prima scelta (terapia di mantenimento) in pazienti con Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW) è il propanololo.

2. Tachicardia da Rientro nel Nodo Atrio-Ventricolare (TRNAV)La TRNAV è abbastanza insolita in età pediatrica. Raramente si manifesta prima dei 12-24 mesi, con considerevole aumento del numero dei casi dopo i 5 anni: l’incidenza della tachicardia da rientro nodale è intorno al 15% tra i 5 e i 10 anni e sale al 50% nella tarda adolescenza. Il suo meccanismo, come nell’adulto, è costituito da un rientro che gira in una doppia via nodale. Di solito la via nodale lenta viene percorsa in senso anterogrado e quella rapida in senso retrogrado (TRNAV slow-fast), cosicché, all’ECG, l’onda P è difficilmente riconoscibile, perché inclusa nel QRS o sovrapposta alla sua parte finale, tanto da produrre una pseudo -S nelle derivazioni inferiori e una pseudo- R’ in V1. Molto più rara è la forma nella quale il rientro fa un percorso inverso (TRNAV fast-slow): la P rientrante è allora lontana dal QRS che la precede, tanto da precedere di poco il QRS successivo. Non sono rari nel bambino i casi nei quali si osservano, durante TRNAV, fasi di blocco AV 2:1. La presenza di una doppia via nodale non implica necessariamente il verificarsi di episodi di tachicardia sopraventricolare di questo genere. La TRNAV è un’aritmia relativamente “benigna”. L’accesso acuto è domabile con manovre vagali o adenosina.

3. Tachicardia di Coumel (PJRT - Permanent Junctional Reciprocating Tachycardia)Abbastanza rara in aritmologia pediatrica è la tachicardia di Coumel, impropriamente definita: permanent junctional reciprocating tachycardia (PJRT). Si sviluppa in realtà grazie ad un rientro atrio-ventricolare (non giunzionale!) dell’impulso, che coinvolge in senso anterogrado la via nodo-hissiana e in senso retrogrado una via accessoria del tutto staccata dalle vie normali, ma con proprietà conduttive peculiari, con conduzione lenta di tipo calcio-dipendente e per giunta solo retrograda. Ciò rende conto della particolarità elettrica di questa singolare aritmia: il rientro non ha bisogno di battiti prematuri innescanti, accendendosi facilmente anche per piccole accelerazioni di frequenza sinusale. Inoltre, l’ubicazione topografica della struttura accessoria atrio-ventricolare che ne è alla base è sempre la stessa: sbocca in atrio sempre nei pressi dell’ostio del seno coronarico, e ciò conferisce omogeneità rigorosa alla presentazione elettrocardiografica: l’onda P retrograda (molto lontana dal QRS precedente a causa della retroconduzione lenta) è sempre negativa nelle derivazioni inferiori. Il carattere permanente dell’aritmia tende a dare luogo a tachicardiomiopatia.

4. Tachicardia Atriale Ectopica (TAE)La TAE “focale” è un’aritmia non rara in età pediatrica. Può essere “idiopatica” oppure complicare un contesto di patologia cardiaca strutturale. Di solito riconosce un meccanismo patogenetico di tipo automatico o triggered. Può essere parossistica, ma anche persistente o incessante. In questi ultimi due casi, può portare a tachicardiomiopatia. L’ubicazione dei focolai di insorgenza è spesso situata a livello dell’auricola destra, della cresta terminale, delle vene polmonari. Se la tachicardia non è incessante è di solito osservabile, all’esordio degli accessi, il fenomeno del “warm- up” (accorciamento di ciclo della tachicardia) e alla fine degli stessi il fenomeno del “cool-down” (rallentamento). Spesso la conduzione AV durante TAE è caratterizzata da blocchi AV di I o II grado, che possono anche essere indotti da manovre vagali o da farmaci, rendendo agevole la diagnosi.

5. Tachicardia Giunzionale Ectopica (JET)La JET non è rarissima nel neonato e nel lattante. Il meccanismo è quasi sempre un esaltato automatismo della giunzione AV, spesso del fascio di His. Si presenta in due forme: quella primitiva e quella post-operatoria. Nel primo caso l’aritmia è idiopatica, di solito permanente, e può causare tachicardiomiopatia e, raramente, morte improvvisa. Elettrocardiograficamente, è spesso evidente dissociazione AV, talora incompleta con catture, ma è anche possibile attivazione atriale retrograda 1:1, con onde P negative inferiori. La frequenza è varia, tra 140 e 350 b/min, e anche nello stesso soggetto è fluttuante, in ragione delle variazioni di tono neurovegetativo e della temperatura corporea. La JET va distinta dall’attività automatica giunzionale accelerata, che nel bambino può talora intercalarsi in modo transitorio al ritmo sinusale, senza che ciò rappresenti un reale problema clinico. La JET congenita può essere già evidente durante la vita fetale e può avere un andamento familiare. Nell’evoluzione clinica dell’aritmia ci può di rado essere il blocco AV totale parossistico, che può portare alla morte improvvisa. La forma post-cardiochirurgica si osserva dopo interventi che interessano la giunzione AV, come la correzione della tetralogia di Fallot, del difetto interventricolare, del canale atrioventricolare.

6. Flutter Atriale NeonataleÈ un’aritmia che può anche manifestarsi in neonati con cuore del tutto sano ed è di solito, almeno inizialmente, ben tollerata, nonostante la frequenza talora elevatissima (attività atriale a 300-500/ min, condotta con blocco AV 2:1) ma può anche, se non riconosciuta, condizionare l’insorgenza di scompenso cardiaco.

7. Altre Tachiaritmie SopraventricolariIl flutter atriale (escludendo quello neonatale a cuore sano), la fibrillazione atriale, la tachicardia da macrorientro intra-atriale e la tachicardia atriale multifocale raramente sono idiopatiche nel bambino. Di solito complicano contesti caratterizzati da cardiopatie strutturali o compaiono dopo interventi cardiochirurgici o dopo procedure di ablazione transcatetere (TC). La dilatazione atriale, nonché la presenza di barriere anatomiche e di cicatrici chirurgiche, crea un substrato particolarmente propizio per l’insorgere di tali aritmie.

Aritmie Ventricolari e Bradicardie nei Bambini

Oltre alle tachicardie sopraventricolari, in età pediatrica possono presentarsi anche aritmie ventricolari e bradicardie, ciascuna con le proprie specificità e implicazioni cliniche.

Extrasistoli Ventricolari (EV)

Le extrasistoli ventricolari (EV) costituiscono un riscontro relativamente comune e possono essere osservate all’Holter in circa il 40% di bambini sani. Quando le EV sono infrequenti, isolate, monomorfe e si presentano in soggetti con cuore normale, usualmente non richiedono ulteriori approfondimenti e hanno una prognosi eccellente. Talora col tempo se ne osserva una completa regressione. Quando il carico di ectopie ventricolari appare più complesso (EV polimorfe, coppie, TV non sostenute) l’attenzione diagnostica deve con maggiore scrupolo escludere la presenza di cardiopatie strutturali sottostanti, di canalopatie genetiche, di condizioni cliniche acute coinvolgenti il cuore. Quando le EV sono molto frequenti c’è il rischio che si sviluppi una disfunzione ventricolare anche in cuori del tutto normali. C’è acceso dibattito tra i ricercatori circa la “soglia” di ectopie ventricolari che comporti rischio significativo di disfunzione ventricolare. L’opinione prevalente è che siano necessarie almeno 10.000 extrasistoli ventricolari al giorno per un sostanziale periodo di tempo perché il rischio che si sviluppi una disfunzione ventricolare sia reale. Spesso tali ectopie nascono dal tratto di efflusso del ventricolo destro o del ventricolo sinistro. Un trattamento delle EV in bambini con cuore sano solo raramente viene ritenuto necessario (sintomi o comparsa di disfunzione ventricolare).

Tachicardia Ventricolare (TV) e Fibrillazione Ventricolare (FV)

La tachicardia ventricolare è la condizione in cui il cuore batte troppo velocemente a causa di segnali elettrici anomali che originano nei ventricoli. Può essere sostenuta o non sostenuta e può presentarsi in bambini con cuore strutturalmente sano (TV idiopatica) o in presenza di cardiopatie sottostanti o canalopatie. La TV può causare sintomi gravi come sincope o arresto cardiaco. La fibrillazione ventricolare è la più grave delle aritmie, caratterizzata da un’attività elettrica caotica nei ventricoli che impedisce un’efficace contrazione cardiaca, portando all’arresto cardiaco. La diagnosi e il trattamento tempestivi sono cruciali.

Bradicardie e Disturbi della Conduzione

La bradicardia è la situazione in cui la frequenza cardiaca è inferiore al normale. In un adulto sano a riposo il cuore di solito batte tra le 60 e le 100 volte al minuto, nei pazienti che soffrono di bradicardia, il cuore batte meno di 60 volte al minuto (quando è legata alla regolare pratica di attività fisica non è in genere un problema).

1. Bradicardia SinusaleLa bradicardia sinusale è definita come una frequenza cardiaca inferiore a 50 battiti/min, pur con ritmo sinusale. Spesso è un fenomeno fisiologico che si verifica durante il sonno o in soggetti sportivi a riposo per ipertono vagale. In altri casi può essere legata a ipossia, ipotermia, ipotiroidismo o all'uso di farmaci. Se la bradicardia è associata a ipotensione o a segni di ipoperfusione periferica, necessita di trattamento. Il trattamento di prima scelta è l'atropina (0.02 mg/kg in bolo ev con dose massima di 0.5 mg nel bambino >1 anno e di 1 mg nel bambino > 1 anno). In caso di inefficacia, si può ricorrere a isoprenalina (0.05-0.1 µg/Kg/min ev) o ad adrenalina (0.01 mg/Kg ev) oppure dopamina (2-5 µg/Kg/min). Nei casi più gravi si può procedere all'impianto di un pacemaker cardiaco.

2. Blocchi Atrio-Ventricolari (AV)I blocchi AV sono disturbi della conduzione elettrica che ritardano o interrompono il passaggio dell'impulso dagli atri ai ventricoli. Si distinguono in diversi gradi:

   • Blocco AV di I Grado: caratterizzato da un prolungamento dell'intervallo PR sull'ECG maggiore di 0.2 secondi (o superiore alla norma per l'età). Spesso è fisiologico o associato a ipertono vagale, miocarditi virali, ma può anche essere segno di compromissione fibrotica o lesioni del sistema di conduzione. È quasi sempre benigno e asintomatico.
   • Blocco AV di II Grado Tipo 1 (Wenckebach): si manifesta con un progressivo allungamento del tratto PR, fino a che un'onda P non è seguita da un complesso QRS. Spesso benigno, in particolare durante il sonno, non richiede quasi mai un intervento.
   • Blocco AV di II Grado Tipo 2: in questo caso, il tratto PR è costante, ma alcune onde P non sono seguite da un QRS. È sempre un reperto patologico e comporta un rischio elevato di progressione a blocco AV completo, necessitando spesso l'impianto di un pacemaker.
   • Blocco AV di III Grado (Completo): non c'è alcuna conduzione dell'impulso dagli atri ai ventricoli. Gli atri e i ventricoli battono in modo indipendente (dissociazione AV). Può essere congenito o acquisito (dopo interventi cardiochirurgici, miocarditi, fibrosi). La forma congenita è spesso ben tollerata nei primi anni di vita, ma può condurre a scompenso cardiaco e morte improvvisa. La forma acquisita è spesso sintomatica con sincope, vertigini. Il trattamento è l'impianto di un pacemaker.

3. Sindrome del QT Lungo (LQTS)La sindrome del QT lungo è una canalopatia genetica che predispone a gravi aritmie ventricolari, in particolare la "Torsades de Pointes", che possono causare sincope e morte improvvisa. La diagnosi si basa sull'ECG, dove un intervallo QT corretto per la frequenza (QTc) superiore a 0.47 secondi è fortemente indicativo. In questi pazienti è controindicato l'uso di farmaci che allungano l'intervallo QT. Il trattamento di prima linea è la somministrazione continua di β-bloccanti, propanololo in primis. In alcuni casi, può essere necessario l'impianto di un pacemaker o di un defibrillatore impiantabile (ICD).

Diagnosi e Approcci Terapeutici Avanzati

La diagnosi e la gestione delle tachicardie in età pediatrica richiedono un approccio specialistico e, in molti casi, l'impiego di tecniche diagnostiche e terapeutiche avanzate.

Strumenti Diagnostici Approfonditi

Oltre all'elettrocardiogramma (ECG) a riposo e all'Holter ECG 24 ore, che sono esami di primo livello, in alcuni casi si rende necessario uno studio elettrofisiologico. Una volta introdotte le sonde all'interno del cuore, si procede anzitutto a un accurato studio elettrofisiologico che ha lo scopo di identificare con grande accuratezza la zona da cui origina l’aritmia (mappaggio). Recenti progressi hanno portato allo sviluppo di nuove tecniche di mappaggio del voltaggio elettrico del cuore in 3D. Un catetere segue la superficie interna del cuore, mappando punto per punto sia il profilo anatomico che quello elettrico. La mappa colora in rosso le aree di basso voltaggio e in giallo, azzurro e blu quelle di voltaggio progressivamente più elevate, fino alla condizione di normalità caratterizzata dal colore viola.

Trattamenti e Gestione delle Aritmie Pediatriche

La terapia è fondata sulla ricerca e cura della condizione della malattia di base, sull'uso di farmaci antiaritmici oppure sull'intervento di ablazione transcatetere. Nel caso di scompenso cardiaco si potrà invece iniziare con le manovre vagali che hanno lo scopo di stimolare il nervo vago. Le più utilizzate sono il massaggio della carotide, la pressione sugli occhi chiusi e la pressione esercitata sull’addome. In caso di fallimento delle manovre vagali, il farmaco di prima scelta è l’adenosina, in bolo rapido, seguita da infusione rapida di soluzione fisiologica. L'adenosina va somministrata in bolo endovenoso (ev), che può essere poi aumentata a 0.2 mg/kg. L'amiodarone (5 mg/kg in 20-60 minuti) è un farmaco antiaritmico utilizzato per le tachicardie sopraventricolari refrattarie.

Storicamente, si è passati da cure prevalentemente farmacologiche ad una preponderanza di trattamenti interventistici. Negli ultimi 10 anni la cura farmacologica è riservata solo ai bambini al di sotto dei tre anni, soggetti in cui gli interventi sono, generalmente, considerati ad alto rischio. La cura farmacologica è in grado di diminuire il fenomeno o di eliminarlo temporaneamente, per la durata della cura stessa.

L’ablazione transcatetere si effettua in ogni caso di refrattarietà alla terapia antiaritmica e si preferisce quando il paziente raggiunge i 30 Kg di peso corporeo. Questa terapia interventistica è definitiva nella maggior parte dei casi. Determinate alterazioni del ritmo cardiaco (come la tachicardia da rientro nel nodo atrio-ventricolare) vengono eliminate in genere, sia nell’adulto che nel bambino, con le tecniche di ablazione transcatetere con radiofrequenza.

Il rischio più grande di una tachicardia che deve esser curata è il non curarla. Le complicanze che derivano da una terapia farmacologia possono essere date da un errore di dosaggio nel bambino piccolissimo, che può indurre anche a danni gravi. I farmaci, inoltre, possono anche non aver alcun effetto o crearne di indesiderati, come altre aritmie. Le tecniche chirurgiche sono state perfezionate nel tempo tanto che le complicanze possibili sono inferiori all’1%, grazie anche all’utilizzo di un protocollo standardizzato di riduzione del rischio. Ciò nonostante, va considerato sempre che il cuore è una struttura sensibile e raffinata e, pertanto, è preferibile affidarsi a centri e professionisti esperti.

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