Avere figli e fondare una famiglia sono per molte persone tra le cose più importanti e che più contano nella vita. In una vita con una Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale (MICI), come la Malattia di Crohn, questo desiderio non è diverso. Tuttavia, la presenza di una MICI costringe a porsi ulteriori domande che riguardano la pianificazione familiare e la gravidanza. È fondamentale un approccio informato e una stretta collaborazione con il proprio team medico per affrontare al meglio queste tematiche.
Comprendere la Malattia di Crohn e le MICI
La Malattia di Crohn rientra tra le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI), che, come dice il nome, sono patologie caratterizzate da un processo infiammatorio cronico della parete intestinale. Fra queste ci sono anche la rettocolite ulcerosa (CU o RCU) e la colite indeterminata. Colpiscono generalmente in età giovanile, maggiormente tra i 15 e i 30 anni. La Malattia di Crohn può in teoria interessare tutto l’apparato digerente, dalla bocca all’ano. È una patologia cronica che può avere una predisposizione familiare, ma essere anche legata a una serie di fattori ambientali scatenanti, primo fra tutti il fumo.
La malattia, se in fase attiva durante la gravidanza, costituisce certamente un potenziale rischio per il nascituro. Per questo motivo è importante programmare la gravidanza durante la fase di remissione. La presenza di uno stato infiammatorio acuto, infatti, aumenta il rischio di rottura delle membrane e distacco della placenta e dunque di possibile parto prematuro. Se la malattia invece è in remissione clinica, la probabilità di condurre favorevolmente a termine la gravidanza e che il bambino sia sano è paragonabile a quella della popolazione generale.
Fertilità e Malattia di Crohn
Il picco di incidenza delle Malattia di Crohn si verifica in età giovanile e coincide quindi, in circa il 25% di tutti i pazienti, con il periodo riproduttivo. Questo fatto rende importante affrontare le problematiche relative a fertilità e gravidanza. In molti pazienti, infatti, le preoccupazioni e i dubbi correlati alle problematiche relative alla fertilità e alla gravidanza influenzano negativamente le scelte relative alla propria pianificazione familiare, inducendo, in pratica, un aumento della cosiddetta infertilità volontaria.
Nelle donne affette da Malattia di Crohn è segnalata una minore fertilità, dovuta all'infiammazione a livello pelvico. I fattori che diminuiscono la fertilità nella Malattia di Crohn sono la malattia in fase di attività e una pregressa chirurgia addomino-pelvica. Se la colite ulcerosa è in remissione, la fertilità non risulta ridotta, mentre cala lievemente in caso di Malattia di Crohn a causa dell'infiammazione a livello pelvico/tubarico. La fertilità invece è compromessa in entrambi i casi quando la malattia è in fase attiva e/o dopo interventi chirurgici in sede addomino-pelvica, sebbene l’avvento della laparoscopia abbia parzialmente ridotto questo rischio.
Negli uomini, invece, alcuni farmaci diminuiscono la fertilità, ma l’effetto è reversibile. La salazopirina ad esempio altera la qualità dello sperma - motilità, morfologia, numero di spermatozoi - ma l'effetto è reversibile dopo 2 mesi dalla sospensione del farmaco; l'assunzione di metotrexate invece causa oligospermia reversibile, e il farmaco deve essere sospeso almeno 3-6 mesi prima di pianificare il concepimento. Se tuttavia assumi determinati medicamenti (ad es. del gruppo di preparati a base di sulfasalazina) la capacità di concepimento può diminuire a causa di una peggior qualità spermatica. I disturbi erettili possono da un lato essere una rara complicazione dell'asportazione chirurgica del colon (colectomia) in caso di colite ulcerosa. Dal punto di vista statistico, circa un uomo su cinque (anche con intestino sano) soffre a un certo punto della sua vita di un disturbo erettile.
Programmare la Gravidanza
La pianificazione familiare costringe a porsi ulteriori domande che riguardano la malattia. È importante una buona consulenza medica preventiva da parte del gastroenterologo curante e del ginecologo. Parla con loro di tutto ciò che ti sembra importante o che ti preoccupa.
È necessaria un'operazione a breve tempo? Come vanno gli esami di laboratorio? Che cosa dice la bilancia? Se dovessi rimanere incinta in modo non programmato non è il caso di andare nel panico: oltre che con il ginecologo, prendi in fretta un appuntamento con il gastroenterologo perché possa verificare se la terapia attuale è idonea.
La gravidanza può essere un evento felice anche per le donne con MICI: tuttavia occorre programmarla e iniziarla quando la malattia è in stabile remissione, preferibilmente da almeno 6 mesi, per evitare alcuni possibili rischi, come l’aborto spontaneo, il parto pre-termine (<37 settimane), il basso peso alla nascita (<2500 gr). Nelle donne con malattia silente al concepimento, la probabilità di riacutizzazione della malattia durante la gestazione è sovrapponibile a quella delle donne con MICI non in gravidanza. Se, invece, la malattia è attiva al concepimento, solo il 30% delle pazienti tornerà in remissione durante la gravidanza, probabilmente per una resistenza alla terapia.
È molto importante pianificare la gravidanza durante la fase di remissione del morbo di Crohn (da 3-6 mesi). Nel momento in cui si pianifica o inizia una gravidanza dovrebbe essere rivalutata, da parte del gastroenterologo che ha in cura la paziente, l’attività di malattia e il trattamento in corso per sospendere eventuali terapie controindicate e impostare o confermare una adeguata terapia.
La Gestione Terapeutica durante la Gravidanza
Il primo pensiero di molte future mamme è rivolto spesso alla sospensione dei medicamenti per non mettere a rischio il bambino e vivere la gravidanza nel modo più naturale possibile. Quale sia la migliore terapia durante la gravidanza e quali medicamenti siano più adatti dipende dalla tua situazione individuale e non è possibile stabilirlo in maniera standard.
Per molti medicamenti impiegati nelle MICI esistono ormai esperienze di lungo corso. In una ricerca, due terzi delle donne interrogate hanno dichiarato di avere assunto medicamenti durante la gravidanza per il trattamento della loro MICI. Circa la metà dei preparati era aminosalicilati. Il tipo di parto dipende dalla situazione individuale.
I medicinali più utilizzati per contrastare le manifestazioni della malattia di Crohn sono i cortisonici e gli immunosoppressori. La loro somministrazione può essere continuata anche in gravidanza, sul cui andamento non hanno alcun effetto, fatta eccezione per il metotrexate, sconsigliato durante la gestazione. Da qualche tempo sono disponibili anche in Italia anticorpi monoclonali per la terapia della Malattia di Crohn, che colpiscono in modo mirato determinate proteine coinvolte nel processo infiammatorio, prodotte dalle cellule del sistema immunitario. Non esistono però ancora studi sufficienti a dimostrare la loro tossicità o meno durante l’attesa: la loro somministrazione in gravidanza è quindi controindicata.
Se durante la gravidanza si verifica una recidiva della malattia è importante impostare una adeguata terapia, ricordando che per il feto è più dannosa l'attività della malattia rispetto ai rischi della terapia, considerando che sono in gran parte note le limitazioni della maggior parte dei trattamenti proposti. All’inizio della gravidanza verrà richiesta alla paziente aderenza al trattamento e a controlli periodici (ogni 3 mesi, oltre che al bisogno) per rivalutare il decorso della malattia e l'adeguatezza della terapia in corso.
Rischi e Benefici della Gravidanza con MICI
Sì: se il concepimento avviene in una fase senza disturbi (remissione) puoi fare affidamento su una gravidanza normale. Se la gravidanza inizia con la malattia attiva le cose sono diverse: il rischio di parto prematuro o di peso inferiore alla nascita aumenta. E ancora un'altra buona notizia: è stato dimostrato che le gravidanze possono influire positivamente sul successivo decorso della malattia cronica. Tuttavia, il decorso individuale non è mai prevedibile: in alcune donne in gravidanza con colite ulcerosa i disturbi diminuiscono, in altre rimangono invariati o peggiorano. Sussiste un rischio aumentato solo se l'infiammazione non è sotto controllo. In caso di gravi riacutizzazioni dell'infiammazione, di fistole o quando sono infiammate grosse parti dell'intestino materno, la probabilità di parto prematuro o aborto aumenta. Pertanto, l'obiettivo di trattamento più importante è rimanere senza disturbi, quindi in remissione, per l'intera gravidanza.
La malattia di Crohn, come le altre MICI, non sono considerate malattie genetiche trasmissibili, anche se alcuni studi hanno dimostrato una predisposizione familiare. Nel caso della Malattia di Crohn esiste infatti un maggior rischio (pari al 5%) di sviluppare questa patologia se a soffrirne è un componente del nucleo familiare. Esiste una possibilità, pari al 10% che un bimbo, con un solo genitore affetto da malattia, possa sviluppare la stessa problematica, ma le probabilità sono sensibilmente superiori in caso di entrambi i genitori con MICI. Mediamente si calcola per età di insorgenza, tra i 15 e i 35 anni, un rischio di sviluppo di malattia intorno al 7% su cui possono incidere anche altri fattori, ad esempio ambientali. Ecco perché una donna con una malattia infiammatoria cronica intestinale non necessariamente trasmetterà la malattia al proprio bimbo.
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Il Parto e l'Allattamento
Il tipo di parto dipende dalla situazione individuale. Devono essere discusse con il Ginecologo le situazioni in cui è preferibile il parto cesareo: indicazioni assolute (casi in cui è necessario) sono malattia perianale attiva, malattia rettale attiva; indicazioni relative (in cui è praticabile a discrezione del medico) sono pouch ileo-anale, ileo-rettoanastomosi.
Se puoi allattare il bambino dipende dalla situazione terapeutica dopo il parto. D'altra parte, il mantenimento della remissione e il trattamento di una riacutizzazione sono importanti anche in questa fase. In genere esistono diverse possibilità. L'allattamento al seno è possibile anche in caso di MICI: infatti non (ri)acutizza il rischio o le manifestazioni della malattia, né incide sulla salute del bimbo. Sebbene piccole quantità di farmaci possano passare nel latte materno, non ricadono con effetti negativi sul piccolo: dunque è possibile continuare ad allattare e assumere il farmaco senza rischi; di contro interrompere l’allattamento spesso è una decisione sbagliata.
Esami Strumentali in Gravidanza
Per quanto riguarda gli esami strumentali, in gravidanza va evitata l’esposizione a raggi X, mentre la risonanza magnetica viene considerata sicura, così come gli ultrasuoni. Possono essere tranquillamente eseguite anche le ecografie.
Considerazioni sulla Menopausa e Tumori Femminili
La menopausa è un periodo "neutrale" per le MICI: infatti non sembra attivare effetti negativi sullo sviluppo di manifestazioni e il loro decorso o anche sull’età di entrata in menopausa che coincide con quella della popolazione generale. Tuttavia esisterebbe un rischio superiore nelle donne con MICI per lo sviluppo di osteoporosi: in questi casi è raccomandato di limitare l’uso di cortisonici, assumere una dieta ricca di calcio e vitamina D, svolgere attività fisica regolare, sospendere il fumo e ridurre le bevande alcoliche.
Non vi è evidenza che le MICI espongano a un aumentato rischio di tumori del seno e dell’ovaio, mentre ci sarebbe una probabilità superiore per la comparsa di neoplasie della cervice uterina, non associata alla malattia infiammatoria intestinale, piuttosto all’uso di specifiche terapie. Essendo il tumore alla cervice uterina causato dall’infezione da HPV in donne in terapia prolungata con farmaci immunosoppressori, si raccomanda di eseguire esami di screening e alle più giovani la vaccinazione anti-HPV.
Nuovi Orizzonti Terapeutici e Nutrizionali
Buone notizie per il trattamento delle MICI: alcuni nuovi farmaci sono già arrivati ed altri, biologici e piccole molecole, sono in produzione e disponibili nei prossimi 3-5 anni, offrendo più opzioni terapeutiche per i pazienti. L’annuncio arriva dal X Congresso IG-IBD, che ha riunito a Riccione i massimi esperti in materia. Spetterà agli specialisti il compito di identificare biomarkers per personalizzare la terapia sul singolo paziente, scelta sulle caratteristiche biologiche della malattia e non solo in base alla gravità e al fenotipo.
Saper mangiare bene e correttamente conta, anche e soprattutto nelle MICI in cui la nutrizione può fare la differenza sull’andamento e gestione della malattia. Una dieta personalizzata, costituita da macro e microelementi funzionali al tipo di MICI, costituisce un importante complemento alle terapie antiinfiammatorie e/o immunomodulanti in atto. Invece, spesso l’aspetto nutrizionale è sottovalutato.
L'Importanza della Presa in Carico Multidisciplinare
I pazienti con MICI chiedono ai medici una presa in carico multidisciplinare, più ascolto e un supporto più adatto alle loro esigenze. È fondamentale attuare un progetto che a partire dall’analisi delle evidenze scientifiche ponga le basi per lo sviluppo di politiche sanitarie che diano maggiore supporto psico-sociale ai pazienti, identificandone i bisogni, il momento più idoneo per la presa in carico, stabilendo indicatori di qualità di vita.
Regione Lombardia intende avviare una rete gastroenterologica dedicata, in cui dare valore all’approccio multidisciplinare e all’integrazione dell’offerta tra ospedale e servizi territoriali, in un’ottica di continuità assistenziale, nel rispetto dell’appropriatezza clinica, organizzativa e gestionale del paziente, di una integrazione tra le unità d’offerta della rete dei servizi, un migliore accesso alle prestazioni sanitarie, una funzione di accompagnamento del paziente nella gestione di tutti gli adempimenti collegati alla patologia.
È fondamentale che le pazienti con Malattia di Crohn e altre MICI abbiano accesso a informazioni chiare e a un supporto medico-scientifico adeguato per vivere la propria fertilità e la gravidanza con serenità e sicurezza. Parlare apertamente con i propri medici curanti è il primo passo per una pianificazione familiare di successo.