L'analgesia epidurale, o peridurale, continua, è la più efficace tecnica per alleviare il dolore durante la fase finale del parto, ovvero il travaglio. Si tratta di un tipo di anestesia locale che blocca la trasmissione dolorosa in specifiche regioni del corpo ma preservando la sensibilità e la vigilanza del soggetto, e in questo senso va distinta dalla generica anestesia. L'analgesia epidurale si effettua tramite iniezione di farmaci nella regione spinale lombare, al fine di bloccare la trasmissione dell'impulso nervoso in quest'area del corpo, ovvero quella interessata dalle contrazioni del parto e dal dolore che esse comportano.
L’analgesia epidurale continua si rivolge alle donne che siano in procinto di partorire in modalità fisiologica, qualora la durata del parto, o la laboriosità dello stesso, specialmente nella fase conclusiva del travaglio, quella espulsiva, si presenti particolarmente difficile da sopportare. Il dolore del parto, infatti, non è uguale per tutte le donne, ma varia sia da soggetto a soggetto (in base alla conformazione fisica, alle dimensioni e alla posizione del feto, e alla personale soglia di tolleranza), che da parto a parto nello stesso soggetto, ad esempio in caso di primo parto, o di parto plurimo.
Il funzionamento tecnico e la procedura medica
In generale, l'iniezione peridurale si effettua in fase di travaglio, o comunque quando la dilatazione abbia raggiunto almeno i 4-5 cm. L'analgesia epidurale si effettua iniettando i farmaci anestetici con un'ago-cannula nella regione lombare (tra la terza e la quarta vertebra lombare), ovvero nella zona cava di pochi millimetri che si trova tra la parte ossea della colonna e l'interno morbido costituito dal midollo osseo protetto dalla dura madre. L'ago viene rimosso ma nello spazio peridurale viene lasciato un sottile catetere che permette di rinnovare l'analgesia all'occorrenza. La durata di questo antidolorifico, infatti, è di qualche ora.
Per effettuare la procedura, la partoriente viene fatta sdraiare sul fianco sinistro, o le si chiede di stare seduta con la schiena piegata in avanti. In entrambe le posizioni, è importante che la colonna vertebrale rimanga ben ferma, per evitare problemi e garantire l'efficacia dell'analgesia. Oltre ai farmaci anestetici, si inietta anche una soluzione antibiotica per neutralizzare il rischio di infezioni. L'iniezione non è dolorosa, ma si può percepire fastidio quando l'ago viene inserito nello spazio intervertebrale, o si può avvertire una sorta di scossa elettrica. In ogni caso sono sensazioni di breve durata.
L'effetto antidolorifico si comincia a sentire dopo qualche minuto, con una sensazione crescente di intorpidimento che si estende agli arti inferiori. Dopo circa mezzora dall'iniezione, si raggiunge il massimo della copertura analgesica, e la donna non sente più dolore, pur continuando ad avvertire le contrazioni distintamente. L'analgesia epidurale viene utilizzata anche in caso di cesareo, in modo che la partoriente rimanga sveglia durante l'operazione, senza gli effetti collaterali che implica l'anestesia totale.
IL CATETERISMO VESCICALE | LE BASI
Benefici clinici e considerazioni ostetriche
Oltre al comfort, esistono situazioni nelle quali la parto-analgesia ha dei vantaggi clinici rilevanti non solo in termini di sollievo, ma anche in termini di riduzione dei rischi per la mamma e il bambino; stiamo parlando di donne affette da cardiopatie, ipertensione, preeclampsia, patologie respiratorie ed altre ancora. In realtà in alcune patologie ostetriche come l'ipertensione, la pre-eclampsia o le cardiopatie materne, oppure malattie del bambino, la peridurale può essere molto utile per risolvere situazioni difficili con minore stress.
"L'epidurale è la tecnica farmacologica di gran lunga più efficace nel controllo del dolore del parto", dice Ida Salvo. Il parto naturale in analgesia si effettua in tutto e per tutto come un tradizionale parto fisiologico, ma grazie all'anestesia peridurale il dolore della partoriente viene notevolmente ridotto, pur mantenendo la completa mobilità del corpo e degli arti. Tra i vantaggi, l'analgesia aiuta ad alleviare il dolore durante il travaglio e il parto, rendendo l'esperienza più confortevole per la madre. Inoltre, riduce lo stress e l'ansia associati al processo, permettendo alla madre di rilassarsi e concentrarsi sull'esperienza stessa. Questo può anche aumentare la resistenza della madre, consentendole di conservare energia durante il parto. Infine, l'analgesia può migliorare la collaborazione tra la madre e il team medico, facilitando la comunicazione e la comprensione delle istruzioni.
Rischi, controindicazioni e gestione degli effetti collaterali
Non tutte le partorienti possono ricorrere all'analgesia epidurale. Vi sono alcune condizioni in cui non è possibile eseguirla, come nel caso di gravi malattie emorragiche, di terapie anti-coagulanti in atto, di infezioni in sede di puntura, di grave ipotensione, di cardiopatie scompensate. Un'ultima curiosità: non potrete fare l'epidurale se avete un tatuaggio che vi copre la zona lombare della schiena interessata in quanto l'ago potrebbe intaccare l'inchiostro.
Tuttavia, esistono pur sempre dei rischi, come accade per ogni procedura medica specialmente di tipo farmacologico. Fra questi figurano il crollo della pressione con conseguente rischio legato ad un insufficiente apporto di sangue al bambino/a e il forte mal di testa. Si tratta di una conseguenza rara (interessa circa l'1% dei casi) dovuta ad un danno accidentale alla dura madre che comporta una piccola perdita di fluido spinale durante l'iniezione. La peridurale eseguita da personale esperto e qualificato è una tecnica sicura ed abitualmente priva di complicanze. Il disturbo più frequente dopo il parto è il mal di schiena, un dolore transitorio presente anche in donne che non sono state sottoposte ad analgesia peridurale, probabilmente dovuto al riassetto della postura.
L'analgesia durante il parto presenta sia vantaggi che svantaggi per la madre. Tra i possibili effetti collaterali figurano nausea, prurito, vertigini e sonnolenza. In alcuni casi, può anche causare una diminuzione della pressione sanguigna. Inoltre, l'uso di alcuni farmaci per l'analgesia può rallentare le contrazioni uterine e potenzialmente allungare il tempo di travaglio. Un altro svantaggio è che l'analgesia spesso richiede la presenza di personale medico aggiuntivo e può aumentare la probabilità di interventi medici aggiuntivi.
Il quadro normativo e l’accesso al servizio in Italia
In teoria, con l'entrata in vigore dei nuovi Lea (Livelli Essenziali di Assistenza) la parto-analgesia dovrebbe essere assicurata a tutte le donne che ne facciano richiesta. In pratica, non sempre è così. L'analgesia epidurale dovrebbe essere un diritto di tutte le donne. Poche strutture, però, la garantiscono gratuitamente 24 h su 24, 7 giorni su 7. Quello che spesso non viene chiarito, purtroppo, è che nella maggior parte dei casi questa prestazione è garantita solo in determinati giorni e orari.
Finora, nonostante l'epidurale sia stata inserita nei Livelli Essenziali di Assistenza nel 2008, la sua diffusione è stata "a macchia di leopardo". Applicando una legge del 2010 tesa al raggiungimento dell'obiettivo "Ospedale senza dolore", l'analgesia durante il travaglio e nella fase espulsiva è entrata per decreto ufficialmente nei Lea. Tuttavia, al momento non esiste un monitoraggio nazionale o un dato complessivo sulla diffusione dell'analgesia epidurale in Italia, dove di fatto ci sono 20 sistemi sanitari diversi. Dati certi si hanno per molte regioni del nord e del centro Italia mentre al Sud, in molti casi, non sono ancora disponibili.
Quanto al problema delle risorse, il Ministero della Salute ha dato un'indicazione importante: quella di offrire la parto-analgesia con epidurale solo nei centri più grandi, quelli cioè che effettuano più di 1000 parti all'anno. I centri più piccoli, che effettuano meno di mille parti all'anno, quindi, andrebbero chiusi, cosa che permetterebbe anche di liberare risorse preziose. Ogni ospedale con più di 1000 parti dovrà organizzarsi in modo da assicurare il servizio. Il numero di anestesisti da assumere dipenderà, poi, dal volume di parti effettuati ogni anno.
La realtà dei punti nascita e le barriere organizzative
Milano è la città in Italia in cui più donne si affidano all'anestesia epidurale al momento del parto: la scelgono il 35% delle future mamme. Regioni come la Lombardia hanno percentuali di epidurali (sul totale di nascite vaginali) oltre il 25%. In Veneto ed Emilia Romagna siamo al 20%. A livello culturale c'è stato un grande passo avanti in Italia, superando la diffidenza di alcuni anni fa. Ma il fattore limitante è la mancanza di personale: se non ho un anestesista in turno, non posso garantirla. Se è impegnato con una urgenza, non può sdoppiarsi. C'è un altro fattore, oltre alla carenza di dottori: è quello strutturale. In molti casi, la sala travaglio è fisicamente distante dalla sala operatoria d'emergenza dove si effettua il cesareo.
L'Associazione O.N.Da ha dimostrato che più della metà dei cesarei richiesti dalle donne, soprattutto nei piccoli punti nascita, avviene per paura del dolore. Garantendo l'accesso all'epidurale, quindi, si ridurrebbe anche il numero dei cesarei. Non è giustificabile, in ogni caso, che alcune piccole strutture arrivino a effettuare un 50-70% di cesarei.
"Qui, a parte il cesareo, l'epidurale non esiste. Ti fanno arrivare alla fine stremata, senza forze, e insistono sul parto naturale. Il personale non è preparato e non vuole prendersi la responsabilità", testimonia chi ha vissuto esperienze in piccoli presidi. La richiesta dell'epidurale va fatta al momento del parto, prima che la donna sia troppo dilatata (in genere non oltre i 6 o 7 cm), ma prima del parto è altamente consigliato un consulto con un medico anestesista dell'ospedale, che raccoglierà informazioni dalla gestante e informerà accuratamente i futuri genitori sui rischi connessi alla procedura.
Strumenti di supporto regionale: l'esempio dell'Emilia-Romagna
La Regione Emilia-Romagna ha sviluppato strumenti avanzati per accompagnare le donne nel percorso nascita. "Non da sola" è un'applicazione dedicata al mondo della gravidanza e del parto realizzata con l'obiettivo di accompagnare la donna e la coppia in tutto il percorso: dalla gestazione ai mesi successivi alla nascita del bimbo. L'applicazione permette di specificare le proprie preferenze in merito ai percorsi per il travaglio, il parto o il post parto e di trovare rapidamente, usando eventualmente la geolocalizzazione dell'utente, il Punto nascita che risponde meglio alle proprie esigenze.
Le informazioni sono arricchite anche dalla "cartella gravidanza" on line, che fornisce indicazioni e approfondimenti sul percorso nascita fornendo una guida trimestre dopo trimestre e informazioni utili sui temi legati alla gravidanza e sui diritti in gravidanza. La cartella della gravidanza può essere consultata nella app, essere richiesta in versione cartacea nei consultori e negli ambulatori ospedalieri ed è inoltre disponibile online sul sito di SaPeRiDoc, in italiano e in versione multilingue. Saperidoc è un portale a cura della Regione Emilia Romagna in collaborazione del Centro per la valutazione dell'efficacia dell'assistenza sanitaria e dell'Azienda sanitaria locale di Modena, che fornisce informazioni e linee guida su percorso nascita, salute donna e salute dell'infanzia.
Differenziazione delle modalità di parto e alternative
Il parto in acqua viene praticato o da chi decide di partorire a casa oppure presso alcune strutture pubbliche e private. Il travaglio e il parto avvengono di solito in una piccola piscina con acqua tra i 25 e i 30 gradi. Le condizioni del feto vengono monitorate attraverso un rilevatore subacqueo posto sul ventre materno. Il parto a domicilio è regolamentato dall'art. 5 della Legge regionale in Emilia-Romagna. Sebbene sia una scelta in aumento, è importante prendere in considerazione i rischi potenziali e valutare attentamente se sia la scelta giusta per la madre e il bambino, consultando i professionisti sanitari. Per affrontare un parto a casa è necessario avere avuto una gravidanza senza problemi, non essere soggetta a patologie, partorire tra la 39esima e la 41esima settimana, disporre di un ospedale a non più di 30 minuti di distanza a cui ricorrere in caso di complicazioni.
La Legge Regionale prevede anche la possibilità di effettuare il parto presso strutture di accoglienza extraospedaliera, denominate "Case di maternità". La casa di maternità è un luogo accogliente dove la donna e la coppia possono vivere serenamente l'intero percorso della maternità, dalla gravidanza, compresa la nascita, e nel dopo parto. La casa di maternità deve garantire condizioni di sicurezza per l'espletamento dei parti fisiologici al di fuori delle strutture ospedaliere ed è dotata di personale ostetrico specializzato.
Nei rari casi in cui non è possibile praticare l'analgesia peridurale, ad esempio perché ci sono controindicazioni cliniche specifiche, si può ricorrere all'analgesia con farmaci oppioidi per via endovenosa (attraverso una flebo). Nella madre infatti possono portare a depressione respiratoria, ipotensione, nausea, prurito e alterazioni della dinamica uterina; nel feto, invece, a depressione respiratoria grave.
Verso una distribuzione omogenea sul territorio
L'obiettivo che molti esperti auspicano è che l'analgesia epidurale possa avere una distribuzione più omogenea sul territorio nazionale. È chiaro, però, che l'entrata in vigore dei nuovi Lea è solo l'inizio di un percorso. "La questione dell'epidurale è piuttosto politica. Quando le donne non ricevono l'informazione sull'epidurale, si sentono violate nel loro diritto di scegliere, nella loro autodeterminazione", commenta Elena Skoko, fondatrice dell'Osservatorio sulla Violenza Ostetrica.
L'Osservatorio condanna la chiusura indiscriminata di tutti i centri sotto i 500 parti in quanto verrebbero chiusi anche gli ospedali in zone con difficile comunicazione stradale. Dal canto loro, gli anestesisti italiani sono disponibili a trovare soluzioni condivise che garantiscano il diritto alle donne di partorire senza dolore. Il monitoraggio nazionale si basa su iniziativa volontaria di diversi network di medici che si fanno carico di raccogliere i dati, dipendendo quindi dalla buona volontà degli operatori che fanno rete tra loro.
L'idea di fondo è quella di garantire i livelli di assistenza nelle aree rurali del Paese ottimizzando però le risorse già esistenti. In Italia, nel 30/35% dei casi viene usata la tecnica PCA, patient-controlled analgesia, ovvero il metodo di somministrazione del farmaco che consente alla partoriente di regolare da sola tempi e quantità di rilascio, con una forte connotazione psicologica più che tecnica, perché si ha la sensazione reale di essere più partecipi. L'auspicio finale è che il sistema sanitario nazionale riesca a superare le barriere strutturali e organizzative attuali, garantendo a ogni donna, indipendentemente dalla regione di residenza, la possibilità di scegliere un parto assistito e privo di sofferenze non necessarie.