La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) rappresenta un insieme di procedure e tecniche che comportano il trattamento di ovociti umani, di spermatozoi o embrioni allo scopo di realizzare una gravidanza. Le moderne tecnologie e la ricerca scientifica oggi permettono a numerose coppie infertili di avere un bambino, grazie a percorsi di Procreazione Medicalmente Assistita quanto più personalizzati possibile. Queste tecniche sono indicate nei casi in cui il concepimento spontaneo è impossibile o estremamente remoto, e per quei casi in cui altri interventi farmacologici o chirurgici siano inadeguati. Anche le coppie che non sono completamente sterili, ma che non riescono a concepire spontaneamente dopo due anni di rapporti non protetti, dopo aver effettuato i dovuti accertamenti, sono candidate ideali per la PMA. La PMA è indicata anche per le coppie con infertilità o subfertilità inspiegata. È di fondamentale importanza, nel decidere se ricorrere alla PMA, tenere conto dell’età della donna e del tempo di ricerca di un figlio. Le tecniche di PMA sono una risorsa preziosa per quelle coppie che desiderano ardentemente una famiglia ma si trovano di fronte a ostacoli biologici significativi, cercando di superare le difficoltà che la natura talvolta presenta.
Comprendere l'Infertilità e la Necessità della PMA
L'infertilità, come riconosciuto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), è una vera e propria patologia che interessa il 15-20% delle coppie italiane in cerca di prole. La sua definizione clinica si manifesta quando, dopo 12 mesi di rapporti sessuali non protetti, non si instaura una gravidanza. Le cause di infertilità possono essere molteplici e complesse, spesso derivanti da un insieme di concause che rendono difficile un concepimento naturale. Sul fronte femminile, si annoverano l'infertilità endocrino-ovulatoria, come la sindrome dell’ovaio policistico, e problematiche genetiche. Un'attenta anamnesi è indispensabile per un percorso che porti alla definizione della causa di infertilità, evitando l’esecuzione di esami inutili, e all’individuazione della soluzione più adatta.
Per quanto riguarda gli esami strumentali, nella donna infertile con sospetto di sterilità da fattore uterino o tubarico, è necessario lo studio della cavità uterina interna e della pervietà tubarica. Nella donna infertile con sospetto di sterilità da fattore endocrino-ovulatorio o da ridotta riserva ovarica, l’esame strumentale necessario è l’ecografia transvaginale con conta dei follicoli antrali. A questi si aggiungono gli esami di laboratorio: nelle donne affette da infertilità è importante valutare la riserva ovarica mediante dosaggio al 2°/3° giorno del ciclo di AMH (ormone antimulleriano), FSH ed estradiolo. Talvolta, il percorso diagnostico per le coppie infertili passa anche attraverso lo studio dello stato energetico di base dei soggetti.
Anche sul versante maschile, si rileva un numero crescente di uomini con problemi di infertilità, legati a stili di vita non salutari, esposizione a sostanze potenzialmente tossiche e, non ultimo, lo stress. In questo contesto, l'identificazione precoce e accurata delle cause è fondamentale per orientare la coppia verso la terapia più idonea, che può spaziare da interventi meno invasivi a trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita. È importante sottolineare che quando le indagini cliniche attestano che una coppia è affetta da infertilità non assoluta o idiopatica, e l’età della partner femminile lo consente, i due partner vengono sottoposti a fecondazione assistita omologa, seguendo il principio di gradualità delle tecniche stabilito dall’art. 4 della Legge 40/2004.
Le Tecniche di PMA: Un Quadro Generale
Esistono vari criteri che consentono di diversificare le tecniche di fecondazione assistita. Queste si distinguono per il luogo dove avviene la fecondazione (intra o extra corporea), per il percorso terapeutico da seguire e per la provenienza dei gameti. La riproduzione assistita è possibile mediante una gamma di opzioni terapeutiche, a diverso grado di invasività. Le tecniche di PMA sono suddivise in I, II e III livello a seconda della loro complessità e della necessità o meno di anestesia.
Un esempio di test di supporto è BeReady, un test medico che viene utilizzato nell’ambito della Procreazione Medicalmente Assistita per aumentare le possibilità di successo di ottenere una gravidanza.
Tra le tecniche di primo livello rientra l'Inseminazione Intrauterina (IUI) / Inseminazione Intratubarica (ITI). Tale tecnica consiste nel portare il liquido seminale, opportunamente trattato mediante capacitazione, a livello uterino (IUI) o a livello tubarico (ITI), mimando di fatto ciò che avviene in natura. Si può arrivare ad effettuare una inseminazione intrauterina o intratubarica dopo stimolazione ovarica controllata dolce con medicina integrata (gonadotropine + fitoterapia), oppure su ciclo spontaneo. Le condizioni di attuabilità della tecnica sono la pervietà tubarica per la partner femminile e uno spermiogramma con buoni parametri di concentrazione e motilità.
LA SICUREZZA DELLE TECNICHE DI PMA
Le tecniche di secondo e terzo livello, più complesse, includono la Fecondazione In Vitro (FIVET-ICSI-PICSI). Questa tecnica consiste nel prelevare gli ovociti, mediante agoaspirazione ecoguidata dei follicoli ovarici, che verranno poi inseminati in vitro con il liquido seminale capacitato. Le tecniche di inseminazione in vitro sono essenzialmente due: la FIVET, che consiste nel porre a contatto all’interno di una provetta ovocita e spermatozoi e lasciando che la fecondazione avvenga esattamente come succede in natura a livello tubarico. La ICSI-PICSI invece consiste nell’iniezione degli ovociti precedentemente decoronizzati con spermatozoi selezionati. La selezione degli spermatozoi migliori può essere effettuata o in modo tradizionale (ICSI) oppure in modo fisiologico con l’impiego di acido ialuronico (PICSI). Anche in questo caso, si può arrivare ad effettuare una fecondazione assistita in FIVET o ICSI-PICSI dopo stimolazione ovarica controllata dolce con medicina integrata (gonadotropine + fitoterapia), oppure su ciclo spontaneo. Gli embrioni ottenuti, in genere massimo 2, vengono trasferiti in utero mediante catetere sottile. Gli embrioni sovrannumerari vengono sottoposti a vitrificazione e crioconservati in azoto liquido.
Esiste anche la Fecondazione In Vitro in ICSI dopo recupero chirurgico di spermatozoi. In alcuni casi, lo spermiogramma rivela l’assenza di spermatozoi nell’eiaculato, ma ciò non esclude la possibilità che si possa rintracciare la presenza di spermatozoi nel testicolo o nell’epididimo. L’estrazione degli spermatozoi da destinare ad ICSI può avvenire mediante PESA (aspirazione percutanea degli spermatozoi da testicoli ed epididimi) o mediante TESA (prelievo bioptico di spermatozoi dal testicolo). Anche qui, gli embrioni ottenuti, massimo 2, vengono trasferiti in utero mediante catetere sottile.
Fecondazione Omologa: Il Percorso con Gameti della Coppia
La fecondazione omologa è una tecnica di PMA che prevede lo sviluppo e l’eventuale impianto in utero di un embrione ottenuto con l’impiego di gameti (spermatozoi e ovuli) appartenenti alla coppia richiedente. In questa tipologia di trattamento, tutti i gameti utilizzati provengono dai partner della coppia, mantenendo così un legame genetico diretto con entrambi i futuri genitori.
In Italia, le modifiche effettuate sulla Legge 40/2004 hanno aperto la possibilità per le coppie con problemi di infertilità di scegliere tra fecondazione omologa ed eterologa. Tuttavia, è opportuno agire secondo il principio di gradualità delle tecniche, come stabilito dall’art. 4 della medesima legge. Questo significa che la fecondazione omologa è generalmente il primo step da provare. È indicata in tutti quei casi in cui c’è un’infertilità maschile di grado lieve o moderato, disfunzioni sessuali, ripetuti tentativi di concepimento per più di due anni non andati a buon fine, in caso di disfunzioni ovulatorie o di infertilità idiopatica, laddove non vi sia una chiara definizione della causa del mancato concepimento.
Le condizioni specifiche per l'applicazione delle tecniche omologhe includono:
- Inseminazione Intrauterina (IUI) / Intratubarica (ITI) Omologa: richiede la pervietà tubarica per la partner femminile e uno spermiogramma con buoni parametri di concentrazione e motilità da parte del partner maschile. Il liquido seminale viene raccolto dal marito, precedentemente raccolto e opportunamente trattato.
- Fecondazione In Vitro (FIVET-ICSI-PICSI) Omologa: consiste nel prelevare gli ovociti dalla donna e inseminarli in vitro con il liquido seminale del partner. Il processo prevede poi il trasferimento degli embrioni in utero.
I tassi di successo dei trattamenti omologhi dipendono da numerosi fattori quali l’età della donna, la durata dell’infertilità della coppia, il tipo di infertilità ed il trattamento prescelto. Fallimenti ripetuti o un mancato impianto possono portare alla necessità di rivalutare il percorso o di considerare altre opzioni. Per questo motivo, la fecondazione omologa rappresenta un atto personale della coppia e ha come risultato un essere umano, concepito attraverso un processo che, pur assistito, mantiene il legame genetico diretto tra i genitori e il nascituro.
Fecondazione Eterologa: L'Intervento di Gameti Esterni
La fecondazione eterologa necessita del ricorso a gameti di donatori esterni laddove uno dei partner (o entrambi) abbia un’infertilità tale da non permettere il prelievo o ci si trovi in presenza di una malattia genetica che si vuole evitare di trasmettere al bambino. Diverso è il punto di partenza per chi decide di orientarsi verso la fecondazione eterologa: qui l’infertilità è assoluta per mancanza di gameti in uno dei due partner o in entrambi. Di conseguenza, il patrimonio genetico sarà di un solo genitore, o di nessuno dei due in caso di doppia donazione.
In Italia, l’eterologa è rimasta vietata fino al 2014, quando una sentenza della Corte Costituzionale ha di fatto modificato la Legge 40/2004 a favore di chi, impossibilitato ad usare i propri gameti, ha potuto fare ricorso a materiale biologico proveniente da donatore. Come previsto dall’art. 5 della Legge 40/2004, possono far ricorso all’eterologa “coppie maggiorenni, di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambe viventi”. Si arriva all’eterologa quando l’omologa non può essere d’aiuto, per comprovata sterilità permanente di uno dei partner o dopo diversi fallimenti. Possono accedere all’eterologa le donne che hanno disturbi ormonali e non rispondono alla stimolazione ormonale, oppure quelle in età avanzata (ma non troppo) che hanno una ridotta o assente riserva ovarica o se portatrici di un difetto genetico. Se l’infertilità riguarda la donna si parla di ovodonazione, mentre se è dell’uomo, di eterologa maschile.
Le tecniche di fecondazione eterologa includono diverse varianti:
- Inseminazione Intrauterina (IUI) / Intratubarica (ITI) Eterologa con liquido seminale di donatore: la tecnica è la medesima descritta per la fecondazione omologa, ma il liquido seminale impiegato deriva da un donatore esterno alla coppia.
- Fecondazione In Vitro Eterologa con Ovodonazione: la tecnica è la medesima descritta per la fecondazione omologa, ma gli ovociti vengono recuperati da una donatrice esterna alla coppia. Nella maggior parte dei casi, si tratta di ovociti crioconservati mediante vitrificazione, e quindi sottoposti a svitrificazione prima della inseminazione con gli spermatozoi del partner maschile.
- Fecondazione In Vitro Eterologa con liquido seminale di donatore: la tecnica di fecondazione in vitro è la stessa sopra descritta, ma gli spermatozoi utilizzati per la ICSI provengono da un donatore esterno alla coppia.
- Fecondazione In Vitro Eterologa con doppia donazione (ovociti + liquido seminale): quando l’infertilità dipende da fattori sia maschili che femminili, o in caso di fallimenti con donazione di un solo gamete, la coppia può decidere di percorrere la strada della doppia eterologa, con donazione sia di gameti femminili (ovociti), sia di gameti maschili (spermatozoi). La tecnica di fecondazione in vitro precedentemente descritta resta invariata.
In tutti i casi di fecondazione in vitro eterologa, gli embrioni ottenuti, massimo 2, vengono trasferiti in utero mediante catetere sottile. Gli embrioni sovrannumerari vengono sottoposti a vitrificazione e crioconservati in azoto liquido. Un aspetto particolare è l'embriodonazione ed embrioadozione, riconosciuta in Spagna, che permette alle coppie che si sono sottoposte alla FIVET di donare gli embrioni rimasti a qualcun altro.
La normativa ha stabilito anche la creazione di un Registro per la Procreazione Medicalmente Assistita, presso l’Istituto Superiore di Sanità. Purtroppo in Italia, per vari motivi, i donatori di gameti sono ancora pochi. Questo vale soprattutto per gli ovuli femminili, considerato che per ottenerli con un prelievo c’è un percorso lungo di stimolazione ovarica a cui sottoporsi che può essere pesante. È possibile dunque far ricorso a criobanche all’estero, ma non si tratta di “viaggi della speranza”. Basta rivolgersi ad un centro per la fertilità qualificato e di lunga esperienza vicino casa. Saranno i professionisti che vi lavorano a contattare una criobanca per reperire materiale biologico compatibile con la coppia, da impiegare nella fecondazione assistita.
Le regole per i donatori sono stringenti: i “dati clinici del donatore/donatrice potranno essere resi noti al personale sanitario solo in casi straordinari, dietro specifica richiesta e con procedure istituzionalizzate, per eventuali problemi medici della prole, ma in nessun caso alla coppia ricevente”. In nessun caso la coppia che riceve ovociti o spermatozoi può conoscere l’identità del donatore, né il donatore quella dell’eventuale bimbo. Amici, familiari e parenti non sono candidabili a donatori. Inoltre, è previsto per i donatori e per le donatrici un limite massimo di 10 nati. La donatrice dovrà avere tra i 20 e i 35 anni e il donatore tra i 18 e i 40. È importante notare che l'età limite per le donne riceventi è stata estesa fino ai 46 anni, superando il limite precedente dei 43. Questo traguardo non è sempre semplice da conseguire, ma regala tanta felicità quando si raggiunge la maternità cercata.
Questioni Etiche e Bioetiche della PMA
La procreazione assistita, e in particolare la distinzione tra fecondazione omologa ed eterologa, solleva profonde questioni etiche e bioetiche che coinvolgono la dignità della persona, i rapporti familiari e la concezione stessa della vita. La fecondazione significa porre in atto un nuovo individuo, un atto che ha legato per secoli l’atto sessuale alla procreazione. L'introduzione delle tecniche di PMA ha permesso, per la prima volta nella storia umana, la separazione tra l’atto sessuale (genitalità senza sesso) e la procreazione. Questo genera un dibattito etico significativo, poiché la procreazione diviene un evento separabile dall’unione corporale e spirituale dei coniugi.
Il problema si acutizza specialmente con la fecondazione artificiale eterologa, che fa uso di gameti (spermatozoi, ovociti o addirittura utero) estranei alla coppia. Questo tipo di fecondazione solleva interrogativi sulla figura dei "genitori" e sulla relazione con i coniugi. Quando almeno uno dei due gameti non appartiene alla coppia, come nel caso dell'eterologa, si crea una disconnessione tra il patrimonio genetico del nascituro e uno dei genitori "sociali", o entrambi. Ciò può portare a problemi di identità personale per il bambino e, talvolta, a una percezione di "orfano prima ancora di venire alla luce", non avendo alcun tratto genetico in comune con il padre "putativo" in caso di ovodonazione o con la madre in caso di donazione di seme.
La procreazione, pur essendo un atto medico e tecnico, è profondamente un atto personale della coppia che ha come risultato un essere umano, la cui vita è ritenuta tale inviolabile e indisponibile. Il concetto di "diritto a procreare" per una coppia è spesso distinto da un presunto "diritto ad avere figli" per le coppie omosessuali o per i singles, un'espressione che non trova pienamente riscontro nel diritto naturale e in molte legislazioni. La bioetica si interroga se le tecniche di riproduzione assistita possano rappresentare un comportamento che privi la procreazione della sua dignità, o persino un dominio dell’uomo sull’uomo.
La FIVET, pur essendo un traguardo della medicina e della bioingegneria che ha avuto la sua massima espressione fin dal 1948, non è solo questo. La questione dello statuto dell'embrione, considerato da molti un essere umano fin dal concepimento (cfr. art. 2 della Costituzione italiana che sancisce solennemente il principio di salvaguardia della dignità umana), è centrale. La gestione degli embrioni sovrannumerari, la loro vitrificazione e crioconservazione sollevano ulteriori perplessità etiche.
Un'altra preoccupazione riguarda la selezione degli embrioni, che potrebbe portare a scelte eugenetiche, come la decisione di determinare i tratti somatici o il sesso del figlio, prerogative che non spettano all'uomo. In tal senso, la fecondazione artificiale pone dei problemi più delicati, specialmente per la vita nascente. Inoltre, il ricorso a pratiche come la cosiddetta "surrogate mother" (maternità surrogata), che permette a donne di portare avanti una gravidanza per conto di terzi, compresi i tratti somatici o il sesso del figlio che non spettano a lui, apre uno dei più problematici campi con cui la bioetica deve confrontarsi. La donna che presta il proprio corpo alla gestazione e al parto del concepito può essere considerata solo ed esclusivamente un’incubatrice umana, e questo solleva gravi questioni di dignità, rischiando di trasformare la nascita in un atto di scambio, di contrattazione e di mercificazione.
La separazione dell'atto procreativo dalla sua dimensione relazionale e spirituale, che dovrebbe essere inscindibile in un rapporto di coppia basato sull'amore e il dono reciproco, trasforma la procreazione in mera operazione biologica attuabile anche artificialmente. Questo conflitto, a volte insanabile, fra scienza e morale, pone la dignità umana - sancita solennemente dall’art. 2 della Costituzione italiana e riconosciuta come principio-guida universale - come il limite invalicabile a qualsiasi forma di intervento scientifico. La fecondazione assistita, in tutte le sue forme, deve quindi essere pensata e attuata nel pieno rispetto della persona umana, dal concepimento alla nascita e oltre, preservando l'integrità dei legami affettivi e genetici, ove possibile, e garantendo sempre la tutela del nascituro.
L'Impatto Sociale e le Campagne di Sensibilizzazione
L'aumento dell'infertilità, sia maschile che femminile, ha portato a una crescente consapevolezza sulla necessità di informazione e supporto per le coppie che affrontano questa sfida. "Credo sia davvero molto importante agire sulle cause del problema. Il mio appello alle Istituzioni è che si lavori presto ad una campagna di comunicazione e corretta informazione." Questo appello evidenzia la necessità di campagne di sensibilizzazione, non solo sui percorsi di PMA disponibili, ma anche sulla prevenzione dell'infertilità. Per esempio, per le donne, un consiglio diffuso è: “Se pensi di volere dei figli e non sei ancora riuscita ad averne, e hai sotto i 37 anni, pensa all’età media in cui si va in menopausa anticipata, che è di 47 rispetto ai 50/52 anni di un tempo. Se hai ovociti, mettete ‘in banca’ la vostra fertilità.”
LA SICUREZZA DELLE TECNICHE DI PMA
Un esempio virtuoso in questo senso è la campagna di comunicazione sulla Procreazione Medicalmente Assistita lanciata dalla Regione Emilia-Romagna nell’ottobre 2016 per promuovere la donazione dei gameti maschili e femminili. Il messaggio della campagna, "Il tuo dono, la loro felicità. Aiuta un'altra coppia ad avere un figlio", sottolinea il valore etico e sociale della donazione. Questa iniziativa mirava a incentivare la donazione in Italia, dove, purtroppo, per vari motivi i donatori di gameti sono ancora pochi. Incrementare il numero dei donatori è cruciale per ridurre la dipendenza dalle criobanche estere e per offrire maggiori opportunità alle coppie italiane.
Superare i fallimenti ripetuti di impianto o anche solo il percorso spesso lungo e faticoso della PMA, richiede resilienza e supporto. Sebbene il percorso non sia così semplice da conseguire, porta anche tanta felicità quando si raggiunge la maternità cercata. Le normative regionali, come quella della Regione Lazio (DCA 00001/2019), o accordi interregionali (G.R. n° 12-311 del 15/09/2014) cercano di armonizzare e migliorare i servizi di PMA. Avere un maggiore volume di lavoro grazie a più donazioni e più accessibilità ai trattamenti può portare a migliorare i risultati complessivi.
L'età della donna rimane un fattore determinante per il successo della PMA; ad esempio, i tassi di successo per l’ovodonazione sono più alti se si ricorre a donazione di ovociti da donatrice giovane. La scienza continua a progredire, con l'età media per le tecniche di PMA che si è abbassata moltissimo, rendendo ancora più cruciale l'importanza di una corretta informazione e di politiche sanitarie che supportino sia i donatori che le coppie in cerca di prole. Questo permette alle coppie di prendere decisioni informate e di affrontare il percorso con maggiore serenità e speranza.