L'infertilità, una condizione che colpisce circa il 15-20% delle coppie che desiderano avere un figlio, è un problema di crescente rilevanza. Secondo il Ministero della Salute, 1 coppia su 5 incontra difficoltà nel concepimento, e in Italia il tasso di fertilità è tra i più bassi d'Europa, attestandosi a 1,3 figli in media per donna, ben al di sotto del tasso necessario per il mantenimento della popolazione (Fonte ISS). Contrariamente a credenze diffuse, l'infertilità può dipendere in ugual misura dalla donna e dall'uomo. In un caso su due, il mancato concepimento è attribuibile a problemi riproduttivi maschili. Le cause dell'infertilità, sia femminile che maschile, sono molteplici e richiedono un approccio diagnostico e terapeutico specialistico.
Approccio Diagnostico Iniziale e Valutazione della Fertilità Maschile
La valutazione della fertilità maschile inizia con una visita andrologica, considerata il punto di partenza fondamentale. Questa permette di inquadrare la storia clinica del paziente e di indirizzare gli esami successivi. Un elemento cruciale per la diagnosi è l'esame del liquido seminale, noto come spermiogramma. Questo esame analizza il numero, la forma e la motilità degli spermatozoi, fornendo informazioni essenziali sulla loro capacità di fecondare un ovulo. Per ottenere risultati affidabili, lo spermiogramma deve essere eseguito su almeno due eiaculati, prelevati a distanza di tre mesi l'uno dall'altro, e dopo 3-5 giorni di astinenza sessuale. Il liquido seminale raccolto viene sottoposto inizialmente a una valutazione "macroscopica" per la determinazione di alcune caratteristiche fisico-chimiche, in particolare l'aspetto, il volume, il pH e la viscosità.
Tra gli esami diagnostici avanzati, vi è il test di frammentazione del DNA spermatico. Queste indagini biomolecolari, di introduzione relativamente recente nella pratica clinica quotidiana, valutano la percentuale di spermatozoi con DNA frammentato. Un esempio è il Test all'Arancio di Acridina, che valuta la percentuale di DNA denaturato a singola catena all'interno del nucleo dello spermatozoo. In questa procedura, la testa degli spermatozoi con elevata quantità di DNA denaturato si colora di arancio, mentre gli spermatozoi normali si colorano di verde.
Un altro aspetto da considerare è la presenza di anticorpi anti-spermatozoo. In condizioni normali, la barriera ematotesticolare protegge gli spermatozoi dal sistema immunitario. La causa di quest'alterazione non è sempre individuabile (pregressi traumi, infezioni o ostruzioni in atto delle vie seminali, ecc.). Gli anticorpi anti-spermatozoo interferiscono in diversi momenti con la funzione spermatozoaria, come la riduzione della motilità nelle vie genitali femminili e l'impedimento della penetrazione all'interno dell'ovocita. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) raccomanda la ricerca di questi autoanticorpi nel liquido seminale.
🇮🇹 Diagnosi di infertilità maschile: quali sono gli esami da fare? - Dr. Maurizio De Rocco
Cause e Trattamenti dell'Infertilità Maschile
Le cause dell'infertilità maschile sono variegate. Non sempre è possibile risalire al motivo specifico, ma sicuramente scorretti stili di vita come il fumo di sigaretta o contatti con sostanze tossiche, magari in ambito professionale, possono influire negativamente sulla produzione di spermatozoi. Tutte le condizioni lavorative che portano a un'esposizione dei testicoli a fonti di calore possono essere nocive per la fertilità. La dispermia, un'alterazione del liquido seminale, può essere causata da molti fattori, alcuni dei quali tra di loro legati e interdipendenti.
Un problema comune è il varicocele, una malattia del testicolo che causa dilatazione di alcune vene e inversione del normale flusso sanguigno, un po' come avviene nelle vene varicose. Il varicocele si presenta principalmente in maniera asintomatica; il paziente può non rendersi conto di esserne affetto in quanto il dolore non è sempre palesato. Spesso, il primo sintomo che porta a rivolgersi all'urologo o all'andrologo è un gonfiore importante o moderato a livello testicolare, dove il testicolo colpito ha normalmente dimensioni superiori all'altro. Un tempo veniva diagnosticato precocemente e in maniera casuale durante la visita per il servizio militare. La visita di controllo dallo specialista è l'unico modo per individuarne l'eventuale presenza e intervenire tempestivamente per evitare danni importanti sulla funzione riproduttiva.
Per la diagnosi del varicocele, oltre alla visita, si può procedere con l'ecografia testicolare. Per il trattamento del varicocele, una tecnica mini-invasiva è la scleroembolizzazione delle vene spermatiche, eseguita in collaborazione con il team della Radiologia. È una procedura poco invasiva: il paziente è sveglio, non c'è bisogno di anestesia e si mette in atto grazie a un sottile catetere. Questo intervento permette di correggere il varicocele senza tagli, e il paziente può essere dimesso anche nella stessa giornata. La maggioranza dei casi non richiede quindi un intervento chirurgico.
In altri casi, è indicata la legatura microchirurgica con incisione inguinale (tecnica sec. Marmar). Questa tecnica rappresenta il gold-standard secondo le Linee Guida internazionali (European Association of Urology - EAU, 2024) relativamente a efficacia e ridotta percentuale di complicanze. Un'altra opzione è la legatura e sclerotizzazione delle vene spermatiche per via subinguinale: nella maggior parte dei varicocele in pazienti adulti, si propone una tecnica con incisione poco sopra la sacca scrotale, l'isolamento delle vene del funicolo e l'iniezione di una sostanza sclerosante che le oblitera, interrompendo in questo modo il reflusso di sangue (tecnica di Tauber o di Marmar modificata).
Un'altra condizione significativa è l'azoospermia, in cui nel liquido seminale non sono presenti spermatozoi, rendendo il paziente sterile. Per questa condizione, non esiste una terapia risolutiva in termini di produzione spontanea di spermatozoi. Tuttavia, attraverso la chirurgia, utilizzando procedure come PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) e TESA (Testicular Sperm Aspiration), è possibile comprendere la causa dell'infertilità e verificare la presenza di spermatozoi nel testicolo. In caso positivo, anche in situazioni di azoospermia, si può procedere alla loro raccolta e a una tecnica di fecondazione assistita.
Le linee guida AUA/ASRM (American Urological Association e American Society for Reproductive Medicine) del 2024 precisano che la terapia medica è raccomandata ed efficace solo nei casi di ipogonadismo ipogonadotropo (deficit nel sangue delle gonadotropine - FSH ed LH, prodotte dall'ipofisi - con conseguente riduzione della spermatogenesi e della produzione di Testosterone da parte dei testicoli). L'efficacia di tali terapie risulta comunque modesta, in casi selezionati, quando non incerta, e vanno considerate soprattutto nei pazienti con valori di Testosterone al di sotto della norma poiché possono migliorare il profilo ormonale ripristinando almeno in parte la spermatogenesi.
Tecniche Chirurgiche Avanzate per il Recupero Spermatico
La terapia chirurgica dell'azoospermia comprende diverse tecniche. La TESE (Testicular Sperm Extraction) è una procedura chirurgica "a cielo aperto", eseguita in anestesia locale e sedazione, con piccola incisione sulla cute scrotale, apertura degli strati superficiali e accesso alla tunica albuginea del testicolo. La modalità più frequentemente impiegata consiste nel prelievo di spermatozoi testicolari, con crioconservazione degli stessi in una serie di dispositivi chiamati "paillettes".
In casi selezionati, è possibile proporre un prelievo testicolare "a fresco" (TESE "a fresco" con Pick Up Ovocitario). In questo caso, si procede a contemporaneo prelievo, nella stessa giornata, di spermatozoi da testicolo e degli ovociti nella partner, per procedere a fecondazione in vitro immediata, evitando, sul primo ciclo, il passaggio di crioconservazione e scongelamento degli spermatozoi. Naturalmente, i gameti recuperati oltre a quelli utilizzati vengono crioconservati per i cicli successivi. Questa scelta dipende da una serie di considerazioni cliniche legate al numero e alla qualità degli spermatozoi di cui si ipotizza di poter disporre, oltre alla possibilità di sfruttarne al massimo le caratteristiche biologiche nel processo di fecondazione, poiché lo scongelamento successivo - comunque usualmente utilizzato - comporta la perdita di vitalità di una aliquota degli spermatozoi (dal 30 al 50%) e/o un possibile (ma difficilmente valutabile) danno al DNA nucleare (frammentazione del DNA spermatico).
La MicroTESE (Microsurgical Testicular Sperm Extraction) è considerata il gold-standard nei casi di azoospermia non ostruttiva (NOA). La percentuale di pazienti con recupero positivo di spermatozoi riportato in Letteratura e nelle nostre casistiche risulta del 45-58% (rispetto a un massimo del 30-35% con TESE convenzionale). La MicroTESE viene eseguita in anestesia generale, con esposizione del testicolo e un'incisione della tunica albuginea che consente l'esame approfondito con microscopio operatore (sino a 36 ingrandimenti) del tessuto testicolare (su un testicolo o su entrambi, in base all'esito del recupero in tempo reale). In tal modo, è possibile eseguire microprelievi selettivi delle aree di tessuto che più probabilmente contengono spermatozoi (ovvero, quelle con microtubuli seminiferi di calibro maggiore).
È stato evidenziato che, in presenza di numeri bassi di spermatozoi, si avrà anche una riduzione delle percentuali di successo della fecondazione in vitro, in particolare della live birth rate (percentuale di bambini nati).
I Centri di Fecondazione Assistita: Un Supporto Fondamentale
"Ottenuti dei dati dagli esami diagnostici del liquido seminale, parlando di terapie, l'obiettivo del trattamento da parte dei medici sarà quello di migliorare la qualità del seme del paziente. Il trattamento della causa dell'infertilità maschile può determinare un aumento di probabilità di concepimento naturale. Laddove ciò non avvenga o non sia possibile, serve comunque a migliorare la probabilità di successo delle tecniche di fecondazione assistita o consentire di utilizzare tecniche meno complesse come ad esempio l'inseminazione intrauterina. Si stima che 1/3 degli uomini infertili, una volta sottoposto alle adeguate cure, riesce ad avere una paternità naturale."
🇮🇹 Diagnosi di infertilità maschile: quali sono gli esami da fare? - Dr. Maurizio De Rocco
Centri come l'Humanitas Fertility Center ospitano uno dei più importanti servizi di assistenza alla coppia infertile in Italia e in Europa. Oggi, con oltre 3.000 nuove coppie incontrate ogni anno, superando il totale di 50.000 consulenze, più di 15.000 gravidanze e 11.000 bambini nati, Humanitas Fertility Center è come era stato immaginato sin dal principio. Il personale, altamente specializzato, è disponibile in ogni fase del percorso diagnostico e terapeutico. In Humanitas Fertility Center si opera a ciclo continuo, sette giorni alla settimana, garantendo un'assistenza immediata e una risposta a ogni esigenza della coppia. Essendo una struttura ad alto livello di complessità (III° livello), si impegna a fornire condizioni specifiche, indispensabili per cure di alta complessità.
Il Centro di Fertilità e di Procreazione Medicalmente Assistita della Clinica Polispecialistica San Carlo, accreditato come Centro di III Livello, offre trattamenti di fecondazione assistita (omologa ed eterologa), comprese le inseminazioni intrauterine (IUI), le tecniche di II livello (FIVET e ICSI) e le tecniche di III livello per il recupero chirurgico di spermatozoi testicolari mediante tecnica TESE e microTESE, la preservazione della fertilità. Questi centri sono specializzati nella gestione dell'infertilità maschile ad alta complessità, affrontando condizioni come l'azoospermia non ostruttiva, avvalendosi di test seminologici avanzati e percorsi terapeutici mirati. Le prestazioni sono disponibili sia in convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale che in regime privato. Questi centri sono strutturati anche per poter gestire, nel modo più adeguato, i casi di coppie provenienti da altre Regioni.
La Banca del Seme e l'Oncofertilità Maschile
Un servizio di eccellenza è la Banca del Seme, che costituisce un indispensabile supporto ai percorsi di preservazione della fertilità nei pazienti oncologici, offrendo la possibilità di crioconservare il liquido seminale e il tessuto testicolare, prima di terapie mediche o chirurgiche potenzialmente sterilizzanti. Tale Biobanca rappresenta un punto di riferimento dell'oncologia ed ematologia dell'Azienda Policlinico "Umberto I" e delle Aziende ospedaliere del Centro e Sud Italia. La Banca del Seme integra le attività laboratoristiche ed ambulatoriali della Unità Operativa, offrendo un servizio di consulenza nell'ambito dell'oncofertilità maschile, che rappresenta la branca della medicina che si occupa di affrontare in maniera multidisciplinare problemi relativi alle alterazioni della funzionalità testicolare causati dalle terapie antineoplastiche.
La crioconservazione in azoto liquido permette di conservare gli spermatozoi per un tempo indefinito e rappresenta pertanto un utile strumento di preservazione della fertilità. Una ulteriore eccellenza dell'Unità è rappresentata dal servizio ambulatoriale/laboratoristico dedicato all'Incongruenza di Genere.
Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) Eterologa
La PMA eterologa è una tecnica di procreazione medicalmente assistita che prevede l'utilizzo di gameti (ovociti o spermatozoi) provenienti da un donatore o da una donatrice esterni alla coppia. Nel caso della donazione di ovociti, gli ovociti provenienti da una donatrice vengono fecondati in laboratorio con gli spermatozoi del partner della paziente mediante tecniche di fecondazione in vitro. Nel caso della donazione di spermatozoi, vengono utilizzati spermatozoi provenienti da un donatore selezionato. I gameti utilizzati nei percorsi di PMA eterologa provengono da donatori accuratamente selezionati, sottoposti a rigorosi controlli clinici, genetici e infettivologici. La donazione avviene nel rispetto delle normative vigenti e secondo criteri che tutelano sia i donatori sia le coppie che intraprendono il percorso di procreazione assistita. La Sentenza della Corte Costituzionale n. [Numero della sentenza omesso, dato che non è stato fornito] ha modificato il quadro normativo in questo ambito.
L'infertilità Femminile e il Contesto Italiano
L'Italia è oggi il paese Europeo con l'età media più alta delle donne che partoriscono e il minor numero di bambini. L'infertilità femminile è una condizione clinica caratterizzata dalla difficoltà o impossibilità di ottenere una gravidanza dopo 12 mesi di rapporti sessuali regolari e non protetti. Soprattutto dopo i 30-35 anni, si verifica una progressiva riduzione della riserva ovarica, cioè del numero e della qualità degli ovociti disponibili.
Le cause possono includere patologie ginecologiche come l'endometriosi, caratterizzata dalla presenza di tessuto simile all'endometrio al di fuori della cavità uterina, ad esempio su ovaie, tube o peritoneo pelvico. In alcuni casi, nonostante un percorso diagnostico completo, non è possibile individuare una causa specifica.
Gli esami utili nella donna includono esami ematici che consentono di valutare lo stato generale di salute e il profilo ormonale della paziente. Un esame importante è l'ecografia transvaginale, che permette di studiare la morfologia dell'utero e delle ovaie e di individuare eventuali fibromi, polipi endometriali, malformazioni uterine o cisti ovariche. Ogni coppia, in base alla propria storia, può necessitare di esami più particolari (ricerca di specifiche mutazioni genetiche, trombofilia e autoimmunità) e per questo sarà valutato un eventuale profilo personalizzato di esami. È possibile richiedere una valutazione completa della fertilità.
Durante la fecondazione in vitro gli ovociti vengono prelevati dalle ovaie dopo una stimolazione ovarica controllata e successivamente fecondati in laboratorio con gli spermatozoi del partner.
Obiettivi dei Centri di Fertilità
I centri di fertilità si prefiggono di perfezionare l'accuratezza diagnostica nel campo dell'infertilità umana e nell'individuare le fasi di maggiore fertilità della coppia. Essi intervengono per rimuovere gli ostacoli che si oppongono alla fertilità naturale mediante terapia medica della sterilità e terapia chirurgica nei casi di sterilità da patologia tubo-peritoneale o endometriosi. Inoltre, coordinano l'attività clinica necessaria al percorso diagnostico e terapeutico in collaborazione con altre Unità di diagnosi e cura. "Sensibilizzare gli uomini sul tema della prevenzione della qualità del seme resta a mio avviso importantissimo."