L'infertilità è una condizione che, secondo le stime dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), colpisce circa il 15-20% delle coppie in tutto il mondo. Dietro un quadro di infertilità femminile, che si stima dipenda dalla donna nel 35-40% dei casi, possono celarsi una o più cause. Si assiste ad un calo della fertilità già dopo i 30 anni ed un sensibile crollo delle probabilità di gravidanza dopo i 40 anni. In questo contesto, comprendere i meccanismi biologici alla base della produzione e della maturazione ovocitaria è fondamentale per approcciarsi correttamente al percorso diagnostico e terapeutico.
Il ruolo fondamentale della riserva ovarica e dell'età
Le ovaie contengono gli ovuli; tutti gli ovuli che una donna avrà nel corso della vita si trovano nelle ovaie dalla nascita. Successivamente non vengono prodotti nuovi ovuli. Il numero e la qualità degli ovuli (riserva ovarica) può iniziare a diminuire all’età di 30 anni o anche prima e diminuisce rapidamente dopo i 40 anni. L’età della donna è il fattore principale della possibilità di concepimento naturale e anche del successo della cura tramite fecondazione extrauterina.
Con l’aumentare dell’età della donna cala la riserva ovarica ed anche in maniera importante la sua qualità genetica, cresce il rischio della cosiddetta aneuploidia. È dimostrato che questo è il motivo principale perché nelle donne dopo il 33º, 35º anno di vita si verifica un rapido abbassamento della fertilità. Non diminuisce solamente il numero degli ovuli, ma anche la loro qualità. Ma l’età non è l’unico motivo per il quale il numero e la qualità degli ovuli diminuisce, potrebbero sussistere infatti delle anomalie ovariche. Nell’insufficienza ovarica primaria (a volte chiamata menopausa prematura) la quantità di ovuli nelle ovaie diminuisce a un’età più giovane. In alcune donne l’insufficienza ovarica primaria è all’origine delle mestruazioni irregolari o assenti.
Meccanismi di controllo ormonale e maturazione dell'ovocita
Nella donna il processo riproduttivo parte dal rilascio di due gonadotropine, l’FSH (ormone follicolo-stimolante) e l’LH (ormone luteinizzante), ad opera di una piccola ghiandola posizionata alla base del cranio, l’ipofisi. L’FSH stimola a livello ovarico la maturazione di un follicolo e l’LH agisce inducendo l’ovulazione, ovvero la rottura del follicolo e l’espulsione dell’ovocita.
Le donne possono presentare infertilità se il numero di ovuli nelle ovaie è basso e/o se gli ovuli non funzionano bene. Spesso, nei trattamenti di riproduzione assistita, gli ovociti recuperati non sono maturi. Il processo di formazione degli ovociti è complesso. A partire dalle prime fasi dello sviluppo embrionale, gli ovociti attraversano diverse fasi durante la vita prenatale e infine arrestano temporaneamente il loro sviluppo fino all’inizio della pubertà. Nei trattamenti di riproduzione assistita non esiste un follicolo dominante, ma i follicoli presenti vengono prelevati per recuperare gli ovociti prima che vengano rilasciati naturalmente. Una delle possibili cause della mancata maturazione può essere una risposta non ottimale al picco di ormone luteinizzante (LH), che è l’ormone responsabile della maturazione degli ovociti. Ciò può essere dovuto a vari fattori, come l’età. L’ovulo immaturo non è adatto alla fecondazione perché la sua dotazione cromosomica non è corretta.
Ciclo Ovarico, Mestruale e Fecondazione – Apparato Riproduttore (parte 2) | Il Corpo Umano
Patologie ginecologiche e fattori sistemici
Tra le patologie più frequenti vi sono quelle che colpiscono il normale ciclo mestruale della donna e che producono alterazioni ormonali. L’assenza di ovulazione in una donna fertile (anovulazione) e la produzione eccessiva dell’ormone prolattina (iperprolattinemia) sono esempi critici.
Un’altra patologia nota è l’endometriosi: il corpo espelle naturalmente l’endometrio ad ogni ciclo, tuttavia, a volte, questo tessuto può essersi impiantato al di fuori dell’utero. La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è un’altra delle principali cause, caratterizzata da cicli mestruali irregolari, assenza di ovulazione e presenza di cisti ovariche multiple sulla superficie esterna delle ovaie.
Non vanno dimenticati i danni tubarici (fattore tubo-peritoneale): l’ostruzione delle tube di Falloppio, in forma unilaterale o bilaterale, impedisce all’ovocita liberato dal follicolo di incontrare lo spermatozoo. La causa più comune sono alterazioni post-infiammatorie o la malattia infiammatoria pelvica. Inoltre, malformazioni uterine (utero ipoplasico, unicorne, didelfo, bicorne, setto, arcuato, ecc.) rendono difficoltoso o impossibile l’attecchimento embrionario.
Bassa risposta alla stimolazione ovarica
La bassa risposta alla stimolazione ovarica è un problema che si verifica nel 7-24% delle pazienti sottoposte a trattamenti di fecondazione in vitro. Si riferisce alla scarsa raccolta di ovuli maturi dopo la puntura follicolare. Per determinare se la risposta è bassa, i medici valutano:
- Numero di follicoli antrali: 5 o meno osservati con l'ecografia transvaginale.
- Numero di ovuli recuperati: da 3 a 5, o secondo alcuni standard 3 o meno.
- Protocollo di stimolazione: basso numero di ovuli con dosi di FSH inferiori a 3.000 UI.
- Concentrazione di estradiolo: meno di 500 pg/ml dopo la stimolazione.
Una donna è considerata una "scarsa risponditrice" quando, dopo due cicli, ottiene 3 o meno follicoli e livelli di estradiolo inferiori a 500 pg/ml. Le cause principali includono l'età, processi autoimmuni (dove gli anticorpi bloccano i recettori FSH sulle cellule della granulosa), e la riduzione della massa ovarica a causa di chirurgia o endometriosi.
Diagnostica avanzata e percorsi terapeutici
Per individuare le cause dell’infertilità, i medici eseguono esami del sangue per misurare l’FSH e l'ormone antimulleriano (AMH), prodotto dai follicoli. Un basso livello di AMH indica che il numero di follicoli è basso. L’ecografia transvaginale permette di osservare e contare il numero di follicoli. Inoltre, la sonoisterosalpingografia permette di identificare eventuali danni tubarici, mentre l’ecografia transvaginale 2-3D, la sonoisterografia e l’isteroscopia aiutano nella diagnosi di malformazioni uterine.
Per le donne che hanno superato i 42 anni, o se il numero e la qualità degli ovuli sono ridotti, l’uso di ovuli di un’altra donna (donatrice) potrebbe essere un’opzione. La scelta terapeutica varia in base al quadro clinico:
- Concepimento guidato: stimolazione ovarica controllata e monitoraggio dell'ovulazione.
- Inseminazione intratubarica: praticabile se non vi sono problemi tubarici concomitanti.
- Procreazione Medicalmente Assistita (PMA): includendo tecniche come FIVET, ICSI e PICSI. La ICSI-PICSI è spesso la metodica più adatta quando la riserva ovarica è ridotta ma il quadro ormonale consente ancora la programmazione con ovociti propri.
- Accumulo di ovociti: esecuzione di diversi cicli di vitrificazione per raggiungere un numero ottimale di ovuli prima della fecondazione.
- Pretrattamento androgeno: utilizzo di testosterone transdermico o DHEA per cercare di migliorare il numero di follicoli reclutati.
Influenze dello stile di vita
Stili e abitudini di vita possono avere una certa influenza. Lo stress gioca un ruolo, così come il peso corporeo: sia il sovrappeso che la magrezza eccessiva possono causare alterazioni ormonali che influiscono sul concepimento. Anche il tabagismo rappresenta un fattore di rischio significativo: nella donna, il fumo può compromettere la qualità degli ovociti, accelerare il declino della riserva ovarica e alterare la motilità tubarica.
L’infertilità femminile resta una sfida complessa, ma grazie ai progressi nella riproduzione assistita e alla personalizzazione dei trattamenti, molte donne con diagnosi iniziali difficili riescono a realizzare il desiderio di maternità attraverso percorsi diagnostici e terapeutici strutturati.
tags: #mancata #produzione #ovociti #cause