La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) rappresenta un ambito fondamentale della medicina moderna, finalizzato alla diagnosi e alla terapia dell’infertilità di coppia. Secondo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), si può ricorrere alla procreazione assistita in caso di mancato concepimento dopo almeno 12/24 mesi di rapporti liberi e non protetti. Questo percorso, che accompagna le coppie verso il desiderio di genitorialità, richiede un approccio multidisciplinare e una comprensione approfondita delle diverse metodiche disponibili.
Il primo incontro con lo specialista
Il primo incontro tra il medico e le coppie è fondamentale per pianificare l’intero percorso del programma, comprendere quali sono le sue fasi, esaminare tutta la documentazione, pianificare i tempi e definire la necessità e le modalità di accesso ai trattamenti. È un momento importante: per questo è utile che siano presenti entrambi i partner ed è fondamentale portare con sé tutti gli accertamenti, le cartelle cliniche e, se il caso, i documenti relativi ai trattamenti eseguiti in altra sede. La procreazione medica assistita comprende metodiche impegnative per la coppia sia dal punto di vista medico-biologico che psicologico. Le procedure chirurgiche necessarie prevedono interventi minimamente invasivi e poco dolorosi e sono considerate a basso rischio chirurgico; le complicanze gravi sono, infatti, molto rare.
Per permettere alla donna di affrontare un ciclo di Procreazione medicalmente assistita in tutta serenità, è sempre consigliato dagli specialisti condurre una vita normale prima, durante e anche dopo il trattamento. Infatti, stare a letto giorni e giorni dopo il trattamento non ha alcun valore nell’instaurarsi o meno di una gravidanza.
Inseminazione Intrauterina (IUI): Tecniche di Primo Livello
L’inseminazione intrauterina è una metodica di primo livello nella quale gli spermatozoi del partner vengono selezionati ed inseriti direttamente in cavità uterina, al fine di favorire l’incontro con i gameti femminili (ovociti). È una procedura totalmente ambulatoriale.
La tecnica consiste nell'inserire gli spermatozoi direttamente all’interno dell’utero materno nei giorni prossimi all’ovulazione. Il liquido seminale, una volta prelevato, viene opportunamente trattato in laboratorio con un procedimento chiamato capacitazione, in modo da selezionare gli spermatozoi più mobili e resistenti, che vengono poi inseriti direttamente all’interno della cavità uterina con l’ausilio di un tubicino di plastica e senza procurare alcun dolore. La fecondazione intrauterina è indicata per le coppie in cui non viene evidenziato alcun problema apparente (cosiddetto “fattore idiopatico”) e per quei casi in cui l’uomo ha lievi problematiche come oligozoospermia (numero di spermatozoi bassi) e/o astenozoospermia (motilità bassa).
La IUI prevede che il ciclo mestruale sia monitorato attentamente con ecografie e spesso l'ovulazione viene indotta attraverso farmaci. Si induce una blanda crescita follicolare multipla (massimo 3-4 follicoli) attraverso l’iniezione sottocutanea di basse dosi di gonadotropine o, in casi selezionati, attraverso l’assunzione orale di citrato di clomifene. Avvenuta l’inseminazione, la paziente rimane sdraiata sul lettino ginecologico qualche minuto, poi si alza e può riprendere le normali attività. Se il ciclo di inseminazione intrauterina fallisce, la donna avrà la mestruazione circa 14 giorni dopo.
IUI - L'inseminazione intrauterina : IL PROF CLAUDIO MANNA DI BIOFERTILITY SPIEGA
Fecondazione in Vitro (FIVET): Dalla Stimolazione al Transfer
Con il termine FIVET (fertilizzazione in vitro con embryo transfer) si indica la fecondazione in vitro, ossia la fusione dell’ovulo con lo spermatozoo effettuata in laboratorio con l’obiettivo di ottenere embrioni già fecondati da trasferire nell’utero materno.
Stimolazione ovarica controllata
Si tratta di indurre la crescita di più follicoli mediante la somministrazione di farmaci (le gonadotropine) allo scopo di ottenere più ovociti maturi invece di uno, come avviene naturalmente ogni mese. La risposta alla terapia viene monitorata mediante vari prelievi di sangue ed ecografie transvaginali che consentono eventuali variazioni terapeutiche. Nei protocolli lunghi di stimolazione ovarica è prevista la soppressione dell’attività dell’ipofisi a partire dal 19°-23° giorno del ciclo con un agonista del GnRH, seguita dall’induzione dell’ovulazione multipla con FSH a partire dal 3°-7° giorno del ciclo successivo. Spesso si utilizza un agonista o un antagonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) per prevenire un'ovulazione precoce. Dopo aver raggiunto un sufficiente sviluppo dei follicoli, viene somministrata la gonadotropina corionica umana (hCG) per completare la maturazione follicolare e innescare l'ovulazione.
Il prelievo ovocitario (Pick-up)
Il prelievo ovocitario viene effettuato in anestesia generale (sedoanalgesia) senza necessità di intubazione, solitamente per via transvaginale sotto guida ecografica. La procedura dura all’incirca una decina di minuti e il risveglio è immediato. Il numero degli ovociti prelevati non sempre corrisponde al numero dei follicoli e non sempre tutti gli ovociti prelevati sono maturi o idonei per la fecondazione.
Fecondazione e coltura embrionaria
Gli ovociti vengono inseminati in vitro. Il campione di eiaculato viene generalmente lavato diverse volte con un mezzo di coltura tissutale ed è centrifugato per recuperare gli spermatozoi mobili. Dopo la fecondazione, gli embrioni sono tenuti in coltura nel laboratorio di embriologia. Il giorno dopo si verifica l’avvenuta fecondazione. A volte la fecondazione può essere anomala e gli embrioni che ne conseguono vengono scartati. E’ necessario ancora un giorno per verificare la formazione o meno degli embrioni. Nel secondo-terzo giorno si sviluppa una morula e nel quarto giorno l’embrione diventa una blastocisti, una forma più avanzata con una cavità centrale piena di fluido.
La tecnica ICSI: Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo
L’ICSI (iniezione intracitoplasmatica) dello spermatozoo è una terapia evoluta per trattare l’infertilità maschile. La FIVET con ICSI consiste nella microiniezione di un singolo spermatozoo direttamente all’interno della cellula uovo. È solitamente riservata ai casi in cui si teme che, con la fecondazione in vitro convenzionale, possano esserci problemi nell’ottenere la fecondazione.
Con la fecondazione ICSI c’è un risparmio notevole di spermatozoi, in quanto ne basta solo uno per ogni ovocita. L’ICSI è utilizzata in circa i due terzi dei cicli di tecniche di riproduzione assistita negli Stati Uniti. Non vi è alcun beneficio nell'utilizzo dell'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi in coppie con basso rendimento di ovociti o con età materna avanzata. Se l'infertilità di una coppia coinvolge la donna, devono essere eseguite molte procedure per rendere probabile una gravidanza aggiuntiva; pertanto, i costi e i rischi aggiuntivi dell'iniezione devono essere valutati con attenzione.
Il Transfer Embrionario
A partire dal 2° giorno, gli embrioni sono pronti per poter essere inseriti nella cavità uterina. Il transfer viene eseguito senza anestesia. Il ginecologo inserisce lo speculum e deterge l’ambiente vaginale. Il catetere molto sottile contenente gli embrioni viene poi inserito nella cavità uterina dove vengono rilasciati. Successivamente il biologo verifica che nessun embrione sia rimasto all’interno del catetere. Se ciò dovesse verificarsi, viene ripetuto il transfer per inserire gli embrioni rimasti.
Si tende a collocare un solo embrione a ogni trasferimento, con una crescente propensione a congelare gli embrioni rimanenti per cicli successivi, minimizzando la probabilità di una gravidanza multipla, che rappresenta il rischio più significativo della fertilizzazione in vitro. Mediamente si ottiene il 20-30% di gravidanza dopo il transfer.
Crioconservazione e Diagnostica Genetica
La legge non permette di sopprimere gli embrioni se sono vitali. Gli ovociti maturi che non vengono inseminati, così come gli embrioni in esubero, possono essere crioconservati. Per il congelamento si utilizza la tecnica di vitrificazione: gli embrioni vengono immersi direttamente nell’azoto liquido e il congelamento è quasi istantaneo, riducendo il rischio di deterioramento legato alla formazione di cristalli di ghiaccio.
Diagnosi genetica preimpianto (DGP/PGT)
Il test genetico preimpianto è un esame effettuato su un embrione generato in vitro che consente di identificare la presenza di anomalie numeriche (aneuploidie) o strutturali del corredo cromosomico. Si esegue quando c’è il rischio di trasmettere una malattia genetica o quando c’è un elevato rischio di aneuploidie.
Endometrial Receptivity Array (ERA)
Questa tecnica viene utilizzata per migliorare le probabilità di impianto. Consiste in una biopsia endometriale eseguita prima del ciclo di fecondazione in vitro per analizzare la “finestra di impianto”, ovvero il momento migliore in cui l’endometrio è ricettivo all’embrione.
Considerazioni su rischi e prospettive
Le tecniche di riproduzione assistita implicano la manipolazione dei gameti o degli embrioni in vitro. Esiste un dibattito scientifico sull'aumento del rischio di difetti alla nascita dopo la fecondazione in vitro, ma gli esperti non hanno ancora chiarito se tale rischio sia dovuto alla procedura stessa o ai fattori che contribuiscono alla sterilità di base. Tuttavia, la stragrande maggioranza dei milioni di bambini nati dopo la fecondazione in vitro non presenta difetti congeniti.
È essenziale che i pazienti siano informati sui rischi e sulle possibilità di successo di ogni tecnica, considerando che il fallimento è un aspetto che merita particolare attenzione emotiva. Inoltre, in Italia, la maternità surrogata (gestazione per altri) è vietata dalla legge 40/2004, che disciplina la procreazione medicalmente assistita, con sanzioni severe per chi organizza tale pratica.
Eccellenza clinica: L'esperienza dell'Ospedale Santa Maria
Da oltre 25 anni, l'Ospedale Santa Maria sostiene le coppie nel desiderio di avere un figlio. La struttura è stata uno dei primi Centri in Italia ad applicare la tecnica ICSI, effettuando dal 1991 ad oggi oltre 10.000 prelievi ovocitari, da cui sono state ottenute circa 2.500 gravidanze. L'obiettivo del centro è offrire servizi creati intorno alle esigenze dei pazienti, assicurando personale altamente specializzato, tecnologie innovative ed ambienti confortevoli. È importante ricordare che questo materiale informativo non intende delineare o sostituirsi a percorsi terapeutici che rimangono esclusiva responsabilità del medico curante. Ogni coppia deve consultare il proprio specialista per definire il percorso più adatto alle specifiche condizioni cliniche e personali.
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