Una delle tante preoccupazioni delle donne in gravidanza riguarda la perdita di liquido amniotico prima del parto: come riconoscere se si tratta proprio di liquido amniotico e non di piccoli episodi di incontinenza? È fondamentale per una mamma in attesa sapere che la leucorrea gravidica non è una malattia, bensì un fenomeno fisiologico legato alle modificazioni ormonali indotte dalla gravidanza, e che non deve perciò allarmare. Per quanto la sua presenza possa risultare a volte spiacevole la leucorrea, dalla prepubertà fino all’arrivo della menopausa, resta una manifestazione fisica naturale non solo priva di pericoli ma finalizzata alla protezione del sistema riproduttivo femminile. Conoscere le sue caratteristiche e gli accorgimenti utili a gestirla può aiutare le future mamme a vivere la gravidanza più serenamente.
Differenziare le perdite in gravidanza
Il liquido amniotico è generalmente incolore o leggermente giallastro e ha un odore dolciastro o neutro. Ovviamente, una futura mamma - soprattutto se alla prima gravidanza - non può essere certa che ogni perdita che si verifichi sia effettivamente liquido amniotico o meno. Il liquido vaginale è solitamente bianco o giallognolo. L'urina di solito ha un odore ed è di colore giallo. Sebbene le donne in gravidanza abbiano spesso perdite di urina, in genere mantengono un certo livello di controllo sul suo rilascio, mentre tale controllo non si ha per il liquido vaginale o il liquido amniotico. Il liquido amniotico non ha odore. Può essere chiaro, avere macchie bianche o contenere piccole quantità di muco o sangue.
Per scoprire se si hanno perdite di liquido amniotico, è importante prestare attenzione alla comparsa di liquido inodore e trasparente nella biancheria intima, con la conseguenza che appaiano inumidite più di una volta al giorno. Un buon metodo per sapere se la perdita riguardi il liquido amniotico, o di urina oppure se si tratti solo di una maggiore lubrificazione vaginale, è quella di posizionare un assorbente nella biancheria intima e poi osservare le caratteristiche del fluido. Un altro metodo è quello di acquistare degli appositi assorbenti in grado di rilevare la presenza di liquido amniotico.
La rottura delle membrane: dinamiche e rischi
In generale, il sacco amniotico si rompe in prossimità della fine della prima fase del travaglio. In tale momento, il liquido amniotico rimanente inizia a fuoriuscire attraverso la cervice e la vagina. Tale processo è chiamato comunemente "rottura delle acque". La rottura delle acque può verificarsi in alcune donne come un'improvvisa esplosione di liquido, ma più spesso essa inizia come un lento rivolo. Talvolta, tuttavia, il sacco si rompe prima, in quella che i medici definiscono rottura prematura delle membrane (PROM).
Esiste anche la rottura alta o incompleta, quando interessa la parte superiore del sacco, lontano dal collo dell’utero, causando perdite di liquido amniotico poco alla volta. In questo caso, pur essendo continua, la fuoriuscita di liquido è lenta, scarsa e incostante, rendendo più difficile il suo riconoscimento da parte della mamma. Una rottura delle membrane amniotiche al di fuori del travaglio e del parto espone il bambino al rischio di infezioni.
Infezione intra-amniotica: quando il liquido presenta cattivo odore
L'infezione intraamniotica è l'infezione e la conseguente infiammazione del corion, dell'amnion, del liquido amniotico, della placenta, della decidua, del feto o di una combinazione di questi. I sintomi comprendono febbre, dolorabilità uterina, liquido amniotico maleodorante, secrezione cervicale purulenta e tachicardia materna o fetale. L'infezione intra-amniotica consegue, tipicamente, a un'infezione che ascende attraverso il tratto genitale ed è spesso polimicrobica.
Gli agenti patogeni più frequentemente coinvolti nei casi di corionamniotite sono lo Streptococco di Gruppo B, l’Ureaplasma urealyticum, il Mycoplasma hominis, la Gardnerella vaginalis, l’Escherichia Coli e la Candida albicans. Tutti questi microrganismi si trovano piuttosto frequentemente nell’apparato genitale femminile, ma se colonizzano l’ambiente intrauterino possono essere estremamente pericolosi per il decorso della gestazione.
Diagnosi e criteri clinici di infezione
La diagnosi si fa sulla base di criteri clinici specifici o, per l'infezione subclinica, sulla base dell'analisi del liquido amniotico. La corionamniotite è spesso asintomatica e i sintomi sono per lo più aspecifici, rendendo più complicato effettuare una diagnosi; generalmente si considera un’indicazione a iniziare una terapia in presenza di iperpiressia (presenza di febbre materna oltre i 38° C) e altri due dei seguenti sintomi: aumento del battito cardiaco materno, aumento del battito cardiaco fetale, leucocitosi, positività ai markers infiammatori, perdite purulente e di odore sgradevole, dolorabilità uterina o utero eccessivamente morbido alla palpazione.
La diagnosi di corionamniotite avviene tramite l’analisi di un campione di liquido amniotico con coltura microbiologica. Il campione può essere prelevato con l’amniocentesi o alla rottura delle membrane, ma considerati i rischi dell’esame si preferisce spesso affidarsi sulla sintomatologia clinica per porre la diagnosi. I risultati sul liquido suggeriscono un'infezione in presenza di batteri o leucociti usando la colorazione di Gram, glicemia inferiore a 14 mg/dL, conta leucocitaria superiore a 30 cellule/mcL, traccia o maggiore attività dell'esterasi leucocitaria o coltura positiva.
Counseling malattie infettive in gravidanza
Strategie terapeutiche e protocolli antibiotici
Il trattamento dell'infezione intra-amniotica prevede antibiotici ad ampio spettro, antipiretici e parto. Un tipico regime antibiotico intrapartum per una paziente non affetta da allergia alla penicillina è costituito da Ampicillina 2 g EV ogni 6 ore e Gentamicina 2 mg/kg EV (dose di carico) seguita da 1,5 mg/kg EV ogni 8 ore o 5 mg/kg EV ogni 24 ore. Dopo un parto cesareo, le pazienti con infezione intraamniotica devono ricevere una dose aggiuntiva del regime antibiotico intrapartum associato a una copertura anaerobica.
Gli antipiretici, preferibilmente acetaminofene prima del parto, devono essere somministrati in aggiunta agli antibiotici. Gli antipiretici per trattare la febbre possono migliorare lo stato fetale durante il travaglio. È fondamentale che la patologia venga diagnosticata rapidamente alla comparsa dei sintomi e che vengano impiegati i mezzi terapeutici necessari per curare l’infezione e ridurre la possibilità che il bambino nasca prima del termine.
Complicanze fetali e neonatali legate all'infezione
La corionamniotite è una delle più frequenti cause di nascita pretermine; inoltre la presenza di un’infezione intramniotica può peggiorare lo stato di salute del neonato prematuro, già di per sé più instabile rispetto al quello di un nato a termine di gravidanza. Le complicanze fetali e neonatali più frequenti legate a questa condizione sono: parto prematuro, restrizione della crescita intrauterina, rottura prematura delle membrane amniocoriali, ipossia fetale, patologie respiratorie neonatali, paralisi cerebrale, leucomalacia periventricolare, emorragia intraventricolare, enterocolite necrotizzante, sepsi neonatale e morte endouterina o decesso neonatale.
La sindrome da aspirazione di meconio è una grave complicanza legata al parto. A volte, il materiale nero-verdastro dell'intestino del feto viene evacuato nel liquido amniotico in risposta allo stress fisiologico che si verifica durante il travaglio. In prossimità del parto, quindi, il bambino può aspirare meconio misto a liquido amniotico. Possibili conseguenze sono l'ostruzione meccanica delle vie aeree, la polmonite infiammatoria e il distress respiratorio. La diagnosi è sospettata nel caso in cui vengano rilevate tracce di meconio nel liquido amniotico.
Monitoraggio e responsabilità clinica
Il ginecologo che assiste la gestante durante il periodo prenatale deve monitorare il volume del liquido amniotico delle sue pazienti tramite l'ecografia. Tale controllo è molto importante perché il bambino necessita di una certa quantità di liquido amniotico per svilupparsi correttamente. La mancata valutazione del volume del liquido amniotico durante i test prenatali costituisce una condotta negligente contraria alle leggi dell'arte medica.
Si è in presenza di negligenza anche se un medico o un'infermiera respingono le preoccupazioni di una donna incinta circa la perdita di liquido amniotico. Se i medici non riescono a riconoscere o reagire alla fuoriuscita di liquido amniotico e tale condotta è in collegamento con lesioni subite dal bambino, si tratta di malasanità. Il rischio di infezione intra-amniotica diminuisce evitando o riducendo al minimo le esplorazioni pelviche digitali in donne con rottura pretravaglio delle membrane. Lo screening universale per lo streptococco di gruppo B deve essere eseguito a 35-37 settimane di gestazione per tutte le pazienti in gravidanza, e alle pazienti che risultano positive allo screening deve essere somministrata una profilassi antibiotica durante il travaglio.