La Suzione Neonatale: Un Meccanismo Complesso e Cruciale per lo Sviluppo

La suzione neonatale è un processo fisiologico straordinariamente complesso, fondamentale non solo per l'alimentazione del neonato, ma anche per il suo corretto sviluppo cranio-facciale e generale. Questo meccanismo, che coinvolge una rete intricata di muscoli e nervi, è il primo passo di un percorso che porterà il bambino a nutrirsi autonomamente e a interagire con il mondo. Sebbene possa apparire istintivo, l'allattamento al seno, in particolare, è un'arte che richiede coordinazione, adattamento e, in alcuni casi, un'attenta valutazione per garantire il benessere sia del neonato che della madre.

Il Processo di Suzione: Un'Orchestra di Muscoli e Nervi

La suzione è un processo che attinge a una sofisticata sinergia di 26 muscoli e sei paia di nervi cranici. Un tempo si riteneva che i neonati potessero deglutire e respirare simultaneamente, ma la scienza ha smentito questa credenza. Infatti, se è vero che alla nascita, le vie aeree sono più protette rispetto all’età adulta, favorendo la sopravvivenza nei primi mesi di vita, è anche vero che il funzionamento delle strutture stesse è analogo a quello dell’adulto, poiché il contrario implicherebbe un flusso dell’alimento nelle vie aeree. Tutte le strutture coinvolte nel processo di suzione-deglutizione presentano differenze anatomiche rispetto all’adulto, che facilitano questo delicato equilibrio.

Per estrarre il latte dal seno materno, il neonato deve generare una pressione negativa nella cavità orale, che andrà a contrapporsi alla pressione positiva generata dal latte nel seno materno. Questo richiede un'azione coordinata di diverse componenti anatomiche:

• Guance (muscolo buccinatore e massetere): Queste strutture chiudono lateralmente la bocca con il supporto delle bolle di Bichat. Le bolle di Bichat sono cuscinetti adiposi nelle guance che stabilizzano la struttura e limitano i movimenti laterali della lingua, permettendo al neonato di creare e mantenere la pressione necessaria per la suzione. Le bolle di Bichat maturano nelle ultime settimane di gestazione, in concomitanza con l’aumento generale del tessuto adiposo nel bambino, fornendo un supporto essenziale alla suzione precoce.
• Palato: Il palato duro fornisce stabilità al capezzolo, creando una base solida su cui il neonato può esercitare la sua azione. Il palato molle, invece, chiude posteriormente la cavità orale, impedendo al latte di reflui nella cavità nasale. Le rughe palatine contribuiscono ulteriormente alla stabilità del capezzolo all'interno della bocca del neonato. In caso di palatoschisi, la suzione risulta compromessa, e sarà necessario intervenire chirurgicamente per ripristinare la corretta funzionalità. Alla nascita, il palato è piano e si modella progressivamente grazie all’azione della lingua, che, a riposo, è appoggiata al palato, contribuendo alla sua forma e sviluppo.
• Lingua: È la grande protagonista nel processo di suzione. La sua forma, mobilità e posizione sono cruciali. La lingua circonda il capezzolo e realizza movimenti peristaltici, simili a un'onda, per estrarre il latte. Una posizione anomala a riposo, come una lingua troppo retratta o troppo bassa, può indicare ipotonia (basso tono muscolare), ipertonia (alto tono muscolare) o la presenza di un frenulo linguale corto. Nella valutazione della lingua, si introduce l’indice o il mignolo nella bocca del bambino per valutare questi movimenti linguali coordinati e necessari per riuscire a estrarre il latte dal seno. La lingua modella il palato: la posizione a riposo è lievemente posteriore e contro il palato. Quando c’è un problema di suzione nell’allattamento, è importante chiedere alla famiglia di osservare la lingua del bambino a riposo e durante il pianto. Il momento più favorevole per osservare la lingua a riposo è mentre il bambino dorme, quando i muscoli sono meno attivi e la posizione naturale è più evidente.
• Labbra: Devono posizionarsi non solo intorno al capezzolo, ma aderire con la pars villosa della zona mucosa all’areola con un’eversione adeguata, specialmente del labbro inferiore. Questa "presa" ermetica è essenziale per creare la pressione negativa necessaria e prevenire l'ingresso di aria.

Nei primi giorni di vita, il ciclo suzione-deglutizione-respirazione è ancora immaturo e si perfeziona entro la prima settimana. La suzione nutritiva è un processo complesso che prevede l’uso coordinato di lingua, mandibola, faringe e muscoli coinvolti nella deglutizione. La lingua si solleva per creare un canale stabile, mentre la mandibola si abbassa, facilitando un’onda peristaltica linguale da anteriore a posteriore, con un aumento della verticalità tra lingua e palato. Dopo questa fase, i muscoli massetere e temporale sollevano la mandibola, determinando la chiusura aerea dal basso verso l’alto e la chiusura delle corde vocali. Contemporaneamente, l’osso ioide sposta la laringe sotto la base della lingua, mentre il velo palatino si solleva per isolare la rinofaringe. I muscoli faringei si contraggono accorciando la faringe, favorendo il trasporto del bolo e la deglutizione.

Fattori che Possono Interferire con la Suzione

Esistono alcuni fattori di rischio che interferiscono con la coordinazione neuromuscolare, la struttura anatomica e il benessere generale del bambino e che possono inficiare la buona riuscita di questo meccanismo. Questi includono:

• Anomalie anatomiche nella madre e nel bambino: Condizioni come macroglossia (lingua troppo grande), micrognazia (mandibola troppo piccola), anchiloglossia (frenulo linguale corto), un palato particolarmente alto, o ragadi sul capezzolo della madre possono compromettere l’attacco efficace al seno e l’attuazione della pressione negativa necessaria per la suzione.
• Prematurità: La fisiologia della suzione nel neonato conta su determinati riflessi che si sviluppano nella vita intrauterina, specialmente nelle ultime settimane di gestazione. Questo elemento non può essere trascurato, specialmente nella valutazione di bambini prematuri, che non hanno avuto il tempo necessario per raggiungere la maturità di meccanismi come l’estrusione linguale, l’apertura della bocca e il ciclo respirazione-deglutizione.
• Fattori legati al parto: Un parto strumentale con l’uso di forcipe o ventosa, possono provocare traumi che influenzano la mobilità orofacciale del neonato, compromettendo potenzialmente la suzione.

L'Allattamento al Seno e lo Sviluppo Cranio-Facciale

L’allattamento al seno svolge un ruolo cruciale nello sviluppo cranio-facciale del neonato, influenzando positivamente la crescita e la morfologia delle strutture orali e facciali. I benefici includono:

• Prevenzione di malocclusioni: L’allattamento al seno, stimolando una corretta posizione della lingua e una funzione equilibrata della muscolatura orofacciale, riduce il rischio di malocclusioni come il morso aperto e il morso crociato. La pressione esercitata dalla lingua sul palato durante la suzione contribuisce a modellare correttamente l'arcata dentale.
• Sviluppo del palato: Il contatto costante della lingua con il palato durante la suzione favorisce l’espansione trasversale del palato duro. Questo movimento ritmico e prolungato è essenziale per lo sviluppo di un palato ampio e ben formato.
• Crescita mandibolare: L’azione ritmica della suzione stimola la crescita della mandibola, favorendo la sua avanzata progressiva. La mandibola, infatti, è una struttura dinamica che risponde agli stimoli meccanici e muscolari, e l'allattamento al seno fornisce uno stimolo ottimale per la sua crescita e sviluppo.
• Stimolazione dei muscoli orofacciali: L’attivazione dei muscoli buccinatori, masseteri e temporali durante l’allattamento favorisce uno sviluppo equilibrato della muscolatura facciale. Questi muscoli, coinvolti nella masticazione e nella mimica facciale, beneficiano dell'esercizio costante durante la suzione.
• Effetti sulla respirazione: Un corretto sviluppo cranio-facciale influenza anche la funzione respiratoria. Un palato stretto e alto, che può essere una conseguenza di una suzione non ottimale o di altri fattori, può ridurre lo spazio per il passaggio dell’aria, aumentando il rischio di respirazione orale e apnee ostruttive del sonno. L'allattamento al seno, promuovendo uno sviluppo armonico, contribuisce a mantenere libere le vie aeree.

La suzione è un processo complesso che richiede una coordinazione neuromuscolare precisa. L’allattamento al seno, oltre a garantire un adeguato apporto nutrizionale, è essenziale per lo sviluppo armonico delle strutture cranio-facciali.

L'Anchiloglossia: Una Sfida per l'Allattamento

Negli ultimi anni, la valutazione del frenulo linguale ha acquisito un’importanza sempre maggiore dato il suo ruolo determinante per la mobilità linguale. Un frenulo linguale alterato o corto, condizione nota come anchiloglossia, può limitare la mobilità della lingua e alterare la pressione negativa necessaria alla suzione. In questi casi, il capezzolo materno batte contro il palato duro anziché il palato molle, causando dolore e ragadi.

Da un punto di vista epidemiologico, si riscontra alterazione del frenulo linguale del neonato in una percentuale pari a circa il 5%, con un rapporto maschi/femmine di 3:1, mentre nella popolazione generale si riscontra in percentuale variabile dal 4% al 10% circa. La domanda "Dottoressa, secondo lei mio figlio ha il frenulo linguale corto?" è diventata frequente nelle visite pediatriche, complice l’enorme diffusione delle informazioni sui social media.

Ostacoli all'Allattamento Causati dall'Anchiloglossia

Ciò che le madri riferiscono costantemente è la durata interminabile delle poppate che quasi sempre sono anche dolorose. Le limitazioni nei movimenti di protrusione (avanzamento), elevazione e lateralizzazione della lingua possono comportare infatti:

• Difficoltà nell'attacco al seno: Il bambino potrebbe avere difficoltà a creare un sigillo efficace intorno al capezzolo.
• Emissione di rumori "a click": Questo suono indica la perdita del vuoto durante la suzione.
• Perdita di latte dalla bocca e soffocamento: Soprattutto quando il flusso di latte è abbondante.
• Necessità di poppate frequenti: Il bambino potrebbe richiedere di poppare costantemente per assicurarsi abbastanza latte.
• Scarso aumento ponderale: O il bisogno di supplementazioni per mantenere un adeguato aumento di peso.
• Sviluppo dell'ittero: Che deve essere trattato.
• Dolore durante le poppate: Con conseguenti ragadi ai capezzoli.
• Difficoltà con l'uso del biberon: Il frenulo corto può influenzare anche la suzione artificiale.

Diagnosi e Valutazione dell'Anchiloglossia

Per la diagnosi di anchiloglossia, la presa in carico e il trattamento, sono diverse le figure professionali a cui fare riferimento: logopedista, pediatra, IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant), chirurgo pediatrico, osteopata, dentista, otorinolaringoiatra. La valutazione del frenulo linguale richiede un approccio multidisciplinare che consideri non solo l'anatomia, ma soprattutto la funzionalità.

Esistono scale per valutare il grado di compromissione della funzionalità linguale, ma il loro ruolo ha un'importanza relativa. Tra le più utilizzate vi sono il Bristol Tongue Assessment Tool (BTAT) o il suo simile Tongue-tie and Breastfed Babies (TABBY). Questi strumenti valutano il contorno linguale (a forma di cuore, leggermente infossato o arrotondato), il punto di attacco del frenulo (anteriore, medio, posteriore), la capacità della lingua di sollevarsi (poco, moderatamente, ben in alto) e la possibilità della sua protrusione (non supera le gengive, raggiunge il bordo labiale, fuoriesce dalla bocca). Ogni voce ha un punteggio, e un punteggio totale di 8 implica una funzionalità linguale normale. Si ritiene che quando il punteggio è 6 o 7 sia necessario fornire una consulenza sull’allattamento, mentre punteggi pari o inferiori a 5 indicano una limitazione della mobilità linguale che può avere effetti negativi sulla lattazione.

Gestione e Trattamento dell'Anchiloglossia

Il periodo migliore per intervenire è nei primi mesi di vita, preferibilmente non andando oltre i 4-6 mesi. La carta vincente resta l’approccio multidisciplinare. Le opzioni terapeutiche includono:

• Esercizi specifici per il linguaggio e la mobilità linguale: Si lavora su eventuali limitazioni nel movimento della lingua attraverso esercizi specifici, migliorando articolazione e capacità linguistiche generali.
• Frenulotomia: Consiste in un taglio parziale del frenulo.
• Frenulectomia: Consiste in un taglio completo del frenulo.

Questi interventi possono essere effettuati con tecnica chirurgica tradizionale o tramite l’utilizzo del laser. Tra i pazienti trattati con laserterapia si registra una significativa riduzione del dolore rispetto a quelli trattati con metodi tradizionali, sia immediatamente dopo l’intervento che a distanza di una settimana. Inoltre, con il laser si verifica una migliore risposta in termini di guarigione dei tessuti. A differenza di una lama da bisturi, il laser non taglia le strutture che compongono il frenulo linguale (collagene e fibre elastiche), ma ne provoca la denaturazione e la coagulazione. Anche in termini di rapidità il trattamento laser è più vantaggioso rispetto a quello tradizionale. Pertanto, si può concludere che l’intervento laser offre numerosi vantaggi rispetto alle tecniche chirurgiche convenzionali.

Controversie e Nuove Prospettive

Nonostante l'aumento delle diagnosi e del trattamento chirurgico, continua la controversia sul suo impatto clinico e quindi sulle indicazioni di un suo trattamento. La Consensus Statement dell’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery del 2020 ha riscontrato una concordanza nel sottolineare che diagnosi e indicazione all’intervento di frenulectomia vengono sovrastimate; quest’ultimo, purtroppo, non sempre risolve, come atteso, le difficoltà dell’allattamento.

Occorre considerare che la frenulectomia può accompagnarsi a complicanze, tra cui difficoltà nell’alimentazione, dolore, emorragia e lesioni vascolari o nervose. Inoltre, un eccessivo investimento clinico sull’intervento chirurgico può ritardare l’identificazione di altre cause di difficoltà con l’allattamento.

Una nuova ricerca solleva dubbi sul ricorso alla frenulectomia, al labbro o alla lingua, per migliorare l’allattamento al seno dei neonati, molto frequente nonostante siano poche le prove scientifiche a sostegno della procedura. Uno studio pubblicato su Jama Otolaryngology - Head & Neck Surgery ha mostrato che più di sei bambini su dieci che erano stati inizialmente indirizzati a un chirurgo per l’asportazione del frenulo, in realtà non ne aveva bisogno; un’accurata valutazione da parte di un team multidisciplinare, comprendente anche un logopedista, ha reso possibile il regolare allattamento. Gli esperti hanno esaminato la struttura e la funzionalità del cavo orale dei neonati e hanno insegnato alle mamme tecniche specifiche affinché le difficoltà di allattare potessero essere superate.

In uno studio condotto in Brasile nel 2024, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nella prevalenza dell’allattamento esclusivo a 1, 4 e 6 mesi nei bambini con diagnosi di anchiloglossia (certa o probabile) a cui non ha fatto seguito la chirurgia, rispetto ai bambini sani. Questi dati suggeriscono che nei casi in cui il frenulo corto sia ritenuto causa delle difficoltà di allattamento, si dovrebbe tentare dapprima una soluzione non chirurgica. Le difficoltà nell’allattare ed il dolore materno in presenza di anchiloglossia possono infatti essere risolte anche senza intervento chirurgico attraverso un'attenta valutazione della poppata.

Strategie Non Chirurgiche e Supporto

Nei casi in cui il frenulo linguale corto causa problemi di allattamento, sono disponibili opzioni terapeutiche efficaci, soprattutto se il trattamento è tempestivo. Sebbene l’attenzione al posizionamento e all’attacco possa aiutare a mantenere l’allattamento e migliorare il comfort in una certa misura, è dimostrato che il trattamento del frenulo linguale corto mediante frenotomia (se necessaria) sia efficace nel risolvere le difficoltà di allattamento. L'aumento di peso può migliorare notevolmente. Oltre ai benefici dell’allattamento, continuare ad allattare dopo un eventuale intervento massimizza le possibilità del bambino di sviluppare palato, linguaggio e denti normali.

Padroneggiare l’arte dell’allattamento al seno a volte può essere una sfida e ci vuole determinazione per continuare anche se si avverte dolore. Un bambino con frenulo linguale corto potrebbe trovare più facile attaccarsi se il seno è morbido, quindi allatta frequentemente per evitare l’ingorgo. Quando il bambino muove la testa e lecca il capezzolo, facilita naturalmente l’attaccamento.

Tecniche come la pressione inversa possono aiutare ad allontanare i liquidi dalla zona del capezzolo e permettere al bambino di attaccarsi bene. Posizionare il pollice su un lato del capezzolo e due dita sull’altro lato, dove saranno le labbra del bambino, applicando una pressione delicata e costante per circa un minuto, può aiutare a creare un anello di piccole fossette sull'areola.

Un aggancio più profondo è essenziale. Aiuta il tuo bambino ad attaccarsi al seno il più profondamente possibile. Questo massimizzerà la quantità di latte che riceverà e ridurrà al minimo il dolore al capezzolo. Se il tuo bambino ritrae (tira indietro) la lingua quando apre la bocca, prova a far scivolare il suo mento un po' più lontano dal capezzolo in modo che possa sentire la parte "più grassa" del seno con la lingua. Potresti anche provare a posizionare il pollice o un dito vicino alla base del capezzolo, dove si troverà il labbro superiore del tuo bambino. Se premi, il capezzolo si allontanerà dal bambino, presentandogli il tuo seno anziché il tuo. Quando si apre completamente, stringilo a te e usa il pollice o un dito per infilargli il seno in bocca. Il capezzolo verrà preso per ultimo e si srotolerà nella sua bocca. Puoi quindi far uscire il dito.

Per incoraggiare il bambino a muovere la lingua in avanti, si possono provare esercizi specifici. Sdraiarsi con il bambino sopra di sé può favorire un contatto pelle a pelle che stimola l'attaccamento.

Se non riesce a prendere abbastanza latte direttamente al seno, dovrai tirarlo e darlo al tuo bambino finché non sarà in grado di poppare efficacemente. Tiralo manualmente e/o con un tiralatte almeno 8 volte al giorno se il tuo bambino non drena bene il seno. Piccole quantità di latte estratto possono essere offerte con un cucchiaio, una tazza o una siringa mentre imparate entrambi ad allattare. Biberon o ciucci possono confondere la tecnica di suzione del bambino, quindi è consigliabile consultare un referente LLL per informazioni su metodi di allattamento al seno rispettosi dell'allattamento al seno o sull'utilizzo di un alimentatore supplementare.

La limitazione del movimento della lingua causata dal frenulo linguale corto può influenzare la forma del palato del bambino, causando un palato alto o un palato a bolle con un punto alto. Queste possono essere una causa di suzione interrotta, schiocco e dolore durante l'allattamento.

La frenulotomia, ovvero la sezione del frenulo linguale corto, può migliorare notevolmente il comfort e l'efficacia dell'allattamento al seno sia per la madre che per il bambino. La sezione del frenulo linguale corto è una procedura rapida e semplice. In alcuni paesi sono presenti operatori sanitari specificamente formati per la separazione del frenulo linguale. Per il trattamento potrebbe essere necessaria una richiesta da parte dell'ostetrica, del medico, del pediatra o di altri operatori sanitari. Le conoscenze sul frenulo linguale e su come influisce sull'allattamento variano, quindi vale la pena insistere e chiedere un secondo parere.

A volte un frenulo linguale molto sottile si rompe spontaneamente o può essere allungato con un delicato massaggio del frenulo. Prima si recide il frenulo linguale, più facile sarà risolvere eventuali difficoltà di allattamento.

La Frenotomia: Cosa Aspettarsi

Dopo la valutazione iniziale del professionista sanitario, il bambino verrà fasciato e tenuto in braccio (spesso da un assistente) in modo che rimanga immobile durante la procedura, che richiede solo uno o due minuti. Non è necessaria l'anestesia per un neonato molto piccolo, poiché la lacerazione del frenulo linguale è solo leggermente dolorosa, se non addirittura nulla. Alcuni neonati protestano più per essere fasciati che per il trattamento. Altri dormono per tutta la durata della procedura! Vi verrà chiesto di allattare il bambino al seno non appena la procedura sarà terminata, per dargli conforto, pulire la ferita e fargli muovere la lingua il prima possibile. L'interno della bocca di un neonato guarisce molto rapidamente. L'unico trattamento solitamente necessario è l'allattamento al seno per mantenere la ferita pulita e la lingua mobile.

Di solito, la madre nota un miglioramento immediato del suo comfort durante l'allattamento. A volte, il bambino impiega una o due settimane per adattarsi alla maggiore mobilità della lingua. Un bambino più grande potrebbe trovare più difficile adattarsi alla maggiore mobilità della lingua e potrebbero essere consigliati degli esercizi per la lingua. Occasionalmente, il frenulo del bambino deve essere sezionato una seconda volta, di solito perché la prima volta la sezionatura non era sufficientemente estesa. Se sospettate che la procedura iniziale non abbia risolto i problemi di allattamento del vostro bambino, fissate un altro consulto.

Insistete nel cercare soluzioni. Se sono coinvolti diversi fattori, risolvere il problema può richiedere tempo e competenza. L'utilizzo di diverse posizioni di allattamento può essere d'aiuto se l'allattamento è doloroso. Mantieni la posizione che ritieni più comoda finché i capezzoli non saranno guariti. Controlla l'attacco del bambino più avanti durante la poppata: se scivola lungo il capezzolo, potrebbe causarti dolore. Chiedi al tuo responsabile LLL informazioni su compressione del seno, che può aiutare il tuo bambino ad assumere più latte più velocemente. Il latte può essere estratto manualmente per stimolare il flusso del latte prima di poppare. Oppure inizia dal lato meno doloroso, cambiando lato non appena inizia a scendere il latte. Il dolore può ridurre il flusso di latte, causando ingorgo e mastite. Chiedi al tuo medico, all'ostetrica o al pediatra di usare un antidolorifico adatto. Una volta corretto il problema di fondo, la guarigione delle ferite in ambiente umido può aiutare i capezzoli a guarire senza la formazione di croste. Dopo ogni poppata, tampona delicatamente i capezzoli per rimuovere l'umidità superficiale. Applica una piccola quantità di lanolina modificata ultra pura su ciascun capezzolo, tamponando anziché strofinando. Sangue dai capezzoli screpolati non è dannoso per il bambino. Se la guarigione è lenta, una volta che il tuo bambino inizia ad attaccarsi bene, dovresti sentirti più a tuo agio e notare segni di guarigione entro pochi giorni. In caso contrario, consulta il tuo medico: a volte un'infezione batterica o fungina può impedire la guarigione.

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