Interruzione Terapeutica di Gravidanza (ITG): Significato, Normativa e Implicazioni

L'Interruzione Terapeutica di Gravidanza (ITG) rappresenta una pratica medica complessa e delicata, che si inserisce nel contesto più ampio della tutela della salute della donna e della gestione delle gravidanze con complicanze gravi. Non si tratta di una decisione leggera, ma di un percorso obbligato da circostanze mediche che mettono a rischio la vita o la salute della gestante, o che rivelano gravi patologie fetali. Questa procedura, strettamente regolamentata dalla legge, si distingue dall'interruzione volontaria di gravidanza (IVG) per le specifiche motivazioni di natura sanitaria che la sottendono e per i termini entro cui può essere eseguita.

Il Contesto Legale e la Distinzione tra ITG e IVG in Italia

In Italia, l'interruzione della gravidanza, sia volontaria che terapeutica, è regolata dalla legge n. 194 del 22 maggio 1978, intitolata "Norme per la tutela sociale della maternità e sull'interruzione volontaria della gravidanza". Questa legge ha segnato un passaggio fondamentale, stabilendo che l'aborto non è più un reato e definendo i contorni entro cui può essere praticato.

L'ITG rientra nella categoria delle interruzioni volontarie della gravidanza, ma ciò che la distingue dall'IVG è la presenza di problematiche sanitarie proprie della madre o del feto. L'interruzione volontaria di gravidanza (IVG) può essere richiesta per motivazioni diverse da quelle strettamente sanitarie, come ragioni economiche, sociali, relazionali o per la giovane età della donna o indisponibilità alla maternità, ed è consentita entro i primi novanta giorni di gestazione o 12 settimane + 6 giorni dal primo giorno dell'ultima mestruazione. Trascorso questo periodo, la decisione non è più esclusivamente personale.

L'Interruzione Terapeutica di Gravidanza (ITG), invece, è un intervento medico volto a interrompere una gravidanza di durata superiore alle 12 settimane per motivi terapeutici. Essa può essere effettuata anche oltre i novanta giorni, limite previsto per le interruzioni di gravidanza motivate da ragioni sociali o personali, ma comunque entro la fine del secondo trimestre di gestazione, o, in circostanze eccezionali, anche oltre.

L'articolo 6 della legge 194/78 stabilisce chiaramente le condizioni per l'ITG dopo i primi novanta giorni:a) "quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna";b) "quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna."

La futura mamma, la sua salute, la sua stessa vita e il suo equilibrio psichico sono posti al centro di questa legge. Sebbene le cause di malformazioni e anomalie del nascituro non siano legalmente un motivo che permette di abortire in sé, esse possono determinare un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna. In realtà, si verificano aborti terapeutici che sono di fatto una conseguenza diretta della disabilità del nascituro, in quanto la previsione di una tale condizione può generare un grave pericolo per la salute psichica della gestante.

Le Condizioni e le Cause che Giustificano l'ITG

Perché venga praticato un aborto terapeutico devono esserci delle ragioni particolari, ovvero un'indicazione medica accertata. Queste riguardano principalmente gravi pericoli per la salute fisica e psichica della madre.

Cause Materne

Diverse patologie materne possono costituire un grave pericolo per la vita o la salute della gestante, rendendo necessaria l'interruzione terapeutica. Tra queste si annoverano:

• Patologie materne gravi: come gestosi severa, cardiopatie non compensate, diabete grave non controllato, tumori maligni che richiedono trattamenti incompatibili con la prosecuzione della gravidanza.
• Complicazioni acute della gravidanza: come il distacco di placenta o la rottura prematura del sacco amniotico accompagnata da infezione.
• Rischio di ripercussioni psichiche importanti per la mamma: La salute psichica della donna è un aspetto fondamentale. La prosecuzione di una gravidanza, il parto o la maternità, se percepiti come una minaccia grave all'equilibrio mentale della donna, possono giustificare un'ITG.

Condizioni Fetali

Anche se la legge italiana non consente l'aborto per eugenetica, ovvero la selezione basata sulla condizione del nascituro, la scoperta di "rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro" può determinare un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna, configurando così la possibilità di un'ITG. Queste includono:

• Gravi malformazioni fetali: Tali da rendere il nascituro non vitale o con una qualità di vita estremamente compromessa.
• Problemi neurologici, anomalie cromosomiche e disordini metabolici del bambino: Diagnosi infauste che possono generare un profondo shock e angoscia nella coppia, influenzando gravemente la salute psichica della madre.

Spesso, le donne considerano un aborto terapeutico quando, nell'ambito degli screening prenatali, emerge un esito anomalo o viene confermata una diagnosi infausta. Questa notizia è un vero e proprio shock e fa emergere nelle donne e nelle coppie diverse paure e angosce.

È importante sottolineare che una diagnosi prenatale non è sempre sicura al 100% e talvolta l'esito può essere sbagliato. Per questo motivo, è consigliabile chiedere un secondo o terzo parere medico oppure cercare uno specialista che possa appurare meglio la cosa.

Il Percorso Diagnostico e Decisionale per l'ITG

Il processo che porta a un'Interruzione Terapeutica di Gravidanza è complesso e multidisciplinare, volto a garantire la massima accuratezza diagnostica e il pieno supporto alla donna e alla coppia.

Accertamento delle Condizioni

Per interrompere una gravidanza dopo il primo trimestre devono esserci motivi seri e accertati. Per l'articolo 7 della legge n. 194, i processi patologici che giustificano un'interruzione della gravidanza devono essere certificati da un ginecologo. La decisione di autorizzare l'interruzione deve essere redatta dal medico specialista ginecologo che opera nella struttura dove avverrà l'interruzione. Il medico può avvalersi della consulenza di altri specialisti, compreso eventualmente lo psichiatra, soprattutto quando il rischio per la salute della donna è di natura psicologica.

Per essere sicuro della diagnosi, il medico si avvale delle più importanti tecniche diagnostiche, quali:

• Ecografia anche di secondo livello: Permette di visualizzare le strutture fetali e rilevare anomalie morfologiche.
• Amniocentesi e villocentesi: Procedure diagnostiche invasive che consentono l'analisi genetica e cromosomica del feto.
• Risonanza magnetica fetale: Fornisce immagini dettagliate di organi e tessuti.
• Analisi del DNA fetale libero (NIPT): Un test non invasivo eseguito tramite un semplice prelievo di sangue materno.
• Test sequenziali (bi-test e tri-test): Screening non invasivi che valutano il rischio di anomalie cromosomiche.

Nel momento in cui i test diagnostici rilevano un'anomalia fetale, il medico competente è tenuto a riferire alla coppia tale notizia, che spesso rappresenta uno shock per i partner, specialmente se la madre è sana e se la gravidanza stava proseguendo senza difficoltà. Poiché spesso la coppia affronta l'ecografia non come un test diagnostico, ma come un rito e un'opportunità per vedere il feto, è impreparata a una tale notizia.

La diagnosi pone la coppia di fronte a una "perdita scelta e una perdita di scelte": da una parte l'assenza dell'esperienza generativa ideale e, dall'altra, una prospettiva di malattia, sofferenza o morte del figlio; quindi, come unica alternativa la decisione di interrompere la gravidanza e non dare alla luce il figlio desiderato.

Il Fattore Tempo e la Viabilità Fetale

Il tempo massimo entro cui si può effettuare un aborto terapeutico è un nodo piuttosto spinoso della questione. In Italia, la Legge 194/78 non parla di una determinata scadenza temporale fissa per l'ITG in caso di grave pericolo per la donna, ma l'articolo 7 impone "al medico che esegue l'intervento di adottare ogni misura idonea a salvaguardare il feto" nel caso di possibilità di vita autonoma.

Questo principio ha portato a una prassi medica consolidata che individua un limite entro cui è eticamente e legalmente possibile procedere con un'ITG. Nella pratica, più tardi viene praticato un aborto, più rischiosa è la procedura e più stressante può essere l'esperienza per la donna. Soprattutto tenendo conto del fatto che il bambino, a un certo punto della gravidanza, potrebbe essere già in grado di vita autonoma al di fuori dell'utero.

I progressi della neonatologia impongono un limite a circa 22 settimane, in quanto i feti nati dopo quest'epoca hanno una possibilità teorica di sopravvivere. Pertanto, i medici effettuano di solito un aborto terapeutico solo entro la 21a o 22a settimana di gravidanza, che è il limite che indica, secondo la medicina fetale, una certa impossibilità che sussista vita autonoma per il nascituro. Quindi, spetta al giudizio dei medici stabilire se e fino a quando viene eseguito un aborto terapeutico. Dopo le 22 settimane, il medico è tenuto alla rianimazione del feto, se nasce vivo, anche se presenta gravi malformazioni.

Questo significa che se la necessità di un'ITG si presenta dopo la 22a settimana, le donne si trovano spesso nella situazione di dover affrontare un dilemma morale e legale, e in molti casi devono rivolgersi a Paesi stranieri, ad esempio la Francia o l'Inghilterra, dove le normative possono essere più permissive riguardo all'epoca gestazionale per l'ITG.

Le Procedure e i Metodi di Esecuzione dell'ITG

Le modalità dell'intervento dipendono dall'epoca gestazionale, dalla situazione specifica e dall'esperienza degli operatori sanitari. Il medico che effettua l'intervento deve essere un dipendente della struttura pubblica o accreditata.

Metodi in Base all'Epoca Gestazionale

1. Fino alla 15a/16a settimana di gravidanza:

   • Svuotamento strumentale in anestesia parziale: La metodologia maggiormente diffusa per l'IVG e le ITG precoci. Si procede con l'apertura del collo dell'utero con strumenti metallici fino alle dimensioni per far passare la cannula di isterosuzione. L'intervento si completa con il curettage, ovvero il grattamento delle pareti uterine con un cucchiaio metallico.
   • Isterosuzione (metodo Karman) o raschiamento/revisione della cavità uterina: Si tratta di due tecniche chirurgiche non particolarmente complesse che prevedono il ricovero in day hospital e la sedazione.

2. Dalla 16a settimana di gravidanza in poi:

   • Induzione del travaglio: In genere, vengono somministrate prostaglandine per via vaginale, sostanze normalmente impiegate in caso di parto indotto. Potrebbero anche essere dati farmaci per bocca. L'effetto è abbastanza soggettivo, quindi è difficile dire dopo quanto tempo partono le contrazioni. Come per qualunque parto, anche questo può essere doloroso. A seconda del centro e della disponibilità, si può ricevere sia l'epidurale che altre tecniche di riduzione del dolore. La donna rimane cosciente in tutte le fasi dell'espulsione, anche se non sente dolore grazie agli analgesici.
   • Trattamento farmacologico (raro nelle ITG tardive): L'aborto farmacologico (chiamato anche contragestione) è il metodo di interruzione di gravidanza più recente. L'induzione farmacologica avviene con l'assunzione di una pillola di mifepristone (RU 486) e una di gemeprost, che induce l'espulsione del feto e la pulizia dell'utero. Questo metodo è più comune nelle IVG del primo trimestre.

L'Aborto Farmacologico (RU486)

L'RU486, la "pillola abortiva", contiene il principio attivo mifepristone e ha la funzione di bloccare il progesterone, un ormone che garantisce il buon andamento della gravidanza. Per aumentare l'efficacia del mifepristone si associano le prostaglandine, sempre assunte per bocca (misoprostolo o gemeprost). Il primo farmaco prepara l'ambiente, il secondo provoca l'emorragia e quindi l'espulsione.

In Italia, la pillola RU486 si può utilizzare entro la settima settimana di gravidanza (49 giorni) per l'IVG. Inizialmente, le normative italiane autorizzavano l'aborto farmacologico solo per gravidanze di epoca gestazionale inferiore alla 7^ settimana con ricovero ospedaliero dalla somministrazione del farmaco all'espulsione del prodotto del concepimento, come indicato dalla Circolare del Ministero della Salute "Linee di indirizzo sulla interruzione volontaria di gravidanza con mifepristone e prostaglandine". Negli anni successivi il suo utilizzo si è diffuso progressivamente nei Paesi dove l'IVG è legale in alternativa alle procedure chirurgiche più complesse ed invasive.

Per quanto riguarda l'aborto spontaneo, nel 2023 in Italia sono stati registrati circa 40.000 aborti spontanei, secondo i dati forniti dall'ISTAT. Questa cifra riflette una situazione relativamente stabile rispetto agli anni precedenti. Gli ultimi dati evidenziano però come complessivamente solo nel 24% dei casi l'aborto spontaneo viene gestito con metodo farmacologico, con grande divario di trattamento tra Nord e Sud Italia. Il trattamento farmacologico dell'aborto spontaneo è generalmente più sicuro e meno invasivo rispetto all'intervento chirurgico, con un rischio ridotto di complicazioni e un'esperienza complessivamente migliore per la paziente. Tuttavia, la significativa disparità regionale in Italia evidenzia la necessità di migliorare l'accessibilità ai farmaci e la formazione del personale sanitario, oltre ad incrementare la consapevolezza tra le pazienti riguardo alle opzioni disponibili.

Aspetti Specifici dell'Induzione del Parto per ITG

Quando l'ITG avviene dopo la 16a settimana, l'induzione del parto è la modalità più comune. La paziente viene ricoverata in ospedale ed è indotto il parto vaginale tramite candelette di prostaglandine, applicate ogni 3 ore. L'anestesista provvede a somministrare un analgesico per via endovenosa, ma la donna rimane cosciente in tutte le fasi dell'espulsione. Dopo il parto, è possibile che ci sia necessità di effettuare un raschiamento (da addormentata) se la placenta non è stata espulsa completamente.

Se il bambino, a un certo punto della gravidanza, dovesse nascere vivo, i medici, in base all'articolo 7 della Legge 194/78, devono fare tutto il possibile, subito dopo la nascita, per preservare la vita del bambino. Questo è un dilemma morale e giuridico. Pertanto, è importante già prima del parto chiarire col medico cosa viene fatto e cosa si desideri che venga fatto in una situazione del genere.

Rischi, Complicazioni e Impatto Psicologico dell'ITG

L'Interruzione Terapeutica di Gravidanza, specialmente quando avviene in epoca gestazionale avanzata, comporta una serie di rischi fisici e, in modo significativo, un profondo impatto psicologico.

Rischi Fisici

In generale, più tardi nella gravidanza avviene l'intervento, più complicazioni può comportare. I rischi associati all'ITG includono:

• Sanguinamento eccessivo: Una delle complicanze più comuni.
• Infezioni: Possono verificarsi in seguito alla procedura.
• Danni all'utero o alla cervice: Soprattutto con procedure chirurgiche se non eseguite in forma corretta.
• Reazioni ai farmaci: In caso di aborto farmacologico o induzione del travaglio.
• Rischi legati all'anestesia: Come per ogni altra operazione chirurgica.
• Aumento del rischio di aborto spontaneo o parto prematuro: Nelle gravidanze future.

Al fine di prevenire complicazioni, è molto importante che la paziente rispetti le indicazioni fornite dal medico circa i comportamenti da seguire dopo l'esecuzione dell'aborto terapeutico. Solitamente, si raccomanda alla donna di adottare un'accurata igiene intima e di evitare i rapporti sessuali per almeno quaranta giorni per prevenire infezioni.

Impatto Psicologico e Emotivo

Da non sottovalutare è l'aspetto psicologico. Un'esperienza come l'ITG, in particolare in una gravidanza avanzata, può avere ripercussioni devastanti sulla psiche della paziente e della coppia. Non è raro che si sviluppino sensazioni e sentimenti estremamente negativi:

• Sensi di colpa, frustrazione, senso di inadeguatezza: In particolare quando la gravidanza era desiderata.
• Depressione, ansia e disturbi stress-correlati: Come disturbi da stress acuto, disturbi alimentari e sintomatologia post-traumatica. Questi possono rientrare naturalmente nel tempo, ma in alcuni casi possono evolvere in entità nosologiche come la sindrome post-aborto o la psicosi post-aborto.
• Sentimenti di disperazione, spossatezza emotiva, tristezza e solitudine: Spesso correlati all'assenza di riconoscimento sociale della perdita o alla non condivisione dell'accaduto per evitare lo stigma.
• Il doppio lutto: Nella donna e nel suo partner possono così assommarsi due lutti: quello del bimbo desiderato e non concepito e quello del bimbo abortito. Il timore, inoltre, è talvolta relativo all'effettiva presenza della malattia nel figlio, per cui una delle prime cose che fanno le madri può essere controllare se il figlio è davvero malformato. A ciò si aggiunge anche la sofferenza correlata alla scelta se organizzare il funerale oppure no.

Il vissuto paterno reattivo all'ITG è simile a quello della donna, ma di intensità qualitativamente inferiore, sebbene vi sia la preoccupazione per la salute della partner e per le possibili complicanze. Gli uomini tendono a sentirsi isolati e a non vedersi riconosciuto il proprio lutto, spesso mettendo in secondo piano i propri bisogni e il proprio dolore a causa delle aspettative sociali.

La perturbazione identitaria non viene percepita solo dalla donna, bensì anche dalla coppia e dal sistema familiare. Dopo la perdita, la coppia può vivere un periodo di crisi a causa dell'intensità del lutto e delle diverse modalità di manifestazione del dolore, le quali possono provocare incomprensioni nella diade. Per la coppia, alla tristezza e al dolore può affiancarsi il senso di colpa, causato dalla consapevolezza di aver scelto l'Interruzione Terapeutica di Gravidanza.

Il Supporto Post-ITG e il Recupero

Data la complessità emotiva e fisica dell'ITG, il supporto adeguato e un percorso di recupero ben strutturato sono fondamentali.

Supporto Psicologico e Medico

L'appoggio, la comprensione e il sostegno del partner, della famiglia e dello stesso personale sanitario risultano essere fondamentali quando una donna deve sottoporsi ad un aborto terapeutico. È molto utile un sostegno di tipo psicologico: chiedere aiuto senza vergogna è importante. È molto peggio cercare di fare da sole, quando invece uno specialista può dare una mano ad elaborare il lutto.Per superare il lutto è importante che la coppia ridefinisca la propria identità, attribuisca un senso e un nuovo significato all'evento, in modo da renderlo reale e inserirlo all'interno della propria storia. Questa pratica può essere facilitata dagli operatori sanitari consentendo alla coppia, nella loro libertà decisionale, di vedere il feto, facendolo tenere loro in braccio oppure creando memorie con lui.

Dagli studi effettuati sulle donne che hanno praticato un'Interruzione Terapeutica di Gravidanza è risultato che, per elaborare il vissuto e ricongiungersi con l'evento, oltre alla terapia cognitivo comportamentale, anche per via telematica, sono utili gli interventi di arte-terapia, oppure quelli basati sulla "costruzione della speranza", che intendono promuovere la creazione e il raggiungimento di nuovi obiettivi futuri, insegnando strategie per fare fronte ai possibili ostacoli.Per coloro che cercano sostegno e informazioni, indirizzi web come Fondazione Il cuore in una goccia, Federazione cure palliative, Società Italiana cure palliative e La quercia millenaria possono essere punti di riferimento importanti.

Recupero Fisico e Fertilità Futura

Un aborto terapeutico non pregiudica la possibilità di avere altri bambini. L'interruzione di gravidanza non compromette la fertilità della donna. Dopo un aborto terapeutico le mestruazioni tornano dopo circa 30-40 giorni, esattamente come se fosse il capoparto, ovvero il primo flusso mestruale dopo il parto. È consigliabile chiedere al proprio ginecologo quando si può riprendere la ricerca della gravidanza. In particolare, se sul feto è stata eseguita l'autopsia, è meglio aspettare l'esito per vedere se c'è qualche problematica che si può risolvere prima di ricominciare ad avere rapporti non protetti. A volte, dopo un raschiamento, possono crearsi aderenze che obliterano la cavità uterina (sindrome di Asherman), ma sono casi rari. Una nuova gravidanza può essere cercata dopo un paio di cicli mestruali nel caso dell'IVG, e dopo almeno 5-6 mesi per un'ITG.

L'Interruzione Terapeutica di Gravidanza può influenzare la progettualità futura della coppia, la quale può aver paura di intraprendere una nuova gravidanza per il timore di vivere un'esperienza simile. Modelli come il Double RAINBOW nascono con l'obiettivo di accompagnare la diade lungo la nuova gravidanza, dal momento che questa può essere vissuta in maniera stressante, fare da trigger per le memorie traumatiche legate all'ITG, oppure implicare un distanziamento emotivo verso il feto, come protezione da un eventuale rinnovato dolore.

L'Obiezione di Coscienza e l'Accesso all'ITG

Un'altra questione importantissima nel contesto dell'ITG in Italia è l'obiezione di coscienza, un fenomeno molto diffuso nel nostro Paese. Per motivi etici e deontologici, ci sono moltissimi ginecologi, ostetriche, infermieri e altri professionisti sanitari che si rifiutano di interrompere la gravidanza. L'associazione Luca Coscioni stima che, in Italia, 7 medici su 10 siano obiettori, con punte in alcune zone dell'80-90%.

Questa situazione, pur non mettendo in discussione il diritto del singolo professionista alla sua obiezione, rende a volte complicato l'accesso all'interruzione di gravidanza in Italia. A livello teorico, in tutte le strutture pubbliche l'ITG dovrebbe essere garantita, ma non sempre è così nella pratica. Il personale medico, infatti, è autorizzato a decidere in base alla loro coscienza se vogliono assistere a un aborto o no, questa possibilità di decisione viene chiamata obiezione di coscienza. Questo significa che le donne che si trovano nella situazione di dover interrompere una gravidanza, specialmente se molto avanzata, possono incontrare difficoltà e ritardi nell'ottenere il servizio, portando a maggiore stress e, in alcuni casi, alla necessità di cercare assistenza all'estero, in paesi con una legislazione più permissiva o una minore incidenza di obiezione di coscienza.

L'ITG in un Contesto Internazionale: L'Esempio della Tunisia

Mentre l'Italia ha una legislazione specifica e rigida per l'ITG, altri paesi presentano contesti normativi diversi che possono offrire opzioni alternative in situazioni particolari, soprattutto per le gravidanze in epoca gestazionale avanzata. Ad esempio, l'Interruzione Terapeutica di Gravidanza in Tunisia è un intervento medico volto a interrompere una gravidanza di durata superiore alle 12 settimane per motivi terapeutici. Si esegue quando la continuazione della gravidanza rappresenta un pericolo per la salute della donna incinta o quando il feto soffre di una malattia grave e incurabile al momento della diagnosi.

Questa procedura è strettamente regolamentata dalla legge n° 2016-61 e richiede il parere di due medici specialisti. La decisione viene presa da una commissione medica prima della 22a settimana di amenorrea, salvo casi eccezionali. L'ITG deve essere effettuata in una struttura approvata, con il consenso informato della donna e, a determinate condizioni, può essere coperta dalla previdenza sociale. L'ITG chirurgica in Tunisia prevede la dilatazione della cervice e l'aspirazione del contenuto uterino in anestesia. La procedura comprende preparazione, dilatazione, aspirazione, verifica e follow-up medico.

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