Conseguenze dell'Ipossia alla Nascita: Cause, Sintomi, Diagnosi e Gestione

L’ipossia perinatale rappresenta una delle condizioni più gravi e drammatiche che possono verificarsi durante il travaglio, il parto o nelle ore immediatamente successive alla nascita. Le sue conseguenze possono essere devastanti, incidendo in modo permanente sulla vita del neonato e della sua famiglia. Se l’ipossia si verifica durante o dopo la nascita si parla, rispettivamente, di ipossia neonatale o perinatale. È fondamentale comprendere i meccanismi, le cause, i sintomi e le possibilità di trattamento per mitigare gli effetti di questa condizione. L’ossigeno è un elemento vitale, e la sua carenza, anche per un breve periodo, può avere ripercussioni significative.

Il Concetto di Ipossia Perinatale e Asfissia

L’ipossia fetale indica un insufficiente apporto di ossigeno ai tessuti del bambino nel grembo materno. Questa condizione è una carenza di ossigeno nei tessuti del feto. Durante la gestazione l’ossigeno viene trasmesso dalla madre attraverso la placenta e il cordone ombelicale fino al momento della nascita. La placenta è un organo che aderisce all’utero materno e rende possibile il trasporto del sangue ricco di ossigeno e nutrienti, che proviene dalla mamma, e il trasporto del sangue povero di ossigeno e ricco di anidride carbonica che proviene dal feto. Il flusso sanguigno è reso possibile anche grazie al cordone ombelicale, definito più precisamente funicolo ombelicale, che ha la funzione di collegare il feto alla placenta. All’interno del cordone si trovano tre vasi ombelicali: una vena ombelicale che trasporta il sangue ricco di ossigeno dalla mamma al feto, e due arterie ombelicali che invece trasportano il sangue ricco di anidride carbonica dal feto alla mamma.

In sintesi, il sangue materno arriva al feto attraverso la vena ombelicale, la quale è collegata alla vena cava inferiore del feto che ha la funzione di riversare il sangue nella parte destra del cuore. Il sangue ricco di nutrienti attraverso un piccolo collegamento, presente solo nel cuore fetale, passa alla parte sinistra del cuore e viene spinto in tutto il corpo, trasportando così i nutrienti e l’ossigeno a tutti gli organi. Infine, il sangue povero di nutrienti torna nella parte destra del cuore e da qui viene portato attraverso le arterie ombelicali verso la mamma per essere ossigenato nuovamente.

Se la circolazione fetale subisce degli insulti o delle condizioni che comportano carenza di ossigeno (ipossia), si può andare incontro all’asfissia. Il termine "Perinatale" indica la collocazione di un evento nel periodo immediatamente prima e dopo la nascita. L'ipossia perinatale può dunque essere definita come una carenza di ossigeno nel sangue del feto/neonato nel periodo intorno al parto. L'ipossia perinatale è spesso causata dall'asfissia alla nascita, che si verifica quando il bambino smette di respirare a causa di un qualche tipo di trauma alla nascita.

L'asfissia in una situazione di ipossigenazione (ridotta quantità di ossigeno) del sangue fetale causa l’acidosi metabolica. L’acidosi metabolica viene determinata dalla scarsa ossigenazione del sangue che arriva al feto da parte della mamma. La scarsità di ossigeno comporta l’attivazione del metabolismo anaerobico ovvero l’aumento dell’acido lattico nel sangue. La diagnosi di ipossia fetale, ovvero di carenza di ossigeno nel sangue, deriva dalla diagnosi di acidosi metabolica. Questo margine di sicurezza è piuttosto limitato, e l’ipossia fetale non può durare a lungo senza determinare lesioni e finanche morte del feto. L’asfissia perinatale colpisce da 1 a 4 ogni mille nati a termine e costituisce la principale causa di mortalità, e nei sopravvissuti può determinare conseguenze neurologiche permanenti e gradi di disabilità anche gravi. L’asfissia può coinvolgere numerosi organi e apparati del neonato, ma è soprattutto il coinvolgimento del sistema nervoso centrale con l’insorgenza di encefalopatia a influenzare la prognosi.

Uno studio clinico in perinatologia rileva che l’ischemia ipossica è la privazione dell’ossigeno con riduzione del flusso sanguigno. Questa condizione è ben distinta dall'encefalopatia ipossico-ischemica (EII), che si riferisce al danno cerebrale che si verifica a causa della privazione di ossigeno. Il documento afferma che "l'ipossia-ischemia nel periodo perinatale è una causa importante di paralisi cerebrale e disabilità associate nei bambini". L'EII è una delle cause più comunemente riconosciute di paralisi cerebrale infantile, con una percentuale che va dal 6 al 23%. La frequenza dell'asfissia intrapartum è di circa 3-4 per mille nati vivi, mentre la frequenza di encefalopatia ipossico-ischemica, in assenza di altre anomalie preconcezionali o antepartum, è di circa 1.6 ogni 10000 nati vivi. L'incidenza stimata di encefalopatia neonatale è di circa 1-2/1000 nati a termine e fino al 60% nei neonati prematuri di peso inferiore a 1500 grammi.

Cause dell'Ipossia alla Nascita

Ci sono molte ragioni per cui un bambino può non ricevere abbastanza ossigeno prima, durante o dopo la nascita. L’ipossia perinatale può avere cause naturali o patologiche, legate alle condizioni della madre, del feto o al decorso del parto. I fattori comuni che possono portare a una carenza di ossigeno includono:

• Distacco della placenta: Quando la placenta si separa dalla parete uterina prima della nascita.
• Rottura dell’utero: Una lacerazione dell'utero materno.
• Compressione del cordone ombelicale: Il cordone viene schiacciato, riducendo il flusso sanguigno.
• Prolasso del cordone ombelicale: Il cordone scende nel canale del parto prima della testa del bambino, potendo essere compresso.
• Bassa pressione sanguigna materna: Ipotensione nella madre che riduce la perfusione placentare.
• Bassi livelli di ossigeno nella madre: Condizioni materne che compromettono l'ossigenazione.

Le cause di asfissia neonatale possono essere molteplici e includono:

• Distacco intempestivo di placenta normoinserita.
• Prolasso di funicolo.
• Ipertensione materna.
• Ridotti livelli di ossigeno nel sangue materno che comportano un ridotto apporto di sangue ossigenato al feto.
• Eccessiva durata del periodo dilatante.
• Contrazioni uterine troppo frequenti e prolungate: le contrazioni non devono essere troppo ravvicinate, perché devono permettere al feto di riprendersi dopo ogni contrazione per poter essere pronto ad affrontare la contrazione successiva.
• Periodo espulsivo prolungato: il parto è più lungo del previsto.
• Deficit di globuli rossi utili nel trasporto di ossigeno.
• Immaturità delle vie aeree del neonato.
• Ostruzione delle vie aeree del neonato.
• Infezioni materne come le infezioni vaginali.
• Infezioni placentari che a loro volta vengono trasmesse al bambino con la circolazione sanguigna.
• Inalazione da parte del bambino di meconio (le prime feci) che sia stato rilasciato nei liquidi durante il parto.

Prendendo in considerazione i fattori di rischio dell’encefalopatia ipossico-ischemica, alcuni parametri perinatali sono significativamente predittivi: il ritardo mentale materno, il deficit motorio di un fratello, l’ipertiroidismo, una sindrome convulsiva materna precedente la gravidanza, un’anamnesi remota positiva per due o più morti endouterine e un ritardo di crescita nella gravidanza corrente. Nessun fattore pregravidico predittivo, tuttavia, contribuisce più del 4.4%. L’età materna, la parità, lo stato socio-economico, il fumo e il diabete non hanno dimostrato un significativo ruolo predittivo. La proteinuria (> 5g/25 h) nella seconda metà della gravidanza, l’ipertensione arteriosa marcata e le metrorragie del terzo trimestre sono state identificate come fattori di rischio. Ciascuno di questi fattori è associato alla paralisi cerebrale con una percentuale inferiore al 2%. Le caratteristiche predittive significative durante il travaglio sono: un’epoca gestionale inferiore alle 32 settimane e le bradicardie fetali (60 battiti al minuto e valori inferiori), le infezioni del corion e il basso peso della placenta. I fattori di rischio che possono comparire in sala parto sono risultati: il basso peso neonatale, un ritardo di 5 minuti o più del primo atto respiratorio neonatale, un riflesso di Moro asimmetrico e la microcefalia. Il ritardo del primo atto respiratorio è stato un fattore di rischio più specifico e sensibile rispetto a un valore basso dell’indice di Apgar.

Sintomi e Riconoscimento dell'Ipossia Fetale e Neonatale

Poiché l’ipossia può portare a lesioni gravi e permanenti, i medici dovrebbero sempre prestare attenzione ai sintomi che fanno capire che il bambino non sta ricevendo un adeguato apporto di ossigeno. Una delle prime indicazioni che il feto sta entrando in condizione ipossica è una frequenza cardiaca irregolare. I medici devono monitorare attentamente la frequenza cardiaca fetale sia durante che dopo il travaglio per assicurarsi che il bambino riceva abbastanza ossigeno. Quando il feto si trova in situazioni di stress, oltre nelle alterazioni della sua frequenza cardiaca, modifica anche la frequenza dei suoi movimenti nel grembo materno e produce meconio. Il meconio è il materiale presente nell’intestino del feto, che normalmente viene prodotto dopo la nascita; quando il feto produce meconio prima del parto questo comporta una colorazione verdastra e tendente al marrone del liquido amniotico. Il liquido amniotico “tinto” fuoriesce dai genitali materni e questo è un segno di possibile sofferenza fetale. Non sempre quando il feto produce meconio sta a significare sofferenza, ma spesso è una condizione premonitrice.

Strumenti di Valutazione e Monitoraggio

Per la valutazione della condizione fetale e neonatale sono impiegati diversi strumenti:

• Monitoraggio della frequenza cardiaca fetale (Cardiotocografia - CTG): Esistono due modi per eseguire il monitoraggio del cuore del feto: uno è esterno e l’altro è interno.
  • Monitoraggio esterno: La cosiddetta cardiotocografia (CTG), si effettua applicando due sonde alla pancia della madre: queste sonde inviano a un computer i suoni del cuore del bambino e i movimenti determinati dalle contrazioni dell’utero materno. I risultati vengono così visualizzati su uno schermo o stampati su carta e consentono di avere dati importanti sulla frequenza cardiaca fetale nel contesto dell’attività contrattile uterina. Normalmente la frequenza cardiaca del feto è tra 120 e 160 battiti al minuto; quando i battiti sono inferiori o superiori al valore soglia, questo indica una possibile sofferenza fetale.
  • Monitoraggio interno: Può essere effettuato applicando un filo sottile (un elettrodo) al cuoio capelluto del bambino. Il filo va dal bambino, attraverso la cervice della madre, e poi a un monitor. Questo metodo fornisce letture più affidabili rispetto al monitoraggio esterno, ma può essere utilizzato solo dopo che il sacco amniotico si è rotto ed è iniziato il travaglio.

Misurata internamente o esternamente, la frequenza cardiaca fornisce ai medici informazioni preziose sul fatto che il bambino stia ricevendo abbastanza ossigeno. Un battito cardiaco anomalo deve essere attentamente monitorato e devono essere valutate le opzioni di trattamento.

• Indice di Apgar: È una metodica valutativa per descrivere lo stato di vitalità del bambino dal momento in cui esce dal ventre materno. I parametri di monitoraggio vengono presi a 60 secondi e a distanza di 5 minuti dalla nascita per essere messi a confronto. Un basso punteggio di Apgar al primo minuto e che persiste anche dopo 5 minuti dalla nascita è un segno di asfissia.
• Emogasanalisi (EGA) cordonale: Serve a misurare il pH arterioso del cordone ombelicale e analizzare l’equilibrio acido-base del feto. Normalmente l’acidosi metabolica si rileva nel neonato alla nascita con il prelievo di una piccola quantità di sangue dal cordone ombelicale. I valori da tenere in considerazione sono quelli del pH (se il valore è inferiore a 7 indica che è possibile si sia verificata la sofferenza fetale durante il travaglio) e del BE (ovvero dell’eccesso di basi che non devono superare il valore di 12 mmol/L).
• Eritropoietina fetale: L’esame dell’eritropoietina fetale è importante per verificare se c’è stata ipossia intrauterina, specie quando si rinviene presenza di meconio nel liquido amniotico e/o vi sia stata alterazione della frequenza cardiaca fetale in corso di cardiotocografia (CTG).

Segni di Ipossia nel Neonato

Segni comuni di ipossia nel bambino dopo la nascita possono includere:

• Letargia infantile o affaticamento, cioè il bambino si muove poco.
• Pallore.
• Scarso tono muscolare.
• Assenza di pianto.
• Riflessi scarsi.
• Eccessiva acidità nei tessuti e nel sangue.
• Presenza di convulsioni.
• Coma.
• Sindrome da aspirazione di meconio, con difficoltà respiratorie e danni al fegato e all’intestino.
• Malfunzionamento dell’apparato renale e cardiaco.

Quando si associano più fattori, come la frequenza cardiaca fetale, la riduzione dei movimenti o totale assenza e la produzione di meconio, gli operatori sanitari devono essere pronti ad agire tempestivamente per risolvere l’emergenza.

L'Encefalopatia Ipossico-Ischemica (EII): Una Conseguenza Maggiore

Una delle conseguenze più frequenti e gravi della mancanza di ossigeno è l’encefalopatia ipossico-ischemica (EII) o ipossia ischemica neonatale. Questo concetto viene oggi usato in senso più estensivo rispetto a quanto proposto da Nelson nel 1991. Si parla di encefalopatia ipossico-ischemica quando all’evento asfittico segue un interessamento del sistema nervoso centrale, ovvero, nelle ore e giorni successivi all’asfissia si manifesta una chiara sindrome neurologica neonatale. Questa sindrome clinica include convulsioni, attività epilettica, ipotonia, scarsa alimentazione e un livello di coscienza depresso che dura in genere da 7-14 giorni.

Il danno cerebrale non è un evento unico, bensì un processo evolutivo che inizia durante il danno ipossico-ischemico e che, nei casi più gravi e prolungati, continua in un periodo successivo definito “fase di riperfusione”. L’ipossiemia danneggia il sistema nervoso centrale principalmente causando disfunzione miocardica e perdita di autoregolazione del flusso ematico cerebrale, con conseguente ischemia. Dal punto di vista clinico l’encefalopatia ipossico-ischemica consiste in un pattern caratteristico di segni e sintomi neurologici che seguono l’asfissia perinatale e che progrediscono con modalità pressoché costante, inclusi alterazioni dello stato di coscienza (ipereccitabilità, letargia, coma). A volte i neonati appaiono relativamente normali nelle prime ore di vita per poi peggiorare rapidamente quando insorgono le crisi convulsive; altre volte sono in uno stadio 2 o 3 subito dopo la nascita. L’attività convulsiva compare nel 50-70% dei neonati asfittici, specialmente a termine, e nella maggior parte dei casi nelle prime 24 ore con un esordio tanto più precoce quanto più è grave l’asfissia.

Differenti Manifestazioni in base all'Età Gestazionale

In generale, le lesioni anatomo-patologiche e i conseguenti esiti a distanza sono differenti nel neonato a termine rispetto al neonato pretermine.Nel neonato a termine, la vulnerabilità di certi gruppi di neuroni nel sistema nervoso centrale è stata oggetto di studi, con fattori vascolari che giocano un ruolo importante. Tuttavia, la constatazione che il danno neuronale più selettivo non segua strettamente la distribuzione vascolare fa ritenere che siano in gioco altri fattori.

Nel neonato pretermine, invece, una zona di confine tra letti vascolari è localizzata nella sostanza bianca periventricolare adiacente ai margini esterni dei ventricoli laterali. Il numero dei vasi centrifughi cresce con l’età gestazionale, ma la loro relativa esiguità nel neonato pretermine rende ragione della vulnerabilità di questa zona al danno ischemico. La relativa salvaguardia della corteccia cerebrale nel prematuro potrebbe essere dovuta alla presenza di una ricca rete di anastomosi tra le arterie meningee e le cerebrali anteriore, media e posteriore. La prematurità è condizione essenziale perché si abbia la presenza di una matrice germinativa metabolicamente attiva e riccamente vascolarizzata, ed è noto che circa il 12% dei VLBW (Very Low Birth Weight) sani presentano emorragie della matrice germinativa.

Sono stati proposti due meccanismi per le emorragie:

1. La vasodilatazione cerebrale secondaria all’ipossia e alla ipercapnia porta a un iperafflusso nel letto capillare della matrice germinativa con incremento della pressione e conseguente rottura dei capillari.
2. L’ipotensione altera l’integrità vascolare, tanto che un successivo incremento della pressione arteriosa possa comportare un versamento dai capillari già lesionati.

Entrambi questi meccanismi presuppongono uno scarso controllo dell’autoregolazione del flusso ematico cerebrale, che è noto avvenire per un intervallo ristretto di variazioni di pressione nel neonato prematuro. La vascolarizzazione dell’encefalo del prematuro è assicurata dai rami penetranti lunghi e corti che dalla superficie della pia madre arrivano rispettivamente nella sostanza bianca della zona profonda periventricolare e nella porzione più sottocorticale. Si tratta di rami terminali che derivano prevalentemente dall’arteria cerebrale media e in minore misura dalle arterie cerebrali anteriore e posteriore, e che si sviluppano nell’ultimo trimestre di gravidanza.L’identificazione clinica del neonato prematuro asfittico è più difficile rispetto al neonato a termine a causa dell’immaturità funzionale del sistema nervoso centrale, tanto che segni clinici che indicano depressione del sistema nervoso centrale del neonato a termine possono rappresentare il fisiologico livello di maturazione di un pretermine. In particolare, tanto più un neonato è prematuro, tanto più sarà ipotonico, meno vigile e meno saranno sviluppati i riflessi arcaici.

Diagnosi dell'EII

Riguardo la diagnosi, dal punto di vista strumentale, l’elettroencefalografia (EEG) è cruciale.

• Nel grado 1 della classificazione di Sarnat e Sarnat l’EEG è normale sia nella veglia che nel sonno attivo e calmo, il ciclo del sonno è presente mentre la durata degli stati è alterata.
• Nel grado 2 il tracciato è di basso voltaggio, caratterizzato da ritmi con frequenza variabile dalla banda delta alla beta, a volte è del tipo “basso voltaggio più grafo elementi patologici”, il ciclo del sonno è presente ma spesso alterato, frequenti le crisi elettrocliniche.
• Nel grado 3 il tracciato è prevalentemente inattivo o parossistico, il ciclo del sonno è assente e sono presenti crisi con dissociazione elettroclinica.

Quando c’è il sospetto di un’encefalopatia nel neonato, oltre ad utilizzare l’EEG, viene sempre effettuata una valutazione dell’encefalo attraverso la fontanella bregmatica. L’ecografia transfontanellare è molto utile per individuare le lesioni dei gangli della base, del talamo, la leucomalacia periventricolare, e danni ischemici focali e multifocali, ma non è in grado di rilevare lesioni corticali o del tronco encefalo in quanto spesso molto piccole o comunque troppo periferiche. L’indagine sicuramente più accurata per dovizia di particolari, e più precoce nello stabilire l’entità del danno è la risonanza magnetica nucleare (RMN) sia tradizionale ma soprattutto con le nuove applicazioni in spettroscopia e diffusione. Alcuni studi hanno dimostrato una diminuzione del rapporto NAA/Cho e NAA/Cr e un aumento del rapporto Cho/Cr in neonati asfittici con gravi deficit dello sviluppo all’età di 1 anno.

Le emorragie peri-intraventricolari nei prematuri vengono classificate in gradi secondo Papile:

• Emorragia piccola (gradi 1 e 2): Il sanguinamento è solo a carico della matrice germinativa o irrompe anche nei ventricoli occupandone non più del 10% del volume (grado 1) o fino al 50%, senza distenderli. L’outcome neuro comportamentale di questi bambini è simile ai pretermine di pari età gestazionale senza emorragia: circa il 10% ha deficit maggiori, prevalentemente una diplegia spastica.
• Emorragia moderata (grado 3): L’emorragia interessa estesamente i ventricoli (più del 50% del volume) causandone la dilatazione. Circa il 40% presenta deficit neurologici maggiori sia motori (diplegia e quadriplegia) che cognitivi.
• Emorragia severa (grado 4): L’emorragia interessa il parenchima cerebrale. Circa l’80% manifesta deficit neurologici maggiori. Al momento attuale sembra che le emorragie peri-intraventricolari di grado moderato-grave siano predittive di outcome sfavorevole.

Conseguenze dell'Ipossia e dell'EII

Un bambino che sopravvive, ma ha ricevuto troppo poco ossigeno durante il parto, rischia di avere come conseguenza danni cerebrali anche permanenti. L’asfissia perinatale è responsabile di quasi un terzo di tutte le morti neonatali. Nei sopravvissuti, le conseguenze possono essere molto serie. Quando l’encefalopatia ipossico-ischemica è di grado moderato o elevato il rischio di mortalità del piccolo è compreso tra il 10 e il 50%. Tra i sopravvissuti, fino al 25% sviluppa conseguenze neurologiche, soprattutto paralisi cerebrale, deficit sensoriali, ritardo mentale.

Se l’apporto di sangue od ossigeno al cervello è stato interrotto, anche il resto del corpo potrebbe aver avuto una carenza di ossigeno. Per questo possono esserci danni ad altri organi, inclusi cuore, fegato, reni ed intestino. Questi organi di solito tornano alla normale funzionalità. Tuttavia, se il cervello ha subito una lesione, potrebbe non riprendersi completamente.

Le conseguenze sulla salute del bambino, dovute a sofferenza fetale o perinatale, possono essere lievi o gravi, a seconda della durata e dell’entità della condizione. Se alcuni bambini non hanno conseguenze a livello di salute, o presentano comunque conseguenze lievi o moderate, altri invece hanno disabilità molto gravi e permanenti. Ad esempio: ritardo dello sviluppo; paralisi cerebrale (compromissione motoria); epilessia; o deterioramento cognitivo.La situazione più grave a cui il bambino può andare incontro è il deficit di alcuni organi e la morte. Il danno neonatale diminuisce se si interviene immediatamente non appena si diagnostica l’asfissia. I bambini che hanno subito la carenza di ossigeno per un periodo superiore a dieci minuti possono avere delle lesioni permanenti a livello cerebrale, cardiaco, renale, intestinale e in altri organi. Il danno cerebrale può comportare l’insorgenza di varie patologie come: l’encefalopatia ipossico-ischemica, la paralisi cerebrale infantile (PCI), alterazioni dello sviluppo, disturbo da deficit di attenzione e iperattività o disturbi visivi.

L’asfissia neonatale può sfociare nell’encefalopatia ipossico-ischemica, che è una delle principali cause di paralisi cerebrale infantile. Inoltre, l’asfissia può causare anche indebolimento dell’attività motoria, del cuore e convulsioni.

Trattamento e Prevenzione dell'Ipossia e dell'EII

Senza una cura definitiva per l'EII una volta che si verifica, l’attenzione si concentra sulla prevenzione della privazione di ossigeno al cervello e impedendo che la privazione causi danni se si verifica. Fino a pochi anni fa era possibile assistere il piccolo con questa patologia esclusivamente con una terapia di sostegno delle funzioni vitali e un trattamento dei sintomi delle complicanze.

La prevenzione dell’ipossia fetale e le sue conseguenze sulla salute del bambino possono talvolta essere prevenute con un’assistenza neonatale di qualità eccellente per la madre, in modo che potenziali problemi vengano diagnosticati prima del parto. Quando ci sono presupposti di rischio (come placenta previa, infezione materna, sproporzione cefalo-pelvica, presentazione anomala o meconio nei liquidi), va eseguito un monitoraggio attento della madre e del bambino durante il travaglio e nel parto.Qualora si sia in presenza di un parto difficoltoso, è opportuno evitare l’uso di pinze o aspirazioni, a meno che non sia assolutamente necessario. In tal caso bisogna stare molto attenti ad evitare lesioni alla testa del bambino. Vanno intraprese azioni tempestive, come eseguire un parto con ventosa o un taglio cesareo, se il monitoraggio indica sofferenza fetale. È inoltre importante l'aspirazione delle vie aeree del bambino subito dopo la nascita, se esiste la possibilità di inalazione di meconio. Infine, è fondamentale rianimare e curare immediatamente un bambino che appaia ipossico.

La scelta della terapia deve essere personalizzata a seconda del danno a cui il bambino è andato incontro. La distinzione della gravità (lieve, moderata o grave) dell’asfissia può essere difficile per gli operatori sanitari. È importante valutare lo stato generale del bambino, le sue condizioni possono modificarsi continuamente durante le prime ore di vita. La scelta della terapia dipende dalla gravità dell’insulto. Alla nascita i bambini che hanno avuto carenza di ossigeno hanno bisogno di essere aiutati con la respirazione meccanica, devono essere esposti ad una quantità di ossigeno tale che permetta la ripresa autonoma della respirazione. Per i bambini che hanno subito un insulto più grave, potrebbe essere necessario che il medico utilizzi la ventilazione meccanica e somministri i farmaci per ristabilire la pressione del sangue e per il controllo delle convulsioni.

Terapie Specifiche

Risultati di numerosi studi scientifici indicano l’ipotermia (baby-cooling) come trattamento neuro-protettivo di scelta nell’encefalopatia ipossico-ischemica. L’ipotermia terapeutica è uno dei trattamenti più comuni per l’ipossia. Un modo efficace per trattare questa condizione è con la gestione mirata della temperatura (Target Temperature Management), essenzialmente inducendo l’ipotermia. Questa sua affermazione è supportata da uno studio di ricerca condotto da Seetha Shankaran, M.D., che prevede l’uso dell’ipotermia terapeutica a un livello di 33,5°C entro 6 ore dalla nascita mantenendola per 72 ore. La conclusione dello studio è che “l’ipotermia riduce il rischio di morte o invalidità nei bambini con encefalopatia ipossico-ischemica moderata o grave”.

Il baby-cooling è un trattamento che viene applicato a neonati a termine o vicino al termine (età gestazionale superiore o pari a 35 settimane), con un peso corporeo pari o superiore a 1,8 chilogrammi, che presentano sintomi di encefalopatia ipossico-ischemica di grado moderato o elevato, causata da asfissia nel periodo del parto, definita in base a determinati criteri. Sono esclusi i bambini con più di 6 ore di vita e anomalie congenite. Il neonato con asfissia che presenta alcuni sintomi particolari viene al più presto sottoposto ad elettroencefalogramma e se anche questo esame risulta alterato, non solo non viene riscaldato, ma viene sottoposto a una riduzione della temperatura corporea fino a 33,5°C per una durata complessiva di 72 ore. Il sistema di raffreddamento è costituito da un materassino ad acqua collegato a un apparecchio raffreddante. Durante l’ipotermia il neonato viene assistito in modo intensivo, con monitoraggio della pressione arteriosa, della glicemia, e mediante valutazione ecocardiografica, eventuale supporto farmacologico cardiovascolare, gestione degli elettroliti per possibile insorgenza di complicanze d’organo. Le lesioni cerebrali vengono controllate mediante elettroencefalogramma continuo ed ecografia cerebrale. Raffreddando il capo o l’intero corpo del neonato si limita l’attività delle cellule cerebrali destinate alla morte per mancanza di ossigeno, permettendo così una sorta di “risparmio energetico”. Consumando meno, le cellule diventano più resistenti e non muoiono. È però bene precisare che il trattamento ipotermico rallenta la progressione del danno neurologico contenendolo, ma non è in grado di annullarlo. Si può dire che l’ipotermia sia un trattamento sicuro, a bassa incidenza di eventi avversi, comunque non gravi. Prima dell’inizio della fase di riperfusione, nelle prime ore di vita, è possibile un intervento terapeutico per ridurre l’entità del danno.

Oltre all'ipotermia terapeutica, altre terapie possibili includono:

• Ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO): È una tecnica che supporta i bambini che hanno problemi cardiaci o respiratori. Il macchinario esterno sostituisce, per un breve periodo, le funzioni che svolgono il cuore e i polmoni. Attraverso un tubo e una pompa, il macchinario preleva il sangue del neonato, il sangue viene ossigenato nel polmone artificiale e poi viene trasportato di nuovo nel corpo del neonato. In questo modo i medici hanno la possibilità di intervenire sul bambino.
• Ventilazione ad alta frequenza oscillatoria: È una metodica di ventilazione che prevede l’insufflazione di piccole quantità di ossigeno nelle vie aeree del neonato e con un ritmo abbastanza lento, così da essere definito simile alla respirazione fisiologica. L’aria che viene erogata, si trasmette ai polmoni in maniera stabile così da simulare la respirazione che avviene naturalmente. La pressione dell’aria deve essere modulata per impedire il danneggiamento dei polmoni del neonato, che sono molto deboli.
• Ossido nitrico per via inalatoria: Viene somministrato al neonato con insufficienza respiratoria perché permette la dilatazione dei vasi polmonari. La dilatazione dei vasi facilita lo scambio di ossigeno e anidride carbonica tra l’ambiente esterno e i polmoni. L’ossido nitrico viene dato al bambino attraverso un tubo inserito nella trachea del neonato.

Il monitoraggio dello stato di salute del bambino deve essere fatto prima, durante e dopo la nascita, poiché l’ipossia si può verificare anche nei giorni successivi al parto.

Responsabilità Medica e Risarcimento in Caso di Ipossia Perinatale

L’ipossia perinatale può avere conseguenze devastanti, e quando le cause derivano da un caso di malasanità per errori medici, il neonato e i suoi familiari hanno diritto a un risarcimento. I medici che assistono la partoriente devono assicurare cure valide ed evitare errori che, con l'ordinaria diligenza, potrebbero essere previsti ed evitati. Quando un neonato rimane vittima di gravi lesioni da ipossia perinatale, la vita di quest'ultimo e dei suoi familiari viene infatti stravolta ed è giusto che l'ospedale o la clinica dove i medici hanno commesso errori li risarcisca.

Non tutte le ipossie perinatali sono evitabili. Tuttavia, qualora il medico, l’infermiera-ostetrica o altro professionista sanitario presente prima, durante o dopo il parto non forniscano alla mamma e al bambino lo standard di cura appropriato, e il neonato venga gravemente danneggiato in conseguenza di questo deficit, talvolta è possibile configurare un'ipotesi di responsabilità medica. Un ritardo nella diagnosi, una gestione errata dell’ossigenazione o una negligenza durante un intervento medico possono causare ipossia con conseguenze anche irreversibili. Se il danno è stato provocato da un errore sanitario, è possibile avviare una richiesta di risarcimento.

Quando il feto si trova in una situazione di sofferenza durante il travaglio o in prossimità del parto l’ostetrica deve riconoscere la situazione di emergenza e attuare i trattamenti per migliorare le condizioni fetali. Anche in questa fase diagnostica molto delicata potrebbero purtroppo verificarsi errori medici, del chirurgo, dell’anestesista o dei medici dell’Ospedale (o del Pronto Soccorso, Asl, Asst, Ats) o della Clinica privata. Qualora si diagnostichino delle alterazioni nella frequenza cardiaca del feto, il team deve provvedere prontamente alla nascita del bambino tramite taglio cesareo o con applicazione della ventosa ostetrica.

Esempi di errori che possono configurare la responsabilità includono:

• Giri di cordone attorno al collo: Durante il parto l’ostetrica non presta attenzione alle manovre se il neonato ha il cordone ombelicale avvolto attorno al collo.
• Prolasso di funicolo: Il medico o l’ostetrica ritardano le manovre per impedire che il cordone venga compresso, applicano la ventosa ostetrica in modo scorretto, eseguono il taglio cesareo in ritardo o non lo eseguono.
• Infezione placentare: Il medico o l’ostetrica non fanno diagnosi e non trattano correttamente le infezioni placentari.
• I professionisti non evitano la sindrome da aspirazione di meconio.
• Errori nella rottura delle membrane prima del termine della gravidanza.
• Gravidanza protratta: la gravidanza non deve essere prolungata oltre le 41 settimane di gestazione.

Se l'ostetrica, il ginecologo o il neonatologo non adempiono al loro dovere di fornire a te e al tuo bambino lo standard di cura appropriato e, di conseguenza, il tuo bambino subisce un danno, la tua famiglia potrebbe aver diritto ad un risarcimento del danno.Quando si sospetta che l’ipossia perinatale sia stata causata o aggravata da un errore medico, è fondamentale agire con tempestività e consapevolezza. Per chiedere un risarcimento dei danni subiti da tuo figlio a seguito di ipossia perinatale da malasanità, ci sono 10 anni di tempo. Nel caso di decesso del neonato, è possibile agire per il risarcimento del danno da perdita del rapporto parentale.La Corte di Cassazione premette che l'accertamento circa la data in cui si sono evidenziati in modo sicuro i segni dell'affezione cerebrale subita dal minore durante il parto costituisce accertamento in fatto. Il termine di prescrizione comincia a decorrere non dal giorno in cui il comportamento del terzo pone in essere la causa del danno, né dal momento in cui la malattia si manifesta all'esterno, bensì solo dalla data in cui la malattia viene percepita, o può essere percepita mediante l'uso dell'ordinaria diligenza, quale danno ingiusto conseguente al comportamento del terzo.Affidando il proprio caso a professionisti esperti, è possibile ottenere una perizia medico legale da parte di specialisti che si occupano di malasanità, tra cui rinomati professori universitari, per valutare la fattibilità di una richiesta di risarcimento danni. In tema di responsabilità civile per danni da malasanità, il nesso causale è regolato dagli artt. 40 e 41 cod. civ.

Affrontare un percorso legale non significa solo ottenere un risarcimento economico, ma anche dare dignità alla sofferenza subita, accertare le responsabilità e contribuire a prevenire il ripetersi di errori che possono segnare una vita per sempre.

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