Iniezione Sottocutanea di Gonadotropine e HCG: Guida Approfondita per la Fertilità e Oltre

Le iniezioni sottocutanee rappresentano un metodo di somministrazione farmacologica ampiamente utilizzato in diverse aree della medicina, ma assumono un ruolo di particolare importanza nel campo della procreazione medicalmente assistita (PMA). Attraverso questa via si introducono medicinali direttamente nei tessuti situati sotto la pelle, consentendo un assorbimento controllato e continuo, caratteristica fondamentale per l'efficacia di ormoni quali le gonadotropine (come l'ormone follicolo-stimolante, FSH) e la gonadotropina corionica umana (hCG). Comprendere le specificità di questa pratica, dalle tecniche di somministrazione ai farmaci impiegati e ai loro effetti, è cruciale per le pazienti e i caregiver coinvolti in questi percorsi terapeutici.

Cosa Sono le Iniezioni Sottocutanee: Un Metodo di Somministrazione Essenziale

Le iniezioni sottocutanee costituiscono una tipologia particolare e piuttosto diffusa di punture, caratterizzate dal fatto che il farmaco viene iniettato nei tessuti che si trovano sotto la pelle. La via sottocutanea prevede che il medicinale venga somministrato attraverso una siringa di 1-2 ml. Il sottocute è quella porzione adiposa compresa tra derma e muscolo. Questa modalità di somministrazione è utilizzata per piccole quantità di farmaci con un’azione lenta, ma continua.Le iniezioni sottocutanee sono in genere più dolorose rispetto a quelle intramuscolari, per via della presenza nel tessuto sottocutaneo di più terminazioni nervose rispetto al muscolo. Tuttavia, è opportuno chiarire che l’eventuale presenza di piccole bollicine, in caso di iniezione sottocutanea, non crea problemi o rischi per la persona a cui viene somministrato il farmaco. L’iniezione sottocutanea è una pratica piuttosto sicura, che non presenta complicanze, se non lievi, anche quando non è eseguita in modo totalmente corretto. Questo tipo di punture si rivelano particolarmente indicate per i medicinali ad assorbimento lento e continuo, come ad esempio la morfina, l’insulina o l’eparina, e, come vedremo, per gli ormoni utilizzati nei trattamenti di fertilità.

Tecniche e Siti di Iniezione Sottocutanea: Una Guida Pratica

Imparare a fare bene le iniezioni sottocute è molto importante, sia per il malato che per chi se ne prende cura. Le iniezioni sottocutanee possono essere fatte nella regione intorno all’ombelico (pancia/addome), sui fianchi, nella porzione anteriore delle cosce, nella parte alta delle braccia (lato esterno o lato interno) e sotto la scapola. Per le iniezioni sottocutanee ripetute più volte durante la giornata può essere utile e semplice attuare la regola “stessa ora stesso sito” ma è altrettanto importante scegliere di volta in volta siti d’iniezione diversi per evitare complicanze localizzate, soprattutto in caso di trattamenti prolungati. Il medico o l'infermiere devono già avervi informati sulla sede dell'iniezione. Ad esempio, per Puregon, il gluteo è un sito che, essendo ben irrorato e con poche fibre nervose principali, può ridurre il dolore provocato dall'ingresso dell'ago e facilitare l'iniezione, poiché presenta una quantità di pelle libera e strati di adipe facilmente pinzabili.

Per effettuare un’iniezione sottocutanea è preferibile ricorrere a siringhe di piccole dimensioni, con aghi corti e sottili (25-28 gauge di diametro e 12-16 millimetri di lunghezza). La siringa dovrebbe essere un po’ più capiente rispetto al quantitativo da iniettare, in modo tale che lo stantuffo non sia quasi completamente fuori: questo renderà più agevole fare l’iniezione. Di seguito, un breve elenco dei passaggi essenziali da seguire per fare un’iniezione sottocutanea nel miglior modo possibile:

1. Igiene e Preparazione: Lavarsi accuratamente le mani e cercare una superficie pulita. È importante assicurarsi che le mani e gli accessori siano ben puliti. Sono posti adatti un tavolo o il piano di lavoro della cucina puliti. Preparare e disporre su una superficie tutto l'occorrente: il flaconcino contenente il solvente (il liquido limpido), il flaconcino contenente il farmaco (la polvere bianca), un ago per la preparazione, un ago sottile per l'iniezione sottocutanea, due batuffoli di cotone imbevuti di alcool, una siringa vuota per l'iniezione e un contenitore per rifiuti taglienti.
2. Preparazione del Farmaco (se in polvere e solvente): Se il farmaco presenta due fiale (una con liquido e una con polvere), togliere la capsula di chiusura protettiva dal flaconcino di solvente. Applicare l'ago per la preparazione alla siringa per iniezione vuota. Aspirare un po' d'aria all'interno della siringa tirando lo stantuffo fino al segno indicante 1 mL circa. Inserire l'ago nel flaconcino contenente il solvente e premere lo stantuffo per espellere l'aria. Capovolgere il flaconcino ed aspirare lentamente tutto il solvente. Estrarre la siringa dal flaconcino e riporla con cautela. Non toccare l'ago ed evitare che venga a contatto con una superficie qualsiasi. Preparare la soluzione iniettabile togliendo la capsula di chiusura protettiva dal flaconcino contenente la polvere del farmaco, prendere la siringa ed iniettare lentamente il solvente nel flaconcino di polvere. Roteare gentilmente senza togliere la siringa. Non agitare. Aspettare pochi secondi che le due sostanze si miscelino. Dopo che la polvere si è sciolta (il che dovrebbe avvenire immediatamente), controllare che la soluzione ottenuta sia limpida e priva di particelle. Se la soluzione non diventa limpida o presenta particelle, essa non deve essere impiegata. Capovolgere il flaconcino e riaspirare lentamente la soluzione nella siringa. Ogni residuo della soluzione deve essere eliminato.
3. Rimozione delle Bolle d'Aria: Aspirare il farmaco dalla fialetta e girare la siringa con l'ago verso l'alto. Verificare l'eventuale presenza di bolle d'aria. Nel caso vi siano bolle, vanno rimosse dando piccoli colpi con le dita sulla siringa e premendo leggermente lo stantuffo. È importante eliminare eventuali bolle d'aria tenendo la siringa rivolta verso l'alto e picchiettando sulla camicia fino a che le bolle d’aria si raccolgano in alto, quindi spingere leggermente lo stantuffo della siringa per espellere l'aria. Attenzione, però, perché nel caso di siringhe già pronte, la bolla d’aria eventualmente presente va tenuta, perché è utile all’assorbimento del farmaco. Sostituire l'ago per la preparazione con un ago sottile e sterile per iniezioni sottocute.
4. Disinfezione e Presa: Disinfettare la zona dove si vuole eseguire l’iniezione con un disinfettante (ad es. alcool 0,5%), al fine di rimuovere i batteri dalla superficie. Pulire l'area dell'iniezione con alcool, con un movimento circolare. Con il pollice e l’indice della mano libera, stringere una porzione di pelle, pizzicando leggermente la pelle nella zona addominale, ad esempio, dove deve essere fatta l'iniezione.
5. Iniezione: Inserire l’ago quasi parallelamente alla cute, con un angolo tra i 45° e 90° con un movimento tipo-freccia. Una volta raggiunto il sottocute, iniettare il farmaco lentamente. È difficile che il pistone possa tornare indietro, ma è bene verificare che non si sia in vena o arteria. Il medico o un infermiere possono praticare l'iniezione, o possono istruire il paziente per l'auto-somministrazione.
6. Rimozione dell'Ago: Estrarre l’ago rapidamente. Se si applica una certa pressione dopo l'estrazione dell'ago, il sangue si fermerà in 1 o 2 minuti. Infine, è anche molto importante smaltire l'ago per l'iniezione e la penna usata nel modo corretto, come indicato dal farmacista.

Il Ruolo delle Gonadotropine (FSH) Ricombinanti: Puregon e Gonal-F

Le gonadotropine, in particolare l'ormone follicolo-stimolante (FSH), sono ormoni essenziali nella regolazione della fertilità. Nella donna adulta, l'FSH è fondamentale per la crescita e la maturazione dei follicoli nelle ovaie. Negli uomini, contribuisce alla produzione di sperma. L'iniezione sottocutanea di FSH ricombinante (r-FSH) è un pilastro dei trattamenti di fertilità per stimolare l'ovaio o i testicoli.

Puregon

Puregon è il gluteo, o comunque un medicinale che contiene il principio attivo follitropina alfa, un ormone follicolo-stimolante (FSH) ricombinante, prodotto attraverso tecniche di DNA ricombinante. Questo significa che la sua origine non è urinaria, ma è frutto di ingegneria genetica, assicurando un'elevata purezza. Oltre all'FSH, la polvere contiene saccarosio e polisorbato 20. Puregon è disponibile in diverse dosi, come 50 U.I., 75 U.I., 100 U.I. e 150 U.I., e viene fornito come polvere per preparazione iniettabile, da ricostituire con il solvente fornito. Ogni contenitore di Puregon contiene l'FSH ricombinante, con attività corrispondente alle Unità Internazionali indicate.

Indicazioni e Dosaggio:Nella donna, Puregon è impiegato per la crescita e la maturazione dei follicoli nelle ovaie. Il medico deciderà quanto Puregon deve essere somministrato, poiché non esiste un dosaggio che si adatti a tutte le pazienti. Questo rende impossibile definire uno schema di dosaggio unico. Esistono numerosi protocolli di stimolazione e la dose viene adattata individualmente in base alla risposta ovarica.

• Per donne con anovulazione o oligovulazione: Viene raccomandata una dose iniziale giornaliera di 75 U.I. di attività FSH, mantenuta per almeno 7 giorni. La dose di Puregon può essere aumentata ogni 7 giorni o ogni 14 giorni di 37,5-75 UI fino a ottenere la risposta desiderata. Quando si ottiene la risposta adeguata, si somministra hCG per indurre l'ovulazione.
• Per programmi di riproduzione assistita (ART): Viene raccomandata una dose iniziale di 150-225 U.I. per i primi 4 giorni, poi la dose viene aggiustata individualmente in base alla risposta ovarica. Sono sufficienti dosi di mantenimento varianti da 75 a 375 U.I. fino a che gli ovuli non abbiano raggiunto un determinato grado di sviluppo. Anche in questo caso, il trattamento è completato somministrando hCG.

Somministrazione e Monitoraggio:La soluzione ottenuta deve essere somministrata immediatamente. L'iniezione va eseguita lentamente, in un muscolo (ad es. gluteo, natica, superiore del braccio) o appena sotto la cute (ad es. nella parete addominale). L'iniezione può essere praticata da un medico, da un infermiere o da altra persona istruita. Il sito di iniezione dovrà essere leggermente variato per minimizzare l'irritazione della pelle.Durante il trattamento, è fondamentale un attento monitoraggio follicolare delle ovaie e si effettua un prelievo di sangue o di urine per valutare i livelli di estradiolo, un ormone prodotto dalle ovaie. I livelli di estradiolo saliti a 300-900 pg/ml (1000-3000 pmol/litro) indicano una adeguata risposta farmacodinamica.

Conservazione:Puregon deve essere conservato al di sotto di 30 gradi C e al riparo dalla luce. È importante controllare la data di scadenza indicata con la dicitura "SCAD.".

Gonal-F

GONAL-f contiene un principio attivo chiamato "follitropina alfa", anch'esso un "ormone follicolostimolante" (FSH) ricombinante. GONAL-f è prodotto con tecnica del DNA ricombinante, rendendolo un farmaco di alta purezza con un basso rischio di contaminazione.

Indicazioni:Nella donna adulta, GONAL-f viene utilizzato per:

• Favorire il rilascio di un ovulo dall'ovaio (ovulazione) nelle donne che non hanno l'ovulazione e che non hanno risposto al trattamento con un medicinale chiamato "clomifene citrato".
• Insieme a un altro medicinale chiamato "lutropina alfa" ("ormone luteinizzante" o LH) per favorire l'ovulazione nelle donne che non ovulano perché il loro organismo produce pochissime gonadotropine (FSH e LH).
• Favorire lo sviluppo di diversi follicoli (ciascuno contenente un ovulo) nelle donne sottoposte a procedure di riproduzione assistita (come la "fecondazione in vitro", il "trasferimento intratubarico di gameti" o il "trasferimento intratubarico di zigoti").Nell'uomo adulto, GONAL-f viene utilizzato insieme a un altro medicinale chiamato "gonadotropina corionica umana" (hCG) per favorire la produzione di sperma negli uomini infertili a causa di livelli bassi di determinati ormoni.

Controindicazioni:Non usi GONAL-f se è allergico alla follitropina alfa o ad uno qualsiasi degli altri componenti. Altre controindicazioni includono tumori dell'ipotalamo o dell'ipofisi, ovaie grandi o cisti ovariche di origine sconosciuta, sanguinamenti vaginali di origine sconosciuta, cancro dell'ovaio, dell'utero o della mammella, insufficienza ovarica (menopausa precoce), malformazioni dell'apparato riproduttivo o danni irreversibili dei testicoli nell'uomo. Informi il medico se lei o un suo familiare soffre di porfiria.

Dosaggio e Somministrazione:GONAL-f va assunto con una iniezione appena sotto la pelle (via sottocutanea). La prima iniezione deve essere effettuata sotto la supervisione del medico. Il medico o l'infermiere le mostreranno come iniettare GONAL-f prima che possa effettuare l'iniezione da solo.

• Donne con anovulazione o cicli irregolari/assenti: Dose iniziale abituale tra 75 e 150 UI (0,12-0,24 mL) ogni giorno, aumentabile di 37,5-75 UI ogni 7 o 14 giorni, fino a un massimo giornaliero di 225 UI (0,36 mL). Al raggiungimento della risposta desiderata, viene praticata una singola iniezione di 250 microgrammi di "hCG ricombinante" (r-hCG) o 5.000-10.000 UI di hCG, 24-48 ore dopo l'ultima iniezione di GONAL-f.
• Donne con livelli molto bassi di FSH e LH: Dose iniziale abituale tra 75 e 150 UI (0,12-0,24 mL) insieme a 75 UI (0,12 mL) di lutropina alfa ogni giorno per un massimo di cinque settimane. Anche qui, seguita da hCG.
• Donne per tecniche di riproduzione assistita: Dose iniziale abituale tra 150 e 225 UI (0,24-0,36 mL) ogni giorno, iniziando dal giorno 2 o 3 del ciclo. La dose può essere aumentata, a seconda della risposta, fino a un massimo giornaliero di 450 UI (0,72 mL). Il trattamento prosegue fino a che gli ovuli non abbiano raggiunto un determinato grado di sviluppo (in genere 10 giorni, ma può variare tra 5 e 20 giorni), seguito da hCG.
• Uomini per produzione di sperma: Dose abituale di 150 UI (0,24 mL) insieme all'hCG, tre volte alla settimana per almeno 4 mesi (e fino a 18 mesi se necessario).

Preparazione della Soluzione:La preparazione della soluzione iniettabile per Gonal-F segue passaggi precisi: togliere la capsula di chiusura protettiva dal flaconcino di solvente, applicare l'ago per la preparazione alla siringa per iniezione vuota, aspirare un po' d'aria e inserirla nel flaconcino di solvente, capovolgere il flaconcino ed aspirare lentamente tutto il solvente. Quindi, iniettare lentamente il solvente nel flaconcino di polvere di GONAL-f. Roteare gentilmente senza agitare fino a che la polvere non si scioglie, ottenendo una soluzione limpida e priva di particelle. È possibile miscelare insieme più flaconcini di GONAL-f o anche GONAL-f con lutropina alfa. Prima dell'iniezione, sostituire l'ago con quello sottile per iniezioni sottocute e rimuovere eventuali bolle d'aria.

Precauzioni:Non usare GONAL-f durante la gravidanza o l'allattamento. Non ci si attende che questo medicinale alteri la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

La Gonadotropina Corionica Umana (hCG): Pregnyl e Ovitrelle

La gonadotropina corionica umana (hCG) è un ormone che mima l'azione dell'ormone luteinizzante (LH) nel corpo, giocando un ruolo cruciale nell'induzione dell'ovulazione e nel supporto della fase luteinica, sia nelle donne che negli uomini. L'hCG è spesso l'ultimo passo in un ciclo di stimolazione ovarica, innescando la maturazione finale dell'ovocita e il suo rilascio.

Pregnyl

Pregnyl contiene il principio attivo gonadotropina corionica umana (hCG), un ormone appartenente alla famiglia delle gonadotropine, ormoni che regolano l'attività degli organi riproduttivi. L'hCG, ottenuta dalle urine di donne in gravidanza, ha lo stesso effetto nell'organismo dell'ormone luteinizzante (LH) che è prodotto dalla ghiandola ipofisaria di uomini e donne. Insieme all'ormone follicolo-stimolante (FSH), LH controlla l'azione degli organi riproduttivi (ovaie nelle donne e testicoli negli uomini). Questi ormoni sono necessari per la normale crescita e maturazione di ovociti e spermatozoi.

Indicazioni:Pregnyl è impiegato nel trattamento di patologie maschili e femminili:

• Nella donna: Per favorire il rilascio di un ovocita dalle ovaie (induzione dell'ovulazione) in donne con anovulazione o incompleta maturazione dei follicoli; per indurre la crescita e lo sviluppo di numerosi follicoli in donne che si sottopongono a tecniche di riproduzione assistita; come supporto all'ultima fase del ciclo mestruale (fase luteinica) per preparare la mucosa uterina all'impianto embrionale.
• Nell'uomo: Per il trattamento dell'ipogonadismo ipogonadotropo (insufficiente produzione di ormoni sessuali da parte dei testicoli); in alcuni casi di dispermia idiopatica (alterazione del numero e della funzionalità degli spermatozoi); per il trattamento del ritardo puberale associato a diminuzione dell'attività gonadotropa dell'ipofisi; per la mancata discesa di uno o entrambi i testicoli (criptorchidismo) non dovuta ad ostruzione anatomica.

Controindicazioni:Non usi Pregnyl se è allergico alla gonadotropina corionica o ad altri componenti del medicinale. Altre controindicazioni includono forme tumorali ormono-sensibili (cancro dell'ovaio, dell'utero o della mammella nella donna; cancro della prostata o della mammella nell'uomo), malformazioni dell'apparato riproduttivo o tumori fibroidi dell'utero che rendono impossibile una gravidanza.

Dosaggio e Somministrazione:Pregnyl si presenta sotto forma di una polvere che deve essere disciolta prima dell'iniezione. Utilizzi la fiala di solvente contenuta nella confezione per sciogliere la polvere ed ottenere una soluzione. La soluzione così ricostituita deve essere utilizzata immediatamente. Assuma Pregnyl mediante un'iniezione somministrando la soluzione lentamente in un muscolo (per esempio nella natica, nella coscia o nella parte superiore del braccio).

• Donne (induzione dell'ovulazione/preparazione per ART): Una iniezione di 5000 - 10000 UI a completamento di un precedente trattamento con un preparato a base di FSH.
• Donne (supporto alla fase luteinica): 2-3 iniezioni ripetute, ciascuna delle quali con 1500 - 3000 UI di Pregnyl, nei 9 giorni successivi all'ovulazione o al trasferimento dell'embrione nell'utero.
• Uomini (ipogonadismo ipogonadotropo): Una iniezione di 1500 UI di Pregnyl 2-3 volte a settimana. In caso di infertilità, la dose di Pregnyl deve essere somministrata in associazione con un preparato a base di FSH (alla dose di 75 UI), giornalmente o 2-3 volte a settimana. Questo trattamento deve essere continuato per almeno 3 mesi.
• Bambini (ritardo puberale/criptorchidismo): Dosi specifiche (es. 1500 UI 2-3 volte a settimana per 6 mesi per ritardo puberale; 1500 UI 2 volte a settimana per 6 settimane per criptorchidismo).

Interazioni e Precauzioni:Se si esegue un test di gravidanza su siero o sulle urine dopo aver usato Pregnyl e fino a 10 giorni dopo, si potrebbe ottenere un risultato falsato del test. Pregnyl può essere usato come supporto alla fase luteinica, ma non deve essere usato nel corso della gravidanza o durante l'allattamento. Non influisce sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Ovitrelle

Ovitrelle ha un principio attivo chiamato coriogonadotropina alfa, un ormone hCG ricombinante ottenuto in laboratorio grazie a tecniche di ingegneria genetica, quindi la sua origine è artificiale. Poiché le donne che si sottopongono a un trattamento di fertilità sono precedentemente soppresse ormonalmente, cioè non producono ormoni pituitari endogeni e il loro ciclo è controllato esogeneamente da farmaci ormonali, è anche necessario somministrare un'iniezione dell'ormone hCG per innescare l'ovulazione.

Formati e Composizione:Ovitrelle è disponibile in siringa pre-riempita o in penna precaricata, contenente 250 µg di alfa-coriogonadotropina in 0,5 ml di soluzione iniettabile, equivalente a circa 6.500 UI. Attualmente, la penna Ovitrelle precaricata è il formato più utilizzato e il suo prezzo è di circa 50€. Oltre alla coriogonadotropina alfa, contiene eccipienti come mannitolo, metionina, idrogeno fosfato disodico diidrato, sodio diidrogeno fosfato monoidrato, poloxamer 188, acido fosforico, idrossido di sodio e acqua per iniezione.

Meccanismo d'Azione:Nello specifico, Ovitrelle esegue le seguenti azioni sul corpo della donna:

• Promuove la ripresa della meiosi degli ovociti e quindi induce la maturazione finale dei follicoli che si sono sviluppati nella stimolazione ovarica.
• Permette l'ovulazione (il rilascio dell'ovulo maturo dall'ovaio) nell'inseminazione artificiale o nei cicli di coito programmati in modo che la fecondazione possa avvenire.
• Innesca la formazione del corpo luteo nell'ovaio, che secernerà estradiolo e progesterone necessari affinché l'endometrio diventi ricettivo e si verifichi l'impianto embrionale.

Ovitrelle favorisce la maturazione finale delle uova e il loro rilascio circa 36-48 ore dopo la somministrazione. È molto importante programmare l'inseminazione artificiale o, nel caso della FIV, la puntura follicolare circa 34 ore dopo l'iniezione di Ovitrelle. È essenziale rispettare i tempi di iniezione stabiliti dal medico. In caso contrario, questo farmaco potrebbe interferire negativamente con l'esito finale del trattamento riproduttivo.

Indicazioni:Ovitrelle è indicato nelle seguenti situazioni:

• Donne con anovulazione o oligovulazione (come la sindrome dell'ovaio policistico, PCOS).
• Donne che hanno subito un ciclo di inseminazione artificiale, per indurre l'ovulazione.
• Le donne che si sottopongono ad un ciclo di FIVET, per innescare la maturazione follicolare e programmare la puntura ovarica prima che si verifichi l'ovulazione.
• Donne sottoposte a un ciclo naturale per il trasferimento di embrioni congelati o di una ovodonazione, per forzare l'ovulazione e iniziare con l'apporto di progesterone.

Controindicazioni:L'uso di Ovitrelle non è raccomandato in caso di allergia al principio attivo o agli eccipienti, tumori nelle ovaie, nell'utero, nel seno, nell'ipotalamo o nell'ipofisi, emorragia vaginale senza causa nota, cisti nelle ovaie non causate da PCOS, storia di gravidanza ectopica negli ultimi 3 mesi, problemi tromboembolici attivi. È anche sconsigliato in situazioni dove non ci si aspetta una risposta efficace (es. insufficienza ovarica primaria, malformazioni degli organi sessuali incompatibili con la gravidanza o tumori fibromi dell'utero incompatibili con la gravidanza).

Istruzioni per l'Uso (Penna Precaricata):Ogni penna Ovitrelle precompilata è monouso. La preparazione e l'iniezione seguono specifici passi:

1. Preparazione: Togliere il cappuccio dalla penna. Preparare l'ago per l'iniezione, avvitandolo saldamente. Rimuovere i coperchi dell'ago. Tenere la penna con l'ago rivolto verso l'alto e rimuovere con cautela la protezione interna verde. Impostare la dose su '250' ruotando la manopola.
2. Iniezione: Pulire la zona di iniezione con un tampone di alcol. Pizzicare leggermente la pelle nella zona addominale. Inserire lentamente l'intero ago nella pelle. Premere completamente il pulsante di impostazione della dose e tenerlo premuto per circa 5 secondi. Rimuovere l'ago dalla pelle tenendo premuto il pulsante.

Conservazione:Non è necessario tenere Ovitrelle in frigorifero. Può essere conservato per un mese al massimo a temperatura ambiente, purché non superi i 25°C. Dopo un mese, è preferibile tenere Ovitrelle in frigorifero (tra 2 e 8ºC) in modo che mantenga le sue qualità in modo ottimale. Il consumo di alcol non impedisce necessariamente a Ovitrelle di funzionare, ma è sconsigliato quando si cerca una gravidanza.

Tecniche di Riproduzione Medicalmente Assistita (PMA) e Iniezione Sottocutanea di HCG

L'iniezione sottocutanea di ormoni come FSH e hCG è una componente fondamentale di molte tecniche di procreazione medicalmente assistita, che mirano ad aumentare le probabilità di concepimento per le coppie con problemi di fertilità.

Inseminazione Intrauterina (IUI)

L’inseminazione intrauterina è una tecnica di procreazione medicalmente assistita (PMA) attraverso la quale si cerca di aumentare le possibilità di incontro tra i gameti (ovociti e spermatozoi) all’interno della tuba. Si induce una blanda crescita follicolare multipla (massimo 3-4 follicoli) attraverso l’iniezione sottocutanea di basse dosi di gonadotropine (ormone follicolo-stimolante, come Puregon o Gonal-F) o, in casi selezionati, attraverso l’assunzione orale di citrato di clomifene. Dopo alcuni giorni di cura, la donna inizia un monitoraggio ecografico dell’ovulazione che ha come scopo quello di valutare sia il numero che le dimensioni dei follicoli e, ove ritenuto indispensabile, un dosaggio di estradiolo e progesterone plasmatico. Quando i follicoli raggiungono le dimensioni appropriate, si somministra hCG (es. Pregnyl o Ovitrelle) per indurre l'ovulazione. Avvenuta l’inseminazione, la paziente rimane sdraiata sul lettino ginecologico qualche minuto, poi si alza e può riprendere le normali attività. Di solito, dalla sera dell’inseminazione, si inizia una terapia di supporto della fase luteale con l’assunzione di progesterone che si protrarrà per i 14 giorni successivi.

Fecondazione In Vitro (FIVET) e Altre Tecniche (ART)

Nelle procedure di riproduzione assistita, come la FIVET, l'obiettivo è spesso quello di sviluppare diversi ovuli da prelevare per le tecniche di riproduzione assistita. Questo richiede una stimolazione ovarica controllata, tipicamente con dosi più elevate di FSH (come Puregon o Gonal-F) rispetto all'IUI. Il trattamento prosegue fino a che gli ovuli non abbiano raggiunto un determinato grado di sviluppo. Quando gli ovuli si saranno sviluppati, le verrà praticata una singola iniezione di hCG (come Ovitrelle o Pregnyl) 24-48 ore dopo l'ultima iniezione di FSH. Questo induce la maturazione finale degli ovuli, preparandoli per il prelievo. In altri casi, il medico potrebbe innanzitutto bloccare l'ovulazione con un agonista o un antagonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH). In tal caso, il trattamento con FSH inizia circa due settimane dopo l'inizio del trattamento con l'agonista. Sia l'FSH, sia l'agonista del GnRH vengono somministrati fino allo sviluppo desiderato dei follicoli. Ad esempio, dopo due settimane di trattamento con l'agonista del GnRH, vengono somministrate 150-225 UI di FSH per 7 giorni. La dose viene quindi modificata in base alla risposta dell'ovaio.

Monitoraggio e Adattamento del Trattamento

Il monitoraggio della risposta ovarica è una componente essenziale di qualsiasi trattamento che preveda l'iniezione di gonadotropine o hCG. Attraverso esami ecografici regolari e dosaggi di estradiolo nel sangue, il medico valuta la crescita follicolare e la produzione ormonale, aggiustando le dosi dei farmaci per massimizzare l'efficacia e minimizzare i rischi. Questo approccio individualizzato è cruciale, poiché non esiste un dosaggio che si adatti a tutte le pazienti e la risposta varia significativamente da individuo a individuo. La determinazione dei livelli plasmatici di estradiolo è fondamentale per monitorare la risposta. Ad esempio, quando i livelli di estradiolo raggiungono 300-900 pg/ml (1000-3000 pmol/litro), ciò indica una risposta farmacodinamica adeguata. Una crescita follicolare eccessiva o una risposta troppo elevata ai trattamenti possono comportare un rischio di gravidanze multiple o di sindrome da iperstimolazione ovarica.

Possibili Complicanze e Precauzioni

Sebbene le iniezioni sottocutanee di gonadotropine e hCG siano generalmente sicure e ben tollerate, è fondamentale essere consapevoli delle possibili complicanze e delle precauzioni da adottare.

Sindrome da Iperstimolazione Ovarica (OHSS)

La Sindrome da Iperstimolazione Ovarica (OHSS) rappresenta il rischio più significativo associato al trattamento con gonadotropine e all'induzione dell'ovulazione tramite hCG. In questo caso, i follicoli si sviluppano eccessivamente e si trasformano in cisti di grandi dimensioni. Il rischio di OHSS è elevato se la paziente sviluppa eccessivamente i follicoli durante il trattamento, motivo per cui la somministrazione di FSH deve essere interrotta se i livelli di estradiolo diventano eccessivamente elevati o si verifica una crescita follicolare eccessiva. Qualora dovesse verificarsi una iperstimolazione ovarica non desiderata, deve immediatamente sospendere l'assunzione di FSH. Se si sta sviluppando una OHSS, è possibile che il medico non le somministri l'hCG in questo ciclo di trattamento e le raccomandi di evitare i rapporti sessuali o di usare un contraccettivo di barriera per almeno quattro giorni. Questo rischio può essere ridotto da un attento monitoraggio dello sviluppo follicolare durante il trattamento. I sintomi riscontrati in caso di iperstimolazione ovarica in forma lieve sono: disturbi di tipo gastro-intestinale come dolore all'addome, sensazione di malessere (nausea), diarrea, dolore alle mammelle, lieve-moderato ingrossamento delle ovaie e cisti ovariche. Inoltre, in associazione con la sindrome da iperstimolazione ovarica, sono state riportate alterazioni temporanee degli esami di funzionalità del fegato. In casi rari si può verificare una forma più grave della sindrome da iperstimolazione ovarica che potrebbe risultare pericolosa per la vita, caratterizzata dalla presenza di grosse cisti ovariche (che possono andare incontro a rottura), dalla raccolta di liquido nella membrana di rivestimento addominale (ascite), da un aumento di peso, frequentemente da una raccolta di liquido nella membrana di rivestimento dei polmoni (idrotorace) e occasionalmente da manifestazioni di occlusione dei vasi sanguigni (manifestazioni tromboemboliche). Informi immediatamente il medico se dovesse avvertire dolore al basso ventre, rapido aumento di peso, nausea o vomito o difficoltà a respirare. Il trattamento con GONAL-f solo in rari casi causa una OHSS grave se non viene somministrato un medicinale (contenente gonadotropina corionica umana - hCG) per indurre l'ovulazione.

Gravidanza Multipla e Malformazioni Congenite

Durante l'uso di gonadotropine, vi è un rischio maggiore che si instauri una gravidanza multipla, nella maggior parte dei casi due gemelli, rispetto al concepimento naturale. La gravidanza multipla può essere causa di complicanze per la madre e i suoi bambini. Questo rischio può essere ridotto utilizzando la dose corretta di farmaco nei tempi corretti. Nelle procedure di riproduzione assistita, il rischio di una gravidanza multipla è correlato all'età, alla qualità e al numero di ovuli fecondati o di embrioni che vengono trasferiti. Le donne che si sottopongono a procedure di riproduzione assistita hanno una probabilità lievemente più alta di sviluppare malformazioni a carico del feto rispetto alle donne che concepiscono naturalmente. Si pensa che questa incidenza lievemente più alta sia correlata alle differenti caratteristiche dei genitori (per esempio età della madre, caratteristiche dello sperma) e alla più alta incidenza di gravidanze multiple conseguenti a tecniche di riproduzione assistita.

Altri Rischi e Complicazioni

• Aborto: Se si sottopone a procedure di riproduzione assistita o di stimolazione ovarica per la produzione di ovuli, il rischio di aborto è maggiore che nelle altre donne.
• Gravidanza Ectopica: Nelle donne con problemi alle tube di Falloppio vi è un rischio leggermente più elevato di gravidanza extrauterina (o gravidanza ectopica). Poiché le donne non fertili che si sottopongono alle tecniche di riproduzione assistita, in particolare la riproduzione in vitro (IVF), presentano spesso anomalie delle tube, in questi casi la probabilità di gravidanze che si sviluppano fuori dall'utero potrebbe aumentare. Pertanto il medico deve eseguire una valutazione ecografica precoce per escludere la possibilità di una gravidanza fuori dall'utero.
• Coagulazione del Sangue (Eventi Tromboembolici): Se in passato o recentemente ha avuto coaguli nelle gambe o nei polmoni, un infarto o un ictus, o se questi eventi si sono verificati nella sua famiglia, il trattamento con gonadotropine può aumentare il rischio che questi problemi si verifichino o peggiorino.
• Reazioni Locali e Generalizzate: Con l'impiego di medicinali a base di gonadotropine ottenute dalle urine sono state riportate occasionalmente reazioni allergiche al sito di iniezione, come dolore ed eruzione cutanea, e reazioni generalizzate come eruzioni cutanee diffuse e febbre.
• Uso nell'Uomo: Il trattamento con gonadotropina provoca un aumento della produzione di ormoni prodotti dalle ghiandole surrenali (androgeni). Pertanto il medico la terrà sotto stretto controllo se ha una sindrome clinica, latente o manifesta, che determina l'incapacità del cuore di fornire il sangue in quantità adeguata rispetto all'effettiva richiesta dell'organismo (insufficienza cardiaca), i suoi reni sono incapaci di svolgere le normali funzioni (insufficienza renale); ha la pressione del sangue elevata (ipertensione); ha o ha avuto episodi di epilessia o di emicrania. L'aumento della produzione di androgeni può infatti occasionalmente provocare un aggravamento o un riacutizzarsi di queste patologie. Nei bambini prepuberi, Pregnyl deve essere impiegato con cautela al fine di evitare la prematura chiusura delle estremità delle ossa lunghe (epifisi) o un precoce sviluppo sessuale.
• Interazioni con Altri Medicinali: Se usa GONAL-f con altri medicinali che favoriscono l'ovulazione (come hCG o clomifene citrato), questo potrà potenziare la risposta dei follicoli. Se usa GONAL-f contemporaneamente a un agonista o antagonista del "ormone di rilascio delle gonadotropine" (GnRH), può aver bisogno di una dose maggiore di GONAL-f per produrre follicoli.
• Gravidanza e Allattamento: In generale, i farmaci come Gonal-F non devono essere usati durante la gravidanza o l'allattamento. Tuttavia, Pregnyl può essere usato come supporto alla fase luteinica.
• Test di Gravidanza Falsi Positivi: L'hCG esogena (come Ovitrelle o Pregnyl) può essere rilevata dai test di gravidanza, causando un falso positivo. Per evitare questi errori, è importante che la donna faccia il test di gravidanza almeno 14 giorni dopo la puntura follicolare o l'inseminazione artificiale (o almeno 11 giorni dopo l'ultima somministrazione di Ovitrelle), dando al corpo il tempo sufficiente per eliminare i resti del farmaco dal sangue.

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