Il Ruolo del Cortisone nella Fecondazione Assistita: Tra Razionale Clinico ed Esperienza Empirica

Nel complesso e delicato percorso della procreazione medicalmente assistita (PMA), l'utilizzo di farmaci è una componente fondamentale. Tra questi, il cortisone occupa una posizione di rilievo, spesso al centro di dibattiti e interrogativi da parte dei pazienti. Le terapie vengono prescritte in base a un razionale, ovvero quando si individua un problema specifico su cui possono agire in modo risolutivo, almeno in linea teorica o in misura statisticamente rilevante. Il cortisonico, in vista della fecondazione medicalmente assistita, si usa in caso di autoimmunità, ma se non viene prescritto significa che non serve. È fondamentale comprendere che l'assunzione di farmaci, in particolare il cortisone, non può essere dettata dalla "sensazione che possa servire", ma deve essere impiegata sempre e comunque quando ve ne è precisa indicazione.

Il Cortisone nella Fecondazione Assistita: Un Approccio Ragionato

L'impiego del cortisone nelle procedure di fecondazione assistita è un tema che solleva interrogativi, specialmente in assenza di chiare indicazioni cliniche. Come evidenziato dal Gentile signor Fabio e dalla risposta del dottor Francesco Maria Fusi, le terapie devono avere un razionale. Nel caso di una paziente, se non c'è indicazione alla somministrazione di cortisone, farmaco che non può essere assunto in base alla "sensazione che possa servire", ma che deve essere impiegato sempre e comunque quando ve ne è precisa indicazione, ovvero in caso di autoimmunità. Una condizione di autoimmunità, se non rilevata, non giustifica l'uso di questo farmaco. Pertanto, è essenziale affidarsi ai medici che seguono il percorso senza compiere scelte terapeutiche di propria iniziativa che potrebbero essere più controproducenti che utili. La visita specialistica o il rapporto diretto con il medico curante non possono in nessun caso essere sostituiti dal parere di specialisti, il cui scopo è puramente informativo.

Questo approccio ragionato si estende a ogni fase della PMA. Un esempio di discussione tra pazienti e specialisti riguarda l'eventualità di assumere cortisone come il Deltacortene nella terapia post transfer pur non avendo problemi immunologici. Alcuni professionisti ritengono che prendere cortisone dopo il trasfer faccia vantaggio sempre, suggerendo un effetto positivo in genere, non solo riguardo gli anticorpi. Tuttavia, la comunità scientifica sottolinea che molte pratiche sono ancora empiriche e non hanno nessuna conferma scientifica certa. Questo sottolinea la complessità del tema e la necessità di un dialogo costante con il proprio centro di PMA.

Cortisone e Ovodonazione: Un Dilemma Immunologico

La pratica dell'ovodonazione rappresenta una situazione peculiare nell'ambito della PMA, che coinvolge in maniera anomala il sistema immunitario. Questo perché si tratta di un trapianto totalmente allogenico, a differenza del trapianto parzialmente allogenico di una gravidanza naturale. In virtù di questa specificità, in alcuni centri si utilizza il cortisone per ostacolare il rigetto dell'embrione. L'obiettivo è inibire i linfociti Natural Killer ed evitare un rigetto.

Nonostante l'applicazione clinica, è importante notare che queste sono tutte pratiche però empiriche, che non hanno nessuna conferma scientifica certa. Molto probabilmente l'utilità di tutti questi "adds-on" è veramente ridotta. L'unico farmaco che ha dimostrato essere utile nel ridurre il rischio di gestosi nelle gravidanza da ovodonazione, agendo quindi sulla risposta immunitaria, è la cara vecchia cardioaspirina. Questo mette in luce come, pur in presenza di un razionale immunologico, l'evidenza scientifica robusta sia ancora in fase di consolidamento per molte delle terapie aggiuntive.

Il cortisone è spesso considerato per il suo effetto "immunomodulante" che potrebbe aiutare l'attecchimento embrionale, ma il dosaggio è molto discusso, il tipo di cortisone da usare anche, e i dati a favore non sono così chiari. La questione del rigetto è centrale: un sistema immunitario "troppo forte" come paventato da alcuni pazienti, potrebbe effettivamente essere un ostacolo all'impianto, in particolare in contesti di eterologa. Tuttavia, la decisione di somministrare cortisone deve sempre basarsi su una valutazione medica approfondita, tenendo conto delle specifiche condizioni della paziente e delle più recenti evidenze scientifiche.

Distinzione tra Antinfiammatori: FANS e Cortisonici

Per comprendere appieno l'influenza dei farmaci antinfiammatori sulla fertilità e sulla PMA, è essenziale distinguere tra le diverse categorie. Molte persone ricorrono all'automedicazione con farmaci come antinfiammatori, integratori o antibiotici, spesso senza un adeguato controllo medico. Sarebbe opportuno, ovviamente, che questi farmaci andassero assunti solo sotto controllo medico, ma spesso vengono utilizzati con molta facilità e in assenza di un razionale scientifico.

I FANS (antinfiammatori non steroidei) sono farmaci comunemente usati per le loro proprietà antidolorifiche, antipiretiche e antinfiammatorie. Sono gli antidolorifici "classici" che si usano per il mal di testa, mal di schiena, mal di denti, ecc. Esempi comuni includono Ibuprofene, Indometacina, Nimesulide e Naprossene. La Tachipirina, pur essendo utilizzata per scopi simili, non è classificata come un FANS a causa del suo meccanismo d'azione specifico.

Gli antinfiammatori steroidei, invece, derivano dalla famiglia dei cortisonici. Sono solitamente prescritti per dolori cronici e disponibili anche in formulazioni "depot" ad azione prolungata. Esempi includono Cortisone, Betametasone e Desametasone. Questi farmaci hanno un'azione più potente e un profilo di effetti collaterali diverso rispetto ai FANS, motivo per cui il loro utilizzo richiede maggiore cautela e una precisa indicazione medica.

È fondamentale informare sempre il proprio centro di PMA sull'assunzione di FANS o cortisonici, non tanto per il rischio insito nel farmaco stesso, quanto per capire se la causa del dolore o dell'infiammazione che porta all'assunzione possa essere in qualche modo correlata con i farmaci della PMA o con la condizione generale della paziente.

L'Impatto dei Farmaci Antinfiammatori sulla Fertilità Naturale

Spesso si ipotizza che l'infertilità possa essere collegata all'assunzione di farmaci antinfiammatori. Tuttavia, è importante analizzare l'effetto specifico di FANS e cortisonici sulla fertilità naturale.

Per quanto riguarda i FANS, possono avere un'azione inibendo la rottura del follicolo nel momento dell'ovulazione. Questo effetto è rilevante solo in caso di assunzione costante e a dosi elevate nei giorni periovulatori. Data la loro natura di farmaci per il dolore acuto, è improbabile che una paziente li assuma continuativamente ogni mese in periodo periovulatorio. Per cui, nella vita reale, un vero effetto di questi farmaci sulla sterilità è generalmente escluso, a meno di un uso cronico e inappropriato.

I cortisoni, al contrario, possono alterare il meccanismo ovulatorio e di formazione dell'ovocita. Pertanto, un'assunzione cronica per diversi mesi potrebbe causare periodi di anovulatorietà. Questa distinzione è cruciale: mentre l'uso occasionale di FANS difficilmente influisce sulla fertilità naturale, l'uso prolungato di cortisonici può avere un impatto più significativo sull'ovulazione e sulla qualità degli ovociti.

Un altro aspetto da considerare è l'influenza dei farmaci prima di un esame come lo spermiogramma. L'utilizzo di farmaci prima dell'esame del liquido seminale può influenzare il risultato dello spermiogramma. Alterazioni, anche evidenti, dei parametri del liquido seminale possono essere la prova di vari fattori, inclusi lo stress e l'età. La concentrazione e la motilità sono i primi parametri che ne risentono. Una corretta preparazione per lo spermiogramma include un periodo di astinenza dalla produzione di liquido seminale compreso tra i 2 e i 7 giorni.

Antinfiammatori nella PMA: Gestione e Considerazioni Specifiche

L'uso di antinfiammatori durante la procreazione medicalmente assistita (PMA), inclusi sia i FANS che i cortisonici, richiede una gestione attenta e una comunicazione trasparente con il team medico. I FANS sono fra i farmaci più usati al mondo ed è quindi frequente che debbano essere assunti anche durante la stimolazione ovarica o durante le prime fasi della gravidanza. Si suddividono in molte categorie, a seconda della loro via di assunzione, della loro potenza e dei loro effetti collaterali.

È fondamentale informare il proprio centro di PMA sull'assunzione di antidolorifici. Il motivo principale non è tanto il rischio insito nel farmaco stesso, quanto la necessità di capire se la causa del dolore che la paziente avverte possa essere in qualche modo correlata con i farmaci della PMA. Come antidolorifico, la tachipirina al dosaggio di un grammo è spesso consigliata. Possono essere usati anche altri FANS, per esempio l'Ibuprofene, al dosaggio di 1200 mg al giorno.

I FANS non interferiscono direttamente con la PMA, ma possono avere degli effetti diretti. Possono causare un'inibizione dell'ovulazione se assunti a dosaggio pieno nei giorni nei quali il follicolo deve rompersi. Quando vi è il pericolo di una possibile ovulazione pre-pickup (ovulazione anticipata), può essere razionale usarli (solitamente in associazione agli Antagonisti del GnRH, quali Orgalutran® o Cetrotide®) proprio per ridurre il rischio di rottura spontanea follicolare. Possono anche avere un effetto di inibizione delle contrazioni uterine, inibendo delle sostanze chiamate prostaglandine. Si era ipotizzata, quindi, la loro somministrazione in fase di transfer embrionale per evitare delle contrazioni anomale dell'utero subito dopo il transfer. Per quanto vi fosse un razionale scientifico, non è mai stata dimostrata una loro utilità per questo effetto.

L'aspirina a basso dosaggio ha un effetto antiaggregante piastrinico, aumentando la "fluidità del sangue". Questo potrebbe essere un effetto che favorisce l'afflusso di sangue all'utero e alla placenta. I dati scientifici sull'argomento, però, sono contraddittori e non univoci se non, forse, per una riduzione del rischio di ipertensione in gravidanza. Quindi l'uso dell'aspirina a basso dosaggio può (può!) avere un razionale nella fase di transfer embrionale, anche se non supportata da robusti dati scientifici.

L'Uso degli Antinfiammatori Steroidei nella PMA: Immunomodulazione e Controversie

L'utilizzo dei cortisonici, o antinfiammatori steroidei, nell'ambito della PMA è un argomento di grande interesse e discussione, soprattutto per il loro potenziale effetto immunomodulante. Non è frequente che una persona che assume dosi croniche di cortisone si sottoponga a pickup. Quando succede, però, non vi è alcun effetto diretto sull'esito della PMA. La stimolazione ovarica non viene influenzata dall'assunzione di cortisone; è solo l'ovulazione naturale, come si diceva, che può risentirne.

I cortisonici sono invece spesso usati nella preparazione al transfer per un effetto "immunomodulante" che potrebbe aiutare l'attecchimento embrionale. Questo approccio è supportato dall'idea che il cortisone possa modulare la risposta immunitaria della madre, rendendo l'ambiente uterino più accogliente per l'embrione. Il dosaggio è molto discusso, il tipo di cortisone da usare anche, e i dati a favore non sono così chiari. Nonostante la mancanza di dati univoci sulla loro utilità, molti professionisti, come il Prof. Szalay, consigliano il cortisone (come il Deltacortene) dopo il transfer, talvolta anche in assenza di specifici problemi immunologici, suggerendo che abbia un effetto positivo in genere.

Le indicazioni per l'uso del cortisone variano. Ad esempio, per una paziente con ipotiroidismo di Hashimoto e anticorpi tiroidei elevati, il cortisone (Deltacorten forte) può essere prescritto, ma il dosaggio non sempre necessita di essere aumentato se il TSH è ottimale. In altri casi, come per la mutazione MTHFR, oltre alla folina, il cortisone e l'eparina possono essere raccomandati, specialmente se l'omocisteina è elevata.

Il dosaggio e le tempistiche di assunzione sono aspetti cruciali. Ad esempio, il Deltacortene 5mg può essere assunto con una mezza compressa la mattina e una compressa la sera, fino al test di gravidanza. In situazioni specifiche, come per una paziente con un valore di natural killer elevato, è stato prescritto cortisone in molecola desametasone (Decadron 0.75), con un dosaggio equivalente al deltacortene da 25 mg al giorno dall'inizio della stimolazione.

La domanda se il cortisone, in particolare il Deltacortene, possa alterare l'efficacia di altri farmaci come il Progynova è comune. Tuttavia, in dosaggi molto bassi, si rassicura che non influisce. Anche l'inizio dell'assunzione del cortisone è oggetto di discussione: alcuni lo raccomandano dall'inizio del ciclo di stimolazione, altri dal transfer. Nonostante la variabilità delle pratiche, la filosofia generale è che in questi dosaggi minimi, il cortisone non è pericoloso e può avere un ruolo di supporto.

Fattori Immunologici e il Cortisone: Screening e Indicazioni

La comprensione dei fattori immunologici gioca un ruolo cruciale nella decisione di prescrivere il cortisone nelle terapie per la fertilità. Come menzionato, le terapie devono avere un razionale, e l'autoimmunità è una delle principali indicazioni per l'uso del cortisonico.

Esistono diverse condizioni e marcatori che possono suggerire un'alterazione immunitaria potenzialmente dannosa per l'impianto embrionale o per il mantenimento della gravidanza:

• Autoimmunità: Condizioni come l'artrite reumatoide o la tiroidite di Hashimoto (con anticorpi un poco alti) possono influenzare la fertilità e giustificare l'uso di cortisone. Anche una nefropatia da IGA, sebbene riguardi più la fertilità maschile e la salute del feto, indica l'impiego di una cura cortisonica pesante che, seppur con ripercussioni sulla quantità e velocità degli spermatozoi, non comprometterebbe il feto concepito.
• Linfociti Natural Killer (NK): Un valore elevato di natural killer è una delle indicazioni più frequenti per la prescrizione di cortisone, come il desametasone. Il cortisone mira a inibire questi linfociti per evitare un rigetto embrionale, specialmente in contesti di ovodonazione dove il sistema immunitario è chiamato a interagire con un "trapianto" totalmente allogenico.
• Screening per poliabortività: Dopo vari fallimenti o in presenza di aborti ricorrenti, vengono eseguiti esami per poliabortività. Questi includono la ricerca di Anticorpi antinucleo, Anticorpi Lupus eritematodes, Anticorpi cardiolipidi, Fattore V Leiden, e l'analisi dei livelli di Omocisteina. La presenza di mutazioni come la MTHFR (eterozigote per la mutazione C677T) può, in alcuni casi, portare a raccomandare l'assunzione di eparina (come Clexane) e cortisone, specialmente se l'omocisteina è elevata. Un'omocisteina a 8.40 microm/L con mutazione MTHFR eterozigote per la mutazione C677T, per esempio, ha indotto la prescrizione di folina e, in alcuni casi, del Deltacortene.
• Stato infiammatorio generalizzato: Uno stato di flogosi generalizzata a bassa intensità potrebbe influenzare l'impianto embrionale. Per questo motivo, in alcuni centri, si dosano sempre una Proteina C reattiva (PCR) nelle fasi di pre-transfer per valutare questo rischio. In tal senso, i cortisonici, per il loro potente effetto antinfiammatorio, potrebbero avere un razionale.

È importante sottolineare che il cortisone deve essere impiegato sempre e comunque quando ve ne è precisa indicazione, ovvero in caso di autoimmunità. La decisione di intraprendere una terapia cortisonica deve essere frutto di un'attenta valutazione clinica, basata sugli esiti degli esami diagnostici e sulla storia clinica della paziente, evitando l'automedicazione o l'assunzione basata su "sensazioni".

Dosaggi, Tempistiche e Sicurezza del Cortisone in PMA

L'applicazione del cortisone nel contesto della Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è caratterizzata da una notevole variabilità per quanto riguarda dosaggi, tempistiche di assunzione e tipo di farmaco utilizzato. Tale variabilità riflette sia la specificità delle condizioni cliniche individuali sia le diverse scuole di pensiero e i protocolli adottati dai centri di fertilità.

Un cortisonico comunemente impiegato è il Deltacortene (prednisone). I dosaggi raccomandati possono variare ampiamente: da 5mg al giorno (suddivisi, ad esempio, in mezza compressa al mattino e una compressa la sera), fino a dosaggi più elevati come 25mg al giorno o 25mg a giorni alterni. Per altri cortisonici, come il desametasone (Decadron 0.75), il dosaggio può essere equivalente a quello del Deltacortene da 25 mg al giorno.

Le tempistiche di inizio della terapia cortisonica sono altrettanto diversificate:

• Dall'inizio della stimolazione ovarica: Alcuni protocolli prevedono l'assunzione del cortisone già dal primo giorno della stimolazione, proseguendo fino al test di gravidanza o anche oltre. In questo contesto, l'assunzione in un dosaggio tanto basso può cominciare con l'inizio del ciclo della stimolazione.
• Nella fase di preparazione al transfer: Il cortisonico, così come l'aspirina a basso dosaggio, nella fase di preparazione al transfer potrebbero avere un razionale, anche se, ad oggi, non vi sono dati univoci sulla loro utilità.
• Post-transfer: Molti specialisti suggeriscono l'assunzione di cortisone dopo il transfer embrionale, talvolta con l'indicazione che faccia vantaggio sempre. In questi casi, la terapia è solitamente mantenuta fino al test di gravidanza e, se positivo, talvolta anche per tutta la gravidanza, spesso in combinazione con eparina in caso di fattori di rischio per trombosi.

Per quanto riguarda la sicurezza, l'assunzione di cortisone in questi dosaggi minimi non è generalmente considerata pericolosa e non dovrebbe influenzare negativamente lo sviluppo degli ovetti. Per esempio, l'assunzione di Deltacortene 5 mg (1/2 compressa la mattina e 1 la sera) per una procedura di criotransfert di embrioni, iniziata il primo giorno del ciclo, è ritenuta sicura e non altera gli effetti del Progynova. Anche un dosaggio di 25 mg di Deltacortene al giorno per 5 settimane, se assunto solo durante i tentativi di PMA, non dovrebbe causare problemi significativi in termini di effetti collaterali gravi.

È raro che una persona che assume dosi croniche di cortisone si sottoponga a pickup, ma quando succede, non vi è alcun effetto diretto sull'esito della PMA. La stimolazione ovarica non viene influenzata dall'assunzione di cortisone (è solo l'ovulazione naturale che può risentirne).

La preoccupazione per gli effetti collaterali è legittima. In rari casi, dosaggi più elevati o sensibilità individuali possono causare sintomi come pesantezza dietro la testa e dolori sopra agli occhi. Tuttavia, nella maggior parte dei contesti PMA, i dosaggi sono attentamente monitorati per minimizzare tali rischi. La raccomandazione è sempre di consultare il proprio medico riguardo al tipo e al dosaggio appropriato e di segnalare qualsiasi effetto indesiderato.

Consigli Pratici e Approccio Medico

Nel percorso della procreazione medicalmente assistita (PMA), l'approccio medico e la comunicazione tra paziente e specialisti sono di cruciale importanza, soprattutto quando si tratta dell'uso di farmaci come il cortisone. Le terapie devono avere un razionale, e non possono essere assunte in base alla "sensazione che possa servire", ma devono essere impiegate sempre e comunque quando ve ne è precisa indicazione.

Ecco alcuni consigli pratici e principi medici da tenere a mente:

• Informare sempre il proprio centro di PMA: È fondamentale informare il proprio centro medico su qualsiasi farmaco, inclusi FANS o cortisonici, che si sta assumendo o si intende assumere. Il problema non è tanto l'assunzione del FANS o del cortisone, ma la ragione che porta ad assumerli. Questa comunicazione permette ai medici di valutare la situazione nel suo complesso e di adattare il protocollo di trattamento di conseguenza.
• Consultare il medico per il tipo e il dosaggio appropriato: Nonostante la disponibilità di informazioni e le esperienze altrui, ogni caso è unico. Chiedere sempre il parere del proprio medico sul tipo e dosaggio del farmaco è un passo ineludibile. La personalizzazione della terapia è la chiave per massimizzare l'efficacia e minimizzare i rischi.
• Essere consapevoli dello stato infiammatorio: Uno stato infiammatorio generalizzato a bassa intensità potrebbe influenzare l'impianto embrionale. Per questo motivo, alcuni centri monitorano indicatori come la Proteina C reattiva (PCR) nelle fasi di pre-transfer. La gestione di un'eventuale infiammazione può essere parte integrante della strategia terapeutica.
• Il ruolo degli "adds-on": Molte delle pratiche aggiuntive, inclusa l'uso di cortisone per un effetto immunomodulante, sono considerate empiriche e non hanno nessuna conferma scientifica certa. Molto probabilmente l'utilità di tutti questi "adds-on" è veramente ridotta. Sebbene il cortisonico, così come l'aspirina a basso dosaggio, nella fase di preparazione al transfer possano avere un razionale, ad oggi, non vi sono dati univoci sulla loro utilità. Questo non significa che siano inutili, ma che la decisione di usarli deve essere ben ponderata.
• Fiducia nel team medico: Di fronte a dubbi o insicurezze, è cruciale affidarsi ai medici che seguono il percorso senza compiere scelte terapeutiche di propria iniziativa. La relazione di fiducia con il proprio team medico è un pilastro fondamentale per affrontare serenamente e con successo il percorso della PMA.
• Monitoraggio degli effetti: Anche a bassi dosaggi, è importante monitorare qualsiasi effetto collaterale e segnalarlo al medico curante. Ad esempio, una cura a base di cortisone iniziata dopo tre settimane dalla vaccinazione non influenza la risposta del sistema immunitario, quindi non invalida la vaccinazione stessa, ma altri effetti possono richiedere attenzione.

In sintesi, l'uso del cortisone nella fecondazione assistita è un campo in evoluzione, dove la ricerca continua a fornire nuove intuizioni. Mentre il suo impiego è ben consolidato in caso di specifiche condizioni autoimmuni, la sua adozione generalizzata come "immunomodulante" preventivo richiede maggiore cautela e basi scientifiche più robuste. La chiave è sempre una valutazione medica individualizzata e una comunicazione aperta tra paziente e professionisti sanitari.

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