L'induzione del travaglio di parto è un intervento medico significativo, spesso oggetto di domande e apprensioni da parte delle future mamme. Quando si parla delle domande che affollano la mente delle future madri, un doveroso cenno va dedicato proprio al parto indotto. Cos'è? Quando si esegue? Come viene indotto il travaglio e quali sono i rischi della procedura? A questi preziosi interrogativi cercheremo di dare risposta, esplorando le diverse sfaccettature di questa pratica clinica. L’induzione al travaglio è una tecnica medico-ostetrica di grande importanza che si utilizza per avviare il travaglio al fine di evitare complicanze, un processo medico finalizzato a stimolare le contrazioni prima che il travaglio inizi spontaneamente. Non sempre funziona: in circa un caso su quattro, nonostante l’induzione, il travaglio non si avvia.
Il parto è la fase finale del travaglio, durante il quale avviene la nascita. Il travaglio è invece la fase temporale che precede il parto, ed è caratterizzato dalla presenza di contrazioni regolari e dolorose, sempre più ravvicinate l'una all'altra; il travaglio ha una durata diversa a seconda che si tratti di una primipara o di una nullipara. L’obiettivo dell’induzione è quello di attivare il travaglio; sarà poi con il travaglio naturale, seppur indotto, che la donna giungerà al parto.
Cos'è il Parto Indotto?
Partiamo dalle basi, cercando di capire cos’è il parto indotto. Per parto indotto si intende l’induzione del travaglio o la sua accelerazione con metodi artificiali, l’evenienza in cui mamma e bambino non iniziano spontaneamente a travagliare, ma intervengono dei fattori esogeni, ossia farmaci e/o metodi meccanici, che portano all’avvio delle onde dell’utero. L’induzione del travaglio di parto è un intervento medico che interrompe l’evoluzione della gravidanza, e il suo obiettivo primario è ottenere un travaglio attivo. Come spiegato da esperti, si tratta di una pratica che, non essendo esente da rischi sia per la madre che per il feto, richiede una valutazione accurata da parte del medico.
Quando si Esegue l'Induzione del Parto?
Questa domanda è a dir poco interessante. Sappiamo bene, infatti, che per mettere mano a quel perfetto equilibrio che è la nascita, devono esserci delle motivazioni ben precise. Normalmente, il travaglio insorge spontaneamente tra le 37 e le 41 settimane di gravidanza. Come sappiamo una gravidanza dura generalmente intorno alle 40 settimane, anche se si considera fisiologico un travaglio che avviene tra la 38a e la 42a settimana. La durata della gravidanza è mediamente di 280 giorni, ossia 40 settimane. Sono pochissime le madri che partoriscono proprio nel giorno della 40esima settimana, ossia la data del parto. Uno strumento che giunge in aiuto per una corretta datazione della gravidanza è l’ecografia.
Le indicazioni per l’induzione del travaglio sono diverse e si basano su criteri medici precisi. L’indicazione più frequente che porta all’induzione del travaglio di parto è quella della futura mamma che viaggia verso l’oltre termine di gravidanza. L’OMS definisce “gravidanza protratta” una gestazione che si prolunga oltre le 42 settimane. La comunità scientifica è ad oggi concorde nel proporre l’induzione nelle gravidanze fisiologiche tra le 41 e le 42 settimane, in considerazione dell’aumento delle morti intrauterine nelle gravidanze oltre le 42 settimane. Di solito l’induzione al parto si effettua a partire dalla quarantunesima settimana (nello specifico quando la settimana 41 è stata oltrepassata, cioè tra la settimana 41 e la 42). Attualmente si ritiene opportuno offrire l’induzione a tutte le donne con gravidanza fisiologica tra 41+0 e 42+0 settimane.
Proseguendo con le indicazioni che possono portare a scegliere l’induzione del travaglio di parto, ricordiamo il caso delle future mamme con quadri clinici all’insegna della patologia. Rientrano sotto a questo "capello" le situazioni delle donne in gravidanza con diagnosi di diabete gestazionale o di ipertensione arteriosa. In caso di diabete pregravidico il parto indotto va proposto tra le 38 e le 40 settimane. In caso di diabete gestazionale, invece, va proposto a partire dalle 39 settimane. La preeclampsia è la condizione di cui soffrono le donne incinte che presentano, contemporaneamente, ipertensione, edema e proteinuria, e anche questa può essere un'indicazione.
La Valutazione della Cervice Uterina: L'Indice di Bishop
Prima di procedere con l’induzione, il ginecologo verificherà una serie di elementi, tra cui la salute generale della madre e del bambino, l’età gestazione del feto e le sue dimensioni, la posizione del bambino in utero e lo stato di salute della cervice uterina materna. L’indice di Bishop è un sistema standardizzato per la valutazione della maturità della cervice uterina. Tale sistema prende in considerazione le caratteristiche intrinseche della cervice uterina (lunghezza, posizione, appianamento e consistenza) e il livello della parte presentata nello scavo pelvico (la porzione inferiore della grande cavità addomino-pelvica). Maggiore è il punteggio ottenuto, migliore sarà la maturazione della cervice e quindi aumentano le probabilità di successo dell’induzione. Il punteggio di Bishop è inoltre fondamentale per decidere quale metodica di induzione (o pre-induzione) sia più indicata a seconda dei casi. Con l’ossitocina, per esempio, ci vogliono in media 4-5 ore mentre nel caso di terapia con prostaglandine, queste vengono lasciate agire per 12 ore, ma solo se l'indice di Bishop è favorevole o reso tale.
Informazione e Consenso: Un Dialogo Fondamentale
Come tutte le procedure mediche, anche l’induzione del travaglio deve essere preceduta da un’accurata informazione della paziente da parte del personale sanitario. È importante che la futura mamma si senta coinvolta e condivida le ragioni che hanno portato a tale decisione. Insieme alla coppia vengono analizzate le metodiche e i tempi dell’induzione, nonché le condizioni che orientano verso questa scelta, discutendo poi insieme sui benefici e i rischi. Il parto indotto è una procedura delicata e proprio per questo motivo il medico dovrà valutare attentamente il rapporto rischi/benefici.
Metodi di Induzione: Un Approccio Multifattoriale
I metodi di induzione del travaglio sono molteplici e vari. Sarà compito del medico scegliere quale metodo utilizzare valutando anche il motivo per cui si sta effettuando un’induzione e, come già accennato, la scelta del metodo di induzione è fortemente legata al punteggio di Bishop. Nella pratica quotidiana i vari metodi vengono normalmente utilizzati in successione. I metodi di induzione si dividono in metodi non farmacologici, meccanici e farmacologici.
06. L'induzione del travaglio di parto
Metodi Non Farmacologici e Meccanici
I metodi non farmacologici e meccanici sono solitamente utilizzati con indici di Bishop bassi (come pre-induzione) o quando si preferisce diminuire il rischio di iperstimolazione uterina (quindi una risposta spropositata della muscolatura uterina con contrazioni incalzanti), per limitare lo stress fetale. Le evidenze ci dimostrano come questi dispositivi siano associati a un minor rischio di iperstimolazione uterina e come gli esiti siano sovrapponibili agli altri metodi di induzione segnalando anche un minor ricorso al taglio cesareo se paragonati con la sola ossitocina sintetica.
Scollamento delle Membrane (o "Membrane Sweeping"): Questo metodo, definito più correttamente un adiuvante che un vero e proprio metodo di induzione, comporta l’inserimento del dito esaminatore oltre l’Orifizio Uterino Interno (OUI) seguito da tre passaggi lungo la sua circonferenza, in modo da separare le membrane amniocoriali dal segmento uterino inferiore. In caso di Orifizio Uterino Esterno (OUE) chiuso, è possibile eseguire un massaggio della cervice uterina con il dito indice e il medio per 15-30 secondi. È importante spiegare bene alla paziente che la procedura può essere fastidiosa al momento dell’esecuzione e determinare nelle successive 24 ore sensazioni dolorose legate a un livello di discomfort accentuato. Di contro può essere fastidiosa nel momento dell’esecuzione, produrre contrazioni nelle successive 24 ore a volte inefficaci e dare luogo a piccole perdite di sangue. Non è una pratica dolorosa nel senso di un vero e proprio travaglio, e serve per aumentare le contrazioni uterine grazie al rilascio di ormoni endogeni e sostanze biochimiche, e per aiutare la progressione della parte presentata fetale. Con indice di Bishop basso le linee guida del NICE raccomandano l’esecuzione dello scollamento delle membrane per le donne che devono essere sottoposte a induzione del travaglio. Gli studi hanno verificato che lo scollamento delle membrane prima dell’induzione farmacologica con PGE2 gel intravaginali, in caso di indice di Bishops favorevole, aumenta il tasso dei parti vaginali, riduce l’uso di ossitocina, garantisce migliore soddisfazione della donna e riduce la durata del travaglio, soprattutto nelle donne che non hanno mai partorito. È una pratica molto diffusa nella medicina moderna ed è facilmente praticabile quando le membrane amniocoriali sono ben accessibili dalla cervice uterina, attraverso una semplice esplorazione vaginale. Il suo utilizzo non è raccomandato per la gestione dei travagli insorti spontaneamente. Rimangono tuttavia diverse questioni aperte su quale sia il numero ottimale di scollamenti delle membrane e il tempo più appropriato per effettuarli.
Dilatatori Meccanici: Negli ultimi anni si sono molto diffusi questi dispositivi meccanici, supportati anche da numerosi studi che ne hanno provato l’efficacia, soprattutto in tutte quelle condizioni di indice di Bishop sfavorevole (inferiore o uguale a quattro) utilizzati come pre-induzione. In commercio esistono diversi dispositivi meccanici e i più diffusi sono i dilatatori igroscopici (piccole tavolette di laminaria o di un suo derivato sintetico) e i cateteri trans cervicali con doppio palloncino. I dilatatori igroscopici vengono posizionati dentro la cervice uterina: gonfiandosi grazie al muco e alle sostanze rilasciate dalla cervice determineranno la stimolazione adeguata sul collo dell’utero. Il posizionamento di questi dispositivi può risultare un po’ più doloroso di una visita vaginale ma del tutto tollerabile da parte delle pazienti. Il catetere di Foley è un sottile tubicino di gomma flessibile, dotato, a un’estremità, di un palloncino gonfiabile. Il suo impiego nel parto indotto prevede che il medico inserisca l’estremità dotata di palloncino nel canale cervicale e inietti, attraverso l’estremità opposta, una soluzione salina, al fine di gonfiare il suddetto palloncino e allargare, grazie a un meccanismo di spinta, le pareti della cervice. Il secondo metodo è “meccanico”: si posiziona un palloncino sgonfio nel collo dell’utero e, una volta in posizione corretta, lo si gonfia con soluzione fisiologica. Il riempimento del palloncino dilata in maniera meccanica il collo dell’utero. Entrambi i tipi di cateteri hanno la funzione di dilatare e far maturare il collo dell’utero meccanicamente, ovvero senza l’utilizzo dei farmaci. Vengono utilizzati quando il collo dell’utero non è ancora sufficientemente modificato per utilizzare altre metodiche, oppure quando l’uso delle prostaglandine non è indicato. Potrebbero subentrare delle contrazioni uterine non appena inserito, ma lo scopo dei dispositivi meccanici non è tanto quella di indurre il travaglio vero e proprio, ma di stimolare meccanicamente la maturazione cervicale. Sia l’induzione con il palloncino che l’utilizzo di prostaglandine locali sono considerate pre-induzioni, ovvero si utilizzano in prima battuta quando l’indice di Bishop è basso per preparare il collo uterino. Può essere mantenuto in sede per un tempo variabile dalle 6 alle 24 ore. Viene rimosso quando insorge il travaglio, quando si rompono le membrane o in presenza di alterazioni del battito cardiaco fetale.
Amnioressi (Rottura Artificiale delle Membrane): Con questo termine tecnico, si indica la rottura artificiale del sacco amniotico. Eseguita durante la visita ostetrica, prevede il ricorso a uno strumento noto come amniotomo. La rottura del sacco amniotico può avere come conseguenza l’avvio della sintesi di prostaglandine che, come già detto, influisce, spesso regolarizzandola, sull’attività contrattile uterina. L’utilizzo di routine di questa pratica non è raccomandato per la gestione dei travagli insorti spontaneamente e la letteratura scientifica non è ancora unanime nell’utilizzo della rottura artificiale delle membrane in associazione all’uso di ossitocina. I dati a disposizione, infatti, sono contrastanti rispetto all’efficacia e alla sicurezza di questi due metodi usati in associazione. L’associazione di amniorexi e ossitocina sembra ridurre la durata del travaglio nelle donne alla prima gravidanza insieme a una riduzione dei parti operativi, ma sembra essere associata a un aumento del rischio di emorragia post parto se paragonata ad altri metodi. Per amnioressi s’intende la rottura del sacco amniotico da parte del medico.
Stimolazione del Capezzolo: La stimolazione del capezzolo può essere fatta direttamente dalla paziente e favorisce l’innalzamento dei livelli di ossitocina.
Metodi Farmacologici
I metodi farmacologici comprendono l'utilizzo di prostaglandine a livello locale e la somministrazione endovena dell’ormone ossitocina. Sia le prostaglandine sia l’ossitocina sono, fisiologicamente, ormoni prodotti dal corpo materno che aumentano a fine gravidanza e in vista del travaglio spontaneo e che determinano da una parte la maturazione del collo uterino (le prostaglandine) e dall’altra la stimolazione dell’attività contrattile uterina (l’ossitocina).
Prostaglandine Sintetiche: Le prostaglandine sono degli ormoni prodotti spontaneamente dalla donna che si prepara ad affrontare il travaglio e giocano un ruolo fondamentale per la maturazione della cervice uterina e per l’insorgenza del travaglio spontaneo. Le prostaglandine sintetiche vengono utilizzate da molto tempo per il parto indotto. Il primo metodo è “farmacologico”: si somministra, per via vaginale, un gel contenente prostaglandine o in alternativa un nastrino, anch’esso imbevuto di prostaglandine. Le prostaglandine sono piccole molecole che vengono normalmente liberate dal collo dell’utero quando comincia il travaglio; possiamo dire che somministrando le prostaglandine viene simulato ciò che il corpo umano fa spontaneamente. Nodale è sottolineare che le prostaglandine non fanno partire il travaglio vero e proprio, ma preparano il corpo.
- Fettuccia di Dinoprostone a rilascio graduale: Prevede l’applicazione in vagina di una garza a base di prostaglandine. Si posiziona la fettuccia con la visita vaginale e si avvia un primo monitoraggio cardiotocografico per valutare il benessere fetale e la risposta uterina; dopo l’applicazione la mamma può muoversi liberamente e camminare ed il battito fetale viene valutato a intervalli regolari. Se si decide di posizionare il nastrino, questo rimarrà in sede per 24 ore, ma la futura mamma potrà comunque muoversi dal letto.
- Dinoprostone sotto forma di gel vaginale: Questo gel viene somministrato per via vaginale con dosaggi che variano in base all’indice di Bishop. Se si decide di posizionare il gel questo potrebbe essere riapplicato a distanza di 6 ore per un massimo di tre volte.Durante l’applicazione, o in seguito, viene valutato il benessere fetale e la risposta uterina con un monitoraggio cardiotocografico. Il rischio relativo all’utilizzo di questi farmaci, infatti, è rappresentato da una maggior incidenza di tachisistolia (cioè insorgenza di contrazioni molto frequenti) che può essere associata o meno ad alterazioni del battito cardiaco fetale. Queste molecole, prodotte naturalmente dall’organismo umano e classificabili dal punto di vista chimico come acidi ciclopentanoici derivati dall’acido arachidonico, sono contenute anche nel seme maschile. Ecco perché, quando ci si avvicina al termine gravidanza, ci si sente consigliare spesso di avere rapporti completi.
Ossitocina: L’ossitocina è il più comune farmaco al mondo utilizzato nel parto indotto. Questa tecnica consiste nella somministrazione di ossitocina per via endovenosa, un ormone che stimola in modo artificiale le contrazioni uterine e che viene somministrato in modo graduale, fino alla stimolazione del travaglio. Può essere somministrata per via endovenosa in infusione continua o incrementando il dosaggio a intervalli regolari fino al raggiungimento di un’attività contrattile adeguata. L’ossitocina rappresenta una carta preziosa da giocare, ma solamente con indice di Bishop favorevole, raggiunto, magari, dopo l’utilizzo di altre metodiche farmacologiche oppure no. A meno che non si presenti una condizione clinica che spontaneamente porta a un indice di Bishop di per sé favorevole, l’ossitocina rappresenta l’ultima tappa del processo di induzione del travaglio di parto. Durante la procedura, è importante monitorare costantemente la madre e il feto, soprattutto la frequenza cardiaca di quest’ultimo, per garantire la loro sicurezza. Come per il travaglio spontaneo, anche in caso di induzione, il consiglio più utile per una donna è quello di riuscire a rimanere nell’attesa: attendere e vivere ogni esperienza con apertura e possibilità affidandosi al proprio corpo e al sostegno dei professionisti che incontrerà.
È possibile combinare più metodi per stimolare meglio il travaglio di parto. Certo, il ginecologo (o l’ostetrico) può adottare più tecniche contemporaneamente, per ottenere un effetto migliore.
Durata dell'Induzione e del Parto Indotto: Tempi e Variabilità
Quando si domanda "induzione parto dopo quanto tempo avviene la nascita?", non esistono tempi precisi, essi dipendono molto dal grado di maturazione della cervice uterina e da molti altri fattori individuali. La durata dell’induzione del travaglio di parto può variare notevolmente e avere una durata di diversi giorni. Dobbiamo immaginare che l’induzione non ha effetto immediato. A volte, infatti, il corpo della mamma e il bambino non sono ancora pronti, motivo per cui è necessario ripetere anche diverse volte i cicli con alcuni dei metodi sopra citati. Può succedere che una futura mamma si trovi ad attendere uno, due o anche più giorni prima di veder iniziare il travaglio dopo l’induzione.
Quanto dura l’induzione? Ogni travaglio ha davvero la propria storia e ogni induzione il suo tempo. Nella maggior parte dei casi, passano almeno 12 ore tra il momento dell’induzione e l’attivazione del travaglio. La durata può variare anche fino a 24 - 48 ore, a partire dall’inizio dell’induzione. Si tratta del già citato tempo di pre induzione che può rivelarsi un po’ faticoso. La donna si trova infatti in ospedale, spesso senza il compagno vicino e con diverse limitazioni.
Nel momento in cui inizia il travaglio, si può avere a che fare con diverse situazioni. Si possono apprezzare tempi molto lunghi, ma anche travagli che, una volta partiti, viaggiano estremamente spediti anche quando sono indotti. Le tempistiche sono molto diverse e dipendono da come è messo il corpo, ma anche dalla posizione del bambino in utero (quanto preme, qual è il suo posizionamento etc.). Dipende dalla tecnica d’induzione e dallo stato di maturazione della cervice uterina (immatura, matura, parzialmente dilatata ecc).
Rischi e Considerazioni del Parto Indotto
Come tutte le procedure mediche, anche l’induzione del travaglio non è completamente esente da pericoli sia per la madre che per il feto. Il parto indotto è una procedura delicata e proprio per questo motivo il medico dovrà valutare attentamente il rapporto rischi/benefici. Molte donne temono che l’induzione del parto sia pericolosa. I rischi dell’induzione del travaglio sono prevalentemente legati al metodo. Per prima cosa occorre tenere presente che l’induzione non sempre funziona, ovvero il travaglio può non avviarsi. La principale preoccupazione sui rischi del travaglio indotto è la sofferenza fetale legata a tachisistolia o ipertono, ossia una anormale o eccessiva contrattilità uterina. Tra i vari metodi farmacologici non ci sono sostanziali differenze in termini di comparsa di tachisistolia tra ossitocina e prostaglandine; invece, dal confronto tra uso di ossitocina ad alte e a basse dosi appare più sicuro il dosaggio a basse dosi.
Altri rischi includono la nascita di un bambino prematuro con tutte le problematiche ad esso connesse, se l'induzione avviene in gravidanze non a termine. La riduzione del ritmo cardiaco del bambino è un'altra preoccupazione, così come il rischio di infezioni. L'emorragia post-parto è una complicanza grave; le evidenze scientifiche riportano, inoltre, un aumento del sanguinamento eccessivo post parto nel caso in cui l’induzione del travaglio venga condotta con infusione di ossitocina e rottura artificiale delle membrane. Altri rischi gravi, seppur rari, sono il prolasso del cordone ombelicale e la rottura dell’utero.
Concludendo, l’induzione del parto nelle gravidanze post termine (correttamente datate) si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio di morbosità e mortalità perinatali, ma occorre sempre tenere presente che si tratta di una procedura a sua volta non esente da rischi.
Controindicazioni all'Induzione
Ci sono controindicazioni all’induzione del travaglio di parto? La risposta è affermativa. Tra le principali situazioni in cui alla donna non è raccomandato il ricorso all’induzione rientra la storia clinica caratterizzata da un taglio cesareo. Tra le principali rientrano i casi delle mamme con una storia clinica caratterizzata dall’esecuzione di un parto cesareo. Il cosiddetto VBAC (Vaginal Birth After Cesarean Section), ossia il parto vaginale dopo un cesareo, è possibile, ma è bene che sia un travaglio che insorge spontaneamente. Meno si va a stimolare l’utero, meglio è. Le linee guida, però, prevedono che avvenga a seguito di un travaglio che insorge in maniera spontanea.
Preparazione all'Induzione: Aspetti Pratici ed Emotivi
L’induzione del travaglio di parto avviene in ambito ospedaliero. Ecco perché bisogna prepararsi a passare anche diversi giorni in corsia. Il consiglio è di fare tutto ciò che si farebbe a casa per stimolare l’inizio del travaglio. Ciò significa spegnere tutti gli elementi disturbanti - in ospedale è difficile, ma ci si può lavorare - e accendere tutti quei canali di connessione che aiutano a entrare in contatto con il cucciolo in arrivo. Via gli stimoli adrenalinici e spazio, invece, a quelli positivi. Non importa che si parli di lettura, di musica, di meditazione: quello che conta è fare qualcosa che aiuti a stare bene.
Noi conosciamo molto bene i processi biologici che scatenano e fanno progredire il travaglio, ma gli input originari che determinano l’attivazione di questa cascata sono ancora in parte misteriosi: si tratta molto probabilmente di un insieme di elementi endocrinologici, anatomici e psicologici che culmina appunto nell’attivazione del travaglio. L’esperienza clinica quotidiana ci racconta che esistono alcuni comportamenti che spesso - non sempre - favoriscono l’insorgenza delle contrazioni nella donna gravida giunta al termine. Innanzitutto, fare movimento: ginnastica, yoga, pilates o più semplicemente brevi camminate. Anche fare bagni o docce tiepidi può aiutare.
Parto Indotto e Dolore: Una Prospettiva Soggettiva
È vero che il parto indotto è più doloroso? Il dolore è una condizione molto soggettiva: alcune donne potrebbero avvertirlo in misura maggiore, altre no. Ogni donna, infatti, nel caso in cui abbia più parti, può avvertire intensità di dolore diverse per ognuno di essi. Spesso si associa l’epidurale al parto indotto, in parte perché le contrazioni indotte possono essere percepite come più intense o meno "naturali" nel loro ritmo, anche se questa percezione varia da persona a persona. È importante che la gestione del dolore sia un aspetto centrale della pianificazione dell'induzione, discutendone apertamente con il personale sanitario.
È importante sottolineare che non ci sono prove che determinati rimedi naturali, come omeopatia, agopuntura, avere rapporti sessuali durante la gravidanza ecc., siano in grado di stimolare il parto indotto. Questi possono essere parte di un approccio al benessere complessivo, ma non sostituiscono le indicazioni e i metodi medici per l'induzione del travaglio.