La Probabilità di Successo nell'Impianto Embrionale: Un'Analisi Approfondita dei Fattori Determinanti

La genitorialità è un desiderio profondo per molte coppie, ma il percorso può presentare ostacoli significativi. Fortunatamente, la medicina della riproduzione ha fatto passi da gigante, offrendo soluzioni avanzate come la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Tra le tecniche più consolidate, la Fecondazione In Vitro con Trasferimento dell'Embrione (FIVET) rappresenta una delle vie più efficaci per superare le difficoltà di concepimento. Comprendere le dinamiche che influenzano il successo dell'impianto embrionale è fondamentale per le coppie che intraprendono questo viaggio, poiché sono numerosi i fattori che possono condizionare l'esito positivo di un trattamento.

La Fecondazione In Vitro: Cos'è e Come Funziona

La fecondazione in vitro, o inseminazione in vitro, è una delle soluzioni tradizionali per la Fecondazione assistita. Questa metodica, insieme alla sua variante più specifica, l'iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI), si riferisce a una delle principali tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) impiegate ormai da decenni per offrire alle coppie infertili la possibilità di avere un bambino. Le procedure di fecondazione assistita hanno l'obiettivo di superare le difficoltà di concepimento e, più in generale, di creare le condizioni per iniziare e portare a termine la gravidanza con la nascita di un bambino sano.

Cos'è la FIVET e la ICSI?

Nella FIVET, gli ovociti prelevati vengono incubati con un pool di spermatozoi del partner, in modo da permettere la fecondazione allo spermatozoo elettivo, ottenendo così un embrione fecondato da trasferire nell’utero della donna. In sintesi, la FIVET è un trattamento che prevede la fecondazione dell'ovulo da parte dello spermatozoo in una provetta. Ciò avviene in modo spontaneo: ovvero i gameti vengono prelevati e lasciati interagire da soli, in vitro, in laboratorio.

La differenza principale tra la FIVET e l'ICSI risiede nella modalità in cui l’ovocita e lo spermatozoo si incontrano. Nella FIVET avviene in modo naturale, in vitro. Nell’ICSI, invece, la fecondazione avviene artificialmente tramite l’iniezione di un singolo spermatozoo selezionato direttamente nell’ovocita. Quest’ultima è ormai la metodica più utilizzata, ed è una tecnica particolarmente utile in caso di problemi significativi nel liquido seminale maschile.

Il Percorso della FIVET: Fasi del Trattamento

La procedura con cui viene eseguita la FIVET si sviluppa in 5 fasi fondamentali, ognuna attentamente monitorata dagli specialisti:

1. Stimolazione ovarica: Si induce, con somministrazione di ormoni, la crescita di più follicoli ovarici e si monitora attentamente la risposta alla terapia tramite ecografia e dosaggio ormonale. L'obiettivo è ottenere una buona risposta ovarica, per fare questo si utilizzano varie tecniche, tra cui l'inibizione degli ormoni del ciclo precedente con una pillola contraccettiva, che permette di stimolare le ovaie da uno stato "di riposo" senza l'influenza dell'ovulazione del mese precedente. Spesso si usano due tipi di gonadotropine assieme (ricombinante e naturale) per intercettare anche le pazienti che, per anomalie recettoriali, rispondono solo a uno di questi tipi di gonadotropine.
2. Prelievo degli ovociti: Questa fase avviene per via transvaginale in sedazione, sotto controllo ecografico. Al momento del pick-up, si controlla il livello del progesterone; se questo si fosse alzato nel sangue, potrebbe influenzare l'impianto dell'embrione nell'utero. In questo caso, si procede a un congelamento elettivo degli embrioni.
3. Preparazione del liquido seminale maschile: È importante rispettare i tempi di fertilizzazione in laboratorio e non raccogliere con troppo anticipo il liquido seminale per evitare danni agli spermatozoi che magari non vengono utilizzati immediatamente.
4. Inseminazione in vitro degli ovociti: I gameti vengono posti in coltura insieme, in una provetta, lasciando che la fecondazione avvenga in modo naturale (FIVET) o tramite iniezione (ICSI). L'organizzazione del laboratorio, il quale eviterà un numero eccessivo di pick-up giornalieri e continue aperture/chiusure degli incubatori con relativo squilibrio delle temperature, dell'umidità e dell'ossigeno, è un fattore determinante per il risultato.
5. Trasferimento degli embrioni in utero (Embryo Transfer): Dopo 3-5 giorni dalla fecondazione, gli embrioni vengono trasferiti nell’utero. È importante, se non fondamentale, la decisione se trasferire o meno gli embrioni a fresco. Se vi è una qualche possibilità che l'endometrio sia stato alterato dalla stimolazione ormonale, è opportuno procedere al congelamento degli embrioni.

Esistono inoltre diverse varianti dei protocolli di FIVET, definiti lunghi, corti, a fresco o con gameti o embrioni crioconservati, omologa o eterologa. Ognuna di queste procedure va scelta in base al singolo caso, in un trattamento personalizzato.

Indicazioni Terapeutiche per la Fecondazione In Vitro

La fecondazione in vitro è indicata in presenza di una serie di condizioni che rendono difficile o impossibile il concepimento naturale. Queste includono:

• Tube chiuse: Un'ostruzione delle tube di Falloppio impedisce l'incontro tra ovocita e spermatozoo.
• Problemi ovulatori: Difficoltà nell'ovulazione regolare possono essere superate con la stimolazione ovarica.
• Infertilità maschile moderata: In casi di riduzione del numero, motilità o morfologia degli spermatozoi, la FIVET o l'ICSI possono facilitare la fecondazione.
• Sterilità idiopatica: Questo termine si riferisce all'infertilità in assenza di effettivi riscontri clinici patologici, ovvero quando la causa non è spiegata da diagnosi note.
• Endometriosi: Una patologia cronica che può creare un ambiente sfavorevole all'impianto degli embrioni.

A seconda delle condizioni della coppia, sarà l’équipe medica ad orientare la scelta verso ICSI o FIVET, valutando insieme ai pazienti i vantaggi di ciascuna tecnica.

Le Probabilità di Successo: Statistiche e Realtà

Le percentuali di successo della FIVET, pur essendo promettenti, sono condizionate da moltissimi fattori e non sempre si ottiene un risultato positivo al primo tentativo, e ciò comporta ovviamente, ansie e dubbi. È fondamentale comprendere che rimanere incinta non è semplice come sembra, poiché la specie umana ha una bassa efficienza del sistema riproduttivo: la probabilità di rimanere incinta al primo tentativo per una giovane coppia presumibilmente fertile, dopo un mese di rapporti sessuali mirati e non protetti, non supera infatti il 20%. Le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita ricreano artificialmente le condizioni ideali per l’incontro dei gameti e la formazione dell’embrione, portando ad ottenere tassi di gravidanza anche superiori a quelli naturalmente ottenibili, a parità di condizioni, nella specie umana.

Percentuali Generali di Successo al Primo Tentativo e Cumulative

La FIVET ha delle percentuali di successo al primo tentativo di circa il 40%, con un dato più specifico che indica il 38,2%. Tuttavia, è importante notare come questi dati si riferiscano alla probabilità di gravidanza per ciclo e non a quella cumulativa. Fortunatamente, le cose stanno cambiando in positivo, grazie a nuove acquisizioni scientifiche e a tecnologie sempre più sofisticate. Questa percentuale aumenta ad ogni tentativo che viene fatto. Dopo tre cicli, la possibilità di successo può arrivare anche all’80%, e al terzo tentativo si arriva a percentuali di successo cumulative di circa il 91%. L'ottenimento della gravidanza viene valutato tipicamente a due livelli: con un test di gravidanza positivo (beta-hCG +), il primo segnale di una gravidanza, riflesso del risultato del trattamento, che indica l’avvenuto impianto dell’embrione nell’utero, solitamente 14 giorni dopo il transfer.

Le percentuali di fecondazione naturale dopo i 35 anni sono molto più basse di quelle ottenute con la FIVET. Inoltre, in presenza di alcune problematiche, le percentuali di successo con il metodo naturale si abbasseranno drasticamente, rendendo la gravidanza molto difficile. Nonostante i notevoli progressi fatti nel campo della medicina della riproduzione, la scienza deve compiere ulteriori studi per comprendere meglio le cause del fallimento, poiché per ogni coppia che ottiene una gravidanza, ce ne sono almeno due che non hanno un esito positivo in seguito al trattamento.

L'Impatto Cruciale dell'Età Materna sulle Percentuali di Successo

L’età biologica è la prima variabile che interessa la PMA. È il primo elemento riconosciuto e affermato che influisce sul fallimento, ed è un dato di fatto che, nelle donne più giovani, le percentuali di successo siano più elevate rispetto a quelle con più anni alle spalle. L’età della donna è uno dei fattori più rilevanti nell’influenzare il tasso di gravidanza nei trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Le donne sotto i 35 anni hanno tassi di successo più elevati, con una probabilità che può superare il 40% per ciclo di trattamento (con gameti della coppia). Man mano che l’età aumenta, specialmente oltre i 40 anni, i tassi di successo tendono a diminuire drasticamente. In particolare, il tasso di gravidanza supera il 30% per transfer verso i 25 anni; questo valore cala drasticamente intorno ai 35 anni per abbassarsi ulteriormente con tassi di successo che non arrivano al 15% dopo i 40 anni. Per le donne di età compresa tra i 40 e i 42 anni, le percentuali possono scendere intorno al 15%, mentre per quelle sopra i 43 anni il tasso di successo è spesso inferiore al 5%.

Di seguito sono riportate alcune percentuali di successo FIVET, suddivise per età:

• <35 anni: 79%
• 35-39 anni: 56%
• >40 anni: 35%

Nella donna si parla purtroppo di “orologio biologico”, indicando l’invecchiamento dell’apparato riproduttivo. Il tempo, infatti, gioca un ruolo negativo, determinando un danno a carico del DNA ovocitario, ovvero un cambiamento irreversibile nella capacità biologica di produrre ovociti di “buona qualità”. Di conseguenza, il rischio è quello di sviluppare embrioni con anomalie genetiche tali da bloccarne lo sviluppo all’inizio dell’impianto o nelle prime settimane di gravidanza. Dopo i 35 anni, la fertilità femminile subisce infatti un calo significativo e fisiologico, legato alla progressiva riduzione sia del numero sia della qualità degli ovociti disponibili. Questo declino incide direttamente sulle percentuali di successo della fecondazione assistita, rendendo più complesso ottenere una gravidanza, anche con tecniche avanzate come la FIVET o l'ICSI.

Differenze tra Embrioni Freschi e Crioconservati

Il trasferimento di embrioni congelati ha comunque mostrato percentuali paragonabili a quelle degli embrioni freschi e in qualche caso superiori. Infatti la percentuale di cicli FER (fecondazione con utilizzo di embrioni crioconservati) conclusi con una gravidanza è stata del 34% nel 2021, mentre quella dei cicli FO (Frozen Oocyte - Trasferimento di embrione ottenuto da ovocita crioconservato) è stata del 19,23%. Al momento non vi sono evidenze scientifiche che concludono se sia più vantaggioso trasferire in utero embrioni freschi o preventivamente crioconservati mediante vitrificazione; statisticamente, i tassi di successo del transfer di embrioni congelati sono infatti sovrapponibili.

Gli elementi di maggior differenziazione nei due casi sono, da una parte, la preparazione ormonale dell’endometrio della donna, e dall’altra, i processi di laboratorio relativi al congelamento e allo scongelamento degli embrioni. Durante una procedura di PMA, la stimolazione per il recupero degli ovociti innalza infatti i livelli di estrogeni e progesterone disturbando la recettività endometriale. Crioconservare gli embrioni e posticipare il trasferimento in un ciclo preparato “ad hoc” al fine di ottimizzare la recettività endometriale può quindi aumentare il tasso di successo della fecondazione assistita. Per contro, un embrione scongelato potrebbe in qualche caso risentire della tecnica di vitrificazione e scongelamento e dare un risultato inferiore. Nelle donne ad alto rischio di iperstimolazione ovarica o con endometrio non idoneo, il trasferimento a fresco è da evitare. Il congelamento degli embrioni non ne danneggia la loro funzionalità, e questo è stato dimostrato da moltissimi lavori da molti anni. In compenso, permette di preparare, nei mesi successivi al pick-up, l'endometrio in modo ottimale evitando altri dosaggi ormonali che sono inevitabili durante la stimolazione ovarica.

La Prospettiva dei Tentativi Ripetuti

Nell'approcciarsi ai trattamenti di PMA, è di fondamentale importanza comprendere che le possibilità di ottenere una gravidanza aumentano ad ogni tentativo: è il concetto di probabilità cumulativa di gravidanza. Tutti gli studi effettuati in tal senso mostrano che la probabilità di successo aumenta effettuando più tentativi, ovvero più trasferimenti embrionari. Questo perché a mano a mano si possono ottenere maggiori informazioni sulla problematica e sulla diagnosi e al contempo optare per un protocollo diverso, se necessario.

In un ciclo di fecondazione in vitro possono prodursi più embrioni di quelli necessari ad un singolo trasferimento. Questi embrioni in “sovrannumero” vengono crioconservati e sono disponibili per transfer successivi. Tre tentativi sono un ragionevole numero per avere un esito positivo. Al quarto tentativo si hanno meno chance di riuscire a rimanere incinte rispetto ai tentativi precedenti. Questo non vuol dire che non valga la pena di fare un quarto/quinto tentativo, ma che questa opzione va valutata con attenzione, analizzando bene i cicli precedenti e cercando di capire quali possano essere le cause del fallimento (e se vi sia una possibile soluzione). È fondamentale discutere con il proprio medico per valutare la fattibilità e l’opportunità di ulteriori tentativi.

Fattori Determinanti per l'Impianto Embrionale e il Successo della PMA

Oltre all'età, che gioca un ruolo cruciale, molti altri elementi possono influenzare l'esito di un trattamento di fecondazione assistita. Il corpo umano è come una “macchina” altamente sofisticata, ed i fattori coinvolti nel concepimento di un bambino sono talvolta difficili da analizzare se non ci si rivolge a degli esperti del settore, qualificati ed aggiornati. La diagnosi precisa è imprescindibile per la scelta del trattamento e conseguentemente per il risultato positivo.

La Qualità dei Gameti: Ruolo di Ovociti e Spermatozoi

La qualità e la quantità dei gameti, sia maschili che femminili, sono fattori primari che influenzano negativamente il tasso di successo della PMA. L'età della donna, come già menzionato, è direttamente correlata alla qualità degli ovociti, che diminuisce progressivamente, portando alla formazione di embrioni con minori probabilità di sviluppo.

Per quanto riguarda il partner maschile, l’infertilità maschile è un problema assai più comune di quanto si pensi ed è spesso sottovalutato, poiché di frequente erroneamente confuso con la “potenza sessuale” ovvero la capacità di avere rapporti. Solo dopo l’analisi del liquido seminale (spermiogramma) l’uomo scopre eventualmente di avere una compromissione della qualità degli spermatozoi:

• Oligozoospermia: Riduzione del numero di spermatozoi.
• Astenozoospermia: Riduzione della motilità.
• Teratozoospermia: Morfologia alterata.
• Criptozoospermia: Drastica riduzione del numero degli spermatozoi.
• Azoospermia: Totale assenza di produzione spermatica.

È stato dimostrato che un’alta percentuale di spermatozoi con anomalie morfologiche è associata ad un basso tasso di riuscita delle fecondazioni in vitro, di impianto e quindi di gravidanza. Un altro parametro fondamentale è l’integrità del DNA dello spermatozoo: elevati livelli di frammentazione sono stati posti in relazione a condizioni di infertilità maschile e ad una maggiore incidenza di aborti precoci anche dopo tecniche di fecondazione in vitro. Ciò sarebbe dovuto al fatto che, queste alterazioni del DNA spermatico, porterebbero alla formazione di embrioni con minore vitalità e quindi non in grado di svilupparsi opportunamente una volta impiantati. Lo stile di vita (alcool, fumo, stress), l’inquinamento ambientale e l’esposizione a fattori di rischio lavorativi hanno sicuramente un peso determinante sulla qualità degli spermatozoi.

Condizioni Uterine e Recettività Endometriale

Il transfer embrionale e il periodo che ne segue rappresentano un momento particolarmente delicato, il primo legame tra la madre e il suo futuro bambino. È fondamentale che sia l’embrione sia l’endometrio presentino “qualità” tali da rendere possibile lo sviluppo fino allo stadio di blastocisti e il successivo impianto nell’utero materno. La recettività endometriale e uterina è strettamente correlata alla fisiopatologia della donna.

Le alterazioni a carico dell’utero rappresentano il 10% dei motivi di insuccesso. Queste possono essere alterazioni congenite (malformazioni) oppure acquisite (fibromi, polipi, aderenze intrauterine) che possono interferire con l’annidamento dell’embrione. Anche l’endometrite, un’infiammazione dell’endometrio (il tessuto che riveste l’interno dell’utero e che permette all’embrione di attecchire e svilupparsi), può rappresentare un ostacolo ad una futura gravidanza. L’endometriosi è, invece, una patologia cronica causata dalla diffusione di tessuto endometriale in altri organi, che determina un’infiammazione peri-uterina creando un ambiente sfavorevole all’impianto degli embrioni.

Un altro aspetto fondamentale è essere certi che non ci sia una situazione infiammatoria all’interno dell’utero. Questa, nella maggior parte delle volte, è completamente asintomatica, ma può essere favorita in pazienti che soffrono di vaginiti ricorrenti, o hanno fatto recentemente manovre all’interno dell’utero, come per esempio raschiamenti. In questi casi, è opportuno effettuare una terapia antibiotica e un tentativo di ricolonizzazione dell’ambiente uterino con dei batteri specifici, che si trovano nell’utero "normale" (non nella vagina, che è un ambiente diverso, per quanto in comunicazione, con l'utero). L'attenzione al microbioma uterino, è probabilmente una delle strade future più promettenti della riproduzione assistita.

Perché l’impianto avvenga, l’endometrio deve essere ricettivo, cioè in buone condizioni per ricevere l’embrione. È essenziale che l’endometrio abbia un aspetto trilaterale (tre strati paralleli si vedono ad ultrasuoni) e uno spessore di circa 8-10 mm. Se l’endometrio non ha le giuste qualità per l’impianto, l’impianto non avviene e il trattamento fallisce.

Fattori Genetici: Quando il DNA Influisce sull'Esito

Non rare sono le cause genetiche, alterazioni nel DNA della coppia, responsabili del 3-5% degli insuccessi per mancato impianto dell’embrione o per successivi aborti spontanei. Fanno parte di tali cause anche le anomalie ereditarie materne di alcuni fattori della coagulazione, da cui deriva la predisposizione genetica ad una eccessiva coagulazione del sangue con conseguente difetto di vascolarizzazione, responsabile di aborti per inadeguata ossigenazione dei tessuti.

Si parla, inoltre, di incompatibilità genetica di coppia, quando entrambi i soggetti presentano una mutazione a carico del gene HLA-G. Questa induce la produzione nell’embrione di una proteina denominata “human leukocyte antigen G” che regola i processi di immunoregolazione materno-fetale. L’assenza o la scarsa produzione di questa proteina può determinare il mancato impianto dell’embrione o aborti spontanei ripetuti. Prima dell’impianto degli embrioni è consigliabile una diagnosi genetica preimpianto, a seconda delle condizioni della coppia.

L'Influenza delle Patologie Endocrine e Immunologiche

Altre cause di insuccesso sono rappresentate da patologie generali quali malattie epatiche, renali, ipertensione arteriosa, diabete e obesità. Ruolo accertato sulla riduzione dei tassi di impianto è quello delle malattie endocrine. È stato dimostrato che il deficit di progesterone nella fase post-ovulatoria, come il deficit o l’eccesso di ormoni tiroidei o di prolattina, possono essere responsabili del mancato impianto o di aborti ripetuti. Anche la sindrome dell’ovaio policistico può essere responsabile dei fallimenti o degli aborti per uno squilibrio dei valori di glicemia e insulina nel sangue.

Frequenti sono anche le cause immunologiche, ovvero situazioni dove il sistema immunitario della donna interferisce con l’impianto o con il regolare sviluppo del feto riconoscendolo come “corpo estraneo”. La gravidanza dipende infatti da una complessa interazione di sofisticati meccanismi immunologici messi a punto dall’organismo per trasformare l’utero in un organo in grado di accettare dapprima l’embrione e successivamente nutrirlo e crescerlo fino al parto. Spesso questo meccanismo può essere alterato, e a seconda di come e quando questo avviene, la donna può andare incontro a fallimenti nel concepire dopo una terapia di procreazione assistita o ad aborti ricorrenti.

Il Ruolo Cruciale del Laboratorio e del Protocollo Terapeutico

In generale, sono molteplici le condizioni che durante il percorso terapeutico concorrono a determinare l’esito favorevole della procedura di Procreazione Medicalmente Assistita, ossia l’ottenimento della gravidanza. Tra le più importanti ricordiamo:

• Il corretto inquadramento clinico e conseguentemente la scelta della tecnica più appropriata: Non esiste un trattamento di PMA migliore degli altri, per tutti. La diagnosi approfondita deve suggerire il percorso più appropriato.
• La personalizzazione della stimolazione ovarica: Al fine di massimizzare il recupero ovocitario e/o ottimizzare la preparazione dell’endometrio alla ricezione dell’embrione.
• La presenza di attrezzature e tecnologie all’avanguardia nel laboratorio IVF: Per garantire che gli embrioni si sviluppino e siano selezionati in condizioni ottimali. Ad esempio, l'organizzazione del laboratorio, il quale eviterà un numero eccessivo di pick-up giornalieri, continue aperture/chiusure degli incubatori, con relativo squilibrio delle temperature, dell'umidità e dell'ossigeno, è un fattore determinante per il risultato. Inoltre, l’uso di farmaci come il fertipeptil® o decapeptyl®, utilizzati al momento dell’induzione dell’ovulazione, potrebbe ridurre lievemente la frequenza di gravidanze in quel ciclo; in questi casi, è consigliabile procedere sempre a un congelamento completo degli embrioni e non al transfer a fresco.

Inseminazione Artificiale (IA): Un'Alternativa di Primo Livello

L'inseminazione artificiale (IA) è uno dei più semplici trattamenti di riproduzione assistita, quindi le sue percentuali di successo non sono molto elevate, soprattutto al primo tentativo. Ciononostante, tutte le donne e le coppie che si qualificano per l'inseminazione artificiale hanno la possibilità di rimanere incinte. Inoltre, i tassi di successo dell'IA aumentano dopo il primo tentativo, quindi una donna può rimanere incinta nel secondo, terzo o quarto ciclo. Nel 2017, in Spagna, sono nati 4.247 bambini grazie all'IA, secondo gli ultimi dati pubblicati dalla Società Spagnola di Fertilità (SEF).

Cos'è l'Inseminazione Artificiale e i Suoi Requisiti

Il trattamento dell'IA è un piccolo aiuto al processo naturale del concepimento, poiché consiste semplicemente nel depositare lo sperma dell'uomo nell'utero della donna, ma sono gli spermatozoi che devono viaggiare attraverso le tube di Falloppio per raggiungere l'ovulo e fecondarlo. Questa è una tecnica definita di I livello, che si applica solo in coppie selezionate per età, che non presentino infertilità maschile grave e/o infertilità tubarica. Per poter effettuare l'inseminazione artificiale, è necessario che sia la donna che l'uomo si sottopongano ad alcuni test di fertilità per assicurarsi che soddisfino i seguenti requisiti:

• Buona qualità dello sperma: Il maschio deve avere una buona quantità di sperma mobile.
• Capacità ovulatoria della donna: La donna deve essere in grado di ovulare, spontaneamente o indotta da farmaci ormonali. Con un trattamento di stimolazione ovarica dolce, una donna con ovaie policistiche può regolare i suoi cicli e quindi ottenere una gravidanza, sia naturalmente che tramite inseminazione artificiale.
• Permeabilità delle tube di Falloppio: Le tube di Falloppio devono essere permeabili, cioè permettere l'incontro di ovuli e spermatozoi. Se solo uno dei tubi è funzionale, ottenere una gravidanza è più complicato, ma non impossibile.

Se questi tre requisiti fondamentali sono soddisfatti, l’inseminazione artificiale può essere la soluzione definitiva al problema riproduttivo.

Tassi di Successo dell'Inseminazione Artificiale per Età e Origine del Gamete

Il tasso di successo dell’inseminazione intrauterina è più basso rispetto alle tecniche di II livello (come FIVET/ICSI), poiché non abbiamo nessun controllo sul processo di fecondazione. Tuttavia, l’inseminazione intrauterina si caratterizza per una minor invasività sia tecnologica (la fecondazione avviene in-vivo) che farmacologica (richiede solo una blanda stimolazione ovarica).

È importante sapere che ci sono diversi modi per esprimere il successo di un trattamento di riproduzione assistita:

• Tasso di gravidanza: Percentuale di donne con test di gravidanza positivo dopo l'IA.
• Tasso cumulativo di gravidanza: Percentuale di gravidanze dopo due, tre o più tentativi. Normalmente, il tasso cumulativo di gravidanza per l'IA aumenta a 4 tentativi.
• Tasso di parto: Percentuale di donne che ottengono una gravidanza a termine e la nascita di uno o più bambini.
• Tasso di natalità in diretta: Percentuale di donne che ottengono un bambino vivo e sano dopo l'IA.

Per tutto questo, il tasso di neonati vivi è il più importante. Di seguito sono riportate le percentuali di successo per l'inseminazione artificiale coniugale (IAC, con sperma del partner) e l'inseminazione artificiale da donatore (IAD, con sperma di donatore), secondo il Registro Nazionale di Attività 2017 del SEF:

Inseminazione Artificiale Coniugale (IAC):

• Donne <35 anni: tasso di gravidanza del 12,8% e tasso di parto del 10,5% per ciclo.
• Donne 35-39 anni: tasso di gravidanza del 13% e tasso di parto del 10,0% per ciclo.
• Donne ≥ 40 anni: tasso di gravidanza del 10,3% e tasso di parto del 6,5% per ciclo.Il tasso cumulativo di IAC dopo quattro tentativi è del 60%, quindi la coppia potrebbe ottenere una gravidanza al secondo, terzo o quarto tentativo.

Inseminazione Artificiale da Donatore (IAD):

• Donne <35 anni: tasso di gravidanza del 21,8% e tasso di parto del 17,6% per ciclo.
• Donne 35-39 anni: tasso di gravidanza del 18% e tasso di parto del 13,1% per ciclo.
• Donne ≥ 40 anni: tasso di gravidanza del 11,2% e tasso di parto del 7,3% per ciclo.Come nel caso precedente, il IAD ha un tasso di gravidanza cumulativo che può arrivare fino all’80% dopo quattro tentativi. Poiché lo sperma del donatore è di altissima qualità, le donne che si sottopongono all’inseminazione artificiale da donatore avranno maggiori possibilità di ottenere una gravidanza.

Quando l'IA Potrebbe Non Essere la Soluzione: Limiti e Transizione alla FIVET

Nonostante i tassi di successo, non tutte le persone che soddisfano i requisiti per l'IA potranno rimanere incinte con questo trattamento. Il successo dell’inseminazione artificiale dipende da molti altri fattori legati al partner o al trattamento.

• Età della donna: Dall'età di 35-37 anni, le possibilità di gravidanza con l'inseminazione artificiale sono basse. Si sconsiglia di effettuare un'inseminazione da 35-37 anni, poiché la probabilità di gravidanza è talmente bassa (meno del 10%) che non vale la pena che la paziente passi l'intero processo. In questi casi, la fecondazione in vitro è direttamente consigliata. L'età è uno dei fattori più influenti per il successo dell'inseminazione artificiale, non solo per il numero e/o la qualità degli ovuli (riserva ovarica), ma anche per l'endometrio, poiché il raggiungimento del giusto spessore dell'embrione formato per poterlo impiantare diventa più complicato.
• Causa di infertilità: Affinché l’IA abbia successo, gli spermatozoi devono essere in grado di viaggiare attraverso il tratto riproduttivo femminile, nuotare fino all’ovulo e penetrarlo per la fecondazione dell’embrione. Pertanto, se ci sono gravi problemi di fertilità nella donna o nell’uomo, come l’endometriosi grave o l’oligoastenozospermia, sarà difficile che la fecondazione naturale abbia luogo. Dipenderà dal grado di localizzazione e di estensione dell'endometriosi. Se si tratta di un caso lieve o moderato, allora la gravidanza potrebbe verificarsi utilizzando questa tecnica. Al contrario, in casi gravi è molto probabile che le tube di Falloppio siano ostruite dalla condizione e non permettano agli spermatozoi di raggiungerle, così come che l'endometrio sia stato colpito e l'embrione abbia gravi difficoltà a impiantarsi.
• Protocollo di stimolazione ovarica: È importante analizzare la situazione di ogni donna e personalizzare il trattamento ormonale che riceverà per stimolare lo sviluppo ovarico e l'ovulazione. Una stimolazione molto forte può causare la maturazione di troppi follicoli, il che può essere controproducente, poiché la qualità degli ovuli potrebbe essere compromessa, oltre ad aumentare la probabilità di una gravidanza multipla.
• Ricettività endometriale: Se l'endometrio non ha le giuste qualità per l'impianto, l'impianto non avviene e l'inseminazione artificiale fallisce.

Gli specialisti raccomandano un numero massimo di 4 tentativi di inseminazione artificiale prima di passare ad altri trattamenti più complessi. Numerosi studi hanno dimostrato che il tasso di gravidanza non migliora dopo il quarto trattamento di inseminazione artificiale e quindi non ha senso continuare ad utilizzare questo metodo. In questo caso, sarà necessario passare ai processi di fecondazione in vitro (FIVET). Tuttavia, c'è un'eccezione per le donne single e le coppie di donne gay, alle quali possono essere concessi fino a 6 tentativi di IAD. Il motivo è che queste donne, in linea di principio, non presentano alcun problema di infertilità, ma solo l'assenza di un partner maschile; stiamo parlando di una donna fertile, e logicamente le percentuali di successo con l'inseminazione sono relativamente elevate.

Dopo aver realizzato tre cicli di IA senza successo e aver escluso una patologia tubarica ed endometriale attiva, che costituisce un'entità senza causa apparente, si consiglia di optare per la fecondazione in vitro (FIV). Questa opzione riproduttiva fornirà informazioni accurate sulla qualità degli ovociti, la fecondazione e lo sviluppo embrionale. Anche se gli studi indicano un aumento delle probabilità di gravidanza fino al quarto tentativo di inseminazione artificiale, a seconda dei casi, è probabile che dopo tre inseminazioni artificiali senza successo, lo specialista consiglierà di tentare la gravidanza con la fecondazione in vitro. Questo dipenderà da ogni situazione e da aspetti come le condizioni di infertilità, l'età della donna, le cause per cui le altre IA hanno fallito, ecc.

Aspetti Pratici e Consigli per le Coppie

Il percorso della PMA è un viaggio complesso, che richiede non solo competenza medica ma anche supporto emotivo e consapevolezza da parte della coppia. È lecito, poiché ci sono molte aspettative, costi economici, emotivi e del tempo che passa. Si teme di non riuscire e soprattutto di trascinare questo percorso per molti anni.

Diagnosi Preimpianto e Consulenza Specializzata

A seconda delle condizioni della coppia, sarà l’équipe medica ad orientare la scelta verso ICSI o FIVET, valutando insieme ai pazienti i vantaggi di ciascuna tecnica. Prima dell’impianto degli embrioni è consigliabile una diagnosi genetica preimpianto, a seconda delle condizioni della coppia. Per limitare il tasso di insuccessi, sarebbe auspicabile pianificare un figlio prima dei 30 anni e ricorrere all’immediato aiuto degli specialisti dopo i 35 anni di età. È consigliabile rivolgersi a centri di PMA accreditati e con esperienza comprovata. In Italia, il Registro Nazionale della Procreazione Medicalmente Assistita, gestito dall’Istituto Superiore di Sanità, raccoglie e pubblica annualmente i dati relativi ai trattamenti di PMA effettuati nel paese. Consultare questi dati può aiutare a scegliere un centro con buone percentuali di successo.

Costi e Supporto Emotivo nel Percorso PMA

Il costo della FIVET può variare; ad esempio, in Altamedica PMA Roma è di 5.000 €. Si consiglia sempre un primo colloquio telefonico gratuito per stabilire il corretto percorso e il relativo costo. In Italia, il Sistema Sanitario Nazionale offre gratuitamente i farmaci per un massimo di tre tentativi di FIVET-ICSI, tramite il "Piano terapeutico NOTA 74", riconoscendo che in tre tentativi una coppia si "gioca" le maggiori chance di gravidanza.

La FIVET è anche un intenso percorso emotivo, di coppia, che non può prescindere dall’eventualità di un esito negativo. Spesso ci sono dubbi e paure che le coppie possono esprimere in tali contesti, difficili da sintetizzare. L'approccio umanizzato e il supporto psicologico mirato, sia individuale che di coppia, possono essere di grande aiuto per gestire le emozioni e prendere decisioni informate riguardo ai passi successivi.

Stili di Vita e Miti da Sfatare

È necessario, infine, assumere comportamenti e stili di vita che possano influenzare positivamente l’esito di un impianto o di una gravidanza. Il riposo a letto, dopo il transfer, è del tutto inutile. Sono molteplici i lavori scientifici che hanno mostrato che il riposo, o l'attività fisica, non hanno alcuna influenza sull'impianto embrionale. Questo articolo ha l'obiettivo di elencare alcuni fattori che influenzano l'impianto dell'embrione. La gravidanza è come un puzzle: è solo associando con attenzione i vari “pezzi” che si può ottenere il risultato voluto. Non è possibile scegliere di avere un maschio o una femmina nel trattamento di inseminazione artificiale. Poiché la fecondazione e il primo sviluppo embrionale avvengono all'interno della donna, non c'è la possibilità di manipolare gli embrioni per analizzare il loro contenuto genetico, quindi il sesso del bambino non può essere selezionato. Dopo circa 15 giorni di beta-attesa, il test di gravidanza rivelerà se il trattamento ha avuto successo o meno, basandosi sulla misurazione dell'ormone beta-hCG, rilasciato dall'embrione dopo l'impianto. Per evitare errori nel risultato, si raccomanda di non fare il test di gravidanza prima che siano trascorsi 15 giorni, poiché ci sarebbe la possibilità di ottenere un falso negativo.

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