Probabilità di gravidanza gemellare e tecniche di PMA: un'analisi approfondita

La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), che comprende tecniche come la fecondazione in vitro (FIVET/ICSI) e l'inseminazione artificiale (IA), rappresenta una risorsa fondamentale per le coppie e le donne che desiderano vivere l'esperienza della maternità. Tuttavia, una delle tematiche di maggiore rilievo clinico e statistico nel dibattito sulla fertilità riguarda la frequenza delle gravidanze gemellari. Sebbene per molte coppie l'idea di una gravidanza multipla sia percepita come un evento gioioso o addirittura come un "male minore" per ottimizzare i tempi del percorso procreativo, è imperativo analizzare le implicazioni mediche e le dinamiche biologiche sottostanti per comprendere perché la comunità scientifica internazionale stia virando verso una politica di limitazione del numero di embrioni trasferiti.

Il rischio clinico delle gravidanze multiple

Il problema più grave, sia per importanza che per frequenza, nelle gravidanze derivanti da PMA è il parto prematuro. Nelle gravidanze gemellari la prematurità si presenta nella metà dei casi, con conseguenze che vanno ben oltre la necessità di cure neonatali speciali. La letteratura medica è concorde nel sottolineare che, in caso di gravidanza multipla, aumentano significativamente le possibilità di insorgenza di diabete gestazionale, ipertensione e/o preeclampsia, rottura prematura delle membrane, ricorso al parto cesareo, ritardo nello sviluppo intrauterino del feto, basso peso del bambino alla nascita e un incremento della mortalità perinatale.

Sebbene le possibilità di successo del singolo ciclo siano spesso maggiori quando si accetta il rischio di una gravidanza multipla trasferendo un numero elevato di embrioni, la medicina moderna punta alla tutela della salute sia della madre che dei futuri figli. La tendenza attuale è quella di ridurre qualsiasi gravidanza multipla, poiché le complicanze associate non dipendono dal metodo di concepimento, ma dalla natura stessa della gestazione plurima, considerata ad alto rischio sia essa naturale o indotta.

Tipologie di gemellarità: monozigoti vs dizigoti

È essenziale distinguere tra le diverse forme di gemellarità, poiché la loro origine biologica diverge sensibilmente.

• Gemelli dizigoti (eterozigoti): Rappresentano la tipologia più frequente nelle gravidanze da PMA. Essi provengono da due ovuli e due spermatozoi distinti; si tratta di embrioni diversi che si sono sviluppati contemporaneamente nell'utero. Non devono necessariamente condividere lo stesso sesso o caratteristiche fisiche, essendo a tutti gli effetti due fratelli concepiti nello stesso momento.
• Gemelli identici o monozigoti: Derivano da un singolo embrione che, durante i primi cicli di divisione cellulare, si frammenta in due parti. Condividono lo stesso patrimonio genetico, il che implica lo stesso sesso e una forte somiglianza fisica.

Sebbene la maggioranza delle gravidanze multiple post-FIV sia dizigotica, si osserva anche una tendenza leggermente superiore alle gravidanze monozigotiche rispetto al concepimento spontaneo. Si stima un aumento dell'1,5-2% di gemelli identici nelle procedure di PMA. Le ipotesi scientifiche suggeriscono che la manipolazione della zona pellucida (come nella ICSI o nell'assisted hatching) o l'indurimento della zona stessa a causa della stimolazione ovarica possano favorire la scissione dell'embrione.

Fattori biologici e naturali che influenzano la gemellarità

In natura, la probabilità di una gravidanza gemellare bigemina è di circa un caso su 80. Diversi fattori influenzano tale possibilità prima ancora di considerare l'intervento medico:

1. Età materna: Con l'avanzare dell'età (a partire dai 33 anni), il rilascio dell'ormone FSH aumenta, favorendo l'ovulazione multipla.
2. Eredità familiare: La storia familiare, specialmente per linea materna, gioca un ruolo cruciale.
3. Peso corporeo: Un Indice di Massa Corporea (IMC) di 30 o superiore è associato a una maggiore tendenza a rilasciare più di un ovulo.
4. Etnia: Si riscontra una maggiore incidenza in popolazioni di origine africana, seguita da caucasici, ispanici e asiatici.

L'impatto delle tecniche di PMA: FIVET e ICSI

La tecnica di fecondazione in vitro (FIV) e la microiniezione intracitoplasmatica (ICSI) sono associate a tassi di gravidanza gemellare superiori rispetto ai concepimenti naturali. Nella ICSI, il singolo spermatozoo viene inserito meccanicamente nel citoplasma dell'ovocita, un processo differente rispetto alla FIVET convenzionale, dove il congiungimento avviene spontaneamente in piastra. In entrambi i casi, le probabilità di gemellarità sono legate principalmente al trasferimento di due o più embrioni nell'utero per massimizzare le probabilità di annidamento.

Negli ultimi anni, tuttavia, le percentuali di successo sono migliorate drasticamente pur trasferendo un numero inferiore di embrioni. Questo progresso è dovuto all'ottimizzazione dei protocolli di stimolazione ovarica, al miglioramento delle tecniche di coltura in laboratorio (fino allo stadio di blastocisti) e all'adozione della Diagnosi Genetica Preimpianto (PGD/DGP) con screening di aneuploidie (array-CGH), che permette di selezionare gli embrioni con il maggior potenziale di impianto.

La politica del Single Embryo Transfer (SET)

Presso i centri più qualificati, si è adottata una rigorosa politica di trasferimento di un singolo embrione per tentativo (SET). Questa strategia mira a ottimizzare il successo terapeutico tutelando la salute della paziente e dei figli desiderati. La legge spagnola, ad esempio, consente il trasferimento fino a tre embrioni, ma tale pratica non è più la norma, proprio in virtù dei rischi associati alla gestazione multipla.

In Italia, il panorama normativo ha subito evoluzioni epocali: la Legge 40, che in passato obbligava all'impianto di tutti gli embrioni formati (fino a tre) vietando il congelamento, è stata profondamente modificata. La possibilità di crioconservare gli embrioni sovrannumerari ha permesso di abbandonare la necessità di trasferimenti multipli rischiosi, consentendo oggi di eseguire trasferimenti differiti e selettivi.

Dati statistici e tendenze attuali

Secondo i dati raccolti dalla Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (ESHRE), il 73,6% delle gravidanze da FIV/ICSI riguarda un singolo bambino, mentre la quota di gemellarità si attesta al 24,4%. Dati più recenti provenienti dalla Società Spagnola di Fertilità (SEF) indicano una riduzione costante: nel 2000 il tasso di parto gemellare post-FIV era del 28,7%, sceso a circa il 6,6% nel 2023.

Per quanto riguarda l'inseminazione artificiale (IA), la stimolazione ovarica è mantenuta molto più blanda per indurre lo sviluppo di soli 1-2 follicoli. Se il monitoraggio evidenzia un numero di follicoli superiore, il ciclo viene annullato per evitare rischi. Il tasso di parto gemellare nell'IA si attesta attorno al 7,7%, con una prevalenza di parti singoli superiore al 92%. È importante ricordare che tali dati statistici sono medie di popolazione e non possono prevedere con certezza il risultato per un singolo caso clinico.

Considerazioni sulla scelta del numero di embrioni

Sebbene la tendenza sia verso il transfer singolo, la decisione finale deve sempre tenere conto dell'opinione della coppia e della sua specifica situazione emotiva e personale. Esistono casi in cui il paziente, consapevole dei rischi, desidera trasferire due embrioni per "chiudere il percorso" in un unico tentativo. Tuttavia, l'assistenza medica deve sempre prioritizzare la riduzione della mortalità perinatale e delle patologie materne.

Non esiste, allo stato attuale, una metodica che permetta di scegliere il sesso degli embrioni o di indurre volontariamente la nascita di gemelli identici, a meno che non si parli di gemelli dizigoti ottenuti tramite il trasferimento multiplo. La scienza della riproduzione assistita continua a evolversi per garantire, con sempre maggiore frequenza, l'obiettivo ultimo: "un solo bambino sano a casa" (Single Healthy Baby), eliminando i rischi inutili legati alla pluralità delle gravidanze.

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