Fallimento dell'Impianto Embrionale e ICSI: Cause, Diagnosi e Strategie di Successo

Il processo riproduttivo umano è una sequenza complessa di eventi, tra i quali l'impianto dell'embrione rappresenta uno dei passaggi più critici e delicati per l'instaurarsi di una gravidanza. Quando, ripetutamente, questo impianto non si concretizza, si verifica una condizione conosciuta come fallimento dell’impianto ricorrente (RIF), una situazione che può essere estremamente frustrante sia per i pazienti che per i medici specialisti in medicina della riproduzione. Le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), come la Fecondazione in Vitro (FIVET) e l'Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI), hanno rivoluzionato il campo della fertilità, offrendo speranza a molte coppie. Tuttavia, purtroppo, anche nei centri di PMA migliori, i risultati positivi si attestano intorno al 30-50%, a seconda dell’età e di numerosi altri fattori. Questo significa che, nonostante i notevoli progressi fatti nel campo della medicina della riproduzione, la scienza deve compiere ulteriori studi per comprendere meglio le cause del fallimento dell'impianto. In questo contesto, è fondamentale un'analisi approfondita delle cause sottostanti al mancato attecchimento embrionale e delle strategie disponibili per migliorare le probabilità di successo, offrendo così speranza e nuove opportunità a coloro che cercano di formare una famiglia.

Il Processo di Impianto Embrionale: Una Finestra Critica per la Gravidanza

L’impianto è il processo mediante il quale l’embrione, una volta raggiunto lo stadio di blastocisti, aderisce all’endometrio materno, segnando l'inizio della gestazione. Da questo punto in poi, l’embrione svilupperà sé stesso e le strutture che contribuiranno al suo nutrimento, tra cui la vescicola vitellina e la placenta. Questo processo è costituito da tre fasi distinte: apposizione, adesione e invasione. Durante l’apposizione, le cellule embrionali entrano in contatto con l’epitelio endometriale, il rivestimento interno dell'utero.

Quando la fecondazione avviene in laboratorio attraverso tecniche di FIV o ICSI, gli embrioni vengono collocati in incubatrici che mantengono condizioni di coltura simili a quelle del corpo umano. È nello stadio di blastocisti che l’embriologo sceglie l’embrione più vitale da trasferire nell’utero materno, facilitando così l’impianto. L’impianto embrionale, sia in cicli naturali che in quelli assistiti, si verifica tipicamente durante il periodo compreso tra il settimo e il decimo giorno dopo la fecondazione. In questa fase cruciale, l'embrione stabilisce un legame con l'endometrio, causando la rottura di alcuni vasi sanguigni e capillari dell’endometrio stesso, il quale è ingrossato e altamente irrorato per accogliere l’embrione. Questa fase, in particolare la fase di adesione, è fondamentale poiché segna l’inizio della gravidanza. Circa il 30% delle donne sperimenta in questo momento ciò che è noto come sanguinamento di impianto, un leggero spotting o sanguinamento diverso rispetto alle mestruazioni abituali. Con l’attivazione dell’ormone beta-hCG in questo momento, che a sua volta scatena i primi segni di gravidanza nella donna, si avvia un processo che dipende anche dallo stato e dalle caratteristiche dell’endometrio uterino. Per favorire un impianto di successo e il successivo proseguimento della gravidanza, l'endometrio deve avere uno spessore e un aspetto adeguati. Grazie a questa corretta aderenza dell’embrione alle pareti interne dell’endometrio, il futuro bambino inizierà a ottenere nutrienti da ciò che successivamente diventerà la placenta, che non è ancora completamente formata.

Definizione e Impatto del Fallimento dell'Impianto Ricorrente (RIF)

Attualmente, non esiste una definizione universalmente concordata per il fallimento dell’impianto ricorrente (RIF). È una condizione derivante dal fallimento di un numero successivo di cicli di fecondazione in vitro (FIVET) in cui la gravidanza dovrebbe essere teoricamente già conseguita. Nel contesto della riproduzione assistita, possiamo riferirci al fallimento di impianto quando una paziente non riesce a rimanere incinta dopo aver completato 3 cicli di FIV utilizzando i propri ovuli, o dopo 2 cicli di ovodonazione. Questo si applica in situazioni in cui sono stati trasferiti embrioni di alta qualità, non sono sorti problemi tecnici durante i trasferimenti embrionali e non ci sono problemi evidenti nell’utero. Tuttavia, il fatto che un embrione non riesca a impiantarsi non significa necessariamente che si tratti di un fallimento ripetuto dell’impianto (RIF). Come spiega la Dott.ssa Marta Devesa, specialista in riproduzione assistita presso Dexeus Mujer, la definizione concordata più recente è quella stabilita nel Lugano Workshop, che ha ricevuto il contributo di 27 esperti internazionali.

Ottenere una gravidanza, anche in modo naturale, non è così semplice come potrebbe sembrare. La possibilità che una coppia giovane, senza problemi di fertilità, che abbia rapporti sessuali regolarmente e non usi alcun metodo contraccettivo, ottenga una gravidanza è solo del 25%. La maggior parte dei pazienti che si rivolgono all’Unità di Riproduzione Assistita ha già qualche problema nel concepire. Non tutti gli embrioni riescono ad andare avanti, anche se apparentemente sono di buona qualità. Questo significa che, nonostante i notevoli progressi fatti nel campo della medicina della riproduzione, la scienza deve compiere ulteriori studi per comprendere meglio le cause del fallimento. Spesso può capitare che una paziente con problemi di fertilità subisca diversi trattamenti falliti e si chieda se non ci sia qualche altro problema sconosciuto o che non sia stato rilevato in passato negli esami di base che impedisce di ottenere una gravidanza. Tuttavia, ciò non significa automaticamente che si tratti di un fallimento dell’impianto, né che sia necessario iniziare a effettuare esami aggiuntivi per individuare il problema.

Le Radici del Mancato Attecchimento Embrionale: Un'Analisi Approfondita delle Cause

Le ragioni del mancato attecchimento embrionale sono molteplici e complesse, coinvolgendo fattori legati all'embrione, all'utero e all'organismo materno nel suo complesso, oltre a potenziali influenze maschili. Per capirlo a fondo, si dovrebbe teoricamente poter trasferire lo stesso embrione su almeno tre uteri diversi, il che permetterebbe di discernere se la causa del mancato attecchimento è embrionale o uterina. Poiché questo non è possibile, bisogna sempre ragionare in termini di probabilità. Allo stato attuale delle nostre conoscenze, sembra che il 70% delle cause di mancato attecchimento siano di origine embrionale, mentre il 30% siano di causa uterina.

I. Fattori Embrionali: La Qualità e la Genetica come Elementi Chiave

Il potenziale dell’embrione è un fattore cruciale. Lo stato cromosomico di un embrione influenza la sua capacità di impiantarsi correttamente. Il fattore cromosomico embrionale è chiave, perché è la ragione principale per cui un embrione non riesce a impiantarsi. Alterazioni genetiche nell’embrione, che possono avere origine nell’ovulo o nello spermatozoo, compromettono la sua vitalità e la sua capacità di impiantarsi. Oltre alla genetica, anche la qualità embrionale gioca un ruolo importante nell’impianto da un punto di vista morfologico. Purtroppo, buona parte dei fallimenti è dovuta a una cattiva qualità degli ovociti, che è correlata soprattutto con l’età materna. È un dato di fatto che, nelle donne più giovani, le percentuali di successo nelle tecniche di procreazione assistita siano più elevate rispetto a quelle con più anni alle spalle. Per esempio, il tasso di gravidanza supera il 30% per transfer verso i 25 anni; questo valore cala drasticamente intorno ai 35 anni per abbassarsi ulteriormente con tassi di successo che non arrivano al 15% dopo i 40 anni. Nella donna si parla di "orologio biologico", indicando l’invecchiamento dell’apparato riproduttivo. Il tempo, infatti, gioca un ruolo negativo, determinando un danno a carico del DNA ovocitario, ovvero un cambiamento irreversibile nella capacità biologica di produrre ovociti di “buona qualità”. Di conseguenza, il rischio è quello di sviluppare embrioni con anomalie genetiche tali da bloccarne lo sviluppo all’inizio dell’impianto o nelle prime settimane di gravidanza. Inoltre, alcuni embrioni possono presentare disordini nella zona pelucida (ZP), uno strato esterno composto da glicoproteine che riveste l’ovulo e l’embrione dopo la fecondazione. Questi disordini possono comprometterne la capacità di schiudersi e separarsi nel processo di impianto.

II. Fattori Uterini: La Ricettività Endometriale e l'Ambiente Uterino

Oltre al potenziale dell’embrione, uno stato adeguato e ricettivo dell’utero è della massima importanza affinché l’impianto avvenga correttamente. Il trasferimento embrionale in un ciclo FIV deve essere effettuato al momento opportuno all’interno della finestra di impianto. Questa finestra si riferisce allo spazio di tempo in cui l’endometrio si trova nelle condizioni ottimali per ricevere l’embrione. Questo periodo di tempo di solito si verifica tra i giorni 20-24 del ciclo mestruale nella maggior parte delle donne. La ricettività endometriale è essenziale per l'impianto, e l'endometrio deve avere spessore e struttura adeguati durante questa "finestra di impianto". Le alterazioni a carico dell’utero rappresentano il 10% dei motivi di insuccesso. Tra gli elementi che riducono la ricettività dell’endometrio, vi sono infezioni endometriali croniche asintomatiche. L'endometrite, un’infiammazione dell’endometrio, il tessuto che riveste l’interno dell’utero e che permette all’embrione di attecchire e svilupparsi, può rappresentare un ostacolo ad una futura gravidanza. Fino a qualche anno fa si riteneva che l’utero fosse sterile, a causa della sua bassa concentrazione di batteri, difficili da far crescere in coltura. Adesso, però, tecniche avanzate permettono di individuare direttamente la presenza di DNA batterico, anche se i batteri sono così pochi che non si riescono a coltivare. In questo modo, siamo riusciti a individuare molte specie batteriche presenti a livello dell’utero normale. Un’alterazione di questo ambiente è probabilmente, anche se non con certezza, una causa di mancato impianto degli embrioni.

Altre cause uterine includono anomalie endocavitarie come polipi, seti (utero setto, utero subsetto), aderenze o sinechie, e miomi (sottomucosi o intramurali che deformano la cavità uterina). Anche variazioni e irregolarità nella finestra di impianto, come il suo anticipo o il suo ritardo rispetto ai 6-7 giorni successivi alla fecondazione, possono ostacolare l’impianto. L’endometriosi è, invece, una patologia cronica causata dalla diffusione di tessuto endometriale in altri organi. Determina un’infiammazione peri-uterina che crea un ambiente sfavorevole all’impianto degli embrioni. Un altro fattore da considerare è lo stato dell’utero, per cui è consigliabile eseguire un’ecografia, idealmente con cattura in 3D della cavità.

III. Fattori Sistemici e Immunologici: Interazioni Complesse nell'Organismo Materno

A volte i problemi derivano da alterazioni in sistemi non correlati direttamente alla riproduzione. Tra le cause sistemiche, le trombofilie sono alterazioni nei processi di coagulazione. Nonostante siano una causa dell’insuccesso dell’impianto, i problemi di coagulazione possono anche causare aborti ripetuti. Frequenti sono anche le cause immunologiche, ovvero situazioni dove il sistema immunitario della donna interferisce con l’impianto o con il regolare sviluppo del feto, riconoscendolo come “corpo estraneo”. La gravidanza dipende infatti da una complessa interazione di sofisticati meccanismi immunologici messi a punto dall’organismo per trasformare l’utero in un organo in grado di accettare dapprima l’embrione e successivamente nutrirlo e crescerlo fino al parto. Spesso questo meccanismo può essere alterato, e a seconda di come e quando questo avviene, la donna può andare incontro a fallimenti nel concepire dopo una terapia di procreazione assistita o ad aborti ricorrenti. Un esempio è la sindrome antifosfolipidica, un disturbo del sistema immunitario che provoca il rifiuto dell’impianto dell’embrione nell’utero della donna. Questo provoca fenomeni trombotici nella placenta causando la perdita della gravidanza. Il meccanismo con cui queste cause influenzano l’impianto embrionale è sconosciuto, ma si sta investigando in nuovi test diagnostici che permettano l’applicazione appropriata di un trattamento.

Altre patologie generali, quali malattie epatiche, renali, ipertensione arteriosa, diabete e obesità, possono influire. Il ruolo accertato sulla riduzione dei tassi di impianto è quello delle malattie endocrine. È stato dimostrato che il deficit di progesterone nella fase post-ovulatoria, così come il deficit o l’eccesso di ormoni tiroidei o di prolattina, possono essere responsabili del mancato impianto o di aborti ripetuti. Anche la sindrome dell’ovaio policistico può essere responsabile dei fallimenti o degli aborti per uno squilibrio dei valori di glicemia e insulina nel sangue.

IV. Fattori Maschili: L'Importanza della Qualità dello Spermatozoo

Quando si parla di fallimento di un impianto, anche l’uomo può avere un ruolo importante. È stato dimostrato che un’alta percentuale di spermatozoi con anomalie morfologiche è associata ad un basso tasso di riuscita delle fecondazioni in vitro, di impianto e quindi di gravidanza. Un altro parametro fondamentale è l’integrità del DNA dello spermatozoo: elevati livelli di frammentazione sono stati posti in relazione a condizioni di infertilità maschile e ad una maggiore incidenza di aborti precoci anche dopo tecniche di fecondazione in vitro. Ciò sarebbe dovuto al fatto che, queste alterazioni del DNA spermatico, porterebbero alla formazione di embrioni con minore vitalità e quindi non in grado di svilupparsi opportunamente una volta impiantati.

V. Fattori Genetici di Coppia e Incompatibilità

Non rare sono le cause genetiche, alterazioni nel DNA della coppia, responsabili del 3-5% degli insuccessi per mancato impianto dell’embrione o per successivi aborti spontanei. Fanno parte di tali cause anche le anomalie ereditarie materne di alcuni fattori della coagulazione. Ne deriva la predisposizione genetica ad una eccessiva coagulazione del sangue con conseguente difetto di vascolarizzazione, responsabile di aborti per inadeguata ossigenazione dei tessuti. Si parla, inoltre, di incompatibilità genetica di coppia, quando entrambi i soggetti presentano una mutazione a carico del gene HLA-G. Questa induce la produzione nell’embrione di una proteina denominata “human leukocyte antigen G” che regola i processi di immunoregolazione materno-fetale. L’assenza o la scarsa produzione di questa proteina può determinare il mancato impianto dell’embrione o aborti spontanei ripetuti.

Sintomi e Indicatori di Possibile Fallimento dell'Impianto

Sebbene i fallimenti dell’impianto nella fecondazione in vitro di solito non presentino sintomi specifici, alcuni indicatori possono suggerire un possibile fallimento dell’impianto, sebbene questi non siano definitivi e possano avere altri motivi. È importante notare che questi segni non sono esclusivi del fallimento dell'impianto e possono essere attribuiti ad altre condizioni fisiologiche o a reazioni del corpo al trattamento. Alcuni di questi possibili sintomi sono:

• Sanguinamento anomalo: Si può verificare un leggero sanguinamento o spotting diverso rispetto alle mestruazioni abituali. Questo sanguinamento può manifestarsi nel momento in cui era previsto l’impianto.
• Cambiamenti nel sanguinamento: Potrebbero esserci variazioni nella durata o nell’intensità delle mestruazioni successive al tentativo di impianto.
• Assenza di sintomi di gravidanza: Se non si presentano i sintomi comuni di una gravidanza, come nausea, sensibilità nella zona mammaria o sbalzi d’umore, ciò potrebbe suggerire un possibile fallimento dell’impianto.

È fondamentale non trarre conclusioni affrettate basandosi solo su questi indicatori e consultare sempre uno specialista per una diagnosi accurata.

Strategie per Migliorare l'Attecchimento Embrionale e Superare il RIF

Le strategie per ottenere un attecchimento migliore sono molto ampie e comprendono l’intera procedura, fin dall’inizio di un ciclo di fecondazione in provetta, per giungere alla fase post-transfer. È solo stando attenti ai particolari che probabilmente si possono recuperare percentuali di gravidanza, e queste percentuali, sommate l’una all’altra, ci portano ad avere i migliori risultati possibili.

I. Ottimizzazione della Qualità Embrionale e Selezione

• Screening Genetico Preimpianto (PGT-A/DGP): L’esecuzione dello screening genetico preimpianto (PGT-A) mira al trasferimento di embrioni cromosomicamente normali, riducendo il tempo per conseguire la gestazione. Il fallimento dell’impianto è più prominente nelle donne in età avanzata a causa dell’aumento delle alterazioni cromosomiche negli ovuli. Attualmente, è possibile selezionare embrioni sani in laboratorio utilizzando la Diagnosi Genetica Preimpiantato (DGP), noto anche come Test Genetico Preimpiantatorio (PGT). Questa tecnica complementare valuta il profilo genetico dell’embrione tramite una biopsia, senza influenzarne lo sviluppo. Lo scopo di questo test è rilevare e prevenire la trasmissione al futuro bambino di gravi malattie genetiche o cromosomiche.
• Coltura Prolungata allo Stadio di Blastocisti: Il trasferimento allo stadio di blastocisti fornisce una migliore selezione dell’embrione e genera maggiori informazioni sulla qualità dell’embrione da trasferire. In un processo di fecondazione in vitro, gli specialisti osservano lo sviluppo degli embrioni in laboratorio mediante la tecnologia time lapse. È possibile seguire lo sviluppo fino a quando l’embrione raggiunge lo stadio di blastocisti (giorno 5) o rilevare se lo sviluppo si arresta in una fase precedente. Prolungare la coltura fino alla blastocisti permette una selezione embrionale più precisa e, inoltre, il trasferimento al giorno 5 garantisce una migliore sincronizzazione tra l’embrione e l’endometrio.
• Hatching Assistito: Esistono pubblicazioni che indicano che l’hatching assistito potrebbe favorire l’impianto dell’embrione nei casi di RIF. Questa tecnica consiste nella creazione di una piccola apertura nella zona pelucida dell’embrione per facilitarne la liberazione durante la sua espansione. Ciò è vantaggioso per favorire l’impianto negli embrioni con zona pelucida ispessita o allungata (la ZP si allunga, conferendo all’embrione un aspetto appiattito). Se eseguita prima della biopsia dell’embrione, sarebbe inclusa nel PGT-A.

II. Migliorare la Ricettività e la Salute Endometriale

• Studio della Cavità Uterina e Isteroscopia: Lo studio della cavità uterina è una cosa opportuna da effettuare. L’esecuzione di un’isteroscopia è consigliata quando si sospettano patologie correggibili con questa tecnica, come l’utero setto, l’utero subsetto e l’utero a forma di T. La correzione è consigliata anche in caso di sinechie o polipi endometriali (soprattutto se sono più grandi di 10 mm) così come miomi sottomucosi o miomi intramurali che deformano la cavità uterina. Le linee guida non consigliano l’esecuzione routinaria di un’isteroscopia o di una sonoisterosalpingografia prima di una fecondazione in vitro, ma si consiglia sempre l’esecuzione di un’isteroscopia prima di una fecondazione eterologa e spessissimo anche nei mancati impianti di embrioni di ottima qualità. La miglior prova è l’isteroscopia che permette di visualizzare direttamente il punto in cui l’embrione deve annidarsi. Spesso durante l’isteroscopia si effettua una biopsia endometriale con un doppio scopo: conoscere l’istologia dell’endometrio e, allo stesso tempo, questa ferita o scratching favorisce la riepitelizzazione dell’endometrio, migliorandone in alcuni casi la capacità ricettiva.
• Test di Ricettività Endometriale (ERA/ES-TIME): Si basa su una possibile desincronizzazione tra l’endometrio e l’embrione in conseguenza dello spostamento della finestra di impianto. Il test di ricettività endometriale (ERA - Endometrial Receptivity Array) è un approccio diagnostico molecolare che analizza l’espressione di un gruppo di geni legati allo stato dell’endometrio, fornendo informazioni sulla ricettività dell’endometrio al momento della biopsia. Dopo la biopsia, viene esaminato il profilo genetico della ricettività endometriale al momento del prelievo. In base ai risultati, viene valutato se la finestra di impianto è spostata. Questo ci aiuta a identificare il momento migliore dell’endometrio per il trasferimento dell’embrione, il che aumenta la probabilità di impianto e, quindi, di gravidanza. Con questo test possiamo rilevare gli spostamenti della finestra di impianto, presenti nel 20-25% delle donne con fallimento dell’impianto. È stato dimostrato che i tassi di gravidanza dopo aver eseguito un test di ricettività endometriale sono aumentati del 40%.
• Gestione dell'Endometrio per l'Impianto: Per ottenere un buon endometrio, si può controllare che non vi sia un aumento del progesterone nella fase immediatamente precedente al pick-up. In caso si verifichi questa evenienza, la più semplice delle possibilità terapeutiche è congelare e non trasferire gli embrioni stessi. Questo permette di ottenere in una prima fase l’ottimizzazione degli embrioni e in una successiva l’ottimizzazione del solo endometrio. Per esempio, nella preparazione dell’endometrio, si può scegliere di usare estrogeni transdermici, in modo che non vi sia un’interferenza con altri farmaci assunti per via orale (es. antibiotici che potrebbero ridurre l’assorbimento degli estrogeni). Lo studio dell’endometrio ha anche lo scopo di individuare la presenza o meno di una endometrite, cioè di un’infiammazione dell’endometrio. La presenza di una endometrite può essere accertata con un’isteroscopia (esame visivo per alterazioni quali arrossamenti o micropolipi), studiando l’ambiente uterino per individuare la presenza di batteri patogeni ed eventualmente eliminarli. Questo è infatti l’ultima frontiera della PMA per quanto riguarda le difficoltà di impianto. Abbiamo sviluppato, in collaborazione con altri colleghi, un’analisi in tre fasi dell’endometrio: un’analisi istologica per vedere se vi sono cellule infiammatorie all’interno dell’endometrio, un’analisi coltura dei batteri, e la ricerca diretta del DNA batterico. In questo modo abbiamo la possibilità di trovare con precisione la presenza batterica all’interno dell’utero ed eventualmente di poterla correggere. Per quanto non sia ancora certo che questa endometrite possa influenzare l’impianto degli embrioni, questa sembra essere una strada promettente. Rinforzare la flora batterica normale uterina potrebbe quindi aiutare l’impianto degli embrioni in un ambiente normale. Recentemente abbiamo inserito nello studio dell’endometrio il marcatore CD-138 che ci permette di scartare la presenza di endometrite cronica.
• PRP Endometriale (Plasma Ricco di Piastrine): Viene ottenuto dal sangue della paziente stessa e può essere impiegato per migliorare la ricettività endometriale.

III. Interventi Farmacologici e Immunologici

• Trattamento con Eparina: Per le donne con trombofilia, l’eparina può essere raccomandata come trattamento. Questo viene somministrato dalla fase precedente alla gravidanza fino al parto. L’eparina è un anticoagulante naturale presente nei tessuti del corpo umano. Lo studio sulla trombofilia deve essere individualizzato (tenendo conto della possibile storia personale o familiare di malattie autoimmuni).
• Intralipid: Al momento del trasferimento si somministrano intralipidi, modulatori della risposta immune. Questa applicazione si ripete quando si conferma la gravidanza. Lo scopo è aumentare la percentuale di annidamento e ridurre la possibilità che si produca un aborto.
• Studio Immunologico e Immunoterapia: Lo studio delle cause immunologiche è complesso; non esistono indicatori immunologici definiti relazionati con il RIF né trattamenti immunologici che migliorino la prognosi in modo generalizzato. Tuttavia, un test chiamato studio immunologico viene utilizzato per mappare e valutare lo stato immunitario della paziente. Questa analisi fornisce un profilo dettagliato di diverse cellule e molecole del sistema immunitario, aiutando a identificare squilibri e disfunzioni immunologiche che possono contribuire a varie malattie. Se i test immunologici rivelano un livello anormale di cellule immunitarie, si raccomanda l’uso di immunoterapia adattata a ciascun paziente per migliorare i risultati riproduttivi. L'unico disturbo immune strettamente legato ad un’elevata percentuale di errori riproduttivi è la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, ed è la principale causa degli aborti ripetitivi ed è trattabile.

IV. Gestione della Stimolazione Ovarica e Strategie di Transfer

• Stimolazione Ovarica Ben Modulata: Una stimolazione ormonale ben modulata che unisca sia gonadotropine ricombinanti che di origine urinaria permette probabilmente di avere ovociti della migliore qualità possibile. Nei casi di iper-risposta alla stimolazione ovarica, si raccomanda di evitare il trasferimento a fresco, congelando gli embrioni per effettuare un ciclo differito.
• Trasferimento Ritardato/Congelamento Embrioni (Freeze-All): Un’altra opzione favorevole potrebbe essere quella di non trasferire gli embrioni a fresco ma di congelarli per poterlo fare in seguito in un altro ciclo. Questo può essere fatto in un ciclo spontaneo o con aiuto farmacologico, in modo tale che l’endometrio materno, privo di farmaci stimolanti, conservi le caratteristiche simili a quelle di un ciclo naturale e sia quindi più ricettivo. Questa strategia permette di ottenere in una prima fase l’ottimizzazione degli embrioni e in una successiva l’ottimizzazione del solo endometrio.

V. Ruolo dello Stile di Vita e dei Fattori Ambientali

Promuovere uno stile di vita sano può migliorare la prognosi nelle pazienti sottoposte a tecniche di riproduzione assistita. Abitudini come il fumo, l’alcol, il sovrappeso o una cattiva alimentazione possono influenzare negativamente i risultati del trattamento. Lo stesso vale per lo stress: da solo non spiega un fallimento di impianto, ma può incidere sul benessere fisico ed emotivo della paziente. È necessario, infine, assumere comportamenti e stili di vita che possano influenzare positivamente l’esito di un impianto o di una gravidanza.

Tecniche Avanzate e Donazione di Gameti per Casi Complessi

Per migliorare le probabilità di successo, sono disponibili diverse tecniche avanzate:

• Selezione Accurata degli Spermatozoi (MACS): È chiaro che anche lo spermatozoo gioca una buona parte del risultato. Una selezione accurata degli spermatozoi, come per esempio mediante la tecnica MACS, permette probabilmente di ottenere spermatozoi migliori, ovvero spermatozoi nei quali non sia già cominciata la frammentazione del DNA. Questo dovrebbe permettere di ottenere un embrione migliore. Lo studio del fattore maschile (spermiogramma, esame del cariotipo, FISH test sugli spermatozoidi) è fondamentale.
• Ovodonazione: Il trattamento ideale è quello che porta alla creazione di embrioni di buona qualità. Gli specialisti raccomandano l’ovodonazione quando non si riesce a ottenere una gravidanza a causa di problemi di impianto. La donazione di ovuli si configura come una soluzione valida in caso di fallimenti ripetuti di impianto, quando gli embrioni vengono trasferiti in un utero e un endometrio in buone condizioni. Si è dimostrato un aumento delle percentuali di impianto in questi casi, dove l’ovodonazione consente di ottenere embrioni di qualità superiore. Secondo il Dott. John Peay, "In riferimento alle percentuali di successo, possiamo dividerle prima per origine dell’embrione, che sia FIV con ovuli propri o ovodonazione. Nella FIV con ovuli propri e embrioni euploidi siamo vicini all’80% di tassi di gravidanza e al 60% di nati vivi. Per quanto riguarda l’ovodonazione, queste percentuali sono vicine al 90% di nati vivi accumulati dopo 3 trasferimenti embrionari." Pertanto, la FIV con ovuli donati presenta elevate percentuali di successo. Tuttavia, è essenziale considerare le particolarità dell’endometrio della ricevente al momento del trasferimento embrionario.
• Donazione di Sperma e Ovuli (Doppia Donazione): Nel caso di una diagnosi di fattore maschile grave durante un test di fertilità maschile, questo può influenzare anche l’impianto dell’embrione. Per questa ragione, in queste situazioni, è consigliabile considerare una FIV con donazione di sperma e ovuli, ciò che chiamiamo “doppia donazione”.

Ricerca e Sviluppi Futuri

La ricerca scientifica è in costante evoluzione per comprendere meglio e superare le sfide del fallimento dell'impianto. Esistono altre azioni previste per il futuro prossimo, a livello di ricerca, su cui si sta ancora lavorando. Una è l’elaborazione di modelli di espressione genetica degli embrioni, il trascrittoma. Altri test innovativi includono:

• Test IBgen RIF: Analizza le varianti dei geni legati al rischio di trombosi e i fattori immunologici e di ricettività dell’endometrio.
• Panel Genetico Blocco Embrionale: Cerca se esiste un’origine genetica nei casi in cui lo sviluppo dell’embrione si blocca nel laboratorio durante una FIV.

Questi sono casi estremamente complessi, nei quali il laboratorio di fecondazione in vitro si concentra specialmente sull’embrione, effettuando diversi studi per incrementarne il potenziale al momento del trasferimento nell’utero materno.

L'Importanza dell'Approccio Personalizzato e Multidisciplinare

Il mancato impianto dell’embrione nell’utero materno può essere dovuto a una serie di fattori che coinvolgono la donna, l’uomo e l’embrione stesso. Una valutazione che non include i tre membri: donna, uomo ed embrione, risulterebbe incompleta. All’interno dello studio multidisciplinare la genetica svolge un ruolo essenziale. I test genetici possono individuare le cause di questi problemi riproduttivi. Grazie alle tecniche di diagnosi più avanzate, come ad esempio il sequenziamento di massa nello studio della coppia e dell’embrione, si può offrire un trattamento personalizzato ai pazienti per ottenere la nascita di un bambino sano. È importante avere un trattamento personalizzato, specialmente quando i problemi derivano da alterazioni in sistemi non correlati alla riproduzione.

In questi casi di fallimenti ripetuti, “gli esperti a volte indirizzano i pazienti a specialisti in endocrinologia, se lo ritengono necessario, oppure gli consigliano di rivolgersi a un’unità di ematologia o immunologia quando si sospetta la presenza di un componente autoimmune o un problema ematologico”, afferma la Dott.ssa Dalia Rodríguez. La posizione di Dexeus in questi casi è quella di accompagnare i pazienti e offrire loro tutto l’aiuto disponibile per migliorare i risultati, ma valutando sempre l’efficacia e l’utilità di ogni passo, senza sovradiagnosi né trattamenti complementari innecessari, come precisa la Dott.ssa Devesa. I fallimenti dell’impianto e i ripetuti aborti spontanei non devono necessariamente segnare la fine del raggiungimento di una gravidanza e del sogno di avere un bambino. Se si sono sperimentati più di un fallimento di riproduzione assistita, è importante non trarre conclusioni affrettate né rimanere delusi. Cliniche specializzate, come Vida Fertility Institute e Clinica Tambre, si dedicano a casi complessi, studiando i fallimenti dei precedenti trasferimenti di FIVET effettuati anche presso altre strutture, per offrire un supporto e un'attenzione personalizzata.

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