La gravidanza è un periodo di grande attesa e speranza, ma anche di attenta sorveglianza per garantire la salute sia della madre che del feto. In questo contesto, i test di screening prenatale rivestono un ruolo fondamentale, offrendo la possibilità di identificare precocemente situazioni di potenziale rischio che potrebbero richiedere ulteriori approfondimenti o interventi specifici. Un test di screening fornisce una stima della probabilità che sia presente una determinata patologia, identificando un gruppo di soggetti a maggior rischio, ai quali riservare ulteriori approfondimenti diagnostici. È essenziale distinguere i test di screening, che indicano un rischio, dagli esami diagnostici invasivi, che forniscono una diagnosi certa ma comportano un piccolo rischio. L’unico modo per avere una diagnosi certa di anomalie dell’assetto cromosomico del feto consiste nel sottoporsi ad un esame invasivo di diagnosi prenatale, come la villocentesi o la amniocentesi. Tuttavia, questi esami possono associarsi, in circa lo 0.2% dei casi, alla perdita della gravidanza. Per tale ragione, la ricerca e l'implementazione di metodologie di screening non invasive e sempre più accurate rappresentano un campo di costante evoluzione nella medicina materno-fetale, con l'obiettivo di bilanciare l'esigenza di informazioni precise con la sicurezza della gestante e del feto.
I. L'Importanza dello Screening Prenatale e le Anomalie Cromosomiche Comuni
Lo screening prenatale per le anomalie cromosomiche è una tappa importante della gravidanza. Oggi esistono diversi test che permettono di valutare il rischio che il feto presenti condizioni come la trisomia 21 (sindrome di Down), la trisomia 18 (sindrome di Edwards) e la trisomia 13 (sindrome di Patau). Queste tre sono, in ordine decrescente, le anomalie cromosomiche più frequentemente diagnosticate in epoca prenatale. La sindrome di Down è un’anomalia cromosomica caratterizzata dalla presenza di tre cromosomi 21 anziché due, per questo motivo si chiama anche trisomia 21. La Trisomia 18 e 13 sono altre due anomalie cromosomiche che presentano tre cromosomi, rispettivamente il cromosoma 18 e 13 anziché due. La sindrome di Down è la più frequente ed ogni donna in gravidanza ha un certo rischio di avere un figlio affetto da sindrome di Down.
Il rischio di avere un feto affetto da tali anomalie aumenta all’aumentare dell’età materna. Tuttavia, utilizzare l’età della gestante per decidere se eseguire esami invasivi, come la villocentesi o l’amniocentesi, si riesce a identificare solo circa il 30% dei casi di Sindrome di Down. Per questo motivo, per individuare meglio le donne maggiormente a rischio per Sindrome di Down, sono stati messi a punto alcuni test che calcolano il rischio paziente-specifico di avere un feto affetto dalla sindrome di Down, trisomia 13 e trisomia 18. Questi test di screening, essendo non invasivi, non comportano rischi diretti per la mamma e per il feto, ma piuttosto stimano una probabilità, offrendo un prezioso orientamento per le successive decisioni cliniche.
II. Il Test Combinato (Bi-Test/Duo Test): Una Valutazione Completa del Primo Trimestre
Il test combinato, comunemente chiamato bi test o duo test, è un esame di screening fortemente raccomandato a tutte le donne in gravidanza, sia singola che gemellare, per valutare la probabilità che il feto possa essere affetto da un’anomalia cromosomica tra quelle note e più frequenti. Rientra tra i test non invasivi ed è uno dei primi esami di cui sentono parlare le donne all’inizio della gravidanza perché è uno di quei test che va effettuato in un determinato periodo della gravidanza, più precisamente nel primo trimestre.
Il test combinato comprende un’ecografia ed un prelievo ematico materno. Il test combinato deve essere eseguito tra le 11 e le 13 settimane di gestazione, quando la lunghezza del feto (CRL) è compresa tra 45 e 84 mm. Per le misurazioni ecografiche, l’embrione ha una lunghezza compresa fra 50 e 80 millimetri. Il test consiste in un prelievo di sangue che si fa intorno alla decima settimana e un’ecografia che si fa intorno alla dodicesima settimana. I dati ottenuti da queste due indagini vengono poi combinati per produrre un unico risultato, espresso come probabilità per lo sviluppo delle patologie indagate.
A. La Componente Ecografica: La Translucenza Nucale e Altri Marcatori
L’ecografia eseguita nell’ambito del test combinato prevede la misurazione di vari parametri. Uno dei più significativi è la translucenza nucale, ovvero uno spazio liquido che è possibile visualizzare in tutte le gravidanze a livello del collo fetale. Questo fluido compare intorno alla 10a settimana di gravidanza ed aumenta nelle settimane successive, per poi diminuire fino ad annullarsi dopo la 14a settimana. Nella maggior parte dei casi con anomalie cromosomiche fetali, questo spazio risulta aumentato di spessore, mentre nella maggior parte dei feti non affetti la misurazione rientra negli intervalli di riferimento. Normalmente, la translucenza nucale misura tra 1.1 e 1.4 millimetri. L’eccessivo aumento di spessore di questa zona, superiore ai 2.7 - 2.8 millimetri, è riconducibile nella maggior parte dei casi a una malattia cromosomica come la trisomia 21 o sindrome di Down. Un aumentato spessore della plica nucale però non sempre è riconducibile a malattie cromosomiche; infatti, può essere secondario anche a cardiopatie, ipoprotidemia, anemie, displasie scheletriche ecc., talvolta lo spessore può essere aumentato solo perché diminuisce più lentamente.
La misurazione della translucenza nucale è effettuata secondo determinati criteri e solo gli operatori accreditati (che cioè hanno superato con successo un esame teorico e una prova pratica e che si sottopongono ogni anno a rinnovo della certificazione) eseguono tale misurazione. La lista degli operatori accreditati è disponibile sul sito della Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.org).
La valutazione anche di marcatori ecografici aggiuntivi, come l’osso nasale, il flusso di sangue attraverso una valvola cardiaca che si chiama tricuspide e il flusso di sangue di un vaso vicino al cuore che si chiama dotto venoso, consentono di aumentare ulteriormente la capacità dell’esame di identificare i feti affetti da sindrome di Down e di ridurre la percentuale di falsi positivi.
B. La Componente Biochimica: Gli Ormoni Placentari
Contestualmente all’ecografia o alcuni giorni prima, viene eseguito un prelievo di sangue materno per il dosaggio di due ormoni prodotti dalla placenta: la beta-hCG (subunità beta libera dell’hCG) e la PAPP-A (proteina plasmatica A associata alla gravidanza). Non è necessario osservare il digiuno per eseguire il dosaggio di queste due proteine. In una gravidanza fisiologica, i livelli plasmatici della PAPP-A aumentano fino al parto, mentre i livelli dell’hCG aumentano progressivamente fino a 8-10 settimane per poi diminuire e stabilizzarsi su valori minimi. Questi ormoni risultano alterati in una buona percentuale di gravidanze con anomalie dei cromosomi fetali o più predisposte allo sviluppo di disturbi ipertensivi materni. In particolare, se i valori della PAPP-A diminuiscono e i valori dell’hCG aumentano, sale il rischio che il feto sia interessato da malattie cromosomiche. Nelle gravidanze in cui il feto ha un’anomalia cromosomica, si trovano infatti dosaggi molto più elevati (circa il doppio) della proteina prodotta dalla placenta, la free Beta HCG. Questa caratteristica permane fino alla 20^ settimana di gravidanza circa.
C. L'Integrazione dei Dati e l'Interpretazione dei Risultati
I parametri ecografici e biochimici, oltre a quelli relativi alla storia clinica materna, vengono inseriti in un software validato a livello internazionale ed utilizzabile solo da operatori ecografici certificati. Il software calcola la probabilità che il feto sia affetto da Trisomia 21 (Sindrome di Down), Trisomia 18 (Sindrome di Edwards) e Trisomia 13 (Sindrome di Patau). Il software per il calcolo del rischio di avere un feto affetto dalla sindrome di Down si basa su studi pubblicati dal gruppo del Professor Kypros Nicolaides del King’s College Hospital di Londra. Il Bi-test funziona quindi mettendo in relazione i valori degli ormoni materni con la misurazione della lunghezza craniocaudale del feto (CRL) rispetto alla settimana di gravidanza presa in esame.
Il risultato del bi test viene espresso come un indice di rischio, che indica la probabilità di avere un feto affetto da una determinata patologia, ad esempio 1 caso patologico su 1000 (1:1000). Solitamente, il primo parametro utilizzato per valutare la probabilità di sviluppare patologie cromosomiche è l’età. Tuttavia, questo fattore ha una sensibilità del 50%. Convenzionalmente, è stato stabilito che il rischio di avere un bimbo con sindrome di Down è aumentato se superiore a 1:350 (ad es. 1:250) e ridotto se è inferiore a 1:350 (ad es. 1:1000).
In Regione Toscana, il test è considerato POSITIVO se il rischio calcolato è pari o superiore a 1 su 300 al momento dell’esame (ad esempio si definisce alto rischio per trisomia 21 se il risultato del test è 1:30). Questo indica che la paziente è ad alto rischio statistico di avere un figlio affetto. In questi casi ad alto rischio per Trisomia 21, 18 o 13, viene generalmente consigliata l’esecuzione di un esame diagnostico invasivo (villocentesi o amniocentesi), se la gestante desidera avere il massimo delle informazioni sulla salute del feto.
Il test è considerato NEGATIVO in Regione Toscana se il rischio calcolato è pari o superiore a 1 su 1000 al momento dell’esame (ad esempio si definisce basso rischio per trisomia 21 se il risultato del test è 1:1500). In questi casi, la paziente è a basso rischio statistico di avere un figlio affetto, senza però escluderlo con certezza. Non vengono ritenuti necessari ulteriori approfondimenti per lo screening della Trisomia 21, 13 e 18.
Il test è considerato INTERMEDIO in Regione Toscana se il rischio calcolato è compreso tra 1:300 e 1:1000 al momento dell’esame e riguarda circa il 15% della popolazione che effettua l’esame di screening. In questa porzione di pazienti si trovano circa il 14% dei feti affetti dalla sindrome di Down. Nelle gravidanze che rientrano in una fascia di rischio cosiddetto intermedio, è utile ricorrere al test del DNA fetale (anche conosciuto come NIPT) come screening di seconda linea. In questi casi, viene consigliato di effettuare una Consulenza Genetica e l’esame del DNA FETALE.
D. Sensibilità, Falsi Positivi e Limiti del Test Combinato
La misurazione della translucenza nucale del feto per via ecografica assieme al dosaggio nel sangue materno di due ormoni (free beta HCG e PAPP-A) permette di identificare circa l'85% dei feti affetti dalla sindrome di Down, con una percentuale di falsi positivi del 5%. Il test combinato ha una sensibilità del 95%, con una percentuale di falsi positivi al di sotto del 3% e una piccola percentuale di falsi negativi: tuttavia anche se il rischio è basso permane un rischio residuo che il feto sia affetto da qualche patologia. Il test combinato ha un tasso di falsi positivi di circa il 5% dei casi esaminati (1 su 20). I casi positivi, sottoposti alla diagnosi prenatale invasiva risulteranno, quindi, quasi tutti non affetti. Il test combinato permette di identificare almeno il 90% dei feti affetti da trisomia 21, 18 o 13. La percentuale di falsi positivi è di circa il 5%. Nessun test di screening raggiunge una sensibilità del 100%. Se si vuole essere sicuri che il feto non abbia la sindrome di Down, è necessario sottoporsi alla diagnostico prenatale invasiva, cioè l’amniocentesi o la villocentesi.
È importante sottolineare che, con il Bi-test, non è possibile determinare il sesso del nascituro. Inoltre, nel Bi-test non esistono valori "normali" in assoluto; per ogni età gestazionale esiste però un valore mediano a cui vengono rapportate tutte le misurazioni. Le cause di valori alterati del Bi-test sono da ricercare innanzitutto tra le malattie cromosomiche. Esistono però anche altre cause che possono portare ad avere valori alterati (soprattutto della proteina PAPP-A), come ad esempio un cattivo funzionamento placentare o altre anomalie fetali. Il Bi-test, oltre a consentire la valutazione del rischio delle principali cromosomopatie e ad escludere anomalie morfologiche identificabili nel primo trimestre di gravidanza, consente di identificare le pazienti che sono a rischio di sviluppare patologie che si possono manifestare durante la gravidanza. Il Ministero della Salute ha incluso il test combinato fra le prestazioni che tutte le Regioni dal 2017 offrono, gratuitamente ed esenti ticket, alle donne in gravidanza che desiderino eseguirlo, secondo il DPCM 12 gennaio 2017 (articolo 38, comma 2).
Test Prenatali - Bi-test e Nipt
III. Il Test del DNA Fetale (NIPT): Screening di Seconda Linea e la Sua Evoluzione
Il test del DNA fetale (o NIPT) è un altro test di screening per anomalie cromosomiche fetali, che rappresenta un avanzamento significativo nel campo della diagnosi prenatale non invasiva. Il test nasce dalla combinazione delle più recenti acquisizioni scientifiche nel campo della diagnosi prenatale e da innovative tecnologie di biologia molecolare. Numerosi studi scientifici hanno dimostrato la presenza di DNA fetale nel sangue materno durante l’intera gravidanza.
Consiste in un prelievo di sangue materno, che può essere eseguito in qualsiasi momento durante la gravidanza a partire dalle 10-11 settimane di gestazione. Il DNA totale (fetale e materno) viene estratto dal sangue, e viene poi identificato quello del feto che si distingue da quello della madre perché è sottoforma di piccoli frammenti. Si sequenziano ed analizzano i marcatori che identificano i cromosomi fetali 13, 18, 21, X e Y mediante l’analisi diretta del DNA fetale stesso.
Come il test combinato, il test del DNA fetale esprime la probabilità che il feto sia affetto da una delle anomalie cromosomiche indagate. Tuttavia, rispetto al Bi-test, il test del DNA fetale ha un valore predittivo più alto, e dà meno falsi positivi, ovvero quei risultati che indicano erroneamente la presenza di un’anomalia. Il test è in grado di identificare circa il 99% dei feti affetti da Trisomia 21 e circa il 95% di quelli con Trisomia 18 e 13. La percentuale di falsi positivi è di circa lo 0.3%. Il test ha una attendibilità diagnostica superiore al 99% per la trisomia 21 con una percentuale di falsi positivi inferiore allo 0.1%. Il test di cromosomi X e Y offre una precisione maggiore del 99% nella determinazione del sesso del feto.
A. Strategie di Screening Integrate e Ruolo del NIPT
Sulla base delle evidenze scientifiche disponibili, la strategia di screening che permette di avere il massimo di informazioni cliniche sulla salute fetale e materna prevede, in prima battuta, l’esecuzione del test combinato in tutte le donne in gravidanza a 11-13 settimane di gestazione.
Il test del DNA fetale viene consigliato nei casi che rientrano nella fascia di rischio intermedio dopo il test combinato, in modo da poter riassegnare la gravidanza ad una classe di rischio molto basso o molto alto per Trisomia 21, 18 e 13. Il test del DNA fetale è stato validato e ben documentato a livello scientifico, sia nelle gravidanze singole che in quelle gemellari, per le stesse anomalie indagate dal test combinato, ovvero le Trisomie 21, 18 e 13 (test base). Si può effettuare in caso di gravidanza gemellare spontanea e da fecondazione “in vitro” con auto-donazione di ovociti.
Nei casi con rischio molto alto, così come in quelli con translucenza nucale elevata e/o con anomalie ecografiche significative, non viene consigliata l’esecuzione del test del DNA fetale, bensì l’esecuzione di una villocentesi o un’amniocentesi, sempre che la gestante desideri ricevere più informazioni possibili su eventuali patologie cromosomiche e genetiche fetali, alcune delle quali non sono indagabili con i test di screening attualmente a disposizione.
Alcuni laboratori offrono la possibilità di estendere l’analisi anche ad altri cromosomi fetali e, in alcuni casi, allo studio di malattie genetiche molto rare. Tuttavia, i dati attualmente disponibili sull’affidabilità del test esteso ad altre patologie non sono sufficienti per raccomandarne l’utilizzo clinico di routine. Pertanto, le raccomandazioni delle società scientifiche di settore non consigliano di eseguire il test del DNA fetale per lo screening di anomalie diverse dalle comuni trisomie.
B. NIPT: Costi e Accessibilità
Nella maggior parte dei laboratori, il test base è a pagamento. In diversi paesi, come il Regno Unito e i Paesi Bassi, il DNA fetale viene ormai offerto gratuitamente alle persone con un rischio intermedio o elevato, mentre in altre nazioni è accessibile solo privatamente. Molti genitori hanno scelto di portare avanti gravidanze in cui è stata diagnosticata la sindrome di Down e oggi sono felici della loro scelta. Allo stesso tempo, ogni famiglia ha la propria storia, le proprie risorse e i propri limiti. Pur essendo un esame più recente e più accurato rispetto al Bi-Test, purtroppo ha il limite di non essere erogato dal Sistema Sanitario e di avere alti costi in molte realtà. Nonostante la sua efficacia, il Bi-Test, se eseguito in centri qualificati con operatori esperti, resta comunque un’opzione valida e affidabile.
IV. La Preeclampsia: Un Rischio Materno-Fetale da Monitorare
Oltre alle anomalie cromosomiche, lo screening del primo trimestre può fornire informazioni preziose anche su altre importanti condizioni che possono insorgere in gravidanza. Una delle patologie ipertensive più frequenti in gravidanza (2-3% del totale) è la pre-eclampsia (anche nota come gestosi), che consiste nello sviluppo di ipertensione materna, associata con alterazioni tipiche degli esami ematici ed urinari, a partire dalle 20 settimane di gestazione.
La preeclampsia rimane, ad oggi, la principale causa di mortalità materna e neonatale. Nei casi più gravi, si possono avere importanti complicanze sia a carico della madre che del feto, come il ritardo di crescita fetale (feti che sono costituzionalmente piccoli o che non raggiungono il loro potenziale di crescita), il distacco di placenta e, nei casi estremi, convulsioni materne e morte intrauterina del feto. Inoltre, in circa lo 0,2-0,8% delle gravidanze, la preeclampsia insorta in epoca gestazionale precoce richiede l’anticipazione del parto prima della 37a settimana, con conseguente rischio elevato di complicanze neonatali legate alla prematurità.
Ci sono molte teorie che riguardano l’insorgenza di questa patologia. Probabilmente nelle prime fasi della gravidanza, quando si forma la placenta, il sistema microcircolatorio subisce delle alterazioni che determinano, successivamente, la patologia. Le donne a maggior rischio per lo sviluppo di preeclampsia pretermine sono quelle identificate tramite screening precoce. In queste, la somministrazione di Aspirina al dosaggio di 150 mg al giorno si è dimostrata efficace nel prevenire lo sviluppo della patologia in più del 60% dei casi.
Durante lo screening del primo trimestre per la preeclampsia, nelle donne che appartengono al gruppo identificato ad alto rischio, si trovano circa il 50% dei feti che sono SGA (Small for Gestational Age). La percentuale di falsi positivi per lo screening della preeclampsia è del 16%, il che significa che 16 donne su 100 hanno il risultato del test positivo ma non sviluppano la patologia. Le donne che rientrano nello screening positivo per PE (ad esempio con un il risultato del calcolo rischio di 1:70) sono considerate ad alto rischio di sviluppare la PE.
V. Prevenzione del Parto Pretermine e Monitoraggio dello Sviluppo Fetale
La prevenzione e la gestione dei rischi in gravidanza si estendono anche al parto pretermine, una condizione che può avere significative implicazioni per la salute neonatale. La storia ostetrica di precedenti parti prematuri rimane comunque ancora oggi il fattore di rischio più determinante.
È importante sfatare alcuni luoghi comuni: il riposo a letto in ospedale o a casa è ampiamente raccomandato nella prevenzione del parto pretermine, ma non esiste alcuna evidenza scientifica che supporti questa pratica. Al contrario, studi randomizzati su gravidanze gemellari hanno evidenziato che il riposo a letto aumenta il rischio di parto pretermine.
Nelle gravidanze singole in cui sia stata riscontrata una cervice raccorciata <25mm all’esame di routine delle 20-24 settimane, il rischio di parto pre-termine prima della 34° settimana è aumentato significativamente. In questi casi, il rischio di parto pretermine può essere ridotto circa del 40% attraverso la somministrazione di progesterone per via vaginale. Nell’immagine cervicometrica del primo trimestre è presente un ispessimento miometriale tra l’endocervice e il sacco gestazionale, che rappresenta l’istmo, il quale con la prosecuzione della gravidanza tenderà a scomparire man mano che si formerà il Segmento Uterino Inferiore (SUI).
L’ecografia ostetrica è lo strumento più efficace per valutare l’anatomia del feto ed escludere o diagnosticare malformazioni gravi degli organi fetali, alcune visibili già a partire dal primo trimestre di gravidanza. L’avanzamento della tecnologia ecografica consente lo studio dell’anatomia fetale fin dalle prime fasi dello sviluppo embrionario. A 11a-13a settimane, consente di escludere precocemente circa il 30-40% delle malformazioni fetali maggiori, dato che l’organogenesi in questa fase è già completata. Durante l’esame ecografico del primo trimestre per le aneuploidie è possibile effettuare uno screening precoce delle cardiopatie congenite attraverso la valutazione della traslucenza nucale > 95°, lo studio delle quattro camere cardiache apicali, la scansione dei tre vasi e valutazione del flusso nella valvola tricuspide. Il rischio di morte fetale e di handicap è maggiormente aumentato nei sottogruppi estremo, precoce e moderato. Le ecografie di secondo livello, solitamente eseguite da personale esperto che lavora nei centri di diagnosi prenatale, non sono esami "migliori" rispetto a quelli di protocollo (ovvero le tre ecografie, una per trimestre, raccomandate in gravidanza), ma sono piuttosto degli approfondimenti che risultano necessari quando dall’ecografia di base sorge un dubbio particolare da verificare. Per fare un esempio, quando si riscontrano valori di PAPP-A inferiori a 0,4 Mom, si rende necessario lo studio del funzionamento delle arterie uterine materne per verificare l’adeguato afflusso di sangue alla placenta. Ciò avviene perché sappiamo che questi valori di PAPP-A possono essere associati a un malfunzionamento placentare e a un ritardo di crescita del feto.