Introduzione
Le infezioni correlate all'assistenza (ICA) e il fenomeno dell'antibiotico-resistenza rappresentano due delle sfide più pressanti e complesse per i sistemi sanitari globali. La loro gestione efficace è fondamentale non solo per la sicurezza dei pazienti, ma anche per la sostenibilità delle cure e per la preservazione dell'efficacia degli antibiotici, risorse sempre più preziose. In questo contesto, la sorveglianza attiva e l'implementazione di protocolli standardizzati giocano un ruolo cruciale nella prevenzione, nel controllo e nella mitigazione di questi rischi. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha ripetutamente sottolineato l'urgenza di affrontare l'antibiotico-resistenza, definendola come una delle sfide prioritarie per i sistemi sanitari. Questa complessa problematica si manifesta con un forte impatto sia clinico, traducendosi in esiti peggiori per i pazienti, sia economico, gravando significativamente sulle risorse sanitarie. L'emergenza di microrganismi multiresistenti (MDR), inclusi patogeni di particolare rilevanza come gli Enterobatteri resistenti ai carbapenemici (CRE), costituisce una seria minaccia per la salute, specialmente per i soggetti più fragili e immunodepressi. Questa minaccia è aggravata dalle limitate opzioni terapeutiche disponibili e dall'alto rischio di complicazioni severe o persino di decesso associate a tali infezioni. Per far fronte a queste sfide, diversi centri e istituti di ricerca in Italia stanno conducendo studi e implementando sistemi innovativi per monitorare la prevalenza di patogeni resistenti, ottimizzare l'uso degli antibiotici e migliorare la tempestività degli interventi di controllo delle infezioni. Gli sforzi congiunti mirano a rafforzare la capacità di risposta delle strutture sanitarie, garantendo una maggiore sicurezza e qualità delle cure per tutti i pazienti. Questi studi contribuiscono a una migliore comprensione dell'epidemiologia locale e nazionale delle ICA e dell'antibiotico-resistenza, fornendo dati essenziali per l'orientamento delle politiche di sanità pubblica e l'implementazione di strategie di contenimento mirate ed efficaci.
La Sorveglianza della Colonizzazione da Enterococchi Resistenti alla Vancomicina (VRE) e il Suo Impatto nei Pazienti Sottoposti a Trapianto Autologo di Cellule Staminali
La popolazione dei pazienti sottoposti a trapianto autologo di cellule staminali (auto-HSCT) è tra le più vulnerabili alle complicanze infettive a causa della profonda immunosoppressione indotta dalle terapie. In questo contesto, la presenza di Enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE) rappresenta una potenziale minaccia. Nonostante in letteratura sia raccomandata la sorveglianza tramite tampone rettale per lo screening dei pazienti colonizzati da enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE), con l'obiettivo di identificare precocemente i portatori e implementare misure di controllo appropriate, l’impatto clinico della colonizzazione VRE nei riceventi (auto-HSCT) rimane ancora una questione aperta. Questo significa che la reale correlazione tra la mera colonizzazione e l'insorgenza di esiti clinici peggiori, come infezioni invasive o mortalità, non è sempre chiara e necessita di ulteriori indagini.
Un recente studio prospettico monocentrico, condotto in un centro oncologico di ricerca nel Nord Italia, ha cercato di far luce su questa complessa relazione. Lo studio aveva lo scopo di rilevare la prevalenza di VRE e valutare se la colonizzazione da VRE impatta sugli esiti clinici peggiori, confrontandoli con gli esiti dei pazienti non colonizzati da VRE.
I risultati dello studio hanno fornito dati interessanti e importanti per la pratica clinica. Sono stati inclusi nello studio 61 pazienti adulti che hanno ricevuto almeno un trapianto autologo di cellule staminali periferiche (auto-HSCT). Dal punto di vista demografico e clinico, la popolazione studiata era eterogenea: di questi, 40 (65,6%) erano pazienti affetti da malattie ematologiche (22 linfomi, 18 pazienti mieloma multiplo); 21 (34,4%) erano pazienti affetti da tumori delle cellule germinali. L'età media dei pazienti al momento del trapianto era di 50,3 anni (DS ± 14,9), e la maggior parte, ovvero 44 pazienti (72,1%), erano maschi. Per quanto riguarda il numero di trapianti, 40 (65,6%) sono stati sottoposti a un singolo auto-HSCT, mentre 21 (34,4%) a due o più per un totale di 94 auto-HSCT.
L'analisi della prevalenza ha rivelato che la prevalenza di colonizzazione da VRE è stata osservata nel 24,5% dei trapianti. Questo dato indica una presenza non trascurabile del patogeno nella popolazione studiata. Un'analisi più approfondita ha distinto i tempi di acquisizione: nel 16,0% dei trapianti la colonizzazione da VRE è stata riscontrata al momento del ricovero e in 8 casi (8,6%) è stata riscontrata durante il periodo di ospedalizzazione. È degno di nota che, tra le 8 nuove colonizzazioni da VRE, quattro si sono verificate in pazienti che avevano ricevuto più di un trapianto, suggerendo una possibile correlazione tra la ripetizione della procedura e l'acquisizione del microrganismo.
Un altro aspetto valutato è stato quello della neutropenia febbrile (NF), una complicanza comune e grave dopo il trapianto. La neutropenia febbrile post-trapianto (NF) si è verificata in 70 casi (74,5%). Confrontando i tassi di NF tra i gruppi, è emerso che il tasso di NF era rispettivamente dell’82,6% nei pazienti colonizzati da VRE e del 71,8% nei pazienti non colonizzati. Sebbene i pazienti colonizzati mostrassero una percentuale più alta di NF, queste differenze andrebbero valutate in un contesto di significatività statistica.
Per quanto riguarda l'incidenza di batteriemie, un esito critico, i dati sono stati rassicuranti per i VRE specifici: non sono stati osservati casi di BSI causati da VRE. Tuttavia, altre batteriemie si sono verificate: altre BSI confermate in laboratorio sono state diagnosticate in 11 dei 70 casi con NF (15,7%). Il confronto tra i gruppi ha mostrato che il tasso di BSI è risultato dell’8,6% nei pazienti colonizzati e del 12,67% nei pazienti non colonizzati. Contrariamente a quanto si potrebbe aspettare, i pazienti non colonizzati hanno mostrato un tasso leggermente superiore di BSI da altri patogeni, suggerendo che la colonizzazione da VRE, almeno in questo contesto, non ha predetto un aumento complessivo delle batteriemie.
Infine, la mortalità rappresenta l'esito più severo. La mortalità entro 100 giorni dall’auto-HSCT è risultata del 9,8%. Analizzando le cause, si è osservato che uno dei 6 pazienti deceduti è morto per complicazioni infettive, mentre cinque di loro per progressione di malattia. Per quanto riguarda lo stato di colonizzazione, due dei pazienti deceduti sono risultati colonizzati da VRE; 1 al momento del ricovero e l’altro durante l’ospedalizzazione.
In sintesi, l'analisi statistica complessiva di questo studio ha portato a una conclusione importante: non sono state osservate differenze statisticamente significative tra pazienti colonizzati e non colonizzati sugli esiti oggetto di valutazione. Questo suggerisce che, in questa specifica coorte e in questo specifico setting, la colonizzazione da VRE potrebbe non essere un predittore indipendente di un peggioramento degli esiti clinici. Tuttavia, nonostante l'assenza di una correlazione significativa tra colonizzazione e complicanze o mortalità post-trapianto, gli sforzi per mantenere la sorveglianza attiva dei VRE MDRO sono giustificati in una prospettiva di stewardship antimicrobica in un contesto di pazienti altamente suscettibili alle infezioni. Mantenere alta l'attenzione sulla sorveglianza è cruciale per prevenire la diffusione di questi patogeni multiresistenti e per guidare l'uso prudente degli antibiotici. In aggiunta, i nostri risultati sono in linea e confermano i risultati di studi precedenti, rafforzando l'idea che la mera colonizzazione da VRE non sempre si traduce direttamente in un aumentato rischio di infezione o mortalità nei pazienti auto-HSCT. Ciò nonostante, la vigilanza e la gestione igienico-sanitaria rimangono capisaldi della cura in questi ambienti.
L'Alert Microbiologico in Cartella Clinica Elettronica: Una Strategia Innovativa per la Sorveglianza dei Patogeni Sentinella
La sorveglianza delle infezioni correlate all’assistenza (ICA) è un pilastro fondamentale per la sicurezza dei pazienti all'interno delle strutture sanitarie. Questa attività comprende diverse componenti, tra le quali particolare rilevanza hanno quelle mirate a identificare tempestivamente singoli casi di colonizzazione o infezione, che richiedono interventi immediati per limitarne la diffusione. La rapidità nella rilevazione dei patogeni sentinella, ovvero quei microrganismi che per le loro caratteristiche di resistenza o virulenza necessitano di specifiche misure di controllo, è cruciale per prevenire focolai e contenere la resistenza agli antibiotici.
In questo contesto, l'introduzione di sistemi di allerta automatizzati e integrati si dimostra essere un passo avanti significativo. Presso l’IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Sant’Orsola, dal 2011 è operativa una sorveglianza attiva per il monitoraggio dei patogeni sentinella a mezzo di un sistema di segnalazione di alert a valenza clinica e/o epidemiologica. Questo sistema, basato sul software Mercurio Noemalife, consente la rielaborazione quotidiana dei dati provenienti dai referti delle analisi microbiologiche, fornendo una panoramica dinamica della situazione infettiva. Tuttavia, con l'evoluzione tecnologica e l'introduzione di nuovi strumenti digitali, è emersa la necessità di integrare e ottimizzare questi processi.
Sistemi Informativi Ospedalieri per Decisioni Cliniche Efficienti | TECH University
La metodologia adottata per la progettazione e l'implementazione del sistema di alert è stata rigorosa e collaborativa. Al fine di progettare e realizzare l’immissione dell’alert microbiologico in CCE, è stato costituito un gruppo di lavoro costituito da 5 professionisti dell’IRCCS, che si è incontrato 14 volte. Queste riunioni intensive hanno permesso di affrontare tutti gli aspetti cruciali del progetto. Come prima azione, è stato rivisto l’elenco degli alert, sulla base dell’epidemiologia descrittiva locale, assicurando che i patogeni monitorati fossero quelli di maggiore rilevanza per la realtà specifica dell'ospedale. Una volta definiti i patogeni alert, sono state valutate le informazioni da rendere disponibili in CCE, i destinatari delle informazioni, le modalità di ricezione e gestione delle stesse. Questo processo ha incluso la considerazione di chi dovesse ricevere l'alert (es. medici, infermieri), come dovesse essere presentato (es. notifica visiva, sonora) e quali azioni dovessero essere intraprese in risposta.
I risultati di questo lavoro collaborativo sono tangibili e promettenti. È stata creata una interfaccia dinamica dei due sistemi informatici Mercurio e CCE, permettendo una comunicazione fluida e in tempo reale tra il laboratorio di microbiologia e il punto di cura. L'efficacia di tale sistema è amplificata dal fatto che l’alert viene ricevuto just-in-time rispetto alla validazione del microbiologo, riducendo significativamente i tempi di reazione clinica. Oltre alla semplice segnalazione, sono state veicolate al meccanismo anche altre funzioni di gestione del rischio infettivo quali: link al modulo di segnalazione e il link al repository aziendale per la consultazione delle procedure per la prevenzione del rischio infettivo. Questa integrazione fornisce agli operatori sanitari non solo l'allarme, ma anche gli strumenti e le informazioni necessarie per agire prontamente e correttamente.
Un aspetto importante dell'ottimizzazione è stata la razionalizzazione degli alert: gli alert sono stati configurati nel numero di 32, riducendo il numero precedente che era di 85. Questa riduzione, basata su un'attenta analisi epidemiologica e clinica, mira a prevenire la "fatigue da allarme" e a concentrare l'attenzione sui casi di maggiore urgenza e rilevanza. In caso di risultati multipli contemporanei, sono stati valutati gli alert sulla base della contemporaneità dei risultati, in favore di quello a maggiore rilevanza clinica.Un meccanismo intelligente di gestione degli alert è stato implementato per la loro persistenza visiva: una volta che l’alert viene visualizzato in CCE e che ne vengono intraprese le azioni conseguenti, esso permane tra le notizie cliniche, ma non genera più allerta, mediante un diverso codice colore. Ciò assicura che l'informazione sia disponibile per la consultazione storica, ma non continui a distrarre o allertare inutilmente.Per garantire la continuità delle cure e della sorveglianza, specialmente in situazioni di trasferimento del paziente, sono stati sviluppati inoltre metodi di trasmissione dell’informazione in caso di trasferimento e/o dimissione a garanzia della continuità assistenziale e della prosecuzione della sorveglianza. Prima della sua completa attivazione, l'intero sistema quanto messo in campo è stato condiviso con clinici esterni al gruppo di lavoro, per raccogliere feedback preziosi e garantire l'accettazione e l'usabilità da parte degli utilizzatori finali.
La realizzazione di un sistema integrato di sorveglianza, come quello implementato al Policlinico di Sant'Orsola, genera numerosi effetti positivi. Tra questi si annoverano una segnalazione più tempestiva dei patogeni sentinella, una presa in carico più rapida con attivazione degli eventuali provvedimenti terapeutici e delle specifiche procedure di isolamento e la sollecitazione ad una maggiore attenzione da parte di tutti gli operatori sanitari, sostenuti anche nell’assolvimento dei debiti informativi. Questo sistema non solo migliora l'efficacia delle misure di controllo delle infezioni, ma promuove anche una cultura della sicurezza e della responsabilità condivisa. L'efficacia complessiva di questo provvedimento, sebbene già evidente in fase di implementazione, verrà valutata in modo prospettico, continuando il monitoraggio dell’incidenza dei patogeni sentinella, garantendo un ciclo continuo di miglioramento e adattamento.
Analisi della Prevalenza Puntuale (PPS) delle Infezioni Correlate all'Assistenza (ICA) e del Consumo di Antibiotici: Il Caso ASUGI e il Confronto Regionale
La sorveglianza delle infezioni correlate all'assistenza (ICA) e del consumo di antibiotici è uno strumento essenziale per monitorare la qualità e la sicurezza delle cure erogate all'interno delle strutture ospedaliere. La Point Prevalence Survey (PPS), o indagine di prevalenza puntuale, rappresenta uno degli strumenti nazionali e internazionali per questo monitoraggio. Nell’ottobre 2023 presso i presidi ospedalieri delle aziende sanitarie del FVG (Friuli Venezia Giulia) si è svolta la PPS, una sorveglianza nazionale che rileva la prevalenza puntuale di ICA e consumo ospedaliero di antibiotici con cadenza biennale. Questo tipo di indagine consente di ottenere una fotografia della situazione in un dato momento, fornendo dati preziosi per identificare tendenze e aree di miglioramento.
In una specifica disamina, prenderemo in considerazione i dati relativi ad ASUGI (Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina) e andremo a sviluppare un confronto con i dati regionali con un occhio a possibili azioni di miglioramento, interventi correttivi e progetti futuri. L'analisi dettagliata di un'azienda specifica, confrontata con il contesto regionale più ampio, permette di evidenziare peculiarità e di indirizzare interventi mirati.
La struttura di ASUGI è costituita da: un centro hub nella città di Trieste, costituito dai due ospedali di Cattinara e Maggiore; un centro spoke costituito da due ospedali nelle città di Monfalcone e Gorizia. Questa distinzione tra hub e spoke è importante, poiché spesso riflette differenze nella complessità dei casi trattati e nelle risorse disponibili.
La metodologia della PPS è standardizzata per garantire la comparabilità dei dati. Lo studio di prevalenza puntuale prevede che si rilevino i dati relativi ai degenti in ospedale in un preciso momento. Per ogni degente, sono stati rilevati dati suddivisi in tre sezioni:
- Anagrafica e informazioni cliniche generali: Questa sezione includeva: presidio ospedaliero, reparto di degenza, data della rilevazione, un codice identificativo del paziente, età, sesso, data del ricovero, interventi chirurgici svolti durante la degenza, McCabe score, presenza/assenza di CV (catetere vescicale), CVC (catetere vascolare centrale), intubazione. Questi dati sono fondamentali per caratterizzare la popolazione studiata e per identificare i fattori di rischio.
- Terapia/profilassi antibiotica in atto: Qualora il paziente fosse in terapia o in profilassi con uno o più antibiotici abbiamo rilevato per ognuno di essi la via di somministrazione, l’indicazione, il sito di diagnosi dell’infezione, se era presente o meno la motivazione nel diario clinico e se l’antibiotico fosse o meno stato cambiato. La documentazione dell'indicazione e della giustificazione è cruciale per la stewardship antimicrobica.
- ICA presenti al momento dell’osservazione: In questa sezione, sono stati raccolti dettagli riguardo a tipo di infezione, sede di origine, presenza di devices correlati, data di insorgenza, presenza di sepsi, associazione dell’ICA con l’attuale reparto di degenza, terapia vasopressoria in atto e microrganismi isolati relativi all’infezione. Questi dettagli permettono di comprendere meglio l'epidemiologia delle ICA.
La prevalenza di ICA è un indicatore chiave della qualità assistenziale. La prevalenza di ICA registrata all’interno della nostra azienda è stata del 8,7%: scendendo nel dettaglio, per il presidio ospedaliero di Trieste 10,6% su 442 pazienti, per lo spoke di Gorizia e Monfalcone, 5% su 239 pazienti. A titolo di confronto, i dati FVG sono rispettivamente 6,2%, 7,2% e 4,4%, evidenziando una prevalenza di ICA più alta nell'hub di Trieste rispetto alla media regionale.
Analizzando le tipologie specifiche di ICA per l’hub di Trieste, si sono osservate alcune differenze rispetto ai dati regionali: una maggior frequenza rispetto ai dati FVG è stata registrata per le PN (polmoniti) (3,39% vs 1,72%), UTI (1,13% vs 0,63%) e sepsi (2,71% vs 1,53%). Al contrario, le ISC (infezioni del sito chirurgico) si sono attestate sotto la media regionale (1,36% vs 1,42%). Per il centro spoke, i dati mostrano che i valori di prevalenza di PN e UTI sono stati entrambi 0,42% mentre le ISC erano il 2,09%, suggerendo un profilo epidemiologico diverso rispetto all'hub.
Il consumo di antibiotici è un altro indicatore cruciale, strettamente legato allo sviluppo di resistenze. La prevalenza di pazienti in terapia/profilassi antibiotica è risultata del 50% per i pazienti degenti nell’hub, un dato che si presenta ben al di sopra della media FVG (37,7%) e più alto dall’inizio della sorveglianza. Questo aumento del consumo antibiotico nell'hub è un campanello d'allarme.Le indicazioni all'uso di antibiotici sono state analizzate per comprendere le motivazioni sottostanti: l’indicazione all’uso di antibiotico per l’hub è stata: 73,6% infezione, 16,1% profilassi chirurgica e 8,4% profilassi medica. Gli stessi dati relativi al centro spoke sono stati 71,2%, 16,1% e 1,7%, mentre i dati FVG sono stati 67,4%, 15,2% e 12%. Queste percentuali indicano che l'infezione è la principale indicazione, ma la profilassi medica e chirurgica contribuiscono significativamente al consumo totale.
L'uso di dispositivi medici invasivi è un noto fattore di rischio per le ICA. Il confronto della prevalenza di pazienti con devices (hub vs spoke vs FVG) ha mostrato: CVC 15,4% vs 10,9% vs 13%, CV 34,8% vs 29,7% vs 25,3%, intubazione 5,9% vs 2,5% vs 2,8%. Questi dati evidenziano una maggiore prevalenza di cateteri vescicali e, in misura minore, di CVC e intubazioni nell'hub rispetto alla media regionale, un aspetto che può influenzare i tassi di ICA.
In conclusione, l'analisi dei dati storici dal 2011 ad oggi rivela tendenze preoccupanti: in tutta la regione FVG nell’era post-Covid si è assistito ad un peggioramento dei dati di prevalenza delle ICA (5,3% nel 2021 vs 6,2% del 2023) e dell’uso di antibiotico in ambito ospedaliero (35,4% vs 37,7%). Questo aumento è accompagnato da una persistenza nell'uso di dispositivi: mentre la presenza di device rimane consistente, il che suggerisce una correlazione già nota in letteratura. Questi dati impongono un'azione decisa: questo impone un intervento su più fronti con lo scopo di ridurre questi fenomeni nell’interesse della sicurezza e della qualità delle cure.
Per affrontare questi problemi, sono stati delineati specifici programmi di intervento. A questo proposito, è stata istituita una sorveglianza sulle modalità di inserimento e gestione dei principali devices per poi poter focalizzare gli interventi correttivi in maniera più precisa. L'ottimizzazione delle pratiche legate ai dispositivi è cruciale per ridurre le infezioni associate. Inoltre, al fine di ridurre le prescrizioni inappropriate di alcune classi di antibiotici e limitare l’insorgenza di resistenze, sarà implementato un monitoraggio della durata delle terapie. Infine, per avere una visione più dinamica e dettagliata, è stata attivata una sorveglianza di incidenza di tutte le tipologie di ICA sopracitate al fine di conoscerne la distribuzione all’interno delle strutture durante l’anno ed attuare interventi mirati. Questi sforzi combinati mirano a invertire le tendenze negative e a rafforzare la sicurezza dei pazienti in ASUGI e in tutta la regione Friuli Venezia Giulia.
Indagine di Prevalenza della Colonizzazione da Microrganismi Multiresistenti (MDR) in un Centro Dialisi Italiano
La lotta all'antibiotico-resistenza (AMR) è una priorità assoluta per la salute pubblica a livello globale. L’antibiotico-resistenza rappresenta un serio problema di sanità pubblica a livello mondiale, con un forte impatto sia clinico che economico, e le sue implicazioni si estendono a tutti gli ambiti della medicina. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha, non a caso, definito l’antibiotico-resistenza dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come una delle sfide prioritarie per i sistemi sanitari. Tra i patogeni più preoccupanti, l’emergenza di Enterobatteri resistenti ai carbapenemici (CRE) rappresenta una seria minaccia per la salute, in particolare dei soggetti più fragili, a causa delle limitate opzioni terapeutiche disponibili e dell'alto rischio di complicazioni severe o di esiti fatali.
In questo contesto di crescente allarme, le popolazioni di pazienti sottoposti a terapie croniche, come la dialisi, meritano un'attenzione speciale. Questi pazienti sono spesso immunocompromessi o con comorbidità multiple, rendendoli particolarmente suscettibili all'acquisizione e alla diffusione di microrganismi multiresistenti (MDR). Le linee guida internazionali riconoscono questa vulnerabilità: le linee guida dell’OMS raccomandano, come strumento di Infection Control, l’uso di tamponi di sorveglianza per categorie di pazienti a rischio che accedono alle strutture sanitarie, tra cui i pazienti dializzati. Questo tipo di sorveglianza proattiva è cruciale per identificare i portatori asintomatici e implementare misure preventive per limitare la trasmissione e l'insorgenza di infezioni.
Nonostante l'evidenza internazionale, la conoscenza specifica sulla prevalenza di questi microrganismi in determinati contesti geografici o clinici può essere ancora lacunosa. Nonostante la letteratura internazionale evidenzi tassi elevati di infezione da batteri gram negativi multi resistenti (MDR) nei pazienti sottoposti a dialisi, sono limitate le informazioni relative alla prevalenza di questi microrganismi nella popolazione dializzata. Questa lacuna di dati può ostacolare l'implementazione di strategie di controllo delle infezioni mirate ed efficaci a livello locale.
In risposta a queste incertezze e alla necessità di dati più specifici, il presente studio mira a indagare, attraverso una sorveglianza prospettica, il tasso di colonizzazione da patogeni MDR (sia gram negativi che positivi) nei pazienti dializzati presso i Servizi di dialisi dell’Azienda Sanitaria Locale di Alessandria. Questa indagine, condotta in un centro dialisi italiano, contribuirà a colmare le lacune informative e a fornire una base di evidenze per lo sviluppo di protocolli di prevenzione e controllo delle infezioni più specifici e contestualizzati per questa categoria di pazienti ad alto rischio. I risultati di tali studi sono vitali per la definizione di politiche di infection control più robuste e per la promozione di una stewardship antimicrobica più consapevole e mirata, al fine di salvaguardare la salute dei pazienti dializzati e contenere la diffusione dell'antibiotico-resistenza.
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