L'infertilità di coppia, definita come la condizione di mancato concepimento dopo 12 mesi di rapporti mirati non protetti - un periodo che si riduce a 6 mesi nel caso in cui la partner femminile abbia più di 35 anni - rappresenta oggi una sfida significativa per circa il 17% delle coppie che desiderano avere figli in età potenzialmente fertile. Questa condizione è ufficialmente riconosciuta come una patologia dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), configurandosi a tutti gli effetti come una malattia che richiede attenzione e supporto medico specialistico. Qualora si accerti un ostacolo riproduttivo in uno o in entrambi i componenti della coppia e nel caso in cui non sussistano altre possibilità terapeutiche alla risoluzione del problema, il ricorso alle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) diventa un percorso fondamentale.
Le tecniche di PMA, caratterizzate da un alto contenuto tecnologico, offrono speranza a molte coppie, ma la loro percentuale di successo tende a diminuire in funzione dell'avanzamento dell'età della donna. L'età della donna, con la conseguente diminuzione o esaurimento della riserva ovarica, è di fatto una delle principali cause di infertilità nella società contemporanea, dove l'età media del primo figlio si attesta intorno ai 33 anni circa. In risposta a queste esigenze, strutture come l'Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi di Firenze si sono affermate come punti di riferimento per l'accesso a tali trattamenti.
Il Centro PMA di Careggi: Un Polo di Eccellenza Pubblico e Precursore nell'Eterologa
La Struttura Organizzativa Dipartimentale (SOD) PMA di Careggi, afferente al Dipartimento Materno Infantile (Area Dipartimentale Omogenea - ADO - Ostetricia e Ginecologia), è una realtà pubblica altamente qualificata. Uno dei principali punti di forza della struttura è l’attenzione alla salute riproduttiva e al benessere globale della donna, con l’obiettivo di garantire un futuro di maternità in salute. La SOD PMA è stata un vero e proprio pioniere nel panorama italiano, essendo il primo centro pubblico in Italia a eseguire la PMA eterologa, a partire dal 4 settembre 2014, in seguito alla storica sentenza n. 162/2014 della Corte costituzionale. Questa sentenza dichiarava l’illegittimità costituzionale di alcuni articoli della Legge 40/2004, che in precedenza vietavano il ricorso a tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita di tipo eterologo.
Oltre all’attività clinica, la SOD PMA svolge Ricerca clinica e sperimentale, sia in autonomia che in collaborazione con altri centri nazionali e internazionali, contribuendo all'avanzamento delle conoscenze e delle metodologie nel campo della medicina riproduttiva. La SOD PMA dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi è una struttura pubblica di III livello, la quale offre un'ampia gamma di prestazioni di PMA.
L'accesso al percorso di PMA è offerto a tutte le coppie infertili o per cui risulta consigliato intraprendere un percorso diagnostico/terapeutico di PMA. Specificamente, l’accesso è consentito fino al compimento dei 43 anni del partner femminile per le prestazioni di PMA omologa e di 46 anni per le prestazioni di PMA eterologa, in conformità con la normativa vigente.
Accesso alla PMA Eterologa a Careggi: Tra Diritto, Limiti di Età e Oneri Economici
Il percorso della fecondazione eterologa, sebbene riconosciuto come un diritto, presenta sfumature complesse, soprattutto per quanto riguarda l'accesso e i costi, influenzati da fattori come l'età e la residenza. La storia di Marco e Maura, una coppia di Prato rispettivamente di 53 e 52 anni, in lista d’attesa a Careggi come la coppia numero 48 per intraprendere il percorso della fecondazione eterologa, esemplifica queste complessità.
La coppia ha deciso di provarci anche se questo vorrà dire spendere quattromila euro per sottoporsi ai trattamenti di procreazione assistita. Marco esprime la sua rabbia, dicendo: «Mi sembra una grave discriminazione tra persone aventi diritto». E aggiunge: «Se la fecondazione eterologa è un diritto - insiste l’uomo - perché dopo i 43 anni si può accedervi solo pagando una certa cifra?» Questa domanda sottolinea una percezione di disuguaglianza nell'accesso alle cure. Il loro caso è significativo perché, pur avendo iniziato l’iter, non sapevano di dover pagare questa cifra. La Regione Toscana ha deliberato sul pagamento dopo che avevano già fatto un paio di colloqui e diversi esami. Al terzo incontro avuto per dare l’autorizzazione all’acquisizione di ovociti dall’estero, è arrivata la sorpresa: per andare avanti ci sarà da pagare.
La motivazione di tale costo aggiuntivo è da ricercare nei limiti di età per l'accesso ai trattamenti in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale. Come menzionato, l'accesso ai trattamenti di fecondazione eterologa in convenzione è consentito alle donne fino ai 46 anni d'età. Essendo Maura di 52 anni, la coppia supera questo limite, rendendo il trattamento non completamente coperto dal sistema sanitario pubblico e comportando un onere economico significativo, come i quattromila euro che si trovano a dover affrontare.
Nonostante le difficoltà economiche, con Marco che ha visto scadere il suo ultimo contratto a termine e ora si trova senza lavoro, la coppia ha deciso di andare avanti, spinta dalla "possibilità di riprovarci a due passi da casa era troppo allettante per lasciarsela scappare". A settembre faranno il tentativo di impianto, non senza pensieri e non solo quelli legati all’esito finale, ma anche a quelli economici.
È fondamentale, tuttavia, sottolineare la loro piena soddisfazione per l'aspetto clinico e relazionale: "Niente da eccepire invece sulla struttura e sul personale, sia i medici che gli infermieri si sono dimostrati molto competenti e vicini al paziente".
Un'altra coppia, arrivata al Careggi dalla Versilia, che a 36 anni poteva sottoporsi all’eterologa pagando solo il ticket, illustra la differenza nell'accesso in base all'età. La voce di una donna, che la coppia ricorderà tutta la vita, le ha proposto un appuntamento. Per queste coppie più giovani, la possibilità di accedere al trattamento a costi ridotti rappresenta un'opportunità preziosa, frutto del cambiamento normativo.
Con l’approvazione del Decreto ministeriale 25 novembre 2024 (il cosiddetto “Decreto Tariffe”), la Procreazione Medicalmente Assistita è entrata ufficialmente nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) approvati con DPCM 12 gennaio 2017, diventando parte integrante delle prestazioni garantite dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN). In caso di fecondazione eterologa, ai sensi della DGR 833/2025, per le coppie residenti in Toscana, l’acquisto dei gameti è a totale carico del Servizio Sanitario Regionale. Questo è un passo significativo per ridurre il carico finanziario. Tuttavia, nel caso di coppie residenti in altra regione, è prevista una quota di partecipazione al costo per l’acquisto dei gameti pari a 1.500 euro per gameti femminili e 500 euro per i gameti maschili. Questo dettaglio legislativo illustra la complessità del sistema e le differenze che possono emergere a seconda della provenienza geografica.
I gameti donati arrivano presso la struttura di Careggi attualmente da diverse banche estere. I donatori devono avere un’età compresa tra i 18 e i 40 anni, mentre per le donatrici l’età deve essere compresa tra i 20 e i 35 anni. Tutti vengono sottoposti preliminarmente a test psicologici, clinici e genetici per identificarne l’idoneità, garantendo sicurezza e qualità. La possibilità di far diventare genitori, accompagnando le coppie in questi percorsi dove le speranze sono poche e l’eterologa risulta essere risolutiva, è una delle grandi missioni di Careggi. Il centro accoglie coppie da tutta Italia che si affidano alla struttura per l’esperienza maturata in questo ambito e per il lustro del Centro stesso.
La "Rete PMA" in Toscana: Un Approccio Integrato al Territorio
Nell’ottica di avvicinare le tecniche di PMA ai cittadini e nello stesso tempo di ottimizzare l’efficienza, l'efficacia e l'appropriatezza delle prestazioni, l'Azienda USL Toscana Sud Est e la Regione Toscana hanno istituito la "Rete PMA". Questa iniziativa è volta a fornire le prestazioni attraverso ambulatori di fertilità consapevole, distribuiti in tutto il territorio della nostra azienda, che collaborano in rete, per poter offrire a tutta la popolazione un'uniformità di prestazioni e di servizi di qualità ed avanguardia al passo con le tecnologie e le ricerche scientifiche.
La "Rete PMA" è costituita da diversi livelli di centri specializzati. Al vertice si trova il Centro PMA dell’Ospedale Santa Margherita di Cortona (AR), riconosciuto come Centro di III livello e di riferimento Aziendale per la "RETE PMA". Ad esso si aggiungono il Centro PMA di II livello di Siena e il Centro di I livello di Grosseto. Le sedi territoriali, che rappresentano i punti di accesso più prossimi per i cittadini, sono costituite dai seguenti consultori/ospedali: Arezzo, Bibbiena, Campostaggia, Montevarchi, Nottola, San Giovanni Valdarno e San Sepolcro. Questa capillare distribuzione mira a facilitare l'accesso alle cure e a garantire un supporto continuo alle coppie.
Le prestazioni di PMA fornite nell'ambito della "RETE PMA" comprendono una vasta gamma di trattamenti, dalle metodiche più semplici a quelle più complesse:
- Inseminazione intrauterina (IUI);
- Fecondazione in Vitro con o senza Inseminazione Introcitoplasmatica (FIVET/ICSI);
- PMA eterologa;
- Preservazione della fertilità sia per motivi medico/oncologici (Medical Freezing) sia a scopo precauzionale (Social Freezing);
- Diagnosi Genetica Pre-impianto (PGT);
- PRP (Plasma Ricco di Piastrine).
La possibilità di ricorrere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), è consentita solo quando sia accertata l’impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione ed è comunque circoscritta ai casi di sterilità o di infertilità inspiegate documentate da atto medico nonché ai casi di sterilità o di infertilità da causa accertata e certificata da atto medico, come previsto dall’art. 4 della legge 40/2004.
Costi e Opzioni al di Fuori di Careggi: Uno Sguardo al Panorama Nazionale e Internazionale
Per le coppie che esplorano le opzioni di Procreazione Medicalmente Assistita, i costi e le disponibilità possono variare significativamente a seconda della struttura, che sia pubblica, privata o estera. Mentre Careggi si distingue come centro pubblico di eccellenza, esistono diverse alternative che le coppie possono considerare.
A Firenze, oltre all'ambito pubblico, il centro FUTURA offre trattamenti di FIVET a circa 2900 euro. Questo centro è anche noto per seguire le coppie che si rivolgono all'estero per i monitoraggi, oltre che per il dosaggio dell'estradiolo e progesterone.
Nel panorama nazionale, altri centri si distinguono per i loro servizi e i relativi costi. Ad esempio, il Centro IDF della dott.ssa Adriana Fortunato a Napoli offre ICSI o FIVET a 3800 euro tutto compreso, inclusa l'embryoscope, una tecnologia avanzata per la selezione degli embrioni. Un'altra clinica menzionata è la Hera di Giugliano (NA), dove i prezzi sono leggermente più bassi per il progetto di solidarietà, e dove molte pazienti si sono trovate bene, evidenziando la professionalità del personale. Una paziente ha riferito di aver fatto la FIVET presso la Hera e di essere in attesa di un bambino, dopo un anno di cure. Un'altra testimonianza cita l'Almares, con un costo di 3700 euro per l'ICSI, smentendo una cifra più alta precedentemente riportata.
Per chi cerca soluzioni oltre i confini nazionali, Gennet Praga è un'opzione popolare per la FIVET omologa, con costi che si aggirano intorno ai 1900 euro, a cui si aggiungono circa 1000 euro per i farmaci. L'aggiunta dell'embryoscope, per chi lo desidera, costa 300 euro in più. La coppia di Prato, Marco e Maura, ha intrapreso un tentativo di fecondazione, qualche anno fa, in una clinica di Barcellona, il cui esito purtroppo non ha avuto successo. Hanno raccontato che in Italia si poteva ricorrere all’eterologa solo da un anno e mezzo al momento del loro tentativo all'estero, per cui l’unico modo per provarci era andare all’estero. Soltanto per le spese sanitarie hanno dovuto pagare 6mila euro, a cui vanno aggiunti i costi di permanenza. Questo evidenzia come i viaggi all'estero possano comportare spese significative, ben oltre il solo costo del trattamento. Anche la coppia di Padova, 45 anni lei e 43 lui, liberi professionisti, ha raccontato di aver fatto due tentativi in Spagna, senza successo, affermando che "troppo stress e troppe energie, andare all’estero non è uno scherzo".
Per quanto riguarda i monitoraggi e i dosaggi ormonali, essenziali durante i cicli di PMA, Careggi offre un servizio importante per chi si rivolge a centri esteri. Si paga un ticket di 36.10 euro per tutti i monitoraggi e dosaggi necessari. Basta telefonare al centro (numero: 0557949369) dalle 11.00 alle 13.30, si prende l'appuntamento e ci si presenta al centro entro le 7.30 del mattino. Alle 13.00 poi si telefona per avere i risultati dei dosaggi. Le infermiere sono molto gentili, l'ecografista che una paziente ha incontrato un po' brusco, ma tanto quello che conta è che dica quanti follicoli ci sono. Al contrario, altre cliniche private a Firenze come Demetra e Florence, come riportato da alcune testimonianze, chiedono "uno sproposito" per questi stessi servizi.
Nel settore privato, piattaforme come Cup Solidale permettono di cercare "Donazione Ovuli (FIVET / ICSI eterologa) a Firenze", confrontare le offerte per prezzo, distanza o prima disponibilità, e prenotare con conferma immediata. Tutti i dati sono aggiornati in tempo reale e la prenotazione è senza costi aggiuntivi. Il prezzo per Donazione Ovuli (FIVET / ICSI eterologa) a Firenze varia da un minimo a un massimo, a seconda del centro diagnostico scelto e dei servizi inclusi. Nella sanità privata le liste d'attesa sono estremamente ridotte e si può prenotare con disponibilità immediata, anche per il giorno stesso. I prezzi visualizzati sono trasparenti e definitivi, senza costi nascosti, offrendo ai pazienti tempi di attesa praticamente nulli, la possibilità di scegliere data e orario più comodi, accesso ai migliori centri diagnostici della zona e prezzi competitivi spesso paragonabili al ticket SSN.
Rai 3 - Elisir - Infertilità e PMA in Italia
Tecniche Avanzate di PMA e Preservazione della Fertilità: Dalla Crioconservazione alla Diagnosi Genetica
Il campo della Procreazione Medicalmente Assistita è in continua evoluzione, offrendo una serie di tecniche avanzate non solo per favorire il concepimento, ma anche per preservare la fertilità in situazioni complesse. Queste metodologie rappresentano pilastri fondamentali nel supporto alle coppie e agli individui che affrontano sfide riproduttive.
Crioconservazione di Ovociti e Tessuto Ovarico
La crioconservazione ovocitaria consente di superare numerosi problemi etici e morali, legati principalmente alla crioconservazione degli embrioni, fornendo alle donne maggiore autonomia riproduttiva. L’ambito applicativo primario del congelamento ovocitario riguarda la preservazione della fertilità nelle pazienti oncologiche (il cosiddetto Medical Freezing), in terapia con immunosoppressori, nelle pazienti affette da endometriosi e ridotta riserva ovarica. Trova utilizzo anche nelle pazienti che vogliono procrastinare per motivi sociali la loro gravidanza, quindi nei casi di social freezing (crioconservazione degli ovociti a scopo precauzionale). Esistono inoltre i pochi casi di egg sharing, in cui la donna si sottopone al trattamento per sostenere una fecondazione in vitro di cui lei stessa beneficerà, donando esclusivamente gli ovociti in sovrannumero rispetto a quelli che utilizzerà per se stessa.
Esistono due modalità di crioconservazione ovocitaria che differiscono per la concentrazione di crioprotettori utilizzati e per la durata del tempo di congelamento: il congelamento lento (tradizionale) e il congelamento rapido (o vitrificazione). Il congelamento degli ovociti mediante vitrificazione è ad oggi la tecnica più efficace, ed è quindi quella adottata nel Centro di Careggi dal 2015 con ottimi risultati in termini di sopravvivenza (95%) e sviluppo embrionale (alla pari degli ovociti freschi). Nel caso di utilizzo di ovociti scongelati, la metodica da considerare è la ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica di Spermatozoo).
Parallelamente, la crioconservazione del tessuto ovarico e il successivo reimpianto rappresenta una strategia molto promettente tra le diverse tecniche per la preservazione della fertilità femminile. Questa tecnica è applicabile anche per pazienti in età pediatrica/adolescenziale, offrendo una speranza a chi deve affrontare terapie che potrebbero compromettere la fertilità. A seguito di reimpianto, la funzione ovarica - ovvero la produzione di ovociti e di ormoni - viene ripristinata nel 70-90% dei casi (secondo i dati riportati nella letteratura scientifica). Ad oggi sono nati centinaia di bambini dopo reimpianto di tessuto ovarico criopreservato. Questa tecnica non è più considerata “sperimentale”, anche se i dati riportati nella letteratura scientifica non sono molti e solo pochi centri sono in grado di offrirla nella routine clinica. Presso il Centro di Careggi è stato attivato il Programma di preservazione della fertilità approvato dalla Delibera della Regione Toscana.
Crioconservazione del Liquido Seminale e di Tessuto Gonadico
La crioconservazione del liquido seminale o degli spermatozoi prelevati a livello testicolare rappresenta uno dei più importanti strumenti che abbiamo oggi a disposizione per la preservazione della fertilità maschile. È una tecnica che consente di mantenere gli spermatozoi in uno stato vitale, utilizzando specifiche sostanze chiamate crioprotettori, a temperature criogeniche (-196 °C). I pazienti che si sottopongono a questo trattamento potranno utilizzare in futuro gli spermatozoi al fine di ottenere una gravidanza tramite tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).
Presso la struttura di Careggi, la crioconservazione degli spermatozoi si applica a diversi soggetti che necessitano di PMA:
- Affetti da patologie che necessitano di terapie che inducono danni alla spermatogenesi (patologie neoplastiche, autoimmuni ecc.);
- Affetti da patologie urologiche che si devono sottoporre a interventi chirurgici in grado di alterare i meccanismi dell’eiaculazione;
- Pazienti con lesioni al midollo spinale;
- Pazienti con un severo e progressivo peggioramento della qualità del seme;
- Soggetti esposti a sostanze potenzialmente genotossiche e coloro che si sottopongono a vasectomia;
- Uomini inseriti in programmi di PMA per difficoltà psicologiche a raccogliere l’eiaculato al momento del prelievo ovocitario.
Considerando che l’azoto liquido può agire come veicolo di trasmissione per batteri, virus e funghi, si ritiene opportuno non procedere alla crioconservazione di liquido seminale o di tessuto testicolare in assenza di markers infettivologici. Le analisi virologiche necessarie includono: Virus EPATITE B (HBsAg); Virus EPATITE C (Anticorpi anti - HCV, HCV-RNA Qualitativo in caso di anticorpi positivi); HIV (Anticorpi anti - HIV); CITOMEGALOVIRUS (Anticorpi anti IgG, Anticorpi anti IgM); Tampone molecolare per SARS-CoV-2. È possibile successivamente crioconservare campioni di pazienti positivi a questi virus in quanto la banca di Careggi è attrezzata con percorsi e contenitori dedicati ad ogni singolo virus, garantendo la massima sicurezza. Si consiglia il classico periodo di astinenza di 3-5 o 2-7 giorni prima del prelievo, fermo restando che in caso di urgenza nell’inizio della terapia (es. pazienti oncologici) non viene tenuto conto di tali limitazioni.
Diagnosi Genetica Preimpianto (PGT)
La Diagnosi Genetica Preimpianto (PGT) è una procedura complementare alle tecniche di diagnosi prenatale, che permette di identificare la presenza di malattie genetiche o di alterazioni cromosomiche di tipo numerico (aneuploidie) o strutturali (traslocazioni, delezioni, duplicazioni, inversioni), in embrioni generati in vitro da coppie a elevato rischio riproduttivo. Viene così garantita una diagnosi genetica all'interno del percorso di PMA a tutte quelle coppie che presentano i criteri di rischio di trasmissione per le malattie genetiche. Tale tecnica si esegue in seguito ad un ciclo di fecondazione in vitro, attraverso una biopsia embrionaria, che consente il prelievo di cellule sulle quali viene eseguita un’indagine genetica, grazie alla quale potranno essere identificati gli embrioni sani idonei al trasferimento. Grazie ad una convenzione con la Genetica Medica dell'AOU di Siena, il Centro di PMA di Cortona è diventato uno dei primi centri pubblici italiani ad effettuare la Diagnosi Genetica Preimpianto, ampliando l'offerta di servizi altamente specializzati nel settore pubblico.
Gestione della Fertilità in Casi Specifici: HIV, Epatite C e Lesioni Midollari
La medicina riproduttiva si confronta con sfide particolari in presenza di specifiche patologie, come l'HIV, l'Epatite C e le lesioni midollari, per le quali sono state sviluppate tecniche ad hoc.
Per i soggetti affetti da HIV, la percezione dell’infezione è notevolmente cambiata nei Paesi sviluppati, dove si parla ormai di una malattia cronica con lunga e indefinita aspettativa di vita. Da qui il desiderio di molte coppie di avere un figlio, ma come evitare il contagio? Una metodica di laboratorio, chiamata capacitazione spermatica, consiste nella centrifugazione del liquido seminale per separare gli spermatozoi da globuli bianchi e plasma seminale, permettendo di rimuovere il virus HIV dal volume finale. La restante parte viene crioconservata in dispositivi ad alta sicurezza (CBS) e stoccata in un tank dedicato. La suddetta procedura ha lo scopo di ridurre il più possibile la carica virale nel liquido seminale al fine di garantire la sicurezza della partner non infetta, dell’eventuale nascituro e degli operatori sanitari, minimizzando le raccolte e la manipolazione dei campioni infetti. La trasmissione dell’epatite C da uomo a donna mediante tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) (inseminazione intrauterina; fertilizzazione assistita) è possibile, ma improbabile, e anche in questi casi le procedure di preparazione del campione sono cruciali.
Le lesioni midollari rappresentano tra le più complesse e invalidanti patologie, con conseguenze sul piano fisico, psicologico e sociale. Per i pazienti con lesione midollare che desiderano avere figli, sono disponibili tecniche per il recupero degli spermatozoi. La prima procedura conservativa da utilizzare sempre è il Vibromassaggio (PVS), che consiste nella stimolazione vibratoria per alcuni minuti sulla superficie ventrale del pene e dell’area penoscrotale, amplificando il riflesso eiaculatorio con possibile induzione dell’eiaculazione anterograda. In caso di ripetuti fallimenti con il Vibromassaggio si impiega l’Elettroeiaculatore con sonda rettale (EEJ). La metodica prevede l’inserimento di una sonda munita di elettrodi nell’area prostatica e delle vescicole seminali, collegata ad un generatore d’impulsi con un voltaggio che può essere aumentato fino all’ottenimento dell’eiaculato anterogrado. Presso il Centro Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) dell’AOUC, il campione di liquido seminale ottenuto con PVS o con EEJ viene sottoposto a lavaggio e, eventualmente, a trattamento di capacitazione, prima di essere utilizzato nelle tecniche di PMA.
Lo Spermiogramma: Un Esame Fondamentale con le Sue Limiti
Lo spermiogramma è un esame di laboratorio rivolto allo studio del liquido seminale, ed è tutt’oggi considerato uno strumento basilare nella valutazione della fertilità maschile. Questo test fornisce informazioni cruciali sulla quantità, motilità, morfologia e vitalità degli spermatozoi, parametri fondamentali per comprendere la capacità riproduttiva maschile. Tuttavia, le risposte fornite dallo spermiogramma sulla capacità riproduttiva non sono comunque definitive, poiché trattasi di uno studio in vitro che può non riflettere il comportamento del liquido seminale nell’apparato riproduttivo femminile. Inoltre, lo studio dello spermiogramma è riferito ad una sola eiaculazione e può succedere, ad esempio, che il giorno dell’analisi il numero degli spermatozoi sia solo occasionalmente inferiore ai limiti considerati normali (parametri WHO 2010), o che la capacità fecondante degli spermatozoi sia comunque mantenuta. Per una valutazione completa, spesso sono necessari ulteriori esami e una visione d'insieme del quadro clinico della coppia.
