Il liquido amniotico è il fluido che avvolge e protegge il feto durante i nove mesi di gravidanza. Durante la gravidanza, il liquido amniotico avvolge il prodotto del concepimento, assorbendo e smorzando gli insulti del mondo esterno, come urti e pressioni di vario genere. Allo stesso modo, il liquido amniotico mette al riparo i tessuti circostanti della madre dai movimenti del feto, che vengono facilitati dalla sua stessa presenza. Questo fluido funziona inoltre da isolante termico e permette l'ottimale sviluppo delle varie strutture corporee del feto. La nuova vita e il liquido che la circonda sono ospitati all'interno della cavità amniotica, che si sviluppa durante le primissime settimane di gestazione.
Questa cavità è delimitata da una membrana, detta amnios, che a poco a poco si espande verso l'esterno fondendosi con il corion. Nelle primissime fasi dello sviluppo, il liquido amniotico viene secreto dalle stesse cellule dell'amnios; successivamente, per tutto il primo trimestre di gravidanza, il suo accumulo è legato alla trasudazione del plasma materno-fetale che circola negli spazi interstiziali delle membrane. Dopo la ventesima settimana il liquido amniotico inizia ad essere integrato e progressivamente sostituito dall'urina del feto, grazie alla maturazione del suo emuntorio renale. Da qui sino al termine della gestazione, il feto parteciperà non solo alla produzione del liquido amniotico, ma anche al suo ricambio; intorno al quinto mese, infatti, inizia a deglutire una parte del liquido, assorbendola attraverso l'intestino.
La funzione biologica e dinamica del liquido amniotico
Il liquido amniotico è un compartimento dinamico, il cui equilibrio è mantenuto da meccanismi di produzione e riassorbimento. È generalmente trasparente o di colore giallo chiaro ed è inodore e il feto deglutisce e respira bevendolo. Il liquido amniotico è costantemente in circolo perché il feto lo ingoia e successivamente lo urina. Il liquido aiuta il feto a crescere e lo protegge da lesioni e infezioni. Agisce come un cuscinetto protettivo che permette però il libero movimento del feto, consentendo così un corretto sviluppo dei muscoli e delle ossa; inoltre, evita la compressione del cordone ombelicale che trasporta ossigeno e sostanze nutritive dalla madre al feto.
Nelle prime settimane deriva da filtrazione materna attraverso le membrane amniotiche e placentari; dal secondo trimestre in poi, la produzione fetale (urina, secrezioni polmonari) diventa predominante. Nel liquido amniotico il feto pratica movimenti simili all’atto respiratorio. Questo lo aiuta con lo sviluppo polmonare e gli insegna come respirare al di fuori dell'utero. Durante i primi due trimestri di gravidanza il volume del liquido amniotico eccede di gran lunga quello dell'embrione, prima, e del feto poi, favorendone il movimento e lo sviluppo simmetrico.
LA FECONDAZIONE UMANA
Alterazioni del volume: Polidramnios e Oligoidramnios
Alcune donne incinte hanno troppo o troppo poco liquido amniotico. Un’eccessiva quantità di liquido amniotico viene definita polidramnios. Questa condizione può essere la conseguenza di una gravidanza multipla (gemellare o plurigemellare), del diabete gestazionale o di anomalie congenite del feto (che portano all'incapacità di deglutire od assorbire, ad esempio per la presenza di un'ostruzione intestinale). Troppo liquido amniotico può esercitare pressione sugli organi vicini causando complicazioni della gravidanza, soprattutto nelle prime settimane.
Una ridotta quantità di liquido amniotico viene definita oligoidramnios, condizione che colpisce circa il 4% delle persone in gravidanza. Un volume insufficiente può derivare da ridotta produzione fetale, rottura delle membrane o problemi renali fetali e può comportare rischi come compressione fetale e sviluppo polmonare alterato. La quantità di liquido deve essere tenuta sotto controllo mediante un’ecografia da cui si ricava l'indice del liquido amniotico o AFI, che serve a valutare la quantità di liquido nella cavità uterina.
Il Meconio: Definizione e dinamiche di rilascio
Sebbene il feto non mangi, il suo intestino contiene una sostanza sterile chiamata meconio. Il meconio è il materiale fecale sterile di colore verde scuro che viene prodotto nell’intestino del feto prima della nascita. È composto dal secreto delle ghiandole intestinali, cellule desquamate dall’epitelio intestinale e da residui del liquido amniotico ingerito dal feto. Di solito viene evacuato solo dopo il parto, quando il neonato inizia ad alimentarsi, ma talvolta viene rilasciato nel liquido amniotico prima o in prossimità della nascita.
L’evacuazione di meconio può essere normale prima della nascita, in particolare subito prima o dopo la data prevista del parto. Talvolta però l’evacuazione del meconio si verifica in risposta a stress, come a causa di un’infezione o di un livello non adeguato di ossigeno nel sangue. Sebbene l’evacuazione del meconio possa essere normale in un feto a termine o postmaturo, non lo è nel caso di un bambino prematuro. Di solito significa che il bambino ha sviluppato un’infezione in utero. Una condizione ipossica (ovvero in cui l’apporto di ossigeno al feto non è sufficiente) provoca una ischemia a livello intestinale e un aumento della peristalsi. Lo sfintere anale si rilascia e viene emesso il meconio.
La Sindrome da Aspirazione di Meconio (SAM)
La sindrome da aspirazione di meconio è una difficoltà respiratoria del neonato che ha inalato il materiale fecale sterile chiamato meconio. La sindrome si verifica quando un feto in condizioni di stress passa il meconio nel liquido amniotico e quindi inspira forzatamente il liquido e il meconio nei polmoni. Tale fenomeno si verifica generalmente quando il bambino è in sofferenza e, soprattutto, quando è passato il termine della gravidanza. Il neonato potrebbe andare in sofferenza se non riceve abbastanza sangue od ossigeno.
Il rischio immediato dell’inalazione di meconio nei polmoni è quello che si determini un’ostruzione delle vie aeree, dal momento che il meconio con la sua densità tende ad accumularsi e ad ostruire le vie più strette dell’albero respiratorio. La presenza di meconio negli alveoli può anche agire inibendo la funzione del surfattante e danneggiando l’epitelio polmonare, dando origine ad enormi difficoltà alla ventilazione spontanea. Il meconio crea irritazione delle vie aeree e può provocare edema alveolare, inoltre il meconio che viene aspirato può determinare una grave forma di polmonite.
Sintomatologia e diagnosi clinica
I neonati colpiti presentano pelle e/o labbra bluastre o grigiastre, respirano rapidamente e a fatica e possono emettere un suono simile a un grugnito durante l’espirazione. Nei neonati con pelle scura la cute può apparire bluastra, grigiastra o biancastra e queste alterazioni possono essere più facilmente visibili nelle mucose. Il cordone ombelicale, i letti ungueali o la pelle del neonato possono essere macchiati da meconio, assumendo una colorazione giallo-verdastra.
La diagnosi si basa sulla rilevazione di meconio nel liquido amniotico alla nascita, assieme a sofferenza respiratoria e risultati anomali alla radiografia del torace. La conferma diagnostica si ottiene effettuando una radiografia del torace del neonato. Il meconio è caratterizzato da un’elevata viscosità, facilitando così l’ostruzione polmonare; dal momento che le vie respiratorie si sviluppano con una ramificazione di diametro sempre minore, l’ostruzione può riguardare solo alcuni alveoli e lasciarne liberi altri, cosicché alla radiografia l’immagine del polmone appare a “macchia di leopardo”.
Trattamento e gestione neonatale
I neonati colpiti necessitano di ossigenoterapia e possono aver bisogno di respirazione assistita. Se le vie respiratorie del neonato sembrano bloccate da meconio, i medici lo aspirano. L’aspirazione va limitata solo ai neonati che non reagiscono con movimenti volontari o un pianto spontaneo, che appaiono flaccidi e che mostrano segni di apnea o difficoltà respiratorie. I neonati che hanno problemi di respirazione dopo il parto possono dover essere sottoposti all’inserimento di un tubo di respirazione nella trachea e collegati a un ventilatore o sottoposti a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP).
Se è necessario un ventilatore, CPAP o ossigeno, vengono utilizzate le impostazioni minime possibili, per evitare di danneggiare i polmoni. Ai neonati sottoposti a ventilazione assistita può essere somministrato surfattante (una sostanza che riveste l’interno degli alveoli in modo da mantenerli aperti), inoltre vengono tenuti sotto stretta osservazione per gravi complicanze, come pneumotorace o ipertensione polmonare persistente del neonato. Il neonato viene staccato dal ventilatore e dall’ossigeno non appena è sicuro farlo. Se la sospetta causa della sofferenza fetale prima della nascita è un’infezione batterica, il neonato può essere trattato con una terapia antibiotica per via endovenosa.
Complicanze a lungo termine e responsabilità medica
La sindrome da aspirazione di meconio può complicarsi con pneumotorace e ipertensione polmonare. Lo pneumotorace è in genere correlato a manovre rianimatorie brusche o a una pressione ventilatoria elevata. I bambini che sopravvivono presentano un rischio aumentato di sviluppare complicanze come asma, paralisi cerebrale e ritardo dello sviluppo. Tuttavia, se ha un decorso grave e, soprattutto, se porta a ipertensione polmonare persistente del neonato, in alcuni casi la malattia può essere letale.
Risulta essenziale che la diagnosi, oltre ad essere corretta, sia tempestiva. Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare anche a gravi complicanze. In caso di aspirazione del meconio bisogna verificare tutte le metodiche scelte dal ginecologo o dall’ostetrica. Un medico legale, anche coadiuvato da uno specialista e da un avvocato, può capire se vi sia stato un errore nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e, di conseguenza, se c’è responsabilità del medico, dell’equipe o dell’Ospedale. Essenziale, in questa fase, risulterà la disamina della documentazione medica tra cui gli esami, la cartella clinica e il consenso informato.