La diagnostica ecografica in gravidanza rappresenta oggi uno dei pilastri fondamentali per il monitoraggio della salute del feto e della madre. Tra le tecniche più avanzate, l'ecografia Doppler e l'ecocardiografia fetale costituiscono strumenti indispensabili per approfondire aspetti funzionali e anatomici che sfuggono all'ecografia morfologica di routine. Comprendere cosa siano, come funzionino e quando siano necessarie è essenziale per affrontare il percorso della gravidanza con consapevolezza.
La Flussimetria Doppler: Principi e Applicazioni
La flussimetria, detta anche Dopplerflussimetria o velocimetria Doppler, è un esame ecografico eseguito per valutare il flusso sanguigno nei vasi materni e fetali. Si tratta di un esame che consente di valutare il flusso sanguigno nelle arterie e nelle vene, mettendo in evidenza se c’è qualcosa che crea resistenza al passaggio del sangue. Le onde sonore riflesse registrate dallo strumento consentono di misurare il volume del flusso e misurare la resistenza al flusso.
È importante sottolineare che la misura quantitativa del flusso sanguigno mediante velocimetria Doppler richiede di conoscere con esattezza la sezione del vaso studiato, un parametro difficile da ricavare, perciò non è considerata veramente affidabile e non è utilizzata nella pratica clinica. L’analisi della forma delle onde sonore è invece molto informativa.
La Centralizzazione del Circolo e il "Brain Sparing"
Viene misurata la velocità di flusso a livello delle arterie ombelicali e delle arterie cerebrali medie del feto. Quando vengono riscontrate una vasocostrizione ombelicale e una vasodilatazione cerebrale, abbiamo la cosiddetta centralizzazione del circolo.
La velocimetria Doppler dell’arteria cerebrale media può evidenziare un aumento della circolazione nel distretto cerebrale fetale conseguente a un carente apporto di ossigeno nei feti con ritardo di crescita intrauterino; si tratta di un meccanismo protettivo: il feto adatta la propria circolazione per garantire l’apporto di ossigeno e nutrienti al cervello (si parla di “brain sparing”, ossia “risparmio del cervello”).
Diagnostica Vascolare Materno-Fetale
L’esame flussimetrico delle arterie uterine permette di accertare se la placenta si è formata correttamente o se ci sono difetti nei vasi sanguigni che la irrorano. La pre-eclampsia (o gestosi) è una complicanza che compare verso la fine della gravidanza e mette in pericolo sia la madre che il feto; è più comune nelle donne che soffrono di diabete mellito e di obesità.
La flussimetria venosa consente di valutare se il cuore del feto funziona bene; se gli scambi placentari diventano inefficienti il cuore si può indebolire e il feto può andare incontro a scompenso cardiaco. La flussimetria viene effettuata come test di secondo livello solo in caso di gravidanza a rischio, se c’è il sospetto che il feto possa non ricevere un adeguato apporto di ossigeno (ipossia fetale), per prevenire la morte in utero e il danno cerebrale fetale anticipando il parto.
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L'Ecocardiografia Fetale: Diagnostica Cardiaco-Strutturale
L'ecocardiografia fetale è un esame che consente di studiare l'anatomia e la funzionalità cardiaca del bambino quando si trova ancora nel grembo materno e ha lo scopo di individuare eventuali malformazioni e patologie congenite a carico del cuore e dei grandi vasi. Non si tratta di un normale controllo di routine, ma viene indicata dal ginecologo quando vengono riscontrati particolari rischi fetali o materni.
Le cardiopatie congenite sono le anomalie più frequenti alla nascita con una incidenza di circa 8 neonati su 1000. Sono la causa del 25% delle morti perinatali e del 50% della mortalità infantile secondaria a malformazioni congenite.
Modalità di Esecuzione
L’ecocardiografia fetale viene effettuata da uno specialista con particolare esperienza nell’ambito neonatale, tramite l’impiego di un ecografo con elevate prestazioni. Per eseguire l'ecocardiogramma fetale, la gestante viene fatta stendere sul lettino ecocardiografico in posizione supina. Il medico appoggia poi una sonda ecocardiografica sull'addome della donna in punti specifici, in base alla posizione del feto in utero. L'esame ecografico permette di visualizzare gli organi interni del corpo, tramite ultrasuoni.
L’esame prevede l’osservazione dell’anatomia fetale in bidimensionale, e quindi l’osservazione delle stesse sezioni con il Doppler colore e pulsato. Mediante il color doppler vengono poi indagate le modalità e la direzione del flusso nelle cavità cardiache e misurate le velocità con il Doppler spettrale ove necessario. Se ritenuto utile il cuore verrà anche analizzato in modo tridimensionale (4D Cardio STIC).
Tecnologie Avanzate: 4D e STIC
I moderni ecografi sono in grado di sfruttare una innovativa tecnica detta STIC (Spazio-Temporal-Image-Correlation) che consente di studiare la funzionalità del cuore, ed i movimenti delle sue strutture anatomiche, attraverso la riproduzione di un ciclo cardiaco virtuale ricavato da svariati cicli sovrapposti. La possibilità di visualizzare le varie strutture anatomiche su tre piani contemporaneamente consente una migliore comprensione dei rapporti topografici tra camere cardiache e grossi vasi.
Il cosiddetto Inversion Mode dà inoltre la possibilità di visualizzare gli stampi dei ventricoli e dei grossi vasi come in corso di cateterismo cardiaco. La metodica 3D e 4D contribuisce, quindi, ad una migliore comprensione dell’anatomia cardiaca dal momento che l’approccio tridimensionale permette di ottenere piani di scansione e visualizzazione non ottenibili in bidimensionale.
Indicazioni Cliniche e Timing dell'Esame
La flussimetria non richiede nessun tipo di preparazione da parte della paziente. Analogamente, l’ecocardiografia fetale non prevede alcuna particolare norma di preparazione. L'esame ha una durata dai 30 ai 45 minuti. Gli ultrasuoni usati in questo tipo di ecografia non hanno nessuna controindicazione, non provocano danni né ai tessuti né ai tessuti in via di sviluppo.
Quando Effettuare l'Ecocardiografia
L’esame ecocardiografico viene effettuato in genere dopo la 20 settimana di epoca gestazionale. Peraltro nel caso di sospetto di cardiopatia fetale emerso da un esame del primo trimestre (esempio translucenza nucale aumentata) o nel caso di altre indicazioni (esempio precedente bambino affetto da cardiopatie congenita) l’esame potrà essere effettuato anche prima delle 20 settimane.
Le indicazioni principali si dividono in:
- Indicazioni Materne e/o Familiari: Malattie ereditarie, familiarità per cardiopatie, infezioni fetali, malattie materne (diabete, malattie autoimmuni), assunzione di farmaci teratogeni.
- Indicazioni Fetali: Anomalie cromosomiche, segni ecografici di sospetto, traslucenza nucale elevata, presenza di altre malformazioni, difetto precoce dell’accrescimento fetale, aritmie cardiache.
Limiti della Diagnostica Ecografica
Sebbene la tecnologia abbia fatto passi da gigante, l'esame è soggetto alle limitazioni comuni a tutte le indagini diagnostiche che impiegano gli ultrasuoni: la possibilità di individuare una anomalia cardiaca non è sempre correlata alla sua gravità anatomica ma dipende dalla più o meno evidente alterazione dell’immagine ecografica che essa induce.
Non sempre perciò è possibile raggiungere risultati diagnostici ideali per una difficoltà nell’ottenere una buona visualizzazione del cuore del feto dovuta a cause materne (eccessivo spessore del pannicolo adiposo, cicatrici da chirurgia addominale, presenza di miomi uterini) o della gravidanza (posizione fetale sfavorevole, liquido amniotico ridotto, presenza di 2 o più gemelli).
Inoltre, alcuni difetti cardiaci possono non essere evidenziati in utero per le loro ridotte dimensioni, perché consistono nella non chiusura di tratti vascolari che nel feto sono normalmente aperti, o per la loro evolutività: possono non risultare evidenziabili a 20-22 settimane ma svilupparsi in epoche successive o rendersi manifesti solo dopo la nascita, come nel caso di coartazioni aortiche o cardiomiopatie.
Valutazione della Crescita Fetale e Anomalie Tardive
Lo scopo principale dell’ecografia rimane la valutazione della crescita fetale. Pur non avendo come scopo il riconoscimento di malformazioni, nel corso dell’ecografia vengono ricercate anomalie fetali che non sarebbero state rilevabili nelle ecografie precedenti. Il 20-30% di anomalie non identificate nel II trimestre vengono evidenziate nel corso dell’ecografia del III trimestre (es: microcefalia, lissencefalia, coartazione aortica, displasie dello scheletro come l’acondroplasia).
L'importanza di una diagnosi prenatale accurata risiede nella capacità di pianificare il parto in strutture idonee nonché di programmare già gli accertamenti e le cure eventualmente necessarie dopo la nascita. Il riconoscimento in utero delle cardiopatie è molto importante perché il parto in strutture in grado di assistere, sin dal momento della nascita, un neonato cardiopatico risulta spesso un elemento determinante per instaurare immediatamente le terapie, mediche o chirurgiche, idonee.
Una cardiopatia fetale può inoltre essere associata a svariate sindromi genetiche o cromosomiche, pertanto un suo riscontro in epoca prenatale può indirizzarci, quando indicato, verso indagini genetiche mirate, ottenendo così una diagnosi precoce. Il controllo delle gravidanze che presentano problemi di crescita rappresenta una delle sfide dell'ostetricia moderna, dove l'integrazione tra velocimetria Doppler, ecocardiografia e biometria fetale permette di definire il grado di compenso fetale, la maturità polmonare e, di conseguenza, la tempistica ottimale del parto per ridurre al minimo i rischi per il nascituro.