La scoperta di un tumore o del cancro è un momento estremamente difficile nella vita di chi lo sperimenta, segnando l'inizio di un viaggio impegnativo che comporta la sottoposizione a trattamenti oncologici. L'obiettivo primario di questo percorso è recuperare la salute e continuare la propria vita. Tuttavia, per alcune persone che hanno sconfitto il cancro, o che si apprestano a combatterlo, sorge un'altra e profonda preoccupazione: la possibilità di affrontare problemi di fertilità a causa dei trattamenti oncologici. Il cancro è una malattia che colpisce milioni di persone in tutto il mondo, e la lotta contro di essa può essere un viaggio impegnativo. Una delle preoccupazioni che possono sorgere dopo averla superata è, infatti, come i trattamenti contro il cancro possano influenzare la fertilità. Di fronte a una diagnosi di cancro, l’obiettivo principale è certamente curare la malattia, ma garantire la migliore qualità di vita possibile durante e dopo il tumore è altrettanto importante, così come permettere ai pazienti di non dover rinunciare ai propri progetti di vita. Da questo punto di vista, la preservazione della fertilità è senza dubbio un aspetto fondamentale da considerare.
L'Impatto dei Trattamenti Oncologici sulla Fertilità: Una Panoramica Generale
La maggior parte dei trattamenti contro il cancro, compresa la chemioterapia e la radioterapia, mira a far morire o danneggiare gravemente le cellule cancerogene. Sebbene questi farmaci o terapie cerchino di essere il più specifici possibile per le cellule maligne, le cellule produttrici di uova e spermatozoi sono molto sensibili a queste terapie e possono subire danni significativi. Come spiega il Dr. John Peay, questi danni, nella maggior parte dei casi, colpiranno la fertilità sia negli uomini che nelle donne, causando anche la sterilità. I trattamenti antitumorali possono incidere in maniera temporanea o permanente sulla funzionalità non solo ovarica ma sull'intero sistema riproduttivo, compromettendo la fertilità maschile e femminile.
Circa il 3 per cento dei casi di tumore viene diagnosticato in persone con meno di 40 anni, una fascia d'età in cui molti desiderano o potrebbero desiderare in futuro diventare genitori. Oggi, grazie alla diagnosi precoce e ai progressi delle terapie, per molti tumori è possibile ottenere una completa guarigione, ma diversi trattamenti antitumorali possono compromettere la funzione riproduttiva. È fondamentale che le pazienti, in particolare quelle più giovani, parlino con il proprio oncologo di riferimento della possibilità di sottoporsi a un percorso di preservazione della fertilità, prima di iniziare i trattamenti antineoplastici.
Fertilità Maschile e Cancro: Comprendere i Rischi e le Soluzioni
Il trattamento del cancro può avere un impatto significativo sulla fertilità maschile. Chemioterapia e radioterapia, sebbene efficaci nel combattere il cancro, possono danneggiare lo sperma e ridurre la qualità del liquido seminale. Ciò può portare a infertilità temporanea o, in alcuni casi, permanente. Tumori testicolari, prostatici, leucemia o linfoma di Hodgkin possono influire maggiormente sulla fertilità maschile. Negli uomini, come spiega la Dra. Elena Santiago, ci sono casi in cui i trattamenti possono indurre azoospermia, ovvero l'assenza totale di spermatozoi. In altri casi, la produzione di spermatozoi può essere preservata, ma la qualità del seme può essere compromessa, causando difficoltà nella concezione naturale.
Preservazione della Fertilità negli Uomini
La criopreservazione dello sperma è una tecnica efficace e ampiamente adottata per preservare la fertilità maschile. Prima di iniziare il trattamento contro il cancro, gli uomini possono fornire campioni di sperma. Questi campioni verranno poi congelati e conservati in apposite biobanche per un futuro utilizzo in trattamenti di fertilità, quando il paziente sarà pronto a intraprendere il percorso verso la genitorialità. La preservazione dello sperma è estremamente semplice e rapida. Si possono raccogliere diversi campioni, se necessario, per garantire una quantità sufficiente per il futuro, ma anche con un solo campione di alta qualità, è possibile ottenere abbastanza materiale per diversi cicli di FIV (Fecondazione In Vitro).
Tecniche di Riproduzione Assistita per la Fertilità Maschile Post-Cancro
Una volta superato il cancro e considerando una bassa qualità del liquido seminale, si pone la questione di quale tecnica di riproduzione assistita sia più consigliabile. Come suggerito dal Dr. John Peay, per i casi di bassa qualità del liquido seminale, è sempre consigliabile utilizzare la tecnica ICSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi). Questa tecnica, infatti, consente ai medici di selezionare meglio gli spermatozoi, iniettandone uno direttamente in ciascun ovocita, e di conseguenza ottenere migliori tassi di successo. La FIV classica di solito è riservata per i casi in cui le condizioni del liquido seminale non sono alterate. Presso Vida Fertility, il team è a disposizione per effettuare i test necessari e rilevare eventuali anomalie nella qualità e quantità di spermatozoi.
Romualdo Sciorio illustra le tecniche di preservazione della fertilità in pazienti oncologici
Fertilità Femminile e Cancro: Sfide e Strategie di Preservazione
Anche le donne possono sperimentare problemi di fertilità a seguito di terapie contro il cancro, ad esempio in caso di tumori al seno, all'utero o al collo dell'utero, all'ovaio e linfomi. Chemioterapia e radioterapia possono danneggiare le uova e il tessuto ovarico, causando la perdita della fertilità o una significativa riduzione della riserva ovarica. Secondo la Dra. Elena Santiago, questi tipi di trattamenti possono influenzare seriamente la riserva ovarica e la qualità delle uova. In molti casi, può verificarsi una precoce insufficienza ovarica, che è essenzialmente una menopausa anticipata, rendendo il futuro concepimento possibile solo tramite la donazione di ovuli se la donna non ha scelto di preservare la sua fertilità in precedenza. Altre volte, dopo il trattamento, le donne possono riprendere i cicli mestruali regolari, ma la riserva ovarica e la qualità delle uova possono essere inferiori alle aspettative, comportando problemi nella concezione e la necessità di ricorrere a tecniche di riproduzione assistita.
Modalità di Danno Specifiche per la Fertilità Femminile
Le terapie oncologiche possono determinare una riduzione del numero dei follicoli, alterare l'equilibrio ormonale o interferire con il funzionamento delle ovaie, delle tube, dell'utero o della cervice. In alcuni casi, inoltre, è necessaria l'asportazione di uno di questi organi o di una loro parte, influenzando direttamente la capacità riproduttiva.
Chemioterapia: La chemioterapia può danneggiare la funzionalità ovarica e ridurre il numero di ovociti, causando infertilità temporanea o permanente. Gli effetti della chemioterapia sulla fertilità dipendono dai farmaci impiegati e dalla dose, ma anche dall'età della paziente. In genere, più ci si avvicina alla menopausa naturale, maggiore è il rischio di infertilità. È importante considerare che la chemioterapia può ridurre la riserva ovarica: anche nei casi in cui la funzionalità ovarica venga inizialmente preservata, è possibile che si vada incontro a una menopausa precoce.
Radioterapia: La radioterapia comporta la somministrazione di radiazioni per distruggere le cellule tumorali. I suoi effetti dipendono soprattutto dall’area irradiata. Se somministrata direttamente alle ovaie o all'utero, può danneggiare in maniera permanente questi organi, compromettendo la fertilità. Quando è somministrata ad altre aree dell'addome, può danneggiare indirettamente le ovaie o l'utero, ma in questo caso i danni sono spesso temporanei. Se, infine, la radioterapia è somministrata a tutto l'organismo (total body), esiste un alto rischio di perdita permanente della fertilità. Anche la radioterapia encefalica può influenzare la fertilità, danneggiando ghiandole coinvolte nella funzione riproduttiva a livello ipotalamico o ipofisario.
Chirurgia: Quando il tumore è localizzato all'utero, alle ovaie o alla cervice uterina, la chirurgia può avere un impatto significativo sulla fertilità. Gli effetti dell'intervento dipendono dalla localizzazione del tumore, dalla sua estensione e dalla tecnica chirurgica impiegata. Da qualche anno a questa parte, in pazienti selezionate con tumori dell'ovaio e della cervice uterina, si può optare per interventi conservativi (detti in inglese fertility-sparing) che puntano a preservare la fertilità. Si tratta, però, di interventi che vengono realizzati soltanto in centri specializzati. Questo tipo di operazioni, inoltre, sono riservate soltanto a pazienti con specifiche forme di tumore, localizzate e tendenzialmente meno aggressive, e richiedono un attento follow-up. Nel 2019, presso la UOC di Ginecologia Oncologica della Fondazione, sono state trattate circa 400 pazienti con diagnosi di carcinoma endometriale, e si stima che le pazienti giovani affette da tale patologia, desiderose di prole, che afferiscono alla struttura siano circa 25-30 pazienti/anno.
Terapia Ormonale: La terapia ormonale è un trattamento molto diffuso, in particolare per il carcinoma mammario, e può influire sulla fertilità. Alcune terapie di questo tipo possono causare menopausa iatrogena, cioè indotta medicalmente. Di solito gli effetti terminano alcuni mesi dopo la conclusione della terapia. Quest'ultima, tuttavia, può durare diversi anni e in determinati casi può protrarsi fino al raggiungimento della menopausa fisiologica.
Tecniche Avanzate di Preservazione della Fertilità Femminile
Le strategie di preservazione della fertilità nelle giovani donne che devono sottoporsi a trattamenti antitumorali dipendono da diversi fattori: dal tipo di tumore, dall'età e dalla propria riserva ovarica, dal tipo di trattamento a cui ci si deve sottoporre e dal tempo a disposizione prima di iniziare le cure. A oggi esistono diverse opzioni, che, in alcuni casi, possono integrarsi tra loro per aumentare le probabilità di preservare la funzione ovarica e la fertilità. Un aspetto da considerare è che gran parte di queste tecniche necessita di alcune settimane per poter essere messa in atto: è quindi importante avviarle il prima possibile, per non ritardare eccessivamente i trattamenti antitumorali.
Crioconservazione degli Ovociti: Questa tecnica prevede il prelievo e la conservazione degli ovociti, che potranno essere usati in seguito per ottenere una gravidanza con tecniche di procreazione medicalmente assistita. È indicata in pazienti che hanno la possibilità di rinviare il trattamento chemioterapico per almeno qualche settimana e che hanno una riserva ovarica adeguata a ottenere un numero sufficiente di ovociti. La crioconservazione degli ovociti richiede in primo luogo una stimolazione con farmaci ormonali per indurre la crescita di più follicoli. Questa fase può variare dai 9 ai 15 giorni e, in genere, deve essere iniziata in un momento preciso del ciclo mestruale; sono tuttavia allo studio protocolli "di emergenza" che prevedono l'inizio in un qualunque giorno del ciclo, come ribadito dalla Dra. Elena Santiago Romero, che spiega come il protocollo di stimolazione e il momento del suo inizio possano essere adattati alle esigenze della malattia per evitare ritardi. Questa procedura può essere effettuata anche da donne affette da tumori ormono-sensibili, con protocolli specifici. In alcuni casi è necessario ripetere la procedura se la raccolta di ovuli non è stata sufficiente per massimizzare le possibilità future. Successivamente alla stimolazione, gli ovociti vengono prelevati e, dopo una valutazione e selezione, crioconservati. Secondo studi recenti, fino a 6 stimolazioni ovariche non sembra aumentare il rischio di sviluppare tumori sensibili agli ormoni in futuro.
Crioconservazione di Tessuto Ovarico: Questa tecnica consiste nell'asportazione e nella successiva crioconservazione di una porzione di tessuto ovarico, contenente follicoli ovarici, al cui interno si trovano gli ovociti. Questi, una volta reimpiantati, possono riprendere il normale ciclo che li porta alla maturazione, rendendo potenzialmente possibile una gravidanza. Per la crioconservazione di tessuto ovarico, è necessario un intervento chirurgico che viene effettuato, in genere, in laparoscopia. Questa tecnica ha il vantaggio di non richiedere la stimolazione ormonale e di preservare sia la funzione riproduttiva sia la capacità di produrre ormoni sessuali. Può essere inoltre impiegata nelle bambine e ragazze che non abbiano ancora raggiunto la pubertà, rendendola un'opzione preziosa per le pazienti più giovani. Non è indicata, tuttavia, dopo i 38-40 anni, in quanto l'efficacia tende a diminuire.
Crioconservazione dell'Embrione: La procedura è analoga alla crioconservazione degli ovociti per la fase di stimolazione. In questo caso, tuttavia, gli ovociti vengono inseminati con tecniche di procreazione medicalmente assistita subito dopo il prelievo, per ottenere un embrione che viene successivamente crioconservato. È importante notare che in Italia, la produzione di embrioni da crioconservare, in assenza di un immediato impianto, è vietata dalla legge 40 del 2004.
Trasposizione Ovarica: Questa procedura è usata nei casi in cui sia necessario ricorrere alla radioterapia pelvica. Consiste nello spostare chirurgicamente le ovaie il più lontano possibile dal campo di irradiazione, in modo da proteggerle dai danni delle radiazioni. Può essere offerta alle pazienti che devono essere sottoposte a irradiazione pelvica. La procedura è effettuata tramite un intervento chirurgico che viene eseguito in genere per via laparoscopica. Questa procedura è più efficace nelle donne più giovani e non è indicata dopo i 40 anni.
Soppressione Temporanea dell'Attività Ovarica: La soppressione temporanea dell'attività ovarica consiste nell'assunzione di farmaci, chiamati LHRH analoghi, che sono in grado di sospendere temporaneamente l'attività ovarica durante il trattamento chemioterapico. I chemioterapici, infatti, colpiscono maggiormente le cellule in rapida replicazione, come quelle tumorali. "Mettendo a riposo" le cellule dell'ovaio, questa strategia protegge le ovaie stesse dall'effetto della chemio, riducendo il rischio di danno permanente.
Chirurgia Fertility-Sparing nel Tumore Ginecologico
La chirurgia fertility-sparing è volta a preservare la fertilità nelle pazienti con tumori ginecologici, in contrasto con il trattamento tradizionale che può condurre a una condizione di permanente sterilità. Abbiamo già esaminato come questa possa aiutare le pazienti con diagnosi di tumore alla cervice e all'ovaio. Il tumore dell'utero, ed in particolare il tumore dell'endometrio, rappresenta la prima neoplasia maligna ginecologica nei paesi sviluppati e la seconda in quelli in via di sviluppo (dopo il tumore della cervice uterina). Questa modalità di trattamento rappresenta la prima scelta per le pazienti che sono già in età menopausale. Tuttavia, per le pazienti giovani con tumore dell'endometrio iniziale, la procedura di fertility-sparing non rappresenta lo standard di trattamento, ma un'opzione preziosa in casi selezionati.
Come spiega il dottor Leone, "la chirurgia fertility-sparing deve essere effettuata presso Centri di riferimento nazionale per la gestione e cura della patologia oncologica. Presso tali Centri deve anche essere disponibile un esperto di oncofertilità che garantisca alle pazienti il counseling più esaustivo possibile circa le reali possibilità procreative e di ottenimento di una gravidanza". Le NCCN Guidelines e le Raccomandazioni SIGO consigliano, pertanto, di adottare degli stretti e ben specifici criteri di eleggibilità di tali pazienti al trattamento conservativo, e di sottoporle ad un adeguato counseling, sottolineando che la chirurgia fertility sparing è al di fuori degli standard of care e va riservata alle donne con forte desiderio riproduttivo, che, una volta esaurito, potranno poi essere sottoposte a chirurgia radicale.
Le candidate ideali a sottoporsi alla chirurgia fertility-sparing dovrebbero effettuare una risonanza magnetica o un'ecografia transvaginale di II livello per una valutazione approfondita. "Le pazienti candidate alla preservazione della fertilità riceveranno un trattamento con farmaci progestinici", continua il dottor Leone. "In particolare, il trattamento medico può prevedere una combinazione di soluzioni farmacologiche. Si prescriveranno infatti farmaci orali (il medrossiprogesterone acetato o il megestrolo acetato) e l'utilizzo della spirale medicata al levonorgestrel per un tempo di almeno 3 mesi, anche se sarebbe meglio 6 mesi, in trattamento continuo e non ciclico". Nel caso in cui il trattamento medico determini una risposta completa e conseguente regressione della malattia (verificata mediante biopsia), la paziente è candidata a ricercare una gravidanza, sia in maniera spontanea che mediante metodiche di procreazione assistita. Proprio per questo motivo è fondamentale che presso il centro in cui si è seguiti per il trattamento sia disponibile anche un servizio di oncofertilità.
Affrontare le Conseguenze: Aspetti Psicologici e Gestione Post-Trattamento
Ricevere una diagnosi di cancro è una delle esperienze emotivamente più forti nella vita di una donna. Sapere che il tumore può incidere anche sulla possibilità futura di avere un figlio può aggiungere un ulteriore carico emotivo a questa esperienza già complessa. La perdita della fertilità può infatti ledere la percezione di sé e la sfera profonda dell'identità sessuale, causando sofferenza psichica, depressione e ansia anche in coloro che non desiderano diventare genitori. Molte donne si sentono nervose all'idea di avere dei rapporti sessuali subito dopo il trattamento del tumore, ma non c'è alcun pericolo, tuttavia, spesso hanno bisogno di prendersi più tempo durante l'atto sessuale per facilitare la dilatazione delle pareti vaginali. Se il partner si dilunga nei preliminari e procede con molta delicatezza, ciò può servire a far distendere la vagina. Oltre il 90% delle pazienti riscontra problemi nella sfera sessuale, ma 2 su 3 non ne parlano, evidenziando la necessità di un dialogo aperto e di supporto.
Dopo una diagnosi di cancro, ogni donna può avere reazioni ed emozioni diverse di fronte alla possibilità di perdere la propria fertilità. Alcune pazienti se ne preoccupano subito; altre cominciano a pensarci solo una volta terminati con successo i trattamenti, quando si cerca di tornare alla normalità; altre ancora non considerano questo argomento una priorità. Qualunque sia la reazione iniziale, è importante affrontare il tema della fertilità fin dall'inizio del percorso terapeutico. Esistono infatti strategie efficaci per garantirsi la possibilità di diventare mamme dopo il cancro e le linee guida prevedono che tutte le pazienti in età riproduttiva, sottoposte a terapie oncologiche che possono compromettere la fertilità, siano informate di questo rischio e dell'esistenza di tecniche che possono ridurlo. Tuttavia, questi interventi richiedono tempo per poter essere messi in atto, per cui è importante iniziare prima possibile per non ritardare eccessivamente i trattamenti antitumorali. Il percorso per preservare la fertilità può essere impegnativo, ancor di più per una paziente oncologica già gravata dalle sfide della malattia. È importante non affrontarlo da sola, facendosi piuttosto accompagnare da una persona vicina o, se necessario, chiedendo il sostegno di uno specialista in oncofertilità o di uno psicologo. Più del 60% delle persone con mutazioni BRCA1 o BRCA2, per esempio, presenta sintomi di ansia o depressione, sottolineando l'importanza del supporto psicologico.
Gestione delle Conseguenze Fisiche e Sessuali Post-Trattamento
Le pazienti sottoposte a isterectomia con asportazione delle ovaie oppure a irradiazione della pelvi accuseranno i sintomi della menopausa (se non li hanno ancora avuti): vampate di calore, secchezza della cute, secchezza della vagina e anche depressione, ansia e diminuzione della libido. La radioterapia pelvica, in particolare, può provocare la stenosi, ossia il restringimento, della vagina, il che può rendere la penetrazione difficile o dolorosa. In questo caso potrebbe essere sufficiente mantenere i muscoli vaginali il più elastici che sia possibile. Creme a base di ormoni che il medico potrà prescrivere da applicare sulle pareti della vagina possono essere di sollievo, ma avere rapporti sessuali regolari o l'uso di un dilatatore vaginale rappresentano spesso il trattamento più facile e più efficace.
Il dilatatore vaginale è normalmente di plastica e di varie dimensioni. Deve essere introdotto in vagina con delicatezza e periodicamente in modo che questa possa gradualmente dilatarsi, prevenendone al tempo stesso l'ulteriore restringimento. Il dilatatore vaginale può essere richiesto agli infermieri/e o al medico ginecologo, i quali insegneranno ad usarlo e saranno in grado di rispondere a tutte le domande. Molte donne pensano che il dilatatore sia utilissimo per rendere la vagina più elastica dopo la radioterapia, anche se hanno un partner regolare. Molte donne in età postmenopausale possono anche avvertire un acuto senso di perdita dopo un intervento di isterectomia. Alcune pensano che l'asportazione dell'utero le abbia private della loro femminilità e si vedono, quindi, sminuite in questo senso. Interventi di tipo psicologico possono contribuire a migliorare le strategie preventive e terapeutiche.
Romualdo Sciorio illustra le tecniche di preservazione della fertilità in pazienti oncologici
Il Percorso verso la Genitorialità Post-Cancro: Opportunità e Raccomandazioni
Nonostante le sfide, diventare genitore dopo il cancro è possibile. L'età media delle donne alla loro prima gravidanza si attesta intorno ai 35-39 anni, e aumentano le donne che hanno la loro prima gravidanza dopo i 40 anni, evidenziando una tendenza generale verso la genitorialità in età più avanzata. Questo contesto rende ancora più pressante la necessità di informazione e opzioni di preservazione della fertilità per le pazienti oncologiche, le quali, una volta superata la malattia, potrebbero desiderare di realizzare il proprio progetto familiare.
Una volta che le uova o lo sperma sono stati congelati, il passo successivo nel percorso di procreazione medicalmente assistita è lo scongelamento e la fecondazione per creare embrioni in laboratorio. Le pazienti sono poi seguite attentamente per il trasferimento degli embrioni nell'utero o per altre procedure appropriate. È importante che le pazienti siano informate su tutte le possibilità e sui percorsi disponibili, e che possano accedere a centri di riferimento con esperti di oncofertilità. Ad esempio, una giovane donna, guarita da un tumore, è tornata fertile dopo la diagnosi di menopausa precoce, dimostrando che il ritorno alla fertilità è un risultato raggiungibile grazie alle moderne tecniche e all'assistenza specialistica.
Il crescente ricorso alle cure fuori regione coinvolge centinaia di migliaia di cittadini italiani, e i malati ripongano fiducia nella tecnologia radioterapica, ma sentono il carico psicologico del percorso. L'Italia è all'avanguardia nelle terapie, ma sono ancora troppo pochi i professionisti presenti nelle strutture ospedaliere e sanitarie per garantire un supporto completo. La disponibilità di un esperto di oncofertilità è cruciale per fornire alle pazienti il counseling più esaustivo possibile circa le reali possibilità procreative e di ottenimento di una gravidanza, guidandole attraverso le decisioni complesse che riguardano la loro salute riproduttiva dopo il cancro.