Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) offre gratuitamente, senza pagamento di alcun ticket, le prestazioni sanitarie raccomandate in gravidanza. La figura di riferimento per l’assistenza alla gravidanza fisiologica è l’ostetrica in collaborazione con il medico di medicina generale e l’equipe dei consultori familiari. La prima visita in gravidanza, che è raccomandata entro il primo trimestre, è molto importante per ricevere informazioni sui servizi disponibili per l'assistenza, compresi i corsi di accompagnamento alla nascita, sullo stile di vita e la gestione dei disturbi (sintomi), sugli esami di controllo e sulle possibilità di scoprire delle malattie prima della nascita (diagnosi prenatale) oltre che sull'uso di farmaci in gravidanza e sulla legge che tutela la maternità e la paternità.
Durante le visite individuali e durante i corsi di accompagnamento alla nascita, i professionisti sanitari che assistono le donne offrono loro informazioni non solo sulla gravidanza, ma anche sulla modalità del parto, sull'allattamento al seno, sulla cura del bambino e su aspetti relativi alla genitorialità. Nel corso della gravidanza è anche raccomandata la somministrazione del vaccino trivalente contro difterite, tetano, pertosse (dTpa) che deve essere ripetuta ad ogni gravidanza, anche nel caso la donna sia già stata vaccinata o sia in regola con i richiami decennali o abbia avuto la pertosse.
Le patologie epatiche in gravidanza: classificazione e rischi
Quando si resta incinte sono molte le situazioni a cui prestare attenzione e tra queste ci sono anche una serie di patologie epatiche che è bene tenere sotto controllo. In generali, comunque, le malattie di fegato che si presentano in gravidanza possono essere classificate in tre gruppi principali.
Il primo gruppo include malattie che si manifestano unicamente in gravidanza e sono causate da essa. Fra queste vi è l' hyperemesis gravidarum, la colestasi della gravidanza e disturbi associati con la pre-eclampsia. Il coinvolgimento del fegato lo si può aspettare nel 50% delle pazienti con hyperemesis gravidarum. La Preeclampsia è stata associata sia con la cosiddetta sindrome di HELLP (Hemolysis, ELevati valori di aminotransferasi, e Low Platelet, cioè bassi valori di piastrine nel sangue) che include un danno epatico rilevante, sia con il fegato grasso acuto della gravidanza (AFLP), che è meno preoccupante e grave della forma precedente. Quindi questi ed altri disordini associati con la pre-eclampsia richiedono solitamente un trattamento aggressivo, principalmente con il parto anticipato.
Il secondo gruppo di malattie di fegato in gravidanza è rappresentato da quelle condizioni che vengono esacerbate dalla gravidanza. Le infezioni virali che coinvolgono il fegato sono di solito benigne, come l'epatite E e l'epatite da herpes simplex virus. Esse tuttavia divengono più gravi nelle donne incinte e possono condurre più facilmente ad insufficienza epatica fulminante. Il terzo gruppo comprende le malattie di fegato che sono preesistenti nella paziente incinta ed includono, tra le altre, l'epatite cronica autoimmune e la malattia di Wilson. Solitamente queste forme non determinano problemi a carico del feto.
Colestasi gravidica e steatosi epatica
Tra le malattie del fegato in gravidanza che ci si può trovare di fronte c’è la colestasi gravidica. È una patologia che spesso può portare a dover anticipare il parto per evitare conseguenze al feto. Il sintomo generalmente più diffuso è il prurito molto intenso che parte dagli arti superiori e inferiori per poi diffondersi sul viso e sul resto del corpo. A questo si aggiunge un colore più scuro delle urine, una lieve forma di ittero nelle sclere degli occhi (di tanto in tanto sulla pelle) e presenza di grassi non digeriti nelle feci. In più nausea, stanchezza e inappetenza. La sua incidenza sulla popolazione femminile è piuttosto bassa (i casi riguardano l’1-2% delle donne in gravidanza) e le cause possono spaziare da un accumulo di sali biliari fino a problematiche di carattere ormonale.
Questa patologia relativamente frequente deriva evidentemente da un incremento idiosincrasico della normale stasi biliare legato alle modificazioni ormonali. L'incidenza varia in base all'etnia ed è più alta in Bolivia e Cile. Le conseguenze della colestasi intraepatica comprendono un aumento del rischio di prematurità fetale, natimortalità ed eliminazione di feci (meconio) da parte del feto prima della nascita, che può portare a sindrome da aspirazione di meconio. Generalmente la colestasi intraepatica si risolve dopo il parto ma tende a ripresentarsi a ogni gravidanza o con l'uso di contraccettivi orali.
Più rara, ma che può verificarsi verso la fine della gravidanza, è la steatosi epatica. I sintomi possono variare dalla nausea, al vomito fino all’ittero. Rischia di peggiorare fino all’insufficienza epatica: la diagnosi si basa sulla valutazione clinica, i test di funzionalità epatica e altri esami del sangue, senza dimenticare la biopsia epatica che può confermare se ci si trova di fronte a questa forma o meno. L’interruzione immediata della gravidanza è un consiglio che lo specialista può arrivare a dare alla paziente. Quando si parla di steatosi in gravidanza è purtroppo inevitabile considerare il rischio elevato di decesso non solo per le donne, ma anche per il feto.
Questa rara, poco conosciuta patologia si manifesta vicino al termine, a volte associata alla preeclampsia. Le pazienti possono avere un difetto ereditario nella beta-ossidazione mitocondriale degli acidi grassi. I tassi di mortalità materna e fetale sono alti nei casi gravi.
Patologia di genere: il fegato si ammala al femminile?
Impatto della steatosi (MASLD) e studi recenti
In caso di gravidanza il fegato grasso rappresenta un fattore di rischio per il parto prematuro. E' quanto emerge da uno studio condotto al Karolinska Institutet in Svezia. La steatosi epatica o fegato grasso ha cambiato definizione medica nell’estate 2023: si chiamava “malattia del fegato grasso non alcolico” (NAFLD) ed è stata rinominata da un Consenso internazionale come “disfunzione metabolica associata a malattia epatica steatotica” o MASLD.
In Svezia si stima che una persona su cinque abbia questa patologia e a livello globale la proporzione potrebbe esser di tre su dieci. Lo studio sul parto di cui parlavamo è stato condotto su 240 nascite da donne con la MASLD, confrontate con un gruppo di controllo della popolazione generale di 1140 coetanee. Ebbene, le neo-mamme con steatosi epatica hanno mostrato un rischio di tre volte maggiore di dare alla luce il figlio prima del termine previsto.
Epatiti virali e croniche
Il primo effetto dell’epatite virale acuta è il rischio elevato di parto prematuro, nonché di ittero. L'epatite virale acuta può predisporre a un parto prematuro ma non sembra essere teratogena. L'epatite B può essere trasmessa al bambino dopo il parto se lo stesso non viene immediatamente vaccinato e profilassato con le immunoglobuline specifiche per epatite B o se la mamma nel terzo trimestre non riceve farmaci antivirali per ridurre il rischio di trasmissione al feto.
Più complesso il quadro di coloro che sono affette da epatite cronica, in particolare se associata alla cirrosi. L’epatogestosi è una condizione che si verifica solo in gravidanza e può avere differente gravità. In genere può essere tenuta sotto controllo con relativa tranquillità mediante terapia medica, del tipo di quella che le ha prescritto il suo medico curante. Altre volte, invece, può far parte di una malattia più grave chiamata HELLP, per la quale si può arrivare anche a dover anticipare il parto per risolvere il problema e ridurre i rischi. Abitualmente le alterazioni epatiche in corso di epatogestosi rientrano con il parto senza determinare alcuna conseguenza sul fegato e possono non ripresentarsi durante le successive gravidanze.
La disinformazione in ambito medico: tra bufale e leggende
Non basta infatti la farsa dell'obiezione di coscienza a rendere l'accesso all'intervento, in teoria garantito per legge, una corsa a ostacoli. Come mostra l'ennesimo manifesto antiabortista, bisogna considerare anche il costante linciaggio della libera scelta. L'aborto deve essere una cosa sporca, immorale, criminale, la sola parola deve suscitare repulsione e colpevolezza. Funzionali a questa narrazione, da noi come altrove, oltre alle solite bufale (come quella del rischio di cancro per chi abortisce) si sono affermate anche diverse leggende metropolitane.
Il mito di Beethoven
«Hai appena ucciso Beethoven»[…] una donna ha la tubercolosi, e la sifilide; insieme i due hanno avuto e generato quattro bambini - il primo bambino è nato cieco, il secondo è nato prematuro, il terzo era sordo e muto, il quarto è nato con la tubercolosi - ed ora ne aspettano un quinto: raccomandereste loro di abortire? Se la risposta è affermativa, sappiate che non sarebbe mai nato Beethoven.
L'argomentazione è in teoria prontamente smontabile con un controesempio, come ha fatto l'ecologo Garret Hardin: se vogliamo giocare al gioco "cosa sarebbe successo se?", con la stessa onestà potremmo chiederci se la madre di Adolf Hitler avrebbe dovuto abortire. Ma è importante notare che il sofisma di Beethoven, oltre a essere completamente inutile a qualsiasi discussione sensata sull'interruzione volontaria di gravidanza, è anche disonesto. Ludwig van Beethoven non era il quinto figlio, ma il secondo. Il primogenito, anche lui di nome Ludwig come il nonno, visse solo sei giorni. Solo il compositore e due fratelli raggiunsero l'età adulta.
L'aborto come "doping" e altre manipolazioni
Anche famose enciclopedie ne parlano come di un fatto accertato, una pagina buia della storia dello sport. Eppure la realtà è che a oggi non ci sono prove degne di questo nome che esista, o sia esistita, la pratica diffusa di concepire un figlio e abortire allo scopo di esaltare le prestazioni sportive. Le voci cominciarono a circolare durante la Guerra fredda, e in particolare è stata attribuita alle atlete del blocco sovietico a partire dalle olimpiadi del 1956.
La teoria alla base della presunta pratica è che, grazie ai cambiamenti ormonali, si sarebbero ottenuti in maniera naturale gli effetti di un doping. Non c'era nessuna prova, ma ormai il sasso era stato lanciato. Dopo aver mostrato gli strumenti usati dai medici, il Dr. Bernard Nathanson passa a commentare una serie di ecografie effettuate durante un aborto alla dodicesima settimana. L'obiettivo è dimostrare che l'embrione durante l'aborto soffre ed è spaventato, al punto da spalancare la bocca per urlare. Per farlo si usa ogni manipolazione possibile e immaginabile. Il film è stato immediatamente smontato dagli esperti.
La mano della speranza
Durante una delicata operazione fetale, una manina emerge dalla pancia della mamma e afferra il dito del chirurgo. Un fotografo coglie l'attimo ed è nata la leggenda. La mano della speranza e la storia che l'accompagna sono dei primi anni 2000, ma continuano a circolare tra gli antiabortisti. In una discussione razionale sull'aborto, un evento del genere non dovrebbe aggiungere o togliere nulla, a partire dal fatto che la donna non stava nemmeno abortendo.
Il dottor Dr. Joseph Bruner, autore dell'intervento sul feto malato di spina bifida, ha smentito un particolare fondamentale: la mano della speranza non è uscita dall'utero per volontà del feto, né ha mai afferrato il suo dito. Sia la madre che il feto erano sotto anestesia, e non poteva esserci alcuna azione volontaria. Il braccio è fuoriuscito passivamente e il chirurgo non ha fatto altro che spingerlo dentro.
Leggende su ristoranti e vaccini
Anche il destino degli embrioni abortiti genera leggende. Una molto comune si basa sul loro presunto potenziale culinario presso altri popoli, in particolare i cinesi. D'altra parte le leggende sui ristoranti cinesi sono così numerose che non stupisce comprendano carne umana al menù. Più subdole, specialmente di queste tempi, le leggende che legano aborti e vaccini. La realtà è presto detta: esistono linee cellulari ricavate da feti volontariamente abortiti, e sono usate anche per coltivare i virus necessari alla preparazione dei vaccini, e quindi a salvare vite umane.
Queste linee cellulari esistono da decenni, cioè le cellule provenienti da campioni prelevati negli anni '30 o '40 vengono da allora coltivate: non c'è quindi bisogno di un costante approvvigionamento. Si stima, tra l'altro, che l'immunità garantita dalle principali vaccinazioni prevenga 633.000 aborti spontanei solo negli Usa. Una variante della leggenda vorrebbe addirittura i feti abortiti nelle bibite e in altri alimenti industriali. Nessuna lattina di Pepsi, ovviamente, contiene tessuti o cellule fetali.
Diagnostica avanzata in ostetricia e medicina veterinaria
Se il feto non è tanto grande e/o il laboratorio d’analisi facilmente raggiungibile, è sempre preferibile inviarlo intero, altrimenti dovrà essere fatta una necroscopia con l’obiettivo di raccogliere una quantità di tessuti e organi adeguata e sufficiente ad allestire i vari test diagnostici. La placenta è sempre necessaria. L’importanza dell’esame istologico è sottovalutata ma spesso rappresenta l’unico sistema per accertare il nesso di causalità tra un patogeno e l’aborto. Ad esempio, nell’aborto da Neospora (il principale agente abortigeno oggi in Italia), la sieropositività della bovina, la sieroconversione o l’individuazione del patogeno nei tessuti fetali tramite PCR, non sono condizioni certe di causalità.
La tutela del donatore e la morte cerebrale
La storia che da qualche giorno rimbalza su alcuni organi di stampa sembra avere tutte le carte in regola per suscitare una facile indignazione. Un uomo andato in arresto cardiaco in seguito a un'overdose, e dichiarato in stato di morte cerebrale in un ospedale del Kentucky, si sarebbe risvegliato in sala operatoria durante le procedure per l'espianto dei suoi organi. Dettagli fumosi. L'impressione degli esperti di trapianti è che, nella vicenda statunitense, il paziente sia stato sottoposto a controlli per le procedure di trapianto, comunque non sfociati in un intervento, prima che ne venisse accertata la morte cerebrale.
In Italia sono circa 8.000 i pazienti in attesa di un trapianto. La tutela del donatore in Italia è massima. Un caso come la presunta vicenda avvenuta (forse) nel Kentucky sarebbe ipotizzabile in Italia? No. Insomma, l'accertamento di morte deve essere eseguito a prescindere dalla possibilità o volontà della persona di donare gli organi. C'è poi un'altra importante tutela per i cittadini: il medico che diagnostica la condizione clinica di morte non è lo stesso che l'accerterà in seguito.
Se anche solo uno di questi parametri dovesse subire una modifica o alterazione, si interrompe l'accertamento di morte. Tanto è vero che un caso come quello di cui si parla in queste ore, nel nostro Paese, non si è mai verificato in trent'anni, da quando cioè vige la legge sulla dichiarazione di morte cerebrale. Il sistema di controllo, sia esso applicato alla clinica della gravidanza, alla gestione delle malattie metaboliche o al trapianto di organi, si fonda su un rigido protocollo scientifico che non lascia spazio all'improvvisazione o alla manipolazione dei fatti. La comprensione del funzionamento epatico, così come la corretta interpretazione dei dati clinici in gravidanza, richiede una base informativa solida e lontana dai sensazionalismi mediatici che spesso distorcono la percezione pubblica della medicina.