La diagnosi genetica preimpianto (DGP), una procedura medica all'avanguardia nell'ambito della fecondazione assistita, si trova al centro di un complesso dibattito in Italia, che intreccia scienza, etica e diritto. Un recente pronunciamento del Tribunale di Cagliari ha ufficialmente riconosciuto il diritto di una coppia di genitori, lei affetta da talassemia major e lui portatore sano della medesima malattia, di ottenere la possibilità di accedere alla diagnosi preimpianto dell’embrione nell’ambito di un intervento di fecondazione assistita. Questo rappresenta un passo significativo in un contesto normativo, quello italiano, tradizionalmente restrittivo, delineato in gran parte dalla Legge 40 del 2004 sulla fecondazione assistita. La DGP offre la concreta opportunità di prevenire la trasmissione di malattie ereditarie gravi, come la talassemia, e di aumentare le probabilità di successo delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), ma solleva questioni profonde riguardo alla "selezione" degli embrioni e al ruolo della società nella regolamentazione della vita nascente.
La Battaglia Legale per la Diagnosi Preimpianto in Italia
Il percorso verso il riconoscimento del diritto alla diagnosi genetica preimpianto è stato lungo e tortuoso, caratterizzato da pronunce giudiziarie che hanno progressivamente eroso le fondamenta della Legge 40/2004. Queste sentenze hanno evidenziato una crescente tensione tra il progresso scientifico e le esigenze delle coppie, da un lato, e le restrizioni imposte dalla normativa, dall'altro.
I Precedenti Giudiziari: Dalla Corte di Strasburgo al Tribunale di Cagliari
Un momento chiave in questa evoluzione è stato quando la Corte Europea dei Diritti dell'Uomo di Strasburgo si era espressa in modo similare a quanto avvenuto a Cagliari, sancendo il diritto della coppia che la interpellò ad ottenere una diagnosi preimpianto all’interno di un ricorso presentato contro la legge 40 del 2004. In quel caso, la Corte di Strasburgo, dando ragione a una coppia portatrice sana di fibrosi cistica, aveva bocciato l'impossibilità per la coppia (fertile) di accedere alla diagnosi preimpianto degli embrioni, sconfessando così la controversa legge italiana sulla procreazione assistita. Questa decisione europea ha fornito un importante precedente per le successive interpretazioni a livello nazionale.
La sentenza di Cagliari, oggetto di una conferenza stampa organizzata dall'associazione Luca Coscioni, va dunque "a correggere la situazione italiana," come spiegato da Filomena Gallo, segretario dell'associazione. È significativo che questa sia la prima volta che la legge 40, che regola la procreazione medicalmente assistita, viene interpretata a favore di genitori con malattie non sessualmente trasmissibili. Fino a quel momento, infatti, la diagnosi preimpianto era stata consentita solo alle coppie sterili o quelle in cui il partner maschile avesse una malattia come l’AIDS. La coppia di Cagliari, non fertile, si era rivolta al centro ospedaliero cagliaritano chiedendo di eseguire la diagnosi per evitare l’impianto di un embrione destinato alla malattia. Di fronte al rifiuto del centro, la coppia si è rivolta al tribunale, dove il giudice ha dato loro ragione, proponendo un’interpretazione in linea con la Corte europea.
Le Restrizioni della Legge 40 e le Pronunce della Corte Costituzionale
La legge 40, entrata in vigore il 19 febbraio 2004, ha rappresentato un pilastro fondamentale, ma anche fortemente contestato, nella regolamentazione della PMA in Italia. L'impossibilità di verificare lo stato di salute degli embrioni prima dell’impianto a livello genetico è da sempre stato uno dei punti deboli della legge 40. Questo limite ha generato un acceso dibattito e numerosi ricorsi giudiziari.
Un'altra pronuncia fondamentale è stata quella della Corte Costituzionale, che ha dichiarato l’illegittimità costituzionale dell’articolo 14, comma 2, della norma, nel punto in cui prevedeva un “unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre” di embrioni. La Corte ha ritenuto che questa restrizione violasse la Costituzione. Analogamente, è stato dichiarato incostituzionale anche il comma 3 dello stesso articolo, nella parte in cui non prevedeva che il trasferimento degli embrioni, da realizzare non appena possibile, dovesse essere effettuato senza pregiudizio della salute della donna. Secondo il sottosegretario al Welfare con delega alla Bioetica, Eugenia Roccella, questi interventi della Corte hanno generato “molto dubbi gli effetti della sentenza della Corte Costituzionale sulle pratiche che devono essere adottate nei centri,” annunciando l’emanazione di “nuove linee guida.” Tuttavia, Roccella ha aggiunto che “resta il divieto di congelamento degli embrioni e di soppressione di questi,” una pratica che avviene, ha aggiunto, quando per la diagnosi preimpianto se ne producono in sovrannumero, evidenziando un “evidente problema di interpretazione delle norme e di contraddizioni.”
Le questioni di legittimità costituzionale avevano riguardato, in particolare, l’articolo 14 (commi 1,2,3 e 4) che prevedeva la formazione di un numero limitato di embrioni, fino a un massimo di tre, da impiantare contestualmente, e vietava la crioconservazione al di fuori di ipotesi limitate. Secondo i giudici del Tribunale di Firenze e del Tar del Lazio, queste norme erano “in contrasto con principi costituzionali,” realizzando una “irragionevole disparità di trattamento” tra le donne in condizioni fisiche diverse che si sottoponevano alla fecondazione assistita. Inoltre, il diritto alla salute verrebbe leso in caso di insuccesso del primo impianto, in quanto la donna è costretta a sottoporsi a un successivo trattamento ovarico, ad “alto tasso di pericolosità per la salute fisica e psichica.” Anche la prevista irrevocabilità del consenso era stata ritenuta in contrasto con l’articolo 32 della Costituzione, che tutela la salute come diritto fondamentale dell'individuo.
Il Dibattito Politico ed Etico
Le sentenze della Corte Costituzionale e della Corte di Strasburgo hanno riacceso il dibattito politico ed etico attorno alla fecondazione assistita. Forti sono state le reazioni della politica italiana sulla sentenza cagliaritana e, come facilmente ipotizzabile, molto diverse tra loro.
Secondo Eugenia Roccella, ex sottosegretario alla Salute e sostenitrice della legge 40, il Tribunale di Cagliari "ha sostanzialmente decretato che una persona affetta da talassemia ha meno diritto a nascere di una persona sana, affermando, così, non solo un chiaro presupposto eugenetico, ma anche un forte elemento di disuguaglianza tra i cittadini." Si tratta, affermava in una nota, di "un criterio ingiusto e pericoloso che tradirebbe anche il principio di uguaglianza sancito dalla nostra Costituzione." Analogamente, le associazioni Cattoliche vivono la diagnosi pre-impianto, anche in questo caso correlato alla talassemia, come il primo passo verso la legittimazione di questo strumento medico e una controversa possibilità di “selezione” dell’embrione. La questione sollevata da queste prospettive è profonda: è giusto che sia il medico o la società a scegliere per la persona, per la madre? Quando un agglomerato di cellule può essere considerato vita? Anche l’aborto terapeutico deve essere inteso come un atto di eugenetica?
Sul fronte opposto, il senatore Pd Ignazio Marino ha insistito sull'inadeguatezza della normativa sulla fecondazione: "La sentenza di Cagliari è un altro passo per riconoscere l'impianto ideologico e incoerente di una legge sbagliata," ha affermato in una nota. Un provvedimento che non ha tenuto conto né delle conoscenze scientifiche, né del calvario delle coppie che desiderano completare il loro progetto di famiglia, con la nascita di un figlio. Dario Franceschini, segretario del Pd, ha replicato che "le sentenze della Corte vanno sempre rispettate," e che i "temi nuovi, come anche quello sull'idratazione e alimentazione, gradualmente richiederanno regole e che si adeguino gli strumenti legislativi." La Corte Costituzionale nel 2015 ha di fatto consentito l’accesso alla PGD anche alle coppie fertili a “rischio” di trasmettere una malattia genetica al proprio figlio, segnando un punto di svolta.
Diagnosi Genetica Pre-Impianto (DGP)
Cos'è la Diagnosi Genetica Preimpianto (DGP)? Principi e Metodologie
La diagnosi genetica preimpianto (PGT, precedentemente nota come PGD o PGS) è una procedura avanzata che rappresenta un pilastro fondamentale nella medicina riproduttiva moderna. È un'indagine genetica che viene effettuata sugli embrioni prima di essere trasferiti in utero. Il suo obiettivo primario è individuare la presenza di anomalie cromosomiche e/o patologie genetiche nei gameti (ovociti e spermatozoi) o negli embrioni, prima che vengano trasferiti in utero, con l’obiettivo di identificare eventuali embrioni anomali o patologici che non darebbero origine alla gravidanza o che porterebbero a una patologia grave.
Definizione e Obiettivi
La diagnosi genetica preimpianto (PGT) è un tipo di analisi prenatale che viene effettuata prima del trasferimento degli embrioni in utero per impedire la trasmissione di patologie ereditarie o per assicurare maggiori possibilità di successo alle tecniche di fecondazione assistita. L’obiettivo della diagnosi genetica preimpianto è, in generale, quello di iniziare una gravidanza con degli embrioni che siano stati testati dal punto di vista genetico al fine di identificare la presenza di malattie genetiche negli embrioni generati in vitro. Così facendo, si evita l’inizio di una gravidanza con un embrione affetto, ossia un embrione che svilupperà la malattia. Pertanto, si impianterà sia l’embrione sano, sia l’embrione portatore sano della malattia. Questa metodica, infatti, non può in nessun modo modificare o riparare l’embrione, ma solo identificare eventuali anomalie.
Le Tipologie Specifiche di Analisi
Esistono diversi tipi di indagine da poter fare con la DGP, ciascuno mirato a specifiche condizioni genetiche o cromosomiche:
PGT-M (Preimplantation Genetic Testing for Monogenic Disorders): Questa tipologia indaga le anomalie di singoli loci genetici. Si effettua quando nella coppia esiste una malattia genetica conosciuta (per esempio, Beta talassemia, Fibrosi cistica, Distrofia muscolare) la cui presenza comporta un rischio aumentato di trasmetterla alla prole. Per evitare la trasmissione di tale malattia alla prole con la tecnica PGT-M, è imprescindibile conoscere la mutazione alla sua origine. Il numero di malattie monogeniche descritte è maggiore di seimila e molte di esse causano gravi problemi di salute. In questi casi, se dopo un test genetico preconcezionale è stato riscontrato un rischio aumentato per la discendenza, è possibile analizzare gli embrioni per evitare che i futuri figli siano affetti dalla malattia in questione. Nei casi di PGT-M di malattie monogeniche bisogna effettuare uno studio di informatività previo al ciclo di PGT, per poter confermare che la diagnosi è fattibile e per adeguare la tecnica ad ogni caso particolare.
PGT-SR (Preimplantation Genetic Testing for Structural Rearrangements): Questa analisi studia le anomalie di struttura dei cromosomi, per esempio le traslocazioni. Trova indicazioni, ad esempio, nelle coppie che hanno un’alterazione nel cariotipo, quindi nella propria mappa cromosomica. La presenza di una riorganizzazione cromosomica (traslocazioni robertsoniane, traslocazioni reciproche e inversioni) in un membro della coppia può associarsi a difficoltà di concepimento, aborti o malformazioni congenite. L’applicazione della PGT in tali coppie risulta molto vantaggiosa. Sia in caso di malattie monogeniche che di riorganizzazioni cromosomiche è opportuno condurre uno studio informativo, prima di procedere con la PGT, per confermare che questa sia possibile e per adattare la tecnica a ciascun caso specifico. Tale tecnica è inoltre indicata per quei casi in cui sussista un’anomalia cromosomica pura o a mosaico.
PGT-A (Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidy): Questa è la diagnosi preimpianto più conosciuta e più utilizzata. Permette di analizzare il corredo cromosomico dell’embrione per individuare anomalie numeriche o strutturali che pregiudicano l’impianto o il corretto sviluppo della gravidanza e permette di rilevare, tra le altre, sindromi come quella di Down o di Turner. Tali anomalie cromosomiche sono molto comuni negli embrioni, ma la loro frequenza aumenta esponenzialmente con l’aumentare dell’età della donna. L’identificazione di questi embrioni consente di minimizzare i rischi connessi con la riproduzione in coppie in cui la donna abbia più di 40 anni.
Come Funziona la DGP: Dalla Fecondazione alla Biopsia
Il percorso della diagnosi genetica preimpianto segue, nelle fasi iniziali, il medesimo iter di un trattamento di procreazione medicalmente assistita (PMA) tradizionale.
- Induzione dell'Ovulazione: Il primo step è rappresentato da una stimolazione ovarica. Lo scopo è di indurre, nel ciclo prescelto, una maturazione contemporanea di più follicoli per poter avere a disposizione più ovociti e, di conseguenza, più embrioni da trasferire.
- Prelievo di Ovuli Maturi: Successivamente, si procede con il prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto controllo ecografico. Con un ago sottile si pungono i numerosi follicoli ovarici per aspirare le uova perfettamente mature.
- Fecondazione in Vitro: Gli ovociti recuperati vengono fertilizzati con gli spermatozoi del partner in laboratorio. Mentre nella coppia che ha un problema di infertilità l’embrione fecondato in vitro è trasferito direttamente nell’utero della donna, nel caso della coppia “a rischio genetico” l’embrione deve essere prima sottoposto a un’analisi molecolare.
- Coltivazione degli Embrioni: Dopo la fertilizzazione, gli embrioni sono 'coltivati' in vitro per raggiungere, tra il quinto e il sesto giorno, lo stato di sviluppo chiamato blastocisti.
- Biopsia della Blastocisti: A questo stadio, si prelevano alcune cellule del trofoblasto, le prime cellule che sviluppano la placenta. Quindi non si fa un intervento diretto sull’embrione, ma sulle cellule che poi costituiranno la placenta. Questo stadio di sviluppo garantisce una maggiore robustezza dell’analisi genetica, oltre alla impossibilità di compromissione dello sviluppo dell’embrione a seguito della biopsia. Le cellule prelevate vengono quindi inviate per l'analisi genetica.
- Analisi Genetica: Nel laboratorio di genetica si procede con l'analisi delle cellule per identificare le mutazioni o le anomalie cromosomiche ricercate.
- Embriotransfer: Dopo aver analizzato sistematicamente le mutazioni, vengono trasferiti alla paziente gli embrioni che sono risultati normali all’esame genetico, cioè privi delle mutazioni ricercate. Gli embrioni idonei possono essere trasferiti o crioconservati per un trasferimento successivo.
Quando è Raccomandata la DGP: Indicazioni Cliniche Dettagliate
La diagnosi genetica preimpianto è un'opzione preziosa per diverse categorie di coppie, sia per prevenire la trasmissione di malattie che per ottimizzare il successo delle tecniche di procreazione assistita. La raccomandazione per la PGT emerge in situazioni specifiche dove il rischio di problematiche genetiche o riproduttive è elevato.
Rischio di Trasmissione di Malattie Genetiche Ereditarie
Una delle principali indicazioni per la DGP è la prevenzione della trasmissione di malattie ereditarie alla prole.
- Malattie Monogeniche: La PGT-M è raccomandata qualora tu o il partner presentiate un rischio di trasmissione di una malattia ereditaria monogenica. Le malattie monogeniche sono quelle causate dalla mutazione di un determinato gene (fibrosi cistica, talassemia, X fragile, etc.). Per evitare la trasmissione di tale malattia alla prole con la tecnica PGT-M, è imprescindibile conoscere la mutazione alla sua origine.
- Predisposizione a Determinate Patologie: È noto che mutazioni a carico di determinati geni predispongono alla comparsa di malattie che possono manifestarsi in diverse fasi della vita, come ad esempio la neurofibromatosi, la poliposi adenomatosa familiare o il cancro al seno di origine genetica (BRCA1, BRCA2), per citarne alcune. In alcuni di questi casi, per eseguire la PGT si richiede l’apposita autorizzazione dell’autorità sanitaria di competenza previa relazione favorevole della Commissione nazionale per la riproduzione umana assistita, che valuti le specifiche caratteristiche cliniche, terapeutiche e sociali.
Anomalie Cromosomiche e Percorsi di Fecondazione In Vitro Complessi
La DGP è fortemente indicata per le coppie che affrontano problemi legati ad anomalie cromosomiche o che hanno avuto ripetuti fallimenti nei percorsi di fecondazione assistita.
- Alterazioni Cromosomiche nei Partner: La PGT-SR è raccomandata qualora tu o il partner presentiate alterazioni cromosomiche. La presenza di una riorganizzazione cromosomica (traslocazioni robertsoniane, traslocazioni reciproche e inversioni) in un membro della coppia può associarsi a difficoltà di concepimento, aborti o malformazioni congenite. L’applicazione della PGT in tali coppie risulta molto vantaggiosa. Tale tecnica è inoltre indicata per quei casi in cui sussista un’anomalia cromosomica pura o a mosaico.
- Coppie Provenienti da Programmi di FIV: La principale causa di assenza di gravidanza dopo un ciclo di Fecondazione in vitro è la presenza di anomalie cromosomiche negli embrioni trasferiti. Allo stesso modo, la maggior parte degli aborti del primo trimestre vengono causati dall’impianto di un embrione che presenta anomalie cromosomiche. La Diagnosi Genetica Preimpianto permette di integrare un processo di Fecondazione in vitro, identificando gli embrioni con alterazioni nel numero di cromosomi e scartandoli per il transfer. Vengono trasferiti solamente embrioni euploidi o con una dotazione cromosomica normale. Facendo questa selezione è possibile diminuire il tempo necessario ad ottenere una gravidanza e ridurre le probabilità di aborto e di concepimento affetto da cromosomopatie. Questo esame è indicato per le coppie infertili che si sottopongono a procreazione medicalmente assistita, in particolare quelle in cui la donna abbia superato i 35-36 anni o che abbiano una storia di poliabortività o ripetuti fallimenti delle procedure di PMA. Esistono determinati fattori che possono predisporre a una produzione aumentata di embrioni con alterazioni nel numero di cromosomi. In questi casi la realizzazione di una PGT risulta particolarmente favorevole:
- Età materna avanzata (>37 anni).
- Meiosi maschile alterata.
- Coppie con aborti multipli.
- Coppie con ripetuti fallimenti dell’impianto.
Selezione per Scopi Terapeutici: la DGP-HLA
Un'ulteriore indicazione, contemplata dalla vigente legge relativa alle tecniche di riproduzione assistita (Legge 14/2006), è la possibilità di effettuare un ciclo di DGP per la determinazione degli antigeni di istocompatibilità (HLA) a fini terapeutici nei confronti di terzi. Questa situazione si verifica quando tu e il tuo partner abbiate un/a figlio/a affetto da una malattia grave che richieda un trapianto, e abbiate necessità di una gravidanza e della nascita di un bambino compatibile con lui/lei, al fine di utilizzare le cellule staminali del cordone ombelicale del nuovo nato per salvare la vita del fratello o della sorella malato.
Talassemia: Caratteristiche della Malattia e l'Impatto dei Progressi Medici
La talassemia è una delle condizioni ereditarie per cui la diagnosi genetica preimpianto assume un significato cruciale. Comprendere la natura di questa malattia e i progressi nel suo trattamento è fondamentale per apprezzare l'importanza della PGT nel contesto delle decisioni riproduttive.
Il Carico della Talassemia Major
La talassemia è un'anemia ereditaria che comporta, per chi ne è affetto, la necessità di sottoporsi, ogni 15-20 giorni, a trasfusioni di sangue, fin dal sesto mese di vita e per tutta la vita. Questa condizione, nota anche come anemia mediterranea, è causata da un difetto genetico nella produzione dell'emoglobina, la proteina responsabile del trasporto dell'ossigeno nel sangue. La forma più grave, la talassemia major, impone un carico significativo sulla vita dei pazienti e delle loro famiglie, richiedendo un monitoraggio costante e trattamenti complessi.
L'Evoluzione delle Terapie e la "Prognosi Aperta"
Il trattamento di questa malattia ha fatto notevoli progressi negli ultimi venti anni. Alle trasfusioni di sangue si accompagnano le terapie chelanti, ossia quelle terapie che riducono il ferro in eccesso causato dalle continue trasfusioni, evitando, in questo modo, le complicanze d’organo che l’accumulo di ferro produrrebbe. Le trasfusioni di sangue, tra l’altro, sono diventate notevolmente più sicure in termini di rischi infettivologici, poiché il sangue viene controllato per tutti i virus. Inoltre, il sangue viene conservato in anticoagulanti che ne mantengono una vitalità dei globuli rossi molto prolungata.
Grazie a questi progressi, sia l’aspettativa di vita - con pazienti che raggiungono oltre i 60 anni di età - sia la qualità di vita - con pazienti che sono diventati nonni - sono nettamente migliorate. Come spiegato dal Prof. Aurelio Maggio, Direttore del Campus di Ematologia “Franco e Piera Cutino” di Palermo, oggi per l’anemia mediterranea si parla di "malattia a prognosi aperta." Ciò implica che la coppia “a rischio” di talassemia deve poter decidere consapevolmente se effettuare o meno la diagnosi, e per farlo è necessario che sappia che la sopravvivenza dei pazienti è più lunga, che è possibile controllare le complicanze e che è possibile sperare in terapie innovative che mirano concretamente alla guarigione. Questa nuova prospettiva non diminuisce l'importanza della prevenzione tramite DGP, ma la inserisce in un quadro di maggiore consapevolezza e autonomia decisionale per le coppie.
Efficacia, Limiti e Considerazioni Pratiche della DGP
La diagnosi genetica preimpianto, pur essendo una tecnica estremamente promettente, è soggetta a specifiche percentuali di successo, limiti metodologici e possibili complicanze che le coppie devono considerare attentamente.
Percentuali di Successo e Affidabilità della Diagnosi
L’attendibilità della diagnosi dal punto di vista molecolare è altissima, oltre il 95%, riuscendo a fare un set-up molecolare appropriato. Per fare ciò, è necessario conoscere esattamente gli alleli dei pazienti, ossia la sequenza genetica del gene, che si trovano nella stessa posizione su ciascun cromosoma omologo. Per questo si procede con un set molecolare, chiedendo alla coppia, ma anche ai loro familiari più vicini, di eseguire un prelievo di sangue per conoscere l’alleli mutato non soltanto a livello del punto della mutazione, ma anche comprendere se attorno al punto della mutazione vi sono dei polimorfismi.
Per quanto riguarda la percentuale di fecondazione e la formazione di blastocisti idonee, molto dipende dalla coppia. Se si tratta di una coppia giovane - tra i 20 ed i 35 anni - la riserva ovarica della donna è molto buona e la probabilità di avere delle blastocisti è attorno al 50-70%. Quando l’età della donna supera i 35 anni, la resa è decisamente più bassa, poiché gli embrioni devono avere la possibilità di raggiungere lo stato di blastocisti e in età avanzata la probabilità che lo raggiungano si abbassa.
La DGP ha dimostrato di essere particolarmente efficace nel ridurre il tasso di aborti spontanei. Tra le donne di 35 anni o più, la diagnosi preimpianto è fondamentale per abbassare il tasso di aborto spontaneo con la fecondazione in vitro. È quanto risulta dallo studio pubblicato sulla rivista Fertility and Sterility, condotto negli Stati Uniti da Santiago Munne, della Reprogenetics. Il tasso di interruzione della gravidanza osservato se si fa diagnosi preimpianto è del 12%, contro il 44% atteso senza la selezione degli embrioni privi di anomalie cromosomiche. Molte donne che si sottopongono a interventi di fecondazione in vitro possono andare incontro a ricorrenti perdite dell’embrione impiantato, e questo è vero soprattutto per donne dai 35 anni in su. Dietro l’aborto spontaneo ricorrente ci possono essere molti fattori, ma sicuramente uno che influisce molto è la salute dell’embrione prodotto in vitro. Infatti, soprattutto per le over-35, gli embrioni prodotti con la fecondazione in vitro sono spesso affetti da anomalie cromosomiche, quindi sono meno vitali e dopo il trasferimento in utero si impiantano difficilmente o, pur impiantandosi, non vanno avanti fino al termine dello sviluppo. Con la diagnosi preimpianto si possono selezionare gli embrioni sani scartando quelli che con alta probabilità non ce la faranno o che potrebbero portare alla nascita di un bimbo gravemente malato. L’alto numero di transfer eseguiti e di gravidanze andate a buon fine dimostrano che l’embrione conserva la sua vitalità e non subisce danni.
Possibili Complicanze e Rischi della Procedura
Più che di effetti collaterali, si parla di possibili complicanze legate sia alla PMA in generale sia alla PGT nello specifico.
Complicanze della PMA: La prima riguarda la possibilità di avere una gravidanza plurima, caso in cui la patologia ostetrica aumenta notevolmente, tanto che spesso questa tipologia di gravidanze non arriva a conclusione. Ma questo aspetto con la diagnosi preimpianto viene eliminato poiché gli embrioni vengono crioconservati e trasferiti successivamente in utero uno per uno. L’altra complicanza potrebbe essere di carattere chirurgico, durante il prelievo ovocitario ci potrebbe essere uno stillicidio ematico che richiede un successivo intervento per chiudere il vaso rimasto aperto. Si tratta di casi estremamente rari, parliamo dello 0,5-0,6% dei casi. Inoltre, potrebbe esserci uno stato di discomfort della donna per l’iperstimolazione, ossia una eccessiva produzione di follicoli dovuti proprio alla procedura della PGT.
Limiti della Metodica PGT:
- L’analisi consente di ottenere solo informazioni relative al disordine genetico indagato e non esclude la possibilità che siano presenti contemporaneamente altre anomalie (mutazioni genetiche; alterazioni numeriche e strutturali dei cromosomi). Nel caso della PGT-A, l’analisi consente di ottenere solo informazioni relative alle alterazioni numeriche e strutturali dei cromosomi e non fornisce risultati riguardanti malattie genetiche ereditarie (ovvero monogeniche, causate dal difetto di un gene: es. fibrosi cistica, beta talassemia, ecc.) che potrebbero essere contemporaneamente presenti ma che non sono oggetto di questa diagnosi.
- Una bassa risposta alla stimolazione ovarica incide sul numero di ovociti recuperati e quindi sul numero di embrioni disponibili per l’analisi genetica. Un maggior numero di embrioni da bioptizzare aumenta le percentuali di successo della procedura.
- Una piccola percentuale di embrioni potrebbe rimanere senza una diagnosi conclusiva pure essendo andata la biopsia a buon fine.
- Nonostante esistano numerosi studi effettuati sugli animali e sull’uomo circa la possibilità di normale sviluppo embrionale successivo alla micromanipolazione per l’esecuzione della PGD/PGS, non è possibile escludere a priori che gli embrioni bioptizzati possano arrestarsi nel loro sviluppo o degenerare nei giorni successivi alla biopsia, e che quindi non ci siano embrioni disponibili per eseguire il trasferimento. Anche se risultati sani all’analisi genetica, gli embrioni bioptizzati con esito positivo (integri e vitali) potrebbero risultare degenerati/danneggiati al momento dello scongelamento, e che quindi non ci siano embrioni disponibili per eseguire il trasferimento.
- A causa dei limiti della metodica e del rischio di errore esistente (~5%), non può essere escluso che gli embrioni ottenuti siano portatori di malattie cromosomiche o genetiche. Ciò implica quindi che un embrione normale sia erroneamente identificato come anomalo e che non sia trasferito, oppure che un embrione anomalo sia identificato come normale.
- Mosaicismo: Può accadere che nel tessuto prelevato dall’embrione per l’analisi genetica coesistano sia alcune cellule con un corredo cromosomico normale sia altre con un corredo cromosomico aneuploide. In questo caso siamo di fronte a un mosaicismo. La presenza di un mosaicismo non esclude che quell’embrione sia sano. In questi casi è molto importante fare un counseling accurato con la coppia e decidere insieme se trasferire ugualmente o meno quell’embrione.
L'Accettabilità Sociale della DGP
L'accettazione della diagnosi genetica preimpianto da parte delle coppie a rischio è stata oggetto di studio e osservazione nel corso degli anni. Nel 1998, uno studio relativo al grado di accettabilità della diagnosi genetica preimpianto da parte delle coppie “a rischio” di talassemia, pubblicato su Human Reproduction, indicava come quasi l’87% degli intervistati ritenesse accettabile praticare la PGD. Oggi, a distanza di oltre 20 anni da quello studio, l'esperienza mostra che si eseguono moltissime diagnosi genetiche preimpianto per la fibrosi cistica, altra malattia geneticamente trasmissibile, mentre si realizzano soltanto 15 cicli l’anno per talassemia, a dimostrazione di una variabilità nell'applicazione e richiesta della procedura.
L'Accesso alla DGP in Italia: Realtà, Costi e Prospettive Future
Nonostante i progressi scientifici e le sentenze giudiziarie favorevoli, l'accesso effettivo alla diagnosi genetica preimpianto in Italia rimane una sfida, con significative disparità in termini di disponibilità di centri, costi e copertura da parte del Servizio Sanitario Nazionale.
La Difficoltà di Accesso ai Centri Specializzati
Il quadro normativo in tema di PGD è mutato negli ultimi anni. Originariamente, con la cosiddetta legge 40 - la legge del 19 febbraio 2004, n. 40 - l’accesso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita era riservato esclusivamente alle coppie infertili. Successivamente, la Corte Costituzionale, con sentenza depositata il 5 giugno del 2015, ha dichiarato illegittimi quegli articoli della legge 40 che escludevano l’accesso alla procedura di procreazione medicalmente assistita alle coppie fertili portatrici di malattie genetiche trasmissibili certificate, ossia le cosiddette coppie “a rischio.”
Tuttavia, nonostante questa apertura legale, i Centri italiani a cui le coppie possono rivolgersi sono pochi. Si tratta di nemmeno una decina di centri pubblici e alcuni centri privati. Per svolgere l’analisi molecolare, quasi tutti questi Centri si avvalgono della collaborazione di laboratori esterni. Si ha così un “viaggio” delle cellule che vengono prima prelevate nel laboratorio di fecondazione in vitro, poi congelate e spedite nel laboratorio esterno di genetica che farà l’analisi molecolare, per poi essere rispedite indietro insieme alla comunicazione di quali siano gli embrioni malati, non malati o portatori. Questo aspetto, che avviene per mancanza di attrezzature adeguate e personale formato, può incidere sulla efficacia dell’intera procedura.
Secondo un elenco recentemente verificato da AICE, Associazione Italiana Centri Emofilia, i centri pubblici in grado di fornire la specifica prestazione di PGT-M per le malattie rare genetiche sono, ad esempio, la Fondazione IRCCS Ca’Granda Ospedale Maggiore Policlinico a Milano, il Servizio di Fisiopatologia della Riproduzione Umana dell’AUSL della Romagna e l'Ospedale Pediatrico Microcitemico “Antonio Cao” a Cagliari.
I Costi della Procedura e l'Inclusione nei LEA
I costi che ricadono sulla coppia sono certamente rilevanti. Non esiste un prezziario unico, nel senso che i costi nei centri privati sono molto variabili. Ad esempio, la PGD può costare circa 2.700 euro, a cui si aggiunge un costo analogo per la tecnica di fecondazione in vitro.
Dal 2017, i percorsi di riproduzione medicalmente assistita sono entrati a far parte dei Livelli Essenziali di Assistenza (i cosiddetti LEA), quindi teoricamente il costo della tecnica della fecondazione in vitro non dovrebbe essere a carico della coppia, ma garantita dal sistema sanitario. Di recente il sottosegretario alla Salute, Pierpaolo Sileri, ha dichiarato che entro il 2021 saranno stanziati i fondi necessari per garantire la gratuità della procedura. In questo momento, però, in alcune regioni, come la Sicilia, il costo della riproduzione medicalmente assistita è interamente a carico della coppia, anche nei centri pubblici. La PGT non è ancora inclusa esplicitamente nei LEA come parte integrante delle diagnosi prenatali. Ad oggi, in Italia, il Test Genetico Preimpianto si può effettuare presso Centri di PMA convenzionati con il SSN, ma le tariffe specifiche e la piena gratuità rimangono problematiche.
Su questo tema si batte da anni l’Associazione Luca Coscioni, da sempre in prima linea per le battaglie sui diritti civili. L’Associazione ha rivolto un appello al Ministro Speranza, chiedendo di provvedere subito all’aggiornamento di questa parte dei LEA, affinché la tecnica sia erogabile a carico del Servizio Sanitario Nazionale ed accessibile nelle strutture pubbliche su tutto il territorio italiano. L’appello chiede anche la definizione delle tariffe per le tecniche di queste prestazioni e la previsione nei LEA delle indagini genetiche preimpianto (affinché siano considerate a tutti gli effetti parte integrante delle diagnosi prenatali), denunciando chiaramente la mancanza di strutture pubbliche in grado di erogare le prestazioni previste dalla Legge.
Il Confronto con la Diagnosi Prenatale Tradizionale
Per le coppie a rischio di malattie geneticamente trasmissibili, fino a pochi anni fa, si consigliava di ricorrere alla diagnosi prenatale (villocentesi o amniocentesi), entro le prime 10-16 settimane di gestazione, per identificare la presenza di anomalie genetiche nel nascituro. Tuttavia, queste procedure, pur essendo efficaci, comportano la necessità di prendere decisioni difficili riguardo all'interruzione di gravidanza in caso di diagnosi infausta. Il ruolo di queste due diagnosi è un po’ cambiato rispetto al passato. La diagnosi genetica preimpianto offre un’alternativa che consente alle coppie “a rischio” di malattie geneticamente trasmissibili di evitare il rischio che il loro bambino nasca con la malattia genetica di cui sono portatori, selezionando gli embrioni sani prima dell'impianto e prevenendo l'inizio di una gravidanza con un embrione affetto, riducendo così il trauma di una possibile interruzione.