La possibilità di concepire un figlio rappresenta per molte coppie un percorso naturale e spontaneo, ma per altre può trasformarsi in una sfida complessa. Quando le difficoltà a ottenere una gravidanza diventano significative, la medicina offre un ventaglio di soluzioni note come Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), o più comunemente, fecondazione assistita. Questo insieme di tecniche è mirato a favorire il concepimento in coppie in cui la possibilità di una gravidanza è nulla o estremamente bassa e per le quali non sono attuabili altre strategie. La fecondazione assistita viene anche chiamata fecondazione artificiale, sebbene si preferisca la prima definizione, richiamando l'idea di un lavoro che supporta il naturale processo di fecondazione.
Secondo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), si può ricorrere alla Procreazione assistita dopo almeno 12/24 mesi di rapporti liberi e non protetti, qualora non avvenga il concepimento. La Procreazione medicalmente assistita è finalizzata alla diagnosi e alla terapia dell’infertilità di coppia. Il primo incontro tra il medico e le coppie è fondamentale per pianificare l’intero percorso del programma, comprendere quali sono le sue fasi, esaminare tutta la documentazione, pianificare i tempi e definire la necessità e le modalità di accesso ai trattamenti. È un momento importante, per questo è utile che siano presenti entrambi i partner ed è fondamentale portare con sé tutti gli accertamenti, le cartelle cliniche e, se il caso, i documenti relativi ai trattamenti eseguiti in altra sede. Le procedure chirurgiche necessarie, quando presenti, prevedono interventi minimamente invasivi e poco dolorosi e sono considerate a basso rischio chirurgico, poiché le complicanze gravi sono, infatti, molto rare. Per permettere alla donna di affrontare un ciclo di Procreazione medicalmente assistita in tutta serenità, è sempre consigliato dagli specialisti condurre una vita normale prima, durante e anche dopo il trattamento. Infatti, stare a letto giorni e giorni dopo il trattamento non ha alcun valore nell’instaurarsi o meno di una gravidanza.
Fattori che Influenzano la Fertilità e le Cause di Infertilità
La fertilità è influenzata da diversi fattori, alcuni dei quali possono ridurre le probabilità di concepimento in modo significativo. L’età della donna è uno dei fattori più determinanti nel successo della procreazione medicalmente assistita. Ma non è l'unico aspetto da considerare. L’endometriosi, ad esempio, è una delle principali cause di infertilità femminile. Il tessuto endometriale che si sviluppa al di fuori dell'utero può compromettere il funzionamento delle ovaie e delle tube di Falloppio, rendendo più difficile il concepimento. Anche la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) può alterare i livelli ormonali e interferire con l’ovulazione, riducendo le possibilità di gravidanza.
Accanto a fattori patologici, l’alimentazione gioca un ruolo cruciale nella qualità degli ovociti e degli spermatozoi. Alcuni nutrienti, come acido folico, antiossidanti e omega-3, possono favorire la fertilità e ottimizzare i risultati della PMA. Per chi si avvicina alla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), è normale avere dubbi su tecniche, procedure e probabilità di successo. Le probabilità di successo dipendono da età, riserva ovarica e qualità degli embrioni. È importante sfatare alcune comuni convinzioni errate: no, i trattamenti di PMA non aumentano il rischio di sviluppare tumori, né sottoporsi a trattamenti di fecondazione assistita anticipa la menopausa. La maggior parte dei bambini nati attraverso la FIVET sono sani.
Classificazione e Livelli delle Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita
Le tecniche di fecondazione assistita, comunemente note anche come "inseminazione artificiale", sono metodiche che vengono attuate per ottenere il concepimento qualora questo non avvenga spontaneamente. Si suddividono in tecniche di I, II e III livello, classificazione che riflette la complessità e l'invasività delle procedure.
Le tecniche di primo livello, più semplici, sono quelle procedure che favoriscono il concepimento spontaneo a livello delle vie genitali femminili. In questa categoria rientrano i monitoraggi della crescita follicolare con o senza stimolazione ovarica, seguiti da rapporti mirati o da Inseminazione Intra-Uterina (IUI).
Le tecniche di secondo e terzo livello, più complesse delle precedenti, sono quelle procedure in cui il concepimento si ottiene “in vitro”, ovvero al di fuori del corpo materno. L’incontro tra gameti maschili e femminili avviene infatti in laboratorio con l’ottenimento di embrioni che verranno poi trasferiti in utero. Rientrano in questa categoria i trattamenti di FIVET e ICSI, con o senza prelievo testicolare/epididimario degli spermatozoi. Con la fecondazione in vitro, l’incontro tra ovocita e spermatozoo avviene in laboratorio e dunque al di fuori del corpo umano.
Tecniche di Primo Livello: Inseminazione Intrauterina (IUI) e Rapporti Mirati
L’IUI (Inseminazione Intrauterina) è una tecnica di I livello, meno invasiva rispetto alla fecondazione in vitro. È la forma più semplice di fecondazione assistita e di conseguenza è spesso il primo metodo suggerito quando una coppia non riesce a concepire un figlio naturalmente. Questa procedura è comparabile a un esame ginecologico. Presso alcuni centri, come Vitanova, la procedura di inseminazione viene eseguita da infermiere oppure ostetriche. L’ostetrica inserisce un catetere molto sottile all’interno della vagina fino alla cervice. Questo catetere è collegato a una siringa contenente il seme purificato. L’ostetrica inietta le cellule spermatiche nell’utero e da quel momento le cellule sono in grado di trovare la loro strada fino all’ovulo.
La I.U.I. è una tecnica che prevede il trattamento del liquido seminale e quindi la sua deposizione tramite un apposito catetere in utero. Il trattamento del liquido seminale viene definito capacitazione e riguarda una serie di modificazioni simili a quelle che si verificano nel tratto genitale femminile dopo un normale rapporto. Attraverso questo processo lo spermatozoo raggiunge la capacità di fertilizzare gli ovociti. L’inseminazione intrauterina è una metodica di primo livello nella quale gli spermatozoi del partner vengono selezionati ed inseriti direttamente in cavità uterina, al fine di favorire l’incontro con i gameti femminili (ovociti). È una procedura totalmente ambulatoriale. Il liquido seminale, una volta prelevato, viene opportunamente trattato in laboratorio con un procedimento chiamato capacitazione in modo da selezionare gli spermatozoi più mobili e resistenti che vengono poi inseriti direttamente all’interno della cavità uterina, con l’ausilio di un tubicino di plastica e senza procurare alcun dolore.
È possibile effettuare l’inseminazione sia utilizzando lo sperma del proprio partner (fecondazione omologa) che quello di un donatore (fecondazione eterologa). La IUI può essere eseguita come parte di un ciclo naturale o all’interno di un ciclo durante il quale la donna viene sottoposta a una lieve stimolazione ormonale in modo da garantire lo sviluppo dell’ovulo. Generalmente l’inseminazione è preceduta da una moderata stimolazione dell’ovulazione. Con questa tecnica la fertilizzazione avviene all’interno dei genitali femminili, come dopo un rapporto spontaneo. La fecondazione intrauterina è indicata per le coppie in cui non viene evidenziato alcun problema apparente (il cosiddetto “fattore idiopatico”) e per quei casi in cui l’uomo ha lievi problematiche come oligozoospermia (numero di spermatozoi bassi) e/o astenozoospermia (motilità bassa).
La procedura IUI prevede che il ciclo mestruale venga monitorato attentamente con ecografie e spesso l'ovulazione viene indotta attraverso farmaci. Se il ciclo di inseminazione intrauterina fallisce, la donna avrà la mestruazione circa 14 giorni dopo. Se la donna non ha la mestruazione dovrà effettuare un dosaggio plasmatico quantitativo dell’hCG che, se positivo, viene ripetuto 2 giorni dopo. Se il valore del secondo dosaggio plasmatico dell’hCG è almeno raddoppiato rispetto a quello del primo, si esegue un’ecografia pelvica con sonda vaginale bidimensionale 2-3 settimane dopo la IUI propriamente detta. Con la sonda transvaginale si può visualizzare la camera gestazionale già alla quarta settimana di amenorrea (assenza di mestruazione). La localizzazione del sacco gestazionale all’interno dell’utero è importante per escludere la presenza di una gravidanza ectopica o extrauterina. Il successo medio della IUI è del 10-15% per ciclo, ma aumenta con più tentativi.
Un'altra metodica di primo livello è l’induzione dell’ovulazione con rapporti mirati, che prevede un trattamento farmacologico mirato a stimolare la corretta maturazione dell’ovocita, in modo da pianificare il momento più propizio per un rapporto sessuale altamente efficace in termini di concepimento.
Tecniche di Secondo e Terzo Livello: La Fecondazione In Vitro (FIVET, ICSI, GIFT, ZIFT)
Le tecniche di II e III livello, definite “in vitro”, rappresentano le metodologie più complesse e si basano sulla fecondazione che avviene al di fuori del corpo della donna, in laboratorio. La stimolazione ormonale adottata per queste metodiche ha le stesse finalità descritte in precedenza per le tecniche di I livello, ovvero favorire lo sviluppo di ovociti.
Fecondazione in Vitro con Trasferimento dell’Embrione (FIVET)
La FIV, spesso chiamata fecondazione in vitro, è una forma di fecondazione assistita. Tramite la FIV gli ovuli vengono rimossi dalle ovaie e fecondati in laboratorio utilizzando lo sperma del proprio partner o quello di un donatore. Il primo tentativo coronato da successo di FIVET avvenne nel 1978. Oggi questa tecnica si utilizza, oltre ai casi di sterilità tubarica, in situazioni di sterilità inspiegata di lunga durata e di endometriosi.
Con il termine FIVET (fertilizzazione in vitro con embryo transfer) si indica la fecondazione in vitro, ossia la fusione dell’ovulo con lo spermatozoo effettuata in laboratorio con l’obiettivo di ottenere embrioni già fecondati da trasferire nell’utero materno. La procedura per la FIVET richiede, nella maggior parte dei casi, la soppressione della normale attività ipofisaria e, successivamente, un’induzione ovulatoria multipla cui segue un prelievo degli ovociti. Si tratta di indurre la crescita di più follicoli mediante la somministrazione di farmaci (le gonadotropine) allo scopo di ottenere più ovociti maturi invece di uno come avviene naturalmente ogni mese. La risposta alla terapia viene monitorata mediante vari prelievi di sangue ed ecografie transvaginali che consentono eventuali variazioni terapeutiche.
La FIV può essere eseguita usando modalità differenti. Il metodo maggiormente conosciuto coinvolge la stimolazione ormonale della donna, questo porta alla creazione di un maggior numero di ovuli rispetto al normale. Questa stimolazione ormonale comprende la somministrazione di iniezioni in determinati giorni del ciclo. Presso centri come Vitanova, si utilizza prevalentemente il metodo conosciuto come FIV lieve o stimolazione breve. Tramite la FIV lieve, la stimolazione ormonale avviene durante il ciclo naturale della donna, implicando un utilizzo ridotto di ormoni rispetto alla convenzionale FIV a stimolazione prolungata. Un altro metodo comprende l’esecuzione della FIV seguendo un ciclo naturale e senza la stimolazione ormonale. In questo caso si sviluppa un numero normale di ovuli: uno o due. La terza opzione implica una lievissima stimolazione ormonale della donna. Questo processo è conosciuto come FIV con ciclo naturale modificato e permette alla donna di sviluppare uno o due embrioni.
come funziona la FIVET?
Quando i follicoli raggiungono una maturità adeguata, il ginecologo procede al loro prelievo con la punzione follicolare. Il prelievo ovocitario viene effettuato in anestesia generale senza necessità di intubazione, o in sedoanalgesia come procedura di chirurgia ambulatoriale, e la procedura dura all’incirca una decina di minuti, con risveglio immediato e una degenza di un paio d'ore, dopo la quale la donna viene dimessa. Il prelievo degli ovociti (pick-up ovocitario) è effettuato in day hospital. Il numero degli ovociti prelevati non sempre corrisponde al numero dei follicoli e non sempre tutti gli ovociti prelevati sono maturi/idonei per la fecondazione. Nella stessa giornata del prelievo ovocitario, il partner maschile procede alla raccolta del liquido seminale. La raccolta sperma nell’uomo equivale al prelievo degli ovociti nella donna.
Il giorno del prelievo ovocitario si procede all’inseminazione. Gli ovociti prelevati dovranno poi essere fecondati in appositi terreni di coltura con gli spermatozoi in laboratorio. Il fluido follicolare viene esaminato in laboratorio e gli ovociti presenti vengono preparati per la fertilizzazione mediante FIVET o ICSI/PICSI. Nella FIVET, gli ovociti e gli spermatozoi vengono posti a contatto e si attende che la fecondazione avvenga spontaneamente. Non sempre tutti gli ovociti inseminati fecondano. L’avvenuta fecondazione si verifica il giorno dopo. A volte la fecondazione può essere anomala e gli embrioni che ne conseguono vengono scartati. È necessario ancora un giorno per verificare la formazione o meno degli embrioni.
Dopo la fecondazione, gli embrioni sono tenuti in coltura nel laboratorio di embriologia. Nei 3-5 giorni successivi alla fecondazione in vitro, il biologo segue lo sviluppo degli embrioni e si programma il trasferimento di essi in utero. Quindi, a partire dal 2° giorno, gli embrioni sono pronti per poter essere inseriti nella cavità uterina. Il transfer degli embrioni viene eseguito senza anestesia. Il ginecologo inserisce lo speculum e deterge l’ambiente vaginale. Il catetere molto sottile contenente gli embrioni viene poi inserito nella cavità uterina dove vengono rilasciati gli embrioni. Come da normativa, vengono trasferiti in utero al massimo 3 embrioni, ma in genere si effettua il transfer di 1-2 embrioni e si procede alla crioconservazione degli eventuali embrioni soprannumerari. Successivamente il biologo verifica che nessun embrione sia rimasto all’interno del catetere. Se ciò dovesse verificarsi viene ripetuto il transfer per inserire l’/gli embrione/i rimasto/i. L’embryo-transfer è lo step finale del percorso di fecondazione in vitro: è una procedura non fastidiosa e non dolorosa, che le donne vivono come una comunissima visita ginecologica.
L’intero ciclo comporta una durata di quattro - sei settimane, a seconda del protocollo utilizzato, calcolate dall’inizio del trattamento farmacologico fino al test di gravidanza; normalmente in un programma FIVET si richiede la presenza della paziente per 5-6 volte. Mediamente si ottiene il 20-30% di gravidanza dopo il transfer.
Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI)
L’ultima tipologia di trattamento FIV è conosciuta come ICSI, iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo o microinseminazione. Scoperta in Italia negli anni ’90, prevede, come nella FIVET, che l’incontro di ovocita e spermatozoo (gameti) avvenga all’esterno del corpo della donna. La ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) è una terapia evoluta per trattare l'infertilità maschile. È utilizzata per risolvere tutti quei casi di grave infertilità maschile in cui, a causa della mancanza di un numero sufficiente di spermatozoi (meno di 1.500.000 per millilitro di liquido seminale) o della loro ridotta capacità di movimento, non può avvenire una fecondazione spontanea. La fecondazione dell’ovocita avviene con una iniezione diretta di un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma (parte della cellula) dell’ovulo.
Con questa tecnica si riesce ad iniettare un singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita attraverso una speciale apparecchiatura detta micromanipolatore. Sono sufficienti pochi spermatozoi per poter ottenere embrioni che, una volta trasferiti in utero, possono dare luogo ad una gravidanza. Non vi sono sostanziali differenze nella preparazione ad un ciclo di ICSI rispetto ad un ciclo di FIVET. La FIVET con ICSI è solitamente riservata ai casi in cui si teme che, con la fecondazione in vitro convenzionale, possano esserci problemi nell’ottenere la fecondazione, ovvero quando gli spermatozoi trovano la loro strada verso l’ovulo attraverso la fecondazione normale o la fecondazione in laboratorio. Nel caso l’uomo stia producendo sperma di bassissima qualità e contenente solo alcuni spermatozoi, è possibile aiutare gli spermatozoi ad entrare nell’ovulo utilizzando la metodologia ICSI. È considerata una metodica di PMA di III livello, quando è necessario l’utilizzo di spermatozoi prelevati chirurgicamente dal testicolo, ad esempio, in presenza di azoospermia, ossia assenza di spermatozoi nell’eiaculato.
Una volta prelevati gli ovociti, questi vengono opportunamente trattati con appositi terreni di coltura ma non tutti gli ovociti sono utilizzabili; lo sono solo quelli che si trovano ad un preciso stadio di maturazione. Nella ICSI è il biologo a selezionare un singolo spermatozoo da iniettare all’interno del singolo ovocita. Con la fecondazione ICSI c’è inoltre un risparmio notevole di spermatozoi, in quanto ne basta solo uno per ogni ovocita. Questa tecnica ha avuto una grande diffusione perché è riuscita a dare la possibilità di avere un bambino a coppie che, a causa di un quadro seminale di grave dispermia o anche di azoospermia, erano considerate senza speranza.
Dopo 3-5 giorni in laboratorio gli ovociti fecondati (zigoti) generano dei pre-embrioni successivamente trasferiti nell’utero materno, in attesa del successivo sviluppo in feto. La procedura di transfer è identica a quella della FIVET, eseguita senza anestesia, con un catetere molto sottile. L’ICSI ha una procedura e relativi tempi che durano tra i 10 e i 20 giorni, a seconda del protocollo utilizzato e della risposta di ciascuna paziente. Mediamente si ottiene il 20-30% di gravidanza dopo il transfer.
GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer) e ZIFT (Zigote Intra Fallopian Transfer)
La GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer) è una tecnica che prevede il trasferimento intratubarico dei gameti. Grazie a una piccola incisione addominale (GIFT per via laparoscopica), si raggiunge la tuba e si introducono i gameti. Fino alla raccolta dei follicoli ovarici è simile alla FIVET. La scelta della modalità con cui effettuare la GIFT spetta ovviamente al medico che si occupa della fecondazione assistita, il quale decide anche in base alle caratteristiche della paziente e alla qualità dei gameti.
La ZIFT (Zigote Intra Fallopian Transfer) corrisponde al trasferimento intratubarico dei gameti (GIFT), tranne per il fatto che prevede l’inserimento dello zigote (cellula che si ottiene dopo l’incontro tra gameti; detto banalmente, è l’inizio dell’embrione).
Crioconservazione degli Ovociti e degli Embrioni
La crioconservazione rappresenta una risorsa fondamentale nelle tecniche di fecondazione assistita. Gli ovociti maturi non utilizzati, così come gli embrioni vitali in esubero, possono essere crioconservati per un futuro trattamento, se la donna ha scelto tale opzione e secondo le normative vigenti. Con la tecnica ICSI è possibile crioconservare sia gli ovociti che gli embrioni vitali in esubero per un ulteriore tentativo.
Inizialmente pensata per la preservazione della fertilità in pazienti oncologiche, la crioconservazione degli ovociti ha trovato applicazione nelle coppie infertili che avessero ostacoli etici al congelamento embrionario e per il lungo periodo (2004-2009) di divieto del congelamento embrionario. Oggi viene utilizzata per aumentare le possibilità di dare un supporto alle scelte riproduttive della donna e limitare gli effetti negativi dell’età. Al momento, numerosi studi scientifici hanno preso in considerazione migliaia di casi e hanno accertato l’assoluta sicurezza della procedura e dei risultati, anche a distanza di tempo.
Le pazienti accettate nel programma di crioconservazione degli ovuli vengono sottoposte a induzione farmacologica di una ovulazione multipla. L'induzione della ovulazione multipla viene attentamente monitorata con valutazioni ecografiche e ormonali, ed al termine della stimolazione si effettua il prelievo degli ovociti per via transvaginale (procedura di chirurgia ambulatoriale eseguita in sedoanalgesia). La durata dell'intera procedura (inizio della stimolazione/prelievo degli ovociti) varia a seconda della fase del ciclo in cui la paziente si trova al momento dell'inizio della stimolazione; ma, di massima, non è superiore ai 14 giorni. Al momento del loro utilizzo, che può avvenire anche dopo molti anni, gli ovociti crioconservati potranno essere inseminati mediante la tecnica di iniezione dello spermatozoo nel citoplasma dell'ovocita (ICSI - Intra-Cytoplasmic Sperm Injection).
Aspetti Legali, Costi e Innovazioni
In Italia, tale procedura è lecita solo per le coppie di sesso diverso, sposate o conviventi con infertilità diagnosticata. Per quanto riguarda gli aspetti economici, uno degli aspetti più importanti da considerare quando si valuta un trattamento di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è il costo. Nei centri pubblici convenzionati, le coppie possono accedere alla PMA con un ticket sanitario, che può variare tra 500 e 1.500€ per ciclo.
Le procedure di procreazione medicalmente assistita comprendono metodiche impegnative per la coppia sia dal punto di vista medico-biologico che psicologico. Centri specializzati come l'Ospedale Santa Maria, che da più di 25 anni sostiene le coppie nel desiderio più grande di avere un figlio, offrono servizi creati intorno alle esigenze degli aspiranti genitori, assicurando personale altamente specializzato, tecnologie innovative ed ambienti confortevoli. L’Ospedale Santa Maria è stato uno dei primi Centri in Italia ad applicare la tecnica ICSI, effettuando dal 1991 ad oggi oltre 10.000 prelievi ovocitari, da cui sono state ottenute circa 2.500 gravidanze e altrettanti bambini nati.
Un esempio di innovazione è dato dalla medicina informazionale: perché l’organismo femminile non rigetti l’embrione e anzi ne accetti l’impianto, è stata messa a punto una innovativa tecnica biofisica che permette la trasmissione del segnale bioenergetico maschile al corpo della donna.
tags: #fecondazione #assistita #ovai #ingrosso