La procreazione medicalmente assistita (PMA), conosciuta anche con la sigla PMA, è un insieme di tecniche mirate a favorire il concepimento in coppie in cui la possibilità di una gravidanza è nulla o estremamente bassa. Queste strategie si rivolgono a coloro per i quali non sono attuabili altre soluzioni meno complesse, rappresentando un faro di speranza "Per le coppie che hanno pensato che tutte le porte si sono chiuse". Il percorso verso la genitorialità, come testimoniato da chi ha affrontato queste sfide, può essere complicato e portare a delusione, come espresso nella frase "Quando mio marito ed io volevamo avere un figlio, non avremmo potuto mai immaginare che risultasse così complicato e provammo delusione". In questo contesto, le diverse metodologie di fecondazione assistita offrono soluzioni personalizzate, dalle tecniche di stimolazione ormonale più intense a quelle che privilegiano il ciclo naturale, fino all'ovodonazione, un trattamento di crescente efficacia.
Percorsi Iniziali e Tecniche di Primo Livello
I trattamenti di fecondazione assistita possono essere categorizzati in diversi livelli, a seconda della loro complessità. Le tecniche di primo livello sono generalmente meno invasive e sono spesso le prime ad essere considerate quando la diagnosi lo permette.
Una delle prime strategie adottabili è l'induzione dell’ovulazione con rapporti mirati. Questa prevede un trattamento farmacologico mirato a stimolare la corretta maturazione dell’ovocita, in modo da pianificare il momento più propizio per un rapporto sessuale altamente efficace in termini di concepimento. Questo approccio è spesso il punto di partenza per coppie con lievi disfunzioni ovulatorie.
Un'altra tecnica di primo livello è l'Inseminazione Artificiale (IA), che consiste nell'introduzione di sperma direttamente nell'utero della donna per ottenere una gravidanza. Prima di procedere con l'IA, è necessario capacitare il campione di sperma del maschio ed eseguire la stimolazione ovarica nella femmina. Questa procedura può offrire buoni risultati nei casi di teratozoospermia lieve, una condizione in cui una percentuale degli spermatozoi presenta una morfologia anomala, a condizione che siano soddisfatti requisiti specifici di numero e motilità degli spermatozoi. Per realizzare un'inseminazione artificiale, l'uomo deve ottenere un totale di 2-3 milioni di spermatozoi progressivamente mobili nel semenogramma REM. Inoltre, la donna deve avere meno di 35-36 anni, possedere le tube di Falloppio brevettate e non presentare altri problemi seri di infertilità.
Procreazione Assistita: E se non riesci ad avere figli? (FIVET e IUI) | #TELOSPIEGO
Tecniche di Fecondazione in Vitro (FIVET): Dalla Convenzionale all'Avanzata
Quando le tecniche di primo livello non sono sufficienti o la diagnosi iniziale indica una maggiore complessità, si ricorre alle tecniche di Fecondazione in Vitro (FIVET). La FIVET è uno dei trattamenti più importanti nella riproduzione assistita. Consiste nell'ottenere diversi ovuli maturi dalla donna dopo la stimolazione ovarica e la puntura follicolare e poi metterli in contatto diretto con gli spermatozoi dell'uomo affinché avvenga la fecondazione. Questo metodo offre buoni risultati in diverse situazioni, incluse quelle di teratozoospermia moderata (dove l'1-2% degli spermatozoi è normale) o di teratozoospermia lieve quando la donna ha più di 35 anni. Sarebbe anche il trattamento da provare se, dopo diverse inseminazioni artificiali, non si è ottenuta la gravidanza.
Esiste una variante della FIVET in cui la fecondazione è forzata dall'introduzione diretta dello sperma nell'uovo. Questo è noto come iniezione intracitoplasmatica di sperma (ICSI). L'ICSI viene utilizzata principalmente nei casi di teratozoospermia grave (con meno dell'1% di spermatozoi normali) o se le tecniche precedenti non hanno funzionato. Tuttavia, la maggior parte dei trattamenti di FIVET al giorno d'oggi utilizza l'ICSI come tecnica per creare gli embrioni, in quanto offre un tasso di successo più elevato rispetto alla FIVET convenzionale.
Un'ulteriore evoluzione dell'ICSI è l'IMSI, una variante che si basa su una selezione ancora più attenta degli spermatozoi da microiniettare in base alla loro morfologia. A questo scopo, viene utilizzato un microscopio elettronico con una super lente che offre un ingrandimento di più di 6.000 volte. Questa tecnica offre molti vantaggi nei casi di teratozoospermia, poiché permette di visualizzare in dettaglio la morfologia degli spermatozoi e di selezionare gli spermatozoi più idonei. Un altro vantaggio dell'IMSI è che riduce la probabilità di aborto con il suo uso.
Altre tecniche specifiche, seppur meno comuni rispetto alla FIVET e ICSI attuali, includono la GIFT (Gamete Intra-Fallopian Transfer) e la ZIFT (Zygote Intra-Fallopian Transfer). La GIFT prevede una piccola incisione addominale per via laparoscopica, che consente il raggiungimento della tuba e l’introduzione dei gameti. Fino alla raccolta dei follicoli ovarici, la procedura è simile alla FIVET. La scelta della modalità con cui effettuare la GIFT spetta ovviamente al medico che si occupa della fecondazione assistita, il quale decide anche in base alle caratteristiche della paziente e alla qualità dei gameti. La ZIFT corrisponde al trasferimento intratubarico dei gameti (GIFT), tranne per il fatto che prevede l’inserimento dello zigote, che è la cellula che si ottiene dopo l’incontro tra gameti, rappresentando l'inizio dell’embrione. La stimolazione ormonale adottata per le metodiche di II e III livello ha le stesse finalità descritte in precedenza per le tecniche di I livello, ovvero favorire lo sviluppo di ovociti.
La Gestione dell'Infertilità Maschile: Focus sulla Teratozoospermia
L'infertilità maschile gioca un ruolo significativo nelle difficoltà di concepimento e la teratozoospermia è una delle condizioni che possono complicare il percorso. La teratozoospermia è diagnosticata quando meno del 4% degli spermatozoi sono trovati normali in un'analisi del seme, indicando un aumento della percentuale di spermatozoi anormali. La gravidanza naturale con teratozoospermia può essere complicata e, nei casi più gravi, la fecondazione e il successivo sviluppo embrionale sono praticamente impossibili.
Gli spermatozoi amorfi possono rendere difficile la gravidanza per diversi motivi. Sono più difficili da spostare a causa della loro forma anomala, il che impedisce loro di raggiungere l'uovo nelle tube di Falloppio. Inoltre, anomalie della testa possono impedire allo sperma di penetrare nell'uovo per fecondarlo. Quando la causa della teratozoospermia è genetica, l'embrione risultante può avere alterazioni nel suo DNA che gli impediscono di svilupparsi correttamente. Tutte queste ragioni significano che la gestazione naturale non è possibile o che il suo arrivo è ritardato.
Tuttavia, è importante notare che la teratozoospermia è un concetto percentuale: in generale, gli spermatozoi devono essere normoconformati per svolgere correttamente la loro funzione, ma è assolutamente normale avere spermatozoi che non hanno una forma normale. Infatti, in ogni maschio ci sono molti più spermatozoi anormali che spermatozoi normali, in modo che gli spermatozoi anormali non impediscano la funzione degli spermatozoi sani. Se il grado di teratozoospermia è lieve, gli spermatozoi normali nel seme possono essere in grado di produrre una gravidanza vitale. A seconda dei parametri di concentrazione e motilità degli spermatozoi, la probabilità di gravidanza naturale sarà maggiore o minore. Un maschio con teratozoospermia può ottenere una gravidanza naturale, poiché ci saranno sempre spermatozoi normali che possono fecondare l'ovocita (e anche alcuni spermatozoi anormali, se il problema è lieve).
Al contrario, quando la teratozoospermia è moderata, grave o associata a un'altra condizione come l'oligozoospermia (bassa concentrazione di spermatozoi) o l'astenospermia (bassa motilità degli spermatozoi), la coppia avrà molto probabilmente bisogno di un trattamento di fertilità per avere un bambino. Una volta fatta la diagnosi di teratozoospermia, a seconda della sua gravità e degli altri valori dell'analisi del seme, lo specialista raccomanderà il trattamento che offre le maggiori garanzie di successo per la coppia, considerando anche lo stato riproduttivo della donna.
La FIVET può avere successo con un maschio con teratozoospermia, poiché vengono utilizzate tecniche di selezione degli spermatozoi come l'ICSI, la PICSI (Physiological Intracytoplasmic Sperm Injection), in cui vengono selezionati gli spermatozoi maturi, scartando quelli immaturi, o la MACS (Magnetically Activated Cell Sorting), che seleziona spermatozoi sani e ottimali che non hanno iniziato il processo di apoptosi o morte cellulare programmata. Gli spermatozoi che superano questo rigoroso processo di selezione sono quelli che hanno una maggiore capacità di fecondare l'ovocita e generare un embrione di migliore qualità, il che può tradursi in un tasso di gravidanza più elevato.
Un'altra preoccupazione comune riguarda il rischio di aborto spontaneo o patologie genetiche. Avere una teratozoospermia non significa che ci sia un aumento del rischio di aborto spontaneo una volta ottenuta la gravidanza. Tuttavia, se la causa della teratozoospermia è genetica e gli spermatozoi portano mutazioni del DNA, può verificarsi un aborto spontaneo o la nascita di un bambino malato. La teratozoospermia non è direttamente collegata alla trisomia 21, ovvero l'alterazione cromosomica che porta alla sindrome di Down. Tuttavia, gli spermatozoi con morfologia anormale possono avere anomalie genetiche che causano il fallimento della fecondazione, una maggiore probabilità di aborto spontaneo o altre patologie.
Nel caso in cui la diagnosi della coppia sia teratozoospermia e PCOS (Sindrome dell'Ovaio Policistico), una condizione legata a un eccesso di produzione di ormoni androgeni che spesso causa infertilità per problemi di ovulazione, il trattamento dipenderà dal grado di teratozoospermia e dall'età della donna. Inizialmente, il trattamento vitaminico è raccomandato per le donne con PCOS, compreso l'acido folico e l'inositolo. Attualmente non esiste un trattamento che sia stato provato per migliorare la morfologia dello sperma negli uomini, ma si consiglia di prendere un integratore di curcuma con piperina. Se la teratozoospermia è grave, si raccomanda una tecnica in vitro come la microiniezione di spermatozoi nell'ovulo (ICSI). Se la teratozoospermia è lieve, si può suggerire l'inseminazione artificiale, informando sempre sui risultati di ciascuna tecnica. Per quanto riguarda la PCOS, con la stimolazione ovarica si può controllare il ciclo ovulatorio e provocare l'ovulazione per realizzare il trattamento di inseminazione quando l'ovulo è disponibile.
In presenza di azoospermia, ossia assenza di spermatozoi nell'eiaculato, è indicata la tecnica del prelievo testicolare degli spermatozoi. La raccolta dello sperma nell'uomo equivale al prelievo degli ovociti nella donna, in quanto entrambi sono passaggi fondamentali per ottenere un embrione, favorendo l’incontro tra ovociti e spermatozoi.
L'Ovodonazione: Una Via Efficace per la Genitorialità
L'ovodonazione è attualmente uno dei trattamenti di riproduzione assistita più effettivi che permette alla donna che non può avere figli con ovuli propri di diventare mamma. Si realizza una fecondazione in vitro (FIVET) con un ovulo di una donatrice anonima fertilizzato con seme del partner. Affrontare la decisione di un trattamento con donazione di ovuli è una decisione molto importante e dev’essere assunta con informazioni ben dettagliate.
Il processo di preparazione per la ricevente nel ricevere gli embrioni è molto più semplice rispetto alla Fecondazione in vitro (FIVET) standard, non essendo necessaria la somministrazione di iniezioni giornaliere e con un numero ridotto di controlli ecografici. Ciò permette di dare una data approssimativa per il trattamento. Una volta ottenuti gli ovociti donati, avrà inizio la fase della somministrazione del progesterone, di solito per via vaginale (ovuli). Durante questo processo le istruzioni saranno ben precise e dettagliate, e il team medico è sempre a piena disposizione per chiarire eventuali dubbi sul procedimento.
È importante sottolineare l'attenzione alla sicurezza e alla salute del nascituro. Senza costi aggiuntivi, viene effettuato lo studio di oltre 600 malattie ereditarie per tutti i donatori, sia uomini che donne. Dal 2020, è stato implementato, sempre senza costi aggiuntivi, l’esoma di malattie recessive, che permette di analizzare le mutazioni su 2.306 geni, responsabili di più di 3.000 malattie. Ad oggi, questo costituisce lo screening genetico più completo eseguito su donatrici di ovociti e sperma. Affinché queste malattie si manifestino, è necessario che entrambi i genitori siano portatori della mutazione variante nello stesso gene. Pertanto, questi studi sono validi solo se confrontati con il DNA dell’altro genitore, un processo noto come Test di Compatibilità Genetica (TCG) o “matching genetico”.
Per ottimizzare la somiglianza fisica, la paziente ricevente deve informare il centro del suo gruppo sanguigno e delle principali caratteristiche fisiche (peso, altezza, colore della pelle, occhi, capelli, ecc…), completandole con una fotografia. In nessun caso, secondo la legge spagnola, si potrà venire a conoscenza dell’identità dei pazienti o della donatrice. Tuttavia, viene fornito un rapporto di studi medici e genetici condotti sulla donatrice, la sua età e informazioni che potrebbero essere necessarie nel futuro. Inoltre, si procede alla registrazione del materiale genetico (DNA) della donatrice per una durata di 20 anni nei casi in cui potrebbe essere necessario un futuro studio genetico del bambino. L'ovodonazione prevede un contratto gratuito e formale tra il donatore e il centro autorizzato ad effettuare la tecnica.
In parallelo alla terapia che ha iniziato a preparare l’endometrio della madre destinataria, viene cominciata la stimolazione delle ovaie dell’ovodonatrice. Questa stimolazione è la chiave per il futuro successo. Una volta raccolti gli ovociti, si procede alla fecondazione in vitro (FIV). Il risultato della fecondazione (primo giorno di vita embrionaria) viene osservato dopo circa 18 ore. Come succede nel ciclo naturale, al momento della fecondazione deve essere inclusa la medicazione della madre ricevente follicolazione. Dopo la fecondazione inizia il processo di sviluppo nell’incubatrice con un mezzo di coltura che fornisce tutto il necessario per una crescita corretta. È importante tener presente che non tutti gli ovociti verranno fecondati e non tutti daranno origine ad embrioni validi. Il 75% degli embrioni dei cicli di donazione raggiungono la fase di blastocisto, per cui il 100% dei trasferimenti avvengono al 5º o 6º giorni di sviluppo.
Una volta raggiunta la fase di blastocisto, si procede con il trasferimento dell’embrione, un momento cruciale del trattamento che avviene mediante ecografie addominali. Il mezzo di coltura che contiene l’embrione viene depositato direttamente nell’utero materno. Gli embrioni che non sono stati trasferiti e si desidera conservarli, dopo la loro vitrificazione, vengono posti in custodia; dopo la loro identificazione, si depositano in una posizione esclusiva nei contenitori criogenici dei laboratori. Per una completa sicurezza, questa localizzazione non è condivisa né con altri campioni, né con altri pazienti, per proteggerli da potenziale contagio crociato o imprecisioni. Il trattamento di ovodonazione dura da un mese e mezzo a due mesi.
Dopo il test di gravidanza positivo, verrà effettuata un’ecografia dopo circa due settimane. In caso di risultato negativo, i medici che hanno partecipato al trattamento ne analizzeranno le cause per studiare come proseguire.
Le questioni emotive e psicologiche sono centrali. Finalmente, deciso di intraprendere il trattamento, senza costi aggiuntivi e a propria scelta, si potrà usufruire della possibilità di richiedere un appuntamento con una psicologa clinica specialista, per predisporsi agli stati emotivi che accompagnano le diverse fasi del trattamento riproduttivo e così da poterli affrontare serenamente. Domande come "Mi assomiglierà anche se per ovodonazione?", "Mi pentirò?", "Lo rifiuterò?", "Con l’ovodonazione riuscirò ad ottenere il legame madre e figlio?" sono frequenti e legittime. La scienza dell’epigenetica studia come determinati fattori ambientali e lo stile di vita della madre (alimentazione, fumo, alcol, esercizio fisico) possano determinare l’espressione di alcuni geni. Ovviamente non influisce sulla genetica dell’embrione, ma può influire sulle impronte epigenetiche, contribuendo al legame unico tra madre e figlio. Testimonianze di successo, come "Buongiorno Natalia, Volevo farti sapere che ancora siamo incinta! Adesso di 6 settimane e 4 giorni. Siamo felicissimi, come potrai immaginare," evidenziano il profondo impatto positivo di questi trattamenti.
La FIV su Ciclo Naturale e Naturale Modificato: Un Approccio Minimamente Invasivo
La FIV su ciclo naturale o naturale modificato è l’opzione ideale per donne con riserve ovariche limitate, rappresentando una scelta per chi ha ottenuto risultati non soddisfacenti con la FIV convenzionale. Questo approccio si concentra sugli ovociti selezionati naturalmente dal corpo e funziona in sintonia con il ciclo mestruale naturale. La FIV su ciclo naturale modificato garantisce dei tassi di successo migliori rispetto alla FIV su ciclo naturale puro, mantenendo al contempo gli stessi vantaggi.
L'approccio convenzionale della FIV con stimolazione coinvolge l’utilizzo di alti dosaggi di farmaci per bloccare il ciclo mestruale (sottoregolazione), inducendo uno stato di "menopausa" temporanea. Successivamente viene stimolato il fisico per riavviare il ciclo e quindi vengono somministrati vari farmaci stimolanti sotto forma di iniezioni giornaliere per un periodo di 21-28 giorni prima del prelievo dell’ovulo, in modo da stimolare le ovaie a produrre molti più ovociti rispetto a quello che farebbero normalmente.
Al contrario, la FIV su ciclo naturale non interrompe il ciclo mestruale, ma funziona in sincronia con questo processo fisico con l’obiettivo di prelevare il singolo follicolo selezionato naturalmente dal corpo. Alcuni studi hanno evidenziato che alti dosaggi di ormoni stimolanti possono avere un effetto emotivo e fisico significativo sulle pazienti, causando sintomi simili a quelli della menopausa (ad es. vampate, sbalzi d'umore). Una forma lieve di OHSS (sindrome da iperstimolazione ovarica) può manifestarsi in oltre il 30% delle donne che scelgono la FIV convenzionale con stimolazione elevata, sebbene la forma grave sia rara.
I vantaggi del ciclo naturale sono molteplici: gli ovuli selezionati naturalmente del corpo hanno maggiori possibilità di essere di ottima qualità rispetto a quelli prodotti da un ciclo FIV con stimolazione ormonale la cui qualità è solitamente inferiore. Alcune ricerche hanno evidenziato che una stimolazione ormonale elevata può influire negativamente sull’impianto dell’embrione. Inoltre, questo approccio è indicato per le donne che corrono un alto rischio di sviluppare tumori estrogeno-dipendenti a causa della loro storia clinica familiare o se soffrono di endometriosi o altre patologie.
Il percorso del trattamento FIV può essere un’esperienza altamente emotiva e stressante. Le pazienti che si sottopongono al trattamento possono subire ripercussioni emotive e fisiche e i/le loro partner possono essere in difficoltà nell’assistere a un periodo altamente stressante per i propri cari. È importante dare priorità alla propria salute psicologica, dato che questo permette un benessere maggiore del proprio fisico.
Il processo per la FIV su ciclo naturale o naturale modificato inizia con una videoconsultazione con il team medico multilingue. Prima del prelievo degli ovociti, non si assumono farmaci se si è scelto il protocollo naturale, mentre si assumono farmaci dai 5 ai 9 giorni se si è scelto il protocollo naturale modificato. Vengono effettuate da 2 a 3 scansioni di sorveglianza per monitorare la crescita dei follicoli e per vedere quando gli ovociti sono pronti per essere prelevati.
Questa procedura viene eseguita presso la clinica e dura circa 15-20 minuti. Lo specialista preleva gli ovuli inserendo un catetere fine attraverso la vagina. Durante la procedura la paziente è sveglia, ma grazie ad un’anestesia locale e alla somministrazione di antidolorifici è leggermente sedata. Alcune donne trovano questa procedura indolore mentre altre provano un leggero fastidio. Successivamente, è consigliato riposare fino al termine della giornata, e si raccomanda di non guidare. Il singolo ovulo selezionato e sviluppato naturalmente dal fisico viene prelevato. Il passo successivo dipende dal trattamento, l’ovulo può essere fertilizzato e successivamente impiantato nell’utero oppure può essere congelato per un utilizzo futuro.
Gli ovuli vengono fertilizzati nel laboratorio in modo da monitorarli con attenzione. Il trasferimento dell’embrione avviene due giorni dopo il prelievo. La procedura è rapida e indolore, simile a un pap test. Dopo il trasferimento, nonostante si tratti di un periodo particolarmente emotivo, si raccomanda di tornare a casa e di continuare a svolgere normalmente la propria attività di tutti i giorni. A 14 giorni dal trasferimento dell’embrione è necessario effettuare un test delle urine per verificare lo stato della gravidanza. Dopo circa tre settimane sarebbe meglio effettuare un’ecografia, presso la clinica locale, per valutare lo stato della gravidanza (durante l’ottava settimana di gestazione). I costi relativi al trattamento FIV su ciclo naturale e naturale modificato dipenderanno dalle circostanze individuali.
In tutti questi percorsi, il supporto di specialisti è fondamentale. Dalla Laurea in Medicina presso l'Università Nazionale di Tucumán in Argentina e la specializzazione in ginecologia e ostetricia, al Master in Riproduzione Umana, all'expertise in Riproduzione e Genetica Medica, alla Laurea in Biotecnologia e al ruolo di embriologo con un Master in Biotecnologia della Riproduzione Umana, fino alla specializzazione in Psicologia Clinica con formazione specifica in Infertilità: aspetti giuridici, medici e psicosociali, un team multidisciplinare lavora per rendere l'informazione scientifica rigorosa accessibile a tutti, accompagnando le persone nel loro cammino verso la genitorialità.