Da sempre, allo sguardo è attribuito un ruolo cruciale, non solo per la sua funzione visiva. Per Leonardo da Vinci, ad esempio, l’occhio è infatti “la finestra dell’anima” come dimostra l’enigmatico sguardo della Gioconda. Non è da meno Botticelli, che con un sottile artificio ha reso altrettanto unico quello della dea della bellezza: i suoi occhi leggermente divergenti sembrano seguire in ogni direzione chi li guarda, rendendola ancora più affascinante. Tuttavia, quando questa percezione di asimmetria riguarda un neonato, la reazione dei genitori è spesso di immediata preoccupazione.
La natura dell'epicanto: quando l'occhio inganna
Capita che i genitori si allarmino quando notano una deviazione dello sguardo del loro neonato. Nella maggior parte dei casi si tratta di un “falso strabismo” - in termini clinici noto come pseudo-strabismo - causato dalle caratteristiche facciali tipiche dei neonati che possono trarre in inganno il neogenitore ma non l’oculista. Sarà capitato anche a voi, ne sono quasi certo, di osservare gli occhi di un bambino di otto/dieci mesi e sospettare un certo strabismo; soprattutto quando volge lo sguardo di lato, una delle pupille spesso si nasconde in parte sotto le palpebre.
Il cosiddetto strabismo “fisiologico” della prima infanzia in un gran numero di casi non è altro che una condizione chiamata “falso strabismo” o epicanto in cui, come dice il nome, la presenza di una deviazione oculare può essere simulata dal taglio degli occhi e della base del naso, ingannando un osservatore poco esperto. L’epicanto è una piega muscolo-cutanea che si estende dal lato del naso verso l’occhio, coprendo in parte l’angolo interno (cantus mediale). Questa forma delle palpebre può dare l’impressione che le pupille del bambino convergano verso il centro e, quando il bambino volge lo sguardo, l’epicanto può nascondere parte della pupilla.
Nei bambini questa condizione può essere considerata normale e tende a svanire in età puberale. Tuttavia, viene definita epicanto una piega muscolo-cutanea tipica dei neonati che, però, può persistere anche in età adulta, rivelandosi un problema da risolvere in maniera chirurgica. Apparentemente gli occhi sembrano deviati come nello strabismo, ma non è così. Si tratta di occhi perfettamente dritti che, però, hanno un problema di epicanto. La piega muscolo-cutanea che sovrasta l’occhio quando si ha un problema di epicanto potrebbe provocare dei problemi alla vista ma non solo. La forma delle palpebre è molto importante, perché connota in maniera forte lo sguardo. Come chi ha un problema di ptosi avrà uno sguardo perennemente addormentato e poco vigile, chi ha un problema di epicanto sembrerà strabico. Pertanto, ristabilire quella che è la normale forma delle palpebre aiuta ad avere uno sguardo più attraente, cosa che si riflette positivamente anche nelle relazioni sociali e lavorative.
Riflesso rosso e retinoblastoma: l'importanza della diagnosi precoce
Lo strabismo vero: definizione e diagnosi differenziale
Al contrario, lo strabismo vero provoca la perdita dell’allineamento di uno dei due assi di fissazione. Lo strabismo è una condizione in cui gli occhi non guardano contemporaneamente lo stesso oggetto. Un occhio si muove normalmente, mentre l’altro fissa un altro punto interno (esotropia), esterno (exotropia), superiore (ipertropia), o inferiore (ipotropia). Lo strabismo viene distinto a seconda della direzione della deviazione in strabismo convergente (l’occhio è deviato verso l’interno), divergente (l’occhio è deviato verso l’esterno) e verticale (l’occhio è deviato verso l’alto o il basso).
Il vero strabismo non scompare con la crescita. I neonati spesso sembrano avere gli occhi incrociati, dovuto ad un mancato sviluppo della vista, ma questo scompare quando il bambino cresce. In effetti lo strabismo è relativamente frequente: circa il 2% di tutti i bambini, secondo alcune statistiche, probabilmente però anche meno. Per distinguere il falso strabismo da quello vero, i pediatri utilizzano il test del “riflesso pupillare”. Se guardiamo il riflesso di una luce negli occhi stessi, ci accorgiamo che questa luce si specchia in maniera simmetrica nei due occhi: questo significa semplicemente che gli occhi del bambino, anche quando sembrano un po’ storti, guardano nella stessa direzione.
Un altro test utilizzato a questa età è lo “stereo test”. Si tratta di una cartolina speciale che contiene delle immagini che, guardate con due occhi, appaiono a rilievo, sotto forma di macchinine, stelline o gatti, mentre guardate con un occhio solo, sembrano piatte e senza forma. La cartolina viene mostrata al bambino già verso gli otto mesi: se il bambino vede bene con entrambi gli occhi, gli sembrerà di vedere a rilievo la macchinina, la stella o il gatto e cercherà con la manina di prenderli.
Rischi associati: l'ambliopia
È importante scoprire lo strabismo in tempo perché, se corretto precocemente, lo strabismo non darà problemi e il bambino ci vedrà perfettamente con tutti e due gli occhi. Viceversa se il problema non viene identificato, il bambino si abituerà, piano piano, ad usare un solo occhio, mentre l’altro - quello che comunemente viene chiamato “occhio pigro” e che in termini medici si chiama “ambliopia” - funzionerà sempre meno. Lo strabismo è un disturbo fisico, e l’ambliopia è la conseguenza visiva. Molti pensano che lo strabismo sia solo un problema estetico, ma in realtà l’occhio strabico non “impara” a vedere poiché il bambino utilizza automaticamente solo l’occhio sano.
L’occhio malato diventa quindi “pigro” (ambliope) e, se non trattato per tempo, non riuscirà mai più a raggiungere una buona acuità visiva, neppure con gli occhiali. Va infatti ricordato che i danni che si verificano all’apparato visivo nei primi sei mesi di età sono spesso irreversibili e che dopo i sei mesi generano un regresso delle facoltà visive acquisite. Tuttavia, un trattamento tempestivo consente di recuperare le potenzialità perdute. Per questo, l’individuazione precoce di un deficit visivo è cruciale non solo per determinarne la causa, ma anche per rieducare efficacemente la funzione visiva.
Cause dello strabismo
Lo strabismo può essere causato da un disuguale funzionamento dei muscoli siti su un lato dell’occhio o da una paralisi dei muscoli oculari. Visione doppia e sfocata sono entrambi sintomi dello strabismo. Nel bambino, lo strabismo può essere causato da vizi refrattivi non corretti, come l’ipermetropia, che frequentemente determina strabismo convergente. Occasionalmente, quando un bambino ipermetrope prova a mettere a fuoco per compensare l’ipermetropia, lui o lei svilupperà uno strabismo accomodante. Questa condizione appare di solito prima dei due anni di età, fino a circa sei anni. La correzione dell’ipermetropia con lenti induce un rilasciamento dell’accomodazione consentendo il giusto allineamento dei due occhi.
La comparsa improvvisa di strabismo invece nei ragazzi o negli adulti, di solito associata a una diplopia - visione doppia - può essere causata da malattie neurologiche, autoimmuni come l'oftalmopatia tiroidea, vascolari, oncologiche, infettive o a traumi cranici, che interessano i nervi oculomotori o i muscoli oculari. Nell’adulto, invece, essendo lo strabismo spesso una conseguenza di altre malattie, è necessario curare la patologia scatenante.
Strategie di trattamento e riabilitazione
Il trattamento per lo strabismo è simile a quello per l’ambliopia: una terapia che comprende il bendaggio o esercizi della vista, occhiali con la corretta prescrizione o lenti bifocali, prismi o gocce oculari per aiutare a mettere a fuoco propriamente, o la chirurgia. Rispetto al passato, le terapie ortottiche riabilitative sono meno impiegate. L’occlusione dell’occhio non ambliope stimola lo sviluppo del sistema percettivo in quello “pigro”. La penalizzazione farmacologica consiste nell’instillare atropina all’1% collirio nell’occhio non ambliope, mentre la penalizzazione ottica aggiunge una lente ad alto potere positivo o negativo alla correzione dell’occhio non ambliope.
Alcuni strabismi possono essere corretti totalmente con lenti, mentre altri necessitano di correzione chirurgica. Un intervento chirurgico corregge il disallineamento degli occhi ma non può risolvere un’ambliopia causata dallo strabismo. Prima di sottoporre un bambino ad un intervento chirurgico, alcuni oculisti iniettano il Botox (botulino) nei muscoli dell’occhio, che rilassa temporaneamente i muscoli stessi. Quando la patologia di base è stata trattata e lo strabismo è stabile, si può procedere alla sua correzione chirurgica. Per gestire la diplopia associata negli adulti vengono utilizzate delle lenti speciali - dette prismatiche - che, senza raddrizzare l’occhio, deviano l’immagine verso una posizione percepibile correttamente dal cervello.
Ogni deviazione o dubbio visivo va valutato precocemente. Il Centro Oculistico dell’Ospedale San Giuseppe è un punto di riferimento di eccellenza per la diagnosi, la cura e il follow-up di una vasta gamma di patologie e malattie oculari. I genitori, osservando quotidianamente il bambino, possono fornire preziose informazioni al medico oculista, utili nel delineare una diagnosi. Una visita dall’oculista fugherà ogni dubbio sul falso strabismo del bambino. Più veloce sarà la diagnosi e il trattamento, migliori saranno i risultati. Riconoscere lo strabismo in età precoce è fondamentale: se trascurato, il cervello del bambino può escludere l’occhio deviato, portando a un calo della visione. In alcuni casi, per ristabilire l’allineamento oculare è indicato un intervento chirurgico, che risulta generalmente efficace.
Nota importante: Questo articolo ha scopo puramente informativo, non ha la pretesa di essere esaustivo e non sostituisce una visita medica o una valutazione specialistica.