L'Evoluzione dello Screening Prenatale e il Ruolo dell'Età Materna
La diagnosi prenatale è oggi un’offerta ampia e specializzata, ed è bene che i futuri genitori siano accompagnati a scegliere il percorso più adatto al proprio caso. Lo scopo principale dello screening prenatale è la valutazione del rischio di anomalie cromosomiche e altre complicanze della gravidanza. Inizialmente, in un primo momento, l’unico fattore di rischio conosciuto era l’età materna. Tutte le donne sopra i 35 anni potevano accedere alla diagnosi prenatale invasiva, come l'amniocentesi e successivamente anche la villocentesi, sottoponendosi a un rischio di aborto piuttosto elevato, circa l'1%, a fronte di un criterio di rischio poco specifico. Infatti, in questo modo, si riusciva a identificare solo il 30% dei feti portatori di anomalie.
Per questo motivo, per individuare meglio le donne maggiormente a rischio per la Sindrome di Down e altre aneuploidie, sono stati messi a punto alcuni test. Questi test calcolano il rischio paziente-specifico di avere un feto affetto dalla sindrome di Down, trisomia 13 e trisomia 18. Questi esami di screening, non invasivi, permettono di calcolare il rischio che un bambino sia colpito da alcune anomalie cromosomiche. Si tratta di test sicuri per la madre e il bambino, attendibili nel 90% dei casi, ma per i quali non va escluso un margine di errore. Per le future mamme, capire il significato e l'importanza di questi strumenti di screening è essenziale per affrontare serenamente il percorso della gravidanza.
La Translucenza Nucale: Primo Passo nella Valutazione del Rischio Fetale
Definizione e Significato Clinico della Translucenza Nucale
Cos’è la translucenza nucale? La translucenza nucale è una fessura, visibile durante l’ecografia nel primo trimestre di gravidanza, che si trova nella zona posteriore della nuca del feto, dove si raccoglie un liquido. All’esame, questa raccolta di liquido appare traslucida e il suo spessore viene esaminato per stimare il rischio di malformazioni cromosomiche. Già nel 1866 Langdon Down aveva descritto come le persone affette da Trisomia 21 fossero caratterizzate da una bassa elasticità della cute che sembrava abbondare rispetto alla superficie corporea.
È importante sottolineare che una translucenza nucale aumentata rappresenta un fattore di rischio e non un metodo diagnostico. Dunque, un valore aumentato non indica obbligatoriamente che il bambino sia portatore di un’anomalia cromosomica. Un valore aumentato segnala la necessità di sottoporsi a esami più approfonditi che permetteranno non solo di escludere la presenza di anomalie cromosomiche, ma anche altre patologie. Vediamo di seguito a cosa serve la misurazione della translucenza nucale e come viene eseguita.
Modalità e Tempistiche della Misurazione
La translucenza nucale viene misurata da un operatore formato durante l’ecografia del primo trimestre di gravidanza. La misurazione è effettuata secondo determinati criteri e solo gli operatori accreditati, che hanno superato con successo un esame teorico e una prova pratica e che si sottopongono ogni anno a rinnovo della certificazione, eseguono tale misurazione. La lista degli operatori accreditati è disponibile sul sito della Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.org). Per ottenere una misurazione affidabile, il bambino deve essere posizionato in modo da poter vedere una sezione trasversale di tutto il corpo, deve quindi essere posizionato di profilo. In questo modo si visualizza una sorta di cornice nera nella parte posteriore del feto che tende ad avere uno spessore più ampio proprio sotto la nuca.
In quale periodo va eseguita la translucenza nucale e cosa succede se si supera la finestra utile? La translucenza nucale viene effettuata tra la 11ª e la 13ª settimana + 6 giorni, quando il feto ha dimensioni adeguate per una misurazione affidabile. Se si supera questa finestra, l’esame non è più interpretabile secondo gli standard e si ricorre ad altri strumenti di screening disponibili nel secondo trimestre.
Fattori che Influenzano la Misurazione e la sua Interpretazione
I valori della translucenza nucale devono essere sempre valutati in base all’epoca gestazionale e alla lunghezza del bambino. Quindi non esistono parametri assoluti di normalità nella lunghezza della translucenza nucale. Esistono invece valori di riferimento che servono per indirizzare verso iter diagnostici precisi e specifici.
Cosa significa se la translucenza nucale è “borderline” o leggermente aumentata? Un valore appena superiore alla norma non indica necessariamente un problema, ma richiede un’attenzione maggiore. In questi casi possono essere proposti approfondimenti come il test combinato, test non invasivi più avanzati o, in alcune situazioni, esami diagnostici. L’interpretazione non si basa mai sulla sola misura: l’età materna, la storia clinica e altri parametri contribuiscono alla valutazione complessiva del rischio.
Il Test Combinato (Bi-test): Un Approccio Multidimensionale allo Screening del Primo Trimestre
Componenti del Bi-test: Ecografia e Marcatori Biochimici
Che differenza c’è tra translucenza nucale e test combinato? La translucenza nucale è una misurazione ecografica dello spessore presente dietro la nuca del feto. Il test combinato unisce questa misura ai valori di alcuni ormoni materni, offrendo un calcolo più completo del rischio di alcune anomalie cromosomiche. Il Bi-test, chiamato anche test combinato del primo trimestre, è un esame di screening non invasivo eseguito tra la 11ª e la 13ª settimana e 6 giorni di gestazione. Per le future mamme, capire il significato e l'importanza del Bi-test è essenziale per affrontare serenamente il percorso della gravidanza.
Il test combinato consiste in un prelievo di sangue materno, attraverso il quale si misura la concentrazione delle proteine free Beta-HCG e PAPP-A prodotte dalla placenta. Si è osservato che i valori di questi due dosaggi subiscono delle variazioni in presenza di anomalie cromosomiche. Il prelievo si fa intorno alla decima settimana. Successivamente, un’ecografia che si fa intorno alla dodicesima settimana, dove si misura la translucenza nucale del feto per via ecografica.
I risultati ottenuti dal prelievo vengono poi associati all’esame ecografico della translucenza nucale, attraverso il quale si analizza lo spessore della cute del feto a livello della nuca. L’ecografia misurerà l’eventuale accumulo di fluido dietro alla nuca del nascituro, in quanto si è osservato che questo spessore aumenta in presenza di anomalie genetiche o malformazioni congenite. I risultati di translucenza nucale e Bi-Test sono messi in relazione, in modo da dare una diagnosi ancora più attendibile. Infine, i valori emersi dal Bi-Test e dalla translucenza nucale vengono confrontati con altri dati, le cosiddette mediane di riferimento, oltre che con l’età gestazionale e l’età materna. Il software per il calcolo del rischio di avere un feto affetto dalla sindrome di Down si basa su studi pubblicati dal gruppo del Professor Kypros Nicolaides del King’s College Hospital di Londra.
Obiettivi dello Screening e Anomalie Rilevate dal Bi-test
Il bi-test è in grado di rilevare il rischio per trisomia 21 (sindrome di Down), trisomia 18 (sindrome di Edwards) e trisomia 13 (sindrome di Patau). La combinazione dei dati ecografici e biochimici consente di valutare il rischio che il feto sia affetto da queste trisomie. La misurazione della translucenza nucale del feto per via ecografica, assieme al dosaggio nel sangue materno di due ormoni (free beta HCG e PAPP-A), permette di identificare circa l'85% dei feti affetti dalla sindrome di Down, con una percentuale di falsi positivi del 5%. Come documentato da Nicolaides nella revisione pubblicata su Prenatal Diagnosis (2011, PMID: 21210475) e nei dati della Fetal Medicine Foundation, la combinazione di NT, β-hCG e PAPP-A identifica circa il 90% dei feti con trisomia 21 per un tasso di falsi positivi del 5%.
È importante notare che la valutazione anche di marcatori ecografici aggiuntivi, come l’osso nasale, il flusso di sangue attraverso una valvola cardiaca che si chiama tricuspide e il flusso di sangue di un vaso vicino al cuore che si chiama dotto venoso, consentono di aumentare ulteriormente la capacità dell’esame di identificare i feti affetti da sindrome di Down e di ridurre la percentuale di falsi positivi.
Interpretazione del Rischio e Cut-off
Il risultato finale del Bi-test è un valore di rischio espresso come rapporto: per esempio 1:500, 1:250, 1:50. Un bi-test viene definito “positivo” o “ad alto rischio” quando il valore supera un certo cut-off. I cut-off più utilizzati nella pratica clinica sono ≥1:250 o ≥1:300, ma il valore esatto varia tra laboratori e linee guida. Ad esempio, la Fetal Medicine Foundation utilizza convenzionalmente ≥1:100 come soglia per l’alto rischio, mentre soglie intermedie si collocano tra 1:101 e 1:1000.
Un risultato può essere interpretato indicativamente come: rischio basso se è 1:1000 o inferiore; rischio intermedio/borderline se è tra 1:300 e 1:101; e rischio alto se è 1:100 o superiore, ad esempio 1:50.
Il punto cruciale da capire è che questi numeri sono probabilità, non certezze. Un risultato di 1:50 non significa che il feto abbia la trisomia 21; significa che, su 50 gravidanze con quel profilo di rischio, mediamente una presenta la trisomia. Le restanti 49 no. Anche con un rischio di 1:10, che è molto elevato, la probabilità che il feto non presenti anomalie cromosomiche rimane del 90%.
Sensibilità, Falsi Positivi e Valore Predittivo Positivo
Il test combinato ha una sensibilità del 85%. Ciò significa che il test ha la capacità di identificare 85 feti affetti ogni 100 feti con sindrome di Down. Nessun test di screening raggiunge una sensibilità del 100%. Come riportato da Nicolaides (2011, PMID: 21210475) e confermato dai dati della Fetal Medicine Foundation, il test combinato del primo trimestre ha una sensibilità di circa il 90% per la trisomia 21, per un tasso di falsi positivi del 5%. I test di screening del primo trimestre, a differenza del DNA fetale, hanno una percentuale di falsi positivi del 5% e non rilevano il 5-15% dei casi di trisomia 21 (falsi negativi). Il bi-test ha un tasso di falsi positivi del 5%: su 100 gravidanze con feto cromosomicamente normale, 5 otterranno un risultato ad alto rischio. Parallelamente, la sensibilità del bi-test per la trisomia 21 è intorno all’82-87%, il che implica che una quota di casi, circa il 10-15%, può non essere identificata.
Il concetto di valore predittivo positivo (VPP) chiarisce questo punto meglio del dato di sensibilità da solo. Il VPP esprime la probabilità che, dato un risultato positivo, il feto abbia davvero la trisomia. Questo valore non è fisso: dipende in modo significativo dall’età materna e dal rischio pre-test. In una donna di 25 anni, dove la prevalenza della trisomia 21 è molto bassa (circa 1:1250 alla nascita), anche un bi-test positivo avrà un VPP relativamente modesto. In una donna di 40 anni, dove la prevalenza è molto più alta (circa 1:68), lo stesso risultato positivo avrà un VPP notevolmente più elevato. Per questa ragione, come sottolineato dall’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) nel suo “Practice Bulletin No. 226”, l'età materna è un fattore rilevante.
Test Prenatali - Bi-test e Nipt
Età Materna e Rischio Aumentato nel Bi-test
L’età materna è uno dei determinanti principali del rischio cromosomico fetale. La prevalenza della trisomia 21 alla nascita aumenta progressivamente con l’età: da circa 1:1000 a 25 anni fino a circa 1:86 a 40 anni, secondo i dati riportati dall’ACOG (Practice Bulletin No. 226, Tabella 1). Sì, il risultato del bi-test dipende in modo significativo dall’età materna. L’età materna, infatti, è uno dei fattori che entra direttamente nel calcolo del rischio, perché la prevalenza delle trisomie aumenta con l’età. Lo stesso valore ecografico e biochimico produrrà un rischio stimato più alto in una donna di 40 anni rispetto a una di 25.
Un bi-test con rapporto 1:200 in una donna di 42 anni ha un significato clinico diverso rispetto allo stesso risultato in una donna di 27 anni. Nelle donne con età avanzata, dove la prevalenza di aneuploidia è maggiore, il valore predittivo positivo del test risulta più elevato. Al contrario, nelle donne più giovani, a parità di risultato, è maggiore la probabilità che si tratti di un falso positivo. Questa distinzione rappresenta un elemento centrale del counseling prenatale.
Bi-test Positivo: Prossimi Passi e Counseling
Bi-test positivo: devo preoccuparmi? Cosa indica il risultato, quali esami fare dopo e quando considerare test come il DNA fetale. Il bi-test (test combinato del primo trimestre) è un esame di screening che stima il rischio di anomalie cromosomiche fetali, non una diagnosi. Un bi-test positivo indica un rischio statisticamente più elevato, ma nella maggior parte dei casi il feto non presenta anomalie cromosomiche.
Cosa succede se il risultato indica un rischio aumentato? Un rischio aumentato non equivale a una diagnosi, ma suggerisce che è opportuno discutere approfondimenti con il team prenatale. Possono essere offerti test non invasivi di secondo livello o, se indicato, esami diagnostici come villocentesi o amniocentesi. Un risultato ad alto rischio al bi-test non impone una scelta immediata ma apre un percorso di approfondimento che la coppia può percorrere gradualmente, con il supporto del ginecologo o del genetista, valutando eventuali anomalie ecografiche associate.
No, un bi-test positivo indica che il rischio stimato supera una soglia prefissata e che la gravidanza merita un approfondimento. Non equivale a una diagnosi. Se il bi-test è l’unico test effettuato, la coppia può scegliere di approfondire con il NIPT prima di decidere se procedere con un test invasivo. La scelta dipende dall’organizzazione locale dei percorsi prenatali e dal quadro clinico della gravidanza. L'esecuzione del test combinato non è obbligatoria e si può decidere di fare un'ecografia "semplice", cioè senza la valutazione del rischio fetale.
Il Bi-test in Contesto Regionale: Esempio della Toscana
In Regione Toscana il test è considerato POSITIVO se il rischio calcolato è pari o superiore a 1 su 300 al momento dell’esame, ad esempio si definisce alto rischio per trisomia 21 se il risultato del test è 1:30. In questi casi, la paziente è ad alto rischio statistico di avere un figlio affetto.
Il test è considerato NEGATIVO se il rischio calcolato è pari o superiore a 1 su 1000 al momento dell’esame (ad esempio si definisce basso rischio per trisomia 21 se il risultato del test è 1:1500). Ciò indica che la paziente è a basso rischio statistico di avere un figlio affetto, senza però escluderlo con certezza. In questi casi non vengono indicate ulteriori indagini per lo screening della Trisomia 21, 13 e 18.
Il test è considerato INTERMEDIO se il rischio calcolato è compreso tra 1:300 e 1:1000 al momento dell’esame. Questa categoria riguarda circa il 15% della popolazione che effettua l’esame di screening. In questa porzione di pazienti si trovano circa il 14% dei feti affetti dalla sindrome di Down. In questi casi, viene consigliato di effettuare una Consulenza Genetica e l’esame del DNA FETALE.
Test Prenatale Non Invasivo (NIPT): La Precisione del DNA Fetale Libero
Cos'è e Come Funziona il NIPT
Negli ultimi anni si è fatto strada un altro test di screening che ha un’efficacia intorno al 98%: la ricerca di DNA fetale su sangue materno. Il test del DNA fetale libero circolante (cfDNA), comunemente chiamato NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing), analizza frammenti di DNA placentare che circolano nel sangue materno. Questo test consente di stimare il rischio di anomalie cromosomiche con una precisione molto superiore al bi-test, senza rischi per il feto. Il NIPT può essere eseguito dalla 10ª settimana di gestazione, poiché il cffDNA è rilevabile nel sangue materno già da questa epoca.
La ricerca del DNA fetale nel sangue materno è un esame molto sofisticato, in grado di analizzare il DNA del feto circolante nel sangue della madre al fine di diagnosticare alcune anomalie numeriche dei cromosomi, come la Sindrome di Down. Nel campione di sangue materno, infatti, si ricercano frammenti di DNA del nascituro provenienti dalla placenta. L'esame, analizzando il DNA fetale libero circolante isolato da un campione di sangue materno, valuta le aneuploidie fetali più comuni. Viene isolato dalla componente plasmatica del sangue materno attraverso un processo tecnologico avanzato di sequenziamento massivo parallelo dell'intero genoma umano. Le sequenze cromosomiche di DNA fetale vengono quantificate e si ottiene la risposta cercata, ossia la presenza delle alterazioni cromosomiche. Il test utilizza tecnologie di sequenziamento massivo parallelo (Next Generation Sequencing) per analizzare milioni di frammenti di DNA nel plasma, quantificare la rappresentazione dei diversi cromosomi e identificare eventuali eccessi o difetti di materiale cromosomico.
Affidabilità, Raccomandazioni e Pannelli di Rilevazione
Uno studio multicentrico pubblicato nel 2015 sul New England Journal of Medicine ha dimostrato che il NIPT presenta una sensibilità superiore al 99% per la trisomia 21 e un tasso di falsi positivi significativamente inferiore rispetto al test combinato tradizionale. Rispetto al bi-test, il NIPT offre una precisione nettamente superiore. Per le trisomie 21, 18 e 13, il NIPT ha performance molto elevate: nella metanalisi di Gil et al. 2017 la sensibilità supera il 99% per la trisomia 21, è del 98% per la trisomia 18 e del 99% per la trisomia 13, con un tasso combinato di falsi positivi dello 0,13%.
L’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) raccomanda che il NIPT sia offerto a tutte le donne in gravidanza indipendentemente dall’età materna, che i risultati positivi siano sempre confermati con un test diagnostico invasivo, e che il test sia accompagnato da consulenza genetica appropriata. Anche la SMFM (Society for Maternal-Fetal Medicine) riconosce il NIPT come il test di screening più accurato per le aneuploidie comuni.
PrenatalSafe è il test NIPT sviluppato e validato da Genoma, laboratorio italiano di riferimento nel campo della diagnosi prenatale. Il pannello base di PrenatalSafe include la valutazione delle trisomie 21, 18 e 13 e delle aneuploidie dei cromosomi sessuali (sindrome di Turner, sindrome di Klinefelter e varianti). Il test è eseguibile dalla decima settimana di gestazione con un semplice prelievo di sangue venoso materno. Il referto viene emesso entro i tempi indicati al momento del prelievo.
Fetal Fraction: Un Parametro Chiave per l'Affidabilità del NIPT
Un parametro tecnico fondamentale per l’affidabilità del risultato è la fetal fraction, cioè la percentuale di DNA di origine placentare sul totale del DNA libero circolante nel campione materno. Il NIPT funziona bene quando la fetal fraction, cioè la percentuale di DNA placentare sul totale del DNA circolante nel sangue materno, è sufficiente. La soglia minima per un risultato affidabile è generalmente tra il 2% e il 4%.
Sotto questa soglia il laboratorio può emettere un risultato “no-call” (non interpretabile). I fattori che riducono la fetal fraction includono BMI materno elevato, età gestazionale molto precoce al prelievo, patologie autoimmuni, terapia con eparina a basso peso molecolare e, in gravidanze bicoriali gemellari, la presenza di due placentazioni distinte. Un risultato no-call (emesso generalmente per bassa fetal fraction) non è un risultato rassicurante. Come documentato dall’ISPD (2023) e da diverse revisioni sistematiche, un risultato no-call è associato a un rischio aumentato di aneuploidia, che varia dal 2,7% al 23,3% a seconda della piattaforma e della popolazione studiata. Quando la concentrazione di DNA fetale risulterà troppo bassa, sarà necessario ripetere il test.
Limiti del NIPT e Integrazione con Altri Test
Il NIPT non è progettato per rilevare tutte le anomalie cromosomiche: difetti strutturali fetali, microdelezioni al di fuori dei pannelli inclusi nel test, anomalie del numero di copie rare e patologie genetiche monogeniche possono risultare non rilevati. La corretta interpretazione richiede sempre il supporto del medico curante e, se necessario, di un genetista clinico.
Il ruolo del bi-test in presenza del NIPT dipende dalla strategia di screening adottata. In modelli contingenti, il bi-test viene utilizzato come primo livello per selezionare le pazienti da indirizzare al NIPT, riducendo sia i costi sia il ricorso a procedure invasive non necessarie. In altri contesti il NIPT è utilizzato direttamente come test di primo livello. Se il NIPT è negativo, riduce notevolmente la probabilità che il feto sia affetto e in molti casi consente di evitare la diagnostica invasiva.
Per le coppie che hanno già ricevuto un bi-test positivo, PrenatalSafe rappresenta il passo successivo raccomandato prima di valutare qualsiasi procedura invasiva. Se invece il NIPT è ad alto rischio, la raccomandazione delle principali società scientifiche (ACOG, ISPD) è di confermare il risultato con villocentesi o amniocentesi prima di prendere decisioni cliniche significative. In caso di risultato ad alto rischio, Genoma prevede un percorso di supporto con consulenza genetica dedicata e la proposta di un test diagnostico invasivo di conferma, in linea con le raccomandazioni dell’ACOG e dell’ISPD.
Test Diagnostici Invasivi: Per una Diagnosi Definitiva
Villocentesi e Amniocentesi: Cosa Sono e Quando si Eseguono
I test diagnostici come villocentesi e amniocentesi permettono di identificare la presenza effettiva dell’anomalia. Se si vuole essere sicuri che il feto non abbia la sindrome di Down, è necessario sottoporsi alla diagnostica prenatale invasiva, cioè l’amniocentesi o la villocentesi.
La villocentesi consiste nel prelievo ecoguidato di una piccola quantità di materiale placentare (i villi coriali). Si esegue tra la 10ª e la 13ª settimana, in anestesia locale, sotto guida ecografica. I villi coriali hanno la stessa origine embriologica del feto e il loro DNA rispecchia il patrimonio genetico fetale. Sul materiale prelevato è possibile fare diagnosi di diverse anomalie cromosomiche (ad es. la sindrome di Down) e di alcune malattie geniche (ad es. la talassemia) nei casi in cui la donna o il partner ne siano portatori.
L'amniocentesi consiste in un prelievo ecoguidato di liquido amniotico contenente cellule fetali sfaldanti e si esegue a partire dalla 15ª settimana.
Rischi Associati ai Test Invasivi
Il principale rischio associato a questi test è la perdita fetale. I dati in letteratura variano considerevolmente a seconda degli studi e dell’epoca di conduzione. Le metanalisi più recenti, che includono solo studi dal 2000 in poi con gruppo di controllo, indicano un rischio aggiuntivo di aborto pari a circa lo 0,11-0,30% per amniocentesi e a circa lo 0,20-0,22% per villocentesi. Le linee guida italiane del Ministero della Salute e quelle della Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica (SIEOG) del 2016 riportano stime più conservative dello 0,1-1%, che rappresentano un dato tradizionale ancora presente in molti documenti istituzionali. L’ISSalute indica un rischio aggiuntivo compreso tra l’1% e il 2% per la villocentesi rispetto al rischio di aborto spontaneo già presente in ogni gravidanza. Il rischio è correlato all’esperienza dell’operatore; infatti, il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists raccomanda che ogni operatore esegua almeno 30 procedure invasive l’anno per mantenere un livello adeguato di competenza.
Quando si Indica un Test Diagnostico Invasivo
Quando il rischio è molto elevato, quando il NIPT è risultato ad alto rischio, o quando sono presenti anomalie ecografiche, si pone l’indicazione a un test diagnostico invasivo. Le indicazioni principali al test diagnostico invasivo, secondo le linee guida ACOG (Practice Bulletin No. 226), includono: un risultato ad alto rischio al test di screening del primo trimestre o del secondo trimestre (se effettuato), un risultato NIPT ad alto rischio, anomalie ecografiche fetali significative, una storia familiare di anomalia cromosomica o una precedente gravidanza con feto affetto da aneuploidia, e la preoccupazione materna elevata nonostante risultati di screening normali.
Le Anomalie Cromosomiche più Comuni: Trisomie 21, 18 e 13
La sindrome di Down è un’anomalia cromosomica caratterizzata dalla presenza di tre cromosomi 21 anziché due, per questo motivo si chiama anche trisomia 21. La Trisomia 18 e 13 sono altre due anomalie cromosomiche che presentano tre cromosomi, rispettivamente il cromosoma 18 e 13 anziché due.
La sindrome di Down è la più frequente, e ogni donna in gravidanza ha un certo rischio di avere un figlio affetto da sindrome di Down. Tale rischio aumenta all’aumentare dell’età materna. Tuttavia, utilizzando l’età della gestante per decidere se eseguire esami invasivi, come la villocentesi o l’amniocentesi, si riesce a identificare solo circa il 30% dei casi di Sindrome di Down. Per questo motivo, per individuare meglio le donne maggiormente a rischio per Sindrome di Down, sono stati messi a punto alcuni test che calcolano il rischio paziente-specifico di avere un feto affetto dalla sindrome di Down, trisomia 13 e trisomia 18. Il Test Combinato (chiamato anche Bi Test o Duo Test) è uno di questi test.
Screening Precoce per Complicanze della Gravidanza e Anomalie Strutturali Fetali
L’avanzamento della tecnologia ecografica consente lo studio dell’anatomia fetale fin dalle prime fasi dello sviluppo embrionario. Tra la 11ª e la 13ª settimana, l’ecografia consente di escludere precocemente circa il 30-40% delle malformazioni fetali maggiori. L’organogenesi in questa fase è già completata.
Screening per la Preeclampsia (PE)
La preeclampsia è una patologia della gravidanza che si manifesta, nella maggior parte dei casi, con aumento della pressione materna e la presenza di proteine nelle urine. La preeclampsia insorge dopo la 20ª settimana di gravidanza e riguarda circa il 2-3% delle gravidanze. Nei casi più gravi, si possono avere importanti complicanze sia a carico della madre che del feto, come il ritardo di crescita fetale, il distacco di placenta e, nei casi estremi, convulsioni materne e morte intrauterina del feto. Rimane, ad oggi, la principale causa di mortalità materna e neonatale.
Inoltre, in circa lo 0,2-0,8% delle gravidanze, la preeclampsia insorta in epoca gestazionale precoce richiede l’anticipazione del parto prima della 37ª settimana, con conseguente rischio elevato di complicanze neonatali legate alla prematurità. Ci sono molte teorie che riguardano l’insorgenza di questa patologia. Probabilmente nelle prime fasi della gravidanza, quando si forma la placenta, il sistema microcircolatorio subisce delle alterazioni che determinano, successivamente, la patologia. La percentuale di falsi positivi è del 16%: 16 donne su 100 hanno il risultato del test positivo ma non sviluppano la patologia. Le donne che rientrano nello screening positivo per PE, ad esempio con un risultato del calcolo rischio di 1:70, sono considerate ad alto rischio di sviluppare la PE.
Screening per il Ritardo di Crescita Fetale (SGA)
Sono considerati feti che sono costituzionalmente piccoli o che non raggiungono il loro potenziale di crescita. Durante lo screening del primo trimestre per PE, nelle donne che appartengono al gruppo identificato ad alto rischio per PE, circa il 50% dei feti sono SGA.
Valutazione Precoce delle Cardiopatie Congenite
Durante l’esame ecografico del primo trimestre per le aneuploidie, è possibile effettuare uno screening precoce delle cardiopatie congenite attraverso la valutazione della translucenza nucale > 95°, lo studio delle quattro camere cardiache apicali, la scansione dei tre vasi e la valutazione del flusso nella valvola tricuspide.
Prevenzione del Parto Prematuro
La storia ostetrica di precedenti parti prematuri rimane comunque ancora oggi il fattore di rischio più determinante. Nelle gravidanze singole in cui sia stata riscontrata una cervice raccorciata <25mm all’esame di routine delle 20-24 settimane, il rischio di parto pre-termine prima della 34° settimana è aumentato significativamente. In questi casi, il rischio di parto pretermine può essere ridotto circa del 40% attraverso la somministrazione di progesterone per via vaginale.
Nell’immagine cervicometrica del primo trimestre è presente un ispessimento miometriale tra l’endocervice e il sacco gestazionale, che rappresenta l’istmo, il quale con la prosecuzione della gravidanza tenderà a scomparire man mano che si formerà il Segmento Uterino Inferiore (SUI). Il riposo a letto in ospedale o a casa è ampiamente raccomandato nella prevenzione del parto pretermine, ma non esiste alcuna evidenza scientifica che supporti questa pratica. Al contrario, studi randomizzati su gravidanze gemellari hanno evidenziato che il riposo a letto aumenta il rischio di parto pretermine. Il rischio di morte fetale e di handicap è maggiormente aumentato nei sottogruppi estremo, precoce e moderato.
Il Supporto Specialistico e la Scelta Consapevole nel Percorso Prenatale
È assolutamente normale che una donna in gravidanza sia in ansia e attenda i risultati dei test con timore. Quando si esegue un esame con il rischio associato a un'età materna avanzata, come 43 anni, dove il rischio di base può essere 1/33, è inevitabile avere molto timore, nonostante oggi più che mai si continui a minimizzare il ruolo dell'età materna avanzata nelle patologie fetali. In realtà, ogni donna che abbia superato i 40 anni sa benissimo che le indagini prenatali possono avere un risultato diverso da quello in cui sperano.
La corretta interpretazione richiede sempre il supporto del medico curante e, se necessario, di un genetista clinico. Il parere degli specialisti ha uno scopo puramente informativo e non può in nessun caso sostituirsi alla visita specialistica o al rapporto diretto con il medico curante. Gli specialisti mettono a disposizione le loro conoscenze scientifiche a titolo gratuito, per contribuire alla diffusione di notizie mediche corrette e aggiornate. I contenuti di questo articolo hanno esclusivamente scopo divulgativo e non sostituiscono in alcun modo il parere del medico o dello specialista. Le informazioni riportate si basano su linee guida e letteratura scientifica di riferimento, ma ogni gravidanza è un caso individuale che richiede una valutazione clinica personalizzata.
Il fatto che la gravidanza sia giunta alla dodicesima settimana e la misurazione della translucenza nucale sia di valore piccolo (1mm) sono segnali molto favorevoli. La maggior parte delle anomalie cromosomiche gravi porta all'aborto spontaneo entro la decima settimana. Superato questo limite, le prospettive di una gravidanza in normale evoluzione sono ora molto migliori. Se il test del DNA fetale fornirà un esito di basso rischio, anche la probabilità di avere concepito un bambino con la Trisomia 21 diventerà estremamente bassa e altri potenziali rischi saranno molto contenuti, non essendo collegati all'età materna. Naturalmente, sarà opportuno proseguire con i controlli ecografici nel secondo e nel terzo trimestre, poiché la placenta può essere meno efficiente con il progredire dell'età a causa di ridotta circolazione materno-fetale. È importante essere fiduciosi ma anche molto realisti, perché una gravidanza fisiologica alla soglia dei 43 anni è tutt'altro che frequente.