Poliabortività: Un Approccio Approfondito agli Esami Diagnostici Specifici

L’aborto ripetuto e l’aborto ricorrente, spesso raggruppati sotto il termine più ampio di poliabortività, rappresentano un argomento difficile da inquadrare clinicamente e ancor più complesso da affrontare terapeuticamente. Questa condizione, caratterizzata dalla perdita spontanea di più gravidanze, ha un fortissimo impatto psicologico sulle pazienti, le quali manifestano ansia, angoscia, senso di colpa e depressione. Comprendere le cause sottostanti è cruciale non solo per fornire un adeguato supporto emotivo, ma anche per massimizzare le probabilità di ottenere in futuro una gravidanza a termine.

Questo articolo si propone di esplorare in dettaglio la definizione della poliabortività, la sua epidemiologia, le molteplici eziologie conosciute e, soprattutto, gli esami specifici e l’approccio diagnostico che consentono di identificare i fattori di rischio e di pianificare un percorso terapeutico personalizzato.

Definizione ed Epidemiologia della Poliabortività

Per comprendere appieno la complessità di questa condizione, è fondamentale partire dalla definizione di aborto spontaneo. Con tale termine si indica la cessazione di una gravidanza per motivi fisiologici, prima che il feto sia vitale, o comunque in genere entro le prime 20 settimane di gestazione, sebbene alcune definizioni estendano questo limite a 24 settimane. È un evento piuttosto frequente, coinvolgendo circa il 10-15% delle gravidanze clinicamente riconosciute, a prescindere dall’età materna, e oltre l’80% si manifesta nel primo trimestre. Si ha motivo di ritenere che il 50% del numero totale delle gravidanze, comprese quelle non riconosciute clinicamente, evolva in aborto.

All'interno di questo contesto, si distinguono tre tipi di aborto: occasionale, ripetuto e ricorrente. Generalmente, per aborto ripetuto si intende il caso di due aborti consecutivi entro la 20esima settimana di gravidanza. Questa condizione si riscontra in circa l’1% delle coppie in età fertile. Con il termine di aborto ricorrente o abituale, invece, si inquadrano i casi con tre o più aborti consecutivi. Negli ultimi anni si utilizza genericamente il termine “poliabortività” per indicare sia gli aborti ripetuti che quelli ricorrenti, e si ritiene importante ricercare le cause predisponenti a partire dal secondo evento consecutivo. La poliabortività è definita come una condizione caratterizzata dal verificarsi di tre o più aborti spontanei consecutivi, ma in alcuni paesi europei e negli Stati Uniti si parla di poliabortività già in presenza di due o più aborti consecutivi e non, con un’incidenza che risulta essere inferiore al 5% delle coppie in età fertile.

L’esperienza clinica mostra come, nella maggior parte dei casi, i medici si trovino di fronte a donne con uno o due aborti che richiedono rassicurazioni per l’esito delle eventuali prossime gravidanze. Dare risposte esaurienti è un compito difficile, se non impossibile, visto che in circa il 50% dei casi di aborto ricorrente l’eziologia rimane inspiegata.

Tuttavia, alcune indagini epidemiologiche hanno evidenziato che nel caso di due aborti spontanei consecutivi la probabilità di avere una gravidanza regolare a termine è dell’80%. Questa probabilità si riduce a circa il 70% in caso di tre aborti, al 55% in caso di quattro aborti e al 20% in caso di cinque aborti. È importante notare che il circa il 15% delle gravidanze esita in aborto: questa percentuale rappresenta il rischio di aborto che rimane invariato ad ogni gravidanza, indipendente dall’esito delle gravidanze precedenti. Sempre da studi epidemiologici, si evidenzia che la casualità di due aborti consecutivi riguarda l’80% di queste donne, mentre quando si verificano tre aborti, quelli dovuti al caso sono circa il 50%. La casualità riguarda il 20% in caso di quattro aborti e meno del 5% in caso di cinque o più aborti. Di conseguenza, è chiaro che sussiste una reale patologia solo nel caso di pazienti con 4-5 aborti consecutivi o più.

L'Eziologia Complessa della Poliabortività: Un Panorama delle Cause

Gli aborti ricorrenti non costituiscono una malattia in sé, ma sono spesso un segnale della presenza di un fattore, noto o meno, che sta compromettendo la capacità riproduttiva. La poliabortività può riconoscere diverse cause, spesso non chiaramente identificabili e riconducibili a fattori embrionari, materni o paterni. Nella maggior parte dei casi di poliabortività, non è possibile trovare una causa certa alla base di questa problematica. Tuttavia, un’attenta analisi attraverso una consulenza mirata è volta a identificare i fattori di rischio e indagare le cause con gli esami diagnostici appropriati.

Cause Genetiche e Cromosomiche

Il più delle volte gli aborti spontanei, in particolare quelli del primo trimestre, sono dovuti ad anomalie cromosomiche dell’embrione, riscontrabili nel 50-70% dei casi. Alcune indagini effettuate tramite il cariotipo dei feti abortiti spontaneamente hanno rivelato che nel 60% dei casi vi è un assetto cromosomico aneuploide. Può capitare al momento del concepimento che si sviluppi casualmente una trisomia o una monosomia, incompatibili con la vita. La principale causa di anomalia cromosomica fetale è l’età materna avanzata (età superiore a 35 anni), la quale rappresenta un ulteriore fattore che aumenta il rischio di anomalie cromosomiche e dunque di aborto, a causa della scarsa qualità degli ovociti; questo può capitare in determinate condizioni anche con gli spermatozoi. Il rischio di aborto incrementa progressivamente dall’età di 35 anni, aumentando dal 9% a 20-24 anni al 75% a 45 anni ed oltre.

In alcuni casi, uno dei genitori può essere portatore di un’anomalia genetica silente che ha lo stesso effetto sull’embrione. Anomalie cromosomiche parentali si ritrovano nel 4,2-6% delle coppie con almeno una storia di due aborti spontanei. Esse sono più frequenti nelle donne rispetto agli uomini. L’anomalia di più frequente riscontro nelle coppie con aborti ripetuti è la traslocazione reciproca (scambio di materiale tra due cromosomi), con una frequenza del 4-6%, più di 50 volte superiore rispetto alla popolazione generale (1/1000). Si possono, altresì, individuare traslocazioni robertsoniane o fusioni centriche, con la traslocazione t (13q:14q) tra le più frequentemente riscontrate, essendo quattro volte più frequente rispetto alla popolazione generale. Più raramente si riscontrano fusioni peri- o paracentriche, peraltro difficili da evidenziare. Infine, sono stati descritti anomalie dei cromosomi sessuali, piccoli cromosomi sovrannumerari e microriarrangiamenti.

Una serie di 422 cariotipi provenienti da coppie che avevano avuto in precedenza almeno tre aborti spontanei, ha individuato nel 54% anomalie cromosomiche, tra le quali il 96% erano anomalie di numero (66,5% di trisomie, 10% di poliploidie e trisomie, 9% di monosomie X e 0,5% di associazione T21 e monosomia X) ed il 4% anomalie di struttura (traslocazioni sbilanciate). La percentuale di anomalie del cariotipo su trofoblasto diminuisce con il numero di aborti spontanei, come mostrato da studi che hanno osservato un’anomalia di cariotipo embrionale in più del 50% degli aborti successivi a due aborti spontanei precedenti e solo nel 25% degli aborti preceduti da più di sei aborti spontanei. Le anomalie cromosomiche del prodotto dell’aborto sono dunque meno frequenti quando gli aborti si ripetono, ma la distribuzione dei differenti tipi di anomalie è la stessa tra gli aborti sporadici e gli aborti ripetuti.

Cause Anatomiche e Uterine

Anomalie della struttura dell’utero possono interferire con l’impianto o lo sviluppo dell’embrione, rendendo la gravidanza instabile. Queste sono riscontrate nel 10-14% dei casi di aborto ricorrente. Tra queste troviamo malformazioni congenite come l'utero setto, l'utero bicorne o l'utero didelfo, o esiti di patologie/acquisizioni che alterano la cavità uterina. Un ruolo negativo può essere giocato anche da fibromi, polipi, aderenze ed alterazioni della cervice (come in caso di insufficienza cervicale).

Tutti gli studi pubblicati riscontrano un aumento della frequenza di utero setto nella popolazione di donne con aborto ripetuto rispetto alla popolazione generale, nella quale la frequenza di tale anomalia è dello 0,1%. In uno studio isteroscopico di 106 donne, il 21,7% dei casi ha rivelato un utero setto, mentre in un altro studio su 50 pazienti, è stato individuato nel 26% dei casi utero setto, nel 4% dei casi utero unicorne, nel 2% dei casi utero didelfo e nel 4% dei casi utero bicorne.Le teorie fisiopatologiche alla base dell’aborto ripetuto in caso di utero setto non sono tutte concordi. Si ritiene, classicamente, che la povertà della vascolarizzazione del tessuto fibroso del setto sarebbe responsabile di un difetto di perfusione del trofoblasto. Contrariamente a questa teoria, l’osservazione di un aumento del numero di vasi nel setto, suggerisce piuttosto un difetto di interazione tra endometrio e trofoblasto. Quale che sia il reale meccanismo patogenetico, la percentuale di aborti ripetuti è aumentata e varia dal 25 al 100% negli studi di pazienti con utero setto, a seconda dei criteri di reclutamento.

Cause Ormonali e Metaboliche

Alterazioni del sistema endocrino possono compromettere la gravidanza ed essere frequentemente associate a poliabortività. È il caso della scarsa produzione di progesterone nella fase luteale, essenziale per il mantenimento dell’impianto e lo sviluppo iniziale dell’embrione. La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è una condizione frequente che comporta squilibri ormonali, ovulazioni irregolari o assenti, ma anche alterata sensibilità insulinica e quindi un aumentato rischio di perdita gestazionale. Anche patologie endocrinopatie come diabete o malattie tiroidee, quali l’ipotiroidismo o l’ipertiroidismo non trattati, o la presenza di autoanticorpi tiroidei, possono interferire con l’impianto o lo sviluppo embrionale. Molto spesso questi anticorpi, più che essere la diretta causa dell’aborto, possono essere la spia di un problema del sistema immunitario che potrebbe promuovere il “rigetto” del prodotto del concepimento.

Cause Immunologiche e Trombofiliche

Il sistema immunitario materno gioca un ruolo delicato durante la gravidanza: deve accettare l’embrione - che è “diverso” - senza attaccarlo come un corpo estraneo. Un altro 30-40% delle pazienti con aborto ricorrente presenta autoanticorpi anticardiolipina, i più coinvolti nel determinare l’aborto, o altri autoanticorpi, quali gli anti-nucleo, anti-tiroide, anti-muscolo liscio e anti-mitocondriali. In altri casi, secondo i punti di vista dei diversi clinici, vi è la comunanza degli antigeni HLA.

Le trombofilie, sia congenite che acquisite, rappresentano un altro importante gruppo di cause. Con il termine trombofilie si definisce un gruppo di alterazioni ematologiche caratterizzato da ipercoagulabilità plasmatica che si manifesta clinicamente con episodi di trombosi venosa profonda e complicanze ostetriche, quali abortività ripetuta, preeclampsia, iposviluppo e morte intrauterina. Numerosi studi hanno dimostrato un significativo aumento di aborti ricorrenti (oltre che di complicanze tardive della gravidanza) in donne affette da trombofilie congenite. Da un punto di vista patogenetico è verosimile che la trombosi placentare sia l’evento scatenante l’aborto. La combinazione di diversi difetti trombofilici sembra aumentare il rischio di aborto ripetuto.

Le più comuni trombofilie congenite includono l’eterozigosi per il fattore V Leiden (G1691A), la mutazione della protrombina II (G20210A) e l’iperomocisteinemia (MTHFR C677T e A1298C). Altre possibili anomalie che portano ad uno stato di ipercoagulabilità e che possono essere associate ad aborto ripetuto sono il deficit di antitrombina III, il deficit di proteina C ed S ed elevati livelli plasmatici di fattore VIII.

L’antitrombina III è un inibitore serin-proteasico prodotto dal fegato, il più importante inibitore fisiologico del sistema della coagulazione. Il deficit di antitrombina è associato ad un aumentato rischio di aborto (OR, 1.7; 95% CI, da 1.0 a 18.1). La prevalenza dei portatori eterozigoti va da 1 su 2000 ad 1 su 5000.La proteina C è un inibitore serin-proteasico, vitamina K-dipendente, sintetizzato dal fegato. Il deficit di proteina C è stato associato ad un aumentato rischio di aborto nel secondo trimestre di gravidanza. La prevalenza nella popolazione generale del deficit di proteina C è dello 0.15-0.8%.La proteina S è il principale cofattore della proteina C, ma può anche legare direttamente ed inibire i fattori Va, VIIIa e Xa. Questo deficit è ereditato con modalità autosomica dominante e viene riscontrato nello 0.1-0.2% della popolazione generale. Una meta-analisi ha messo in evidenza una correlazione tra aborto ripetuto (<13 settimane) e deficit di proteina S con OR di 1.72, senza tuttavia ottenere una significatività statistica.Il fattore V Leiden è dato dalla sostituzione di un singolo nucleotide nel gene del fattore V, che causa una sostituzione aminoacidica. L’ereditarietà della mutazione è di tipo autosomico dominante. La frequenza del fattore V Leiden nei Caucasici è di 3-8% e 1 su 1000 è omozigote, mentre è rara negli Africani e negli Americani. La maggior parte dei pazienti con resistenza alla proteina C attivata hanno una mutazione eterozigote per il fattore V Leiden.

Fattori Ambientali, Infezioni e Stili di Vita

Diversi fattori esterni e abitudini possono influenzare l'esito della gravidanza. Tra questi, l'esposizione a tossine ambientali può aumentare il rischio di perdita gestazionale. Lo stesso può accadere con abitudini malsane come il fumo, l’abuso di alcol, la cattiva alimentazione, l’obesità o l’eccessiva magrezza, l’eccesso di caffeina e lo stress.Il fumo di sigaretta ha un effetto avverso sulla funzione del trofoblasto ed è associata ad un aumento dose-dipendente del rischio di aborto. Uno studio ha evidenziato l’effetto inibente che la nicotina ed i suoi metaboliti hanno sulla produzione di progesterone e sul rilascio di PGE2 da parte delle cellule luteali umane, che risultano ridotti in maniera dose-dipendente rispetto all’esposizione. L’uso di cocaina determina un rischio indipendente di perdita fetale, mentre l’assunzione di alcol ha un effetto avverso sulla fertilità e sulla crescita fetale. È stato dimostrato come il consumo moderato di 3-5 unità di alcol a settimana aumenti il rischio di aborto. Anche il consumo di caffeina è associato ad un incremento dose-dipendente del rischio di aborto, che aumenta quando l’assunzione supera i 300mg (tre tazze) di caffè al giorno.Alcuni tipi di esposizioni occupazionali, come lavorare con alcuni gas anestetici in sala operatoria, avrebbero un effetto avverso sulla gravidanza, anche se queste rimangono delle evidenze piuttosto controverse. Sembra, inoltre, che la probabilità di aborto possa aumentare a causa dell’uso di FANS e di farmaci anti-depressivi durante il periodo del concepimento.Infezioni con batteri, virus e parassiti possono tutte interferire con lo sviluppo precoce della gravidanza, ma nessuna di esse sembra costituire una causa significativa di aborto ricorrente. Lo screening per Toxoplasmosi, Rosolia, Cytomegalovirus ed Herpes (TORCH) ha quindi un valore limitato nello studio dell’aborto ripetuto, al di fuori di un episodio di infezione acuta.Malattie croniche come diabete, patologie renali, cardiache o autoimmuni possono anch'esse contribuire al rischio.

La Poliabortività Idiopatica o Inspiegata

Va infine evidenziato come nel 40-50% dei casi di aborto ripetuto non si riesce a identificare una causa precisa. Si parla in tali frangenti di poliabortività inspiegata o idiopatica. Questo non significa effettivamente che sussista un problema concreto, ma solo che le conoscenze scientifiche attuali, seppur molto avanzate, non sono in grado di individuare un fattore specifico.

L'Approccio Diagnostico: Esami Specifici per la Poliabortività

Affrontare l’aborto ripetuto richiede un supporto medico esperto, un approccio multidisciplinare e una grande sensibilità nei confronti del dolore - fisico ed emotivo - che accompagna ogni perdita di questo tipo. L’iter diagnostico si focalizza nella ricerca di patologie genetiche che possano dare spiegazione agli aborti ripetuti e di altre condizioni predisponenti. L’approccio diagnostico e terapeutico all’aborto ricorrente si adatta sempre alle caratteristiche di ogni donna o coppia. Il primo passo consiste nel rivedere in dettaglio la storia clinica per orientare gli studi da effettuare.

Consulenza Genetica e Test Genetici

Nei casi in cui una coppia sperimenti più aborti spontanei, vi è indicazione ad eseguire una consulenza genetica per valutare gli opportuni approfondimenti mirati ad identificare le eventuali cause genetiche associate alla poliabortività. Il medico genetista durante la consulenza genetica, attraverso lo studio dell’albero genealogico, dell’anamnesi personale e familiare, e di una serie di analisi genetiche può identificare i fattori cromosomici o genici che possono predisporre all’aborto ripetuto. Le direttive recenti includono la ricerca di traslocazioni parentali e di errori di inattivazione dell’X.

In particolare, può essere consigliata l’analisi del cariotipo di coppia. Le alterazioni genetiche si riferiscono a mutazioni o anomalie presenti nel DNA di uno o entrambi i membri della coppia. Sebbene in molti casi queste persone siano completamente sane, la combinazione genetica tra i due può dare origine a embrioni non vitali o affetti da gravi malattie, causando fallimenti nell’impianto o aborti precoci. "La diagnosi genetica è fondamentale per capire cosa sta succedendo e agire con la massima precisione medica possibile."

Oltre al cariotipo, altri test genetici specifici possono includere:

• Test genetici del portatore: per identificare se uno dei partner è portatore di mutazioni genetiche recessive che potrebbero influenzare la vitalità dell'embrione.
• Cariotipo del prodotto del concepimento: quando disponibile, l'analisi genetica del tessuto fetale abortito può rivelare anomalie cromosomiche specifiche responsabili della perdita.

La valutazione dei fattori genetici alla base della poliabortività è importante non solo per l’inquadramento diagnostico, ma anche per la definizione del rischio riproduttivo di coppia, cioè del rischio di trasmissione ai figli di eventuali anomalie genetiche.

Valutazioni Anatomiche dell'Utero

La diagnosi di anomalie della cavità uterina si effettua con diversi metodi:

• Ecografie: L’ecografia 2D transvaginale è l’esame più semplice, con una sensibilità prossima al 100% se eseguita da un operatore esperto. Tuttavia, la diagnosi differenziale tra un utero setto ed un utero bicorne è piuttosto difficile. Per alcuni autori l’utilizzo dell’ecografia tridimensionale consente performance diagnostiche migliori.
• Isterosalpingografia (HSG): Un esame radiologico che permette di visualizzare la forma dell'utero e la pervietà delle tube.
• Isterosonografia (o Sonoisterografia): Implica l'iniezione di soluzione fisiologica nell'utero durante un'ecografia per migliorare la visualizzazione della cavità. Alcuni preferiscono l’associazione sonoisterografia-ecografia tridimensionale, ma l'isterosonografia è, a volte, mal tollerata dalle pazienti per l’iniezione intrauterina di mezzo di contrasto.
• Isteroscopia diagnostica: Consiste nell'introduzione di una piccola telecamera nell'utero per visualizzare direttamente la cavità uterina e identificare malformazioni, fibromi, polipi o aderenze.
• Laparoscopia: Spesso associata all'isteroscopia, rimane un esame di riferimento nello studio delle anomalie anatomiche della cavità uterina, specialmente per distinguere tra utero setto e bicorne.

Indagini Ormonali e Metaboliche

Un profilo ormonale completo è essenziale per identificare squilibri che possono compromettere la gravidanza. Questi includono:

• Dosaggio del progesterone nella fase luteale: per valutare la sua produzione e il supporto all'impianto.
• Screening per la Sindrome dell'Ovaio Policistico (PCOS): valutazione degli ormoni androgeni e ecografia ovarica.
• Test della funzionalità tiroidea: dosaggio di TSH, FT3, FT4 e ricerca di autoanticorpi tiroidei (anti-TPO, anti-Tg).
• Valutazione del metabolismo glucidico: come la curva da carico di glucosio per escludere insulino-resistenza o diabete.

Screening Trombofilico e Test di Coagulazione

Dato il ruolo significativo delle trombofilie, uno screening approfondito è fondamentale. Questo include la ricerca di mutazioni genetiche e il dosaggio di fattori della coagulazione:

• Fattore V Leiden (G1691A).
• Mutazione della Protrombina II (G20210A).
• MTHFR (C677T e A1298C): per valutare l'iperomocisteinemia.
• PAI (Inibitore dell'attivatore del plasminogeno).
• Dosaggio di Antitrombina III.
• Dosaggio di Proteina C e Proteina S.
• Livelli plasmatici di Fattore VIII.
• Ricerca di autoanticorpi antifosfolipidi: come anticardiolipina e lupus anticoagulant.

Studio dell'Endometrio e Altri Esami Complementari

Lo studio dell'endometrio può rivelare anomalie nella sua recettività o infiammazioni croniche che possono ostacolare l'impianto dell'embrione. Ulteriori esami complementari possono essere richiesti in base al quadro clinico specifico della paziente.

Strategie Terapeutiche e Gestione della Poliabortività

Una volta stabilita la causa sottostante alla poliabortività, in base a questa è spesso possibile intervenire per massimizzare le probabilità di portare a termine una gravidanza. Il trattamento sarà condizionato dai risultati ottenuti e dalla natura specifica della causa identificata.

Interventi per Cause Genetiche

In caso di anomalie cromosomiche ereditarie (non casuali) nella coppia, ad esempio, può essere utile la fecondazione in vitro con una diagnosi genetica preimpianto (PGT). Questa procedura è necessaria a selezionare embrioni “euploidi”, cioè con assetto cromosomico corretto, aumentando significativamente le possibilità di successo. Grazie alla consulenza genetica e allo studio degli embrioni mediante diagnosi genetica preimpianto (PGD), oggi è possibile identificare le alterazioni cromosomiche e aumentare le possibilità di ottenere una gravidanza sana. Anche la possibilità di ricorrere a gameti donati può essere considerata in specifici contesti genetici.

Interventi per Cause Anatomiche Uterine

Per le malformazioni e anomalie uterine, può essere proposta la chirurgia, spesso attraverso isteroscopia, in grado di ripristinare una cavità uterina favorevole all’impianto. La rimozione per via isteroscopica di eventuali setti endouterini o, alternativamente, interventi chirurgici di metroplastica, rappresentano una valida terapia al fine di migliorare l’impianto della blastocisti e la successiva formazione della placenta.

Terapie per Squilibri Ormonali e Trombofilie

In caso di alterazioni metaboliche e ormonali, potrà essere necessaria la somministrazione di terapie farmacologiche specifiche, come la supplementazione di progesterone o il trattamento di patologie tiroidee. Per le pazienti con Sindrome dell'Ovaio Policistico, la gestione può includere farmaci per indurre l'ovulazione o migliorare la sensibilità all'insulina.

In presenza di sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) o altre trombofilie/alterazioni della coagulazione, spesso vengono prescritti bassi dosaggi di aspirina e/o eparina in gravidanza, per ridurre il rischio di trombosi placentare e favorire un corretto flusso di sangue al feto.

Stile di Vita e Supporto Psicologico

Per il resto, sarà sempre importante correggere gli stili di vita sbagliati: mantenere un peso corporeo adeguato, seguire una dieta equilibrata, evitare fumo, alcol o sostanze tossiche, ridurre stress e garantire un buon equilibrio psico-fisico. La storia ostetrica rappresenta un fattore predittivo dell’esito di una gravidanza futura. Donne primigravide o con una storia di nati vivi hanno un rischio di aborto più basso rispetto a donne la cui più recente gravidanza sia esitata in un aborto.

Infine, affrontare l’aborto ripetuto richiede, oltre all'assistenza medica, un adeguato supporto psicologico. Le coppie che vivono questa esperienza, infatti, spesso si trovano ad affrontare non solo un trauma emotivo, ma anche l’incertezza su cosa non stia funzionando nel loro percorso riproduttivo. Presso i centri medici specializzati, è possibile trovare un percorso diagnostico completo, un piano terapeutico su misura e soprattutto un supporto psicologico ed empatico, basato sull’ascolto, per affrontare il tutto con la dovuta serenità. Adottare un approccio multidisciplinare è essenziale, dato il gran numero di fattori di rischio e di cause che possono essere alla base della poliabortività.

Quando le cause non vengono identificate, e si parla di poliabortività idiopatica, ogni terapia deve essere considerata empirica, in quanto non esistono al momento le evidenze scientifiche a favore di una o di un’altra terapia. Tuttavia, anche in questi casi, un supporto attento e un'assistenza personalizzata possono fare la differenza.

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