L’aborto spontaneo rappresenta una complicanza estremamente frequente della gravidanza con un’incidenza pari al 20%, massima all’ottava settimana. Si ritiene che gli aborti spontanei possano interessare sino a circa il 15-20% delle gravidanze confermate, e oltre l'80% di questi si verifica nel primo trimestre. Tuttavia, quando la perdita avviene nel secondo trimestre, l'evento assume connotazioni cliniche e psicologiche ancora più profonde. L'aborto spontaneo è definito come la perdita di gravidanza prima delle 20 settimane di gestazione; dopo tale termine si parla di morte del feto (natimortalità) o parto pretermine. Spesso la causa rimane sconosciuta, ma solo in alcuni casi è possibile riconoscere fattori genetici, l’assunzione di farmaci teratogeni, fattori autoimmuni e legati a patologie trombofiliche.
Inquadramento clinico e tipologie di interruzione
La terminologia per l'aborto varia in base a diversi fattori, specificando lo stadio di sviluppo: embrionale se avviene entro le 10 settimane di gestazione, o fetale se avviene dall'undicesima settimana in poi. È fondamentale distinguere tra diverse condizioni cliniche per orientare i successivi esami. Si parla di aborto sporadico nel caso in cui sia presente un singolo episodio abortivo nel corso della vita riproduttiva di una donna. Solo nel 2% delle donne si verificano due aborti, e nello 0.5-1% dei casi 3 o più aborti: in questo caso si parla di abortività ricorrente (o poliabortività), una condizione che necessita di approfondimenti diagnostici specialistici.
Tradizionalmente, lo stato del processo di aborto è classificato in diverse categorie. La minaccia di aborto si verifica quando le pazienti hanno sanguinamento uterino ed è troppo presto per valutare se il feto è vivo o se la cervice è chiusa; potenzialmente, la gravidanza può continuare senza complicazioni. L’aborto inevitabile vede invece la cervice già dilatata, rendendo l'espulsione imminente. L’aborto incompleto si verifica quando i prodotti del concepimento vengono parzialmente espulsi, mentre l’aborto completo vede il passaggio totale dei tessuti con la successiva chiusura della cervice. Infine, l’aborto mancato (o interno) si ha quando la morte di un embrione o di un feto è confermata, ma non vi è sanguinamento o dilatazione cervicale.
Aborto spontaneo: cos'è e quali sono le cause
Sintomatologia e gestione dell'emergenza
I sintomi dell'aborto spontaneo comprendono il dolore pelvico crampiforme, il sanguinamento uterino e infine l'espulsione di materiale. In molti casi, l'esperienza fisica è estremamente intensa. Alcune pazienti riferiscono contrazioni fortissime e ravvicinate, accompagnate da sudorazione fredda, nausea, formicolio alle mani e dolore talmente forte da risultare insopportabile. Non è come una semplice mestruazione molto forte; è un vero e proprio travaglio, specialmente se avviene nel secondo trimestre.
Tuttavia, è importante ricordare che un sanguinamento scarso che poi scompare e dei leggeri crampi passeggeri possono essere comuni nei primi mesi e non sempre indicano la perdita della gravidanza. Se però il sanguinamento aumenta e compaiono intensi dolori uterini, legati alle contrazioni dell’utero che cerca di espellere il prodotto del concepimento, è bene rivolgersi al pronto soccorso ginecologico. La diagnosi viene posta mediante un esame pelvico, l'ecografia transvaginale e la misurazione della subunità beta della gonadotropina corionica umana (beta-HCG).
Anomalie cromosomiche e indagini citogenetiche
Le anomalie cromosomiche sono la causa del 70-80 per cento degli aborti spontanei. Tra le gravidanze che esitano in un aborto spontaneo, si stima che più del 50% abbia un alterato numero e/o struttura dei cromosomi. Il cariotipo umano, o mappa cromosomica, è costituito da 22 coppie di autosomi più la coppia dei cromosomi sessuali. Di queste un omologo è di origine paterna ed uno di origine materna. Le patologie cromosomiche sono causate da una ampia gamma di alterazioni: l’aneuploidia è causata da errori di non-disgiunzione alla meiosi che portano alla formazione di gameti con un cromosoma in più o in meno.
Le monosomie complete sono incompatibili con la vita postnatale e si riscontrano esclusivamente nell’esame citogenetico del materiale fetale. Altre alterazioni includono le traslocazioni cromosomiche, che consistono nel trasferimento di un segmento cromosomico dalla sua posizione normale ad un’altra. La traslocazione è detta bilanciata se non comporta alcuno squilibrio di materiale cromosomico; tuttavia, i soggetti portatori di traslocazioni bilanciate hanno il rischio di sbilanciamento nella prole, che può essere responsabile di abortività spontanea.
Per questo motivo, è possibile accertare se l’embrione ha ereditato una trisomia o un'altra anomalia facendo un esame citogenetico sul tessuto placentare. Le cellule vengono coltivate ed esaminate, oppure viene estratto il loro Dna, in modo da valutare cromosoma su cromosoma la presenza di eventuali errori. Una volta fatta la diagnosi di anomalia cromosomica casuale, non è necessaria alcuna terapia, poiché l’aborto cromosomico non è una malattia né un segnale di infertilità permanente.
Aborto spontaneo: cos'è e quali sono le cause
Screening per la trombofilia e fattori immunologici
In presenza di una familiarità per eventi trombotici o aborti ripetuti, come nel caso di sorelle con diagnosi di trombofilia, è fortemente consigliato eseguire lo screening trombofilico completo. Questo set di esami serve a diagnosticare le interruzioni di gravidanza di tipo immunologico o legate a difetti della coagulazione. Il sistema di difesa dell’organismo materno può produrre anticorpi che determinano la formazione di trombi, i quali riducono o bloccano il flusso di sangue placentare che nutre l’embrione.
Gli esami includono la ricerca di anticorpi antinucleo (ANA), anticorpi anticardiolipina, lupus anticoagulante (LAC) e anticorpi diretti contro la tiroide. Questi fattori possono portare a problemi coagulativi già in fase precoce della gravidanza. Se vengono evidenziati anticorpi antifosfolipidi, si può intervenire nelle gravidanze successive con una bassa dose di acido acetilsalicilico o eparina, per prevenire la formazione di trombi e migliorare l'irrorazione della placenta.
Infezioni materne e salute dell'apparato genitale
Le infezioni rappresentano un'altra causa significativa, specialmente per gli aborti tardivi o il parto pretermine. Agenti infettivi come toxoplasma, rosolia, citomegalovirus, herpes virus e parvovirus possono attraversare la placenta e infettare il feto. Inoltre, infezioni vaginali non trattate, come la vaginosi batterica, possono scatenare un processo infiammatorio con produzione di mediatori che innescano contrazioni uterine.
È sempre importante effettuare un tampone del collo dell’utero per individuare la presenza di nemici temibili come Micoplasma, Clamidia e Ureaplasma. Questi germi possono creare un ambiente ostile allo sviluppo dell’embrione. Se il test è positivo, viene prescritta una cura antibiotica, spesso estesa anche al partner, per assicurare che i microrganismi siano stati eliminati prima di un nuovo tentativo di concepimento.
Malformazioni uterine e indagini anatomiche
Le anomalie materne del tratto riproduttivo, come l'utero bicorne, l'utero setto, i fibromi o le aderenze cicatriziali, possono causare la perdita di gravidanza fino a 20 settimane di gestazione. La cervice può risultare debole (incontinenza cervicale) e aprirsi sotto il peso dell’utero anche in assenza di contrazioni.
Per visualizzare queste anomalie è spesso necessaria un’isteroscopia, che va programmata circa 20 giorni dopo l’aborto. Con uno strumento a fibre ottiche introdotto attraverso il collo dell’utero, il ginecologo visualizza la cavità interna. In alcuni casi di incompetenza cervicale, il trattamento può prevedere il cerchiaggio della cervice, ovvero l'inserimento per via vaginale di una “fettuccia” che tiene chiuso il collo dell’utero durante la successiva gravidanza.
Aborto spontaneo: cos'è e quali sono le cause
Valutazione della riserva ovarica e monitoraggio ormonale
Dopo un aborto, è fondamentale monitorare il ritorno dell'organismo alla normalità. Si consiglia di controllare il valore delle BHCG, che devono azzerarsi solitamente entro 3 settimane dall’evento. Livelli decrescenti o l'azzeramento confermano che non vi sono residui di tessuto placentare nell'utero.
Inoltre, può essere utile valutare i marcatori di riserva ovarica, come l’ormone antimulleriano (AMH) e l’inibina B, specialmente se l'età materna è avanzata o se vi sono state difficoltà nel concepimento. Anche la funzione tiroidea va monitorata attentamente: malattie tiroidee palesi e scarsamente controllate sono fattori di rischio noti, mentre le forme subcliniche sembrano avere un impatto minore.
Opzioni di trattamento e recupero fisico
Quando si diagnostica la perdita della gravidanza, esistono diverse opzioni terapeutiche. Se le condizioni di salute lo consentono e non si tratta di un’emergenza medica, è possibile optare per la condotta d’attesa, che consiste nell’attendere la spontanea evacuazione del materiale abortivo, eventualmente aiutata da farmaci uterotonici come le prostaglandine. Questo può richiedere fino a due settimane e comporta un sanguinamento più abbondante e prolungato rispetto a una normale mestruazione.
L'opzione chirurgica, nota come raschiamento o isterosuzione, è raccomandata in caso di emorragia, infezione o se la condotta d'attesa fallisce. L’intervento viene eseguito sotto sedazione; si effettua la dilatazione del canale cervicale e l’aspirazione del materiale residuo. Le complicanze, seppur rare, includono emorragia, infezione o perforazione uterina. Se il gruppo sanguigno della paziente è Rh Negativo, è fondamentale ricevere un’iniezione intramuscolare di immunoglobuline Rh dopo l'aborto per prevenire complicazioni nelle future gravidanze se il feto fosse Rh Positivo.
Nel caso di morte in utero nel secondo trimestre, solitamente si preferisce indurre il parto entro le 48 ore successive alla diagnosi tramite la somministrazione di prostaglandine intravaginali sotto copertura analgesica, per evitare rischi per la salute materna. Dopo il parto, specialmente alle epoche gestazionali più avanzate, si può verificare la comparsa della montata lattea.
Aborto nella gravidanza gemellare
L’aborto nella gravidanza gemellare presenta sfide specifiche. Se avviene nelle prime settimane, la camera gestazionale può essere riassorbita (fenomeno del "vanishing twin"). Tuttavia, se la morte avviene nel secondo trimestre, le conseguenze variano a seconda che la gravidanza sia monocoriale (una placenta) o bicoriale (due placente).
Nelle gravidanze monocoriali, i gemelli sono collegati da anastomosi vascolari. La morte di un gemello può creare un sequestro di sangue, esponendo il gemello restante a rischi di emorragia acuta o danno cerebrale da ipovolemia. Per valutare questi rischi, si ricorre all'ecografia e alla risonanza magnetica fetale. Nelle gravidanze bicoriali, il rischio principale è legato alla prematurità, poiché il tessuto in necrosi può rilasciare sostanze che attivano le contrazioni uterine, ma solitamente non vi è indicazione ad anticipare drasticamente il parto se non strettamente necessario.
Considerazioni sullo stile di vita e miti da sfatare
È fondamentale rassicurare le pazienti sul fatto che, nella maggioranza dei casi, l'aborto non è stato causato da comportamenti quotidiani. Né lavorare, né fare esercizio fisico, né avere rapporti sessuali possono causare un aborto spontaneo. Nemmeno aver preso la pillola contraccettiva in passato o soffrire di nausea può determinare la perdita.
Tuttavia, esistono fattori di rischio modificabili. Il fumo di sigaretta e l'uso di alcune sostanze aumentano le probabilità di interruzione. Anche l'età materna gioca un ruolo cruciale: il rischio è del 10% tra i 25-29 anni, ma sale al 33% tra i 40-44 anni e oltre il 50% dopo i 45 anni. Per quanto riguarda l'assunzione di farmaci, come gli psicofarmaci per attacchi d’ansia, è sempre necessario consultare lo specialista per valutare l'eventuale potenziale teratogeno, sebbene molti vengano smessi mesi prima della ricerca di una gravidanza.
Aborto spontaneo: cos'è e quali sono le cause
Prospettive per il futuro e supporto emotivo
Avere avuto un singolo aborto è un’evenienza molto frequente che non pregiudica la possibilità di avere future gravidanze regolari. L’ampia maggioranza delle donne ha poi gravidanze normali. La ripresa dell'ovulazione può avvenire già due settimane dopo l'aborto spontaneo. Tuttavia, prima di riprovare, è essenziale attendere che il corpo si sia ripreso e che gli esami diagnostici suggeriti - screening trombofilico, quadro immunitario, isteroscopia o consulenza genetica - siano stati completati.
Un aborto spontaneo è un evento che può causare un profondo senso di lutto o colpa. Se la coppia si sente in difficoltà nel gestire queste emozioni, può essere utile parlare con una psicologa che utilizza un approccio post-traumatico. Con l’esito degli esami e il supporto adeguato, ci si può rivolgere a un centro di patologia della gravidanza che saprà seguire la donna nel suo percorso di ricerca di un figlio, individualizzando ogni terapia e monitorando attentamente ogni fase della gestazione successiva.