L’endometriosi dopo la gravidanza: comprendere i sintomi e orientarsi tra le opzioni di trattamento

L'endometriosi è una patologia che comporta la crescita di un tessuto simile al rivestimento interno dell’utero (endometrio) anche al di fuori di quest’ultimo, più frequentemente negli organi della regione pelvica, ma molto raramente anche in altre aree del corpo come polmoni, cervello e pelle. Si tratta di una malattia cronica, che può presentarsi fin dalla prima mestruazione e attenuarsi con la menopausa. Il tessuto endometriosico, infatti, è estrogeno-dipendente e può aumentare di volume e sanguinare proprio come accade all’interno dell’utero ogni mese.

Il quadro clinico: comprendere la natura della patologia

L'endometriosi è una malattia che colpisce le donne in età fertile. Entrando nel dettaglio dei numeri, è la seconda patologia organica ginecologica, per frequenza, dopo i fibromi. In Italia sono affette da endometriosi il 10-15% delle donne in età riproduttiva; la malattia interessa circa il 30-50% delle donne infertili o che hanno difficoltà a concepire. Le diagnosi conclamate sono almeno 3 milioni.

È caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale al di fuori della cavità uterina, in sedi ectopiche adiacenti, come le ovaie, la vescica e l’intestino. Normalmente le cellule endometriali sono responsabili dello sviluppo, all’interno dell’utero, del tessuto idoneo all’attecchimento dell’embrione. Anche il tessuto endometriale ectopico risponde, come il normale tessuto endometriale uterino, agli stimoli ormonali estrogenici e progestinici, dunque può sanguinare durante la mestruazione, provocando infiammazione ai tessuti adiacenti.

L'American Society for Reproductive Medicine (ASRM) ha individuato 4 stadi della malattia, determinati dalla gravità e dall’estensione della lesione:

• Stadio 3 - Endometriosi Moderata: l’estensione delle lesioni è maggiore.
• Stadio 4 - Endometriosi Grave: le lesioni sono molto profonde.

L’endometriosi è una patologia subdola, che anche quando non è grave, può essere invalidante e può condizionare in maniera importante la quotidianità delle donne che ne sono affette. Le cause dell’endometriosi non sono ancora state definite con certezza. Esistono numerose teorie, la più accreditata è la “Teoria delle mestruazioni retrograde”, formulata dal ginecologo, John Albertson Sampson. L’endometriosi ha una componente genetica ereditaria. Se si ha una parente di primo grado affetta dalla patologia, la probabilità di soffrirne è 6 volte superiore a quella della popolazione generale. È una patologia ancora oggi sotto-diagnosticata.

L’endometriosi nel percorso ostetrico

Nei precedenti articoli abbiamo visto che cos’è l’endometriosi e quali sono i suoi meccanismi di comparsa. Nella maggior parte dei casi le complicanze ostetriche dovute all’endometriosi si manifestano nel secondo o terzo mese di gravidanza e possono minacciare seriamente la vita della madre o del feto.

Complicanze specifiche in gravidanza

• Emoperitoneo in gravidanza: è una raccolta improvvisa di sangue in addome durante la gravidanza, dovuta ad un massivo e improvviso sanguinamento di lesioni endometriosiche preesistenti alla gravidanza.
• Rottura d’utero: quando è presente un’estesa adenomiosi (endometriosi uterina), che comporta un indebolimento della parete dell’utero nel corso della gravidanza. In letteratura vengono riportati casi con conseguente emorragia massiva e segni tipici di rottura dell’utero.
• Placenta praevia: si tratta di una condizione in cui la placenta vede la sua zona di inserzione in prossimità del collo dell’utero, esponendo la paziente a un aumentato rischio di sanguinamenti antepartum.

È lecito chiedersi cosa succeda al tessuto endometriosico durante la gravidanza. Ebbene, sotto l’azione di alti livelli di progesterone, esso va incontro ad un fenomeno conosciuto come “decidualizzazione”, ovvero la secrezione ghiandolare dell’epitelio, la vascolarizzazione e l’edema nel tessuto aumentano; questo è un processo che avviene in modo estremamente simile anche nell’endometrio eutopico all’inizio della gravidanza per permettere l’impianto dell’embrione.

In una donna affetta da endometriosi moderata o severa, in rarissimi casi, la gravidanza potrebbe predisporla ad eventi potenzialmente fatali, per cui spesso è necessario intervenire chirurgicamente, come nel caso di perforazione intestinale o rottura di un endometrioma. Questi eventi possono essere spiegati principalmente da tre motivi: innanzitutto, l’infiammazione cronica causata dall’endometriosi rende i tessuti e i vasi sanguigni più friabili; in secondo luogo l’intrusione del tessuto endometriosico decidualizzato all’interno dei vasi e delle strutture anatomiche può causare un aumento di pressione, predisponendoli alla rottura. Inoltre aderenze pre-esistenti, tipiche dell’endometriosi, possono causare trazione sulle strutture circostanti quando l’utero cresce di dimensioni.

Considerazioni sul parto e il post-partum

Una volta scongiurate o superate tutte le possibili complicanze prima descritta, è bene che aggiunga alcune considerazioni anche sul parto: come dobbiamo comportarci in caso di endometriosi? Premetto che, in caso di pazienti con endometriosi profonda, sia il parto vaginale che il taglio cesareo presentano rischi di complicanze nel post-partum. Ricorda che la chirurgia aperta, in caso di endometriosi profonda, espone la paziente a un rischio maggiore di diffusione delle cellule endometriosiche nell’addome.

Le donne affette da endometriosi desiderose di intraprendere una gravidanza dovrebbero essere informate delle possibili complicanze ed essere seguite presso un centro specializzato, soprattutto se si sono affidate a tecniche di procreazione assistita.

L’endometrite post-partum

L'endometrite post-partum è un'infezione uterina, generalmente causata da batteri che risalgono dal tratto inferiore dell'apparato genitale o gastrointestinale. I sintomi sono dolorabilità dell'utero, dolore addominale o pelvico, febbre, malessere e talvolta perdite vaginali. L'incidenza di endometrite nel post-partum è determinata soprattutto dalla modalità del parto:

• Parti vaginali: 1%
• Parti cesarei programmati: 3%
• Parti cesarei non programmati: 5-10%

Gestione dei sintomi dopo la gravidanza

L’endometriosi è una condizione cronica che colpisce molte donne, causando dolore e disagio. Sebbene la gravidanza possa portare un po' di sollievo temporaneo, molte donne sperimentano una recrudescenza dei sintomi dopo il parto. Gestire questi sintomi in modo efficace è fondamentale per mantenere la qualità della vita.

I risultati degli studi sull’effetto della gravidanza sull’endometriosi sono controversi. Lo sviluppo dell’endometriosi è variabile e non ci sono prove che ci si possa aspettare che la gravidanza riduca generalmente la dimensione e il numero delle lesioni endometriosiche. I dati disponibili sullo sviluppo dell’endometriosi durante e dopo la gravidanza mostrano minori effetti benefici rispetto a quanto riportato in precedenza.

Dopo una gravidanza e l’allattamento si può effettivamente verificare un rimbalzo dell’endometriosi. Le fluttuazioni degli estrogeni e del progesterone, prime responsabili del peggioramento della patologia, sono infatti, durante la gestazione, crescenti ma sostanzialmente stabili, mentre in puerperio gli alti livelli di prolattina inibiscono la ripresa dell’attività ovarica.

Strategie terapeutiche e stile di vita

• Approccio farmacologico: Farmaci antidolorifici da banco come ibuprofene o paracetamolo possono aiutare a gestire il dolore lieve. Per un dolore più intenso, il medico può prescrivere farmaci più forti.
• Trattamenti ormonali: Pillole anticoncezionali, cerotti o IUD ormonali possono aiutare a regolare i cicli mestruali e ridurre il dolore.
• Chirurgia: Nei casi gravi, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico, preferibilmente laparoscopico, per rimuovere il tessuto endometriale.
• Nutrizione e benessere: Una dieta bilanciata ricca di frutta, verdura e cereali integrali può aiutare a ridurre l'infiammazione. L'esercizio fisico regolare può aiutare a ridurre il dolore e migliorare il benessere generale.
• Supporto multidisciplinare: La fisioterapia può aiutare a rafforzare i muscoli pelvici. L'agopuntura ha dimostrato di alleviare il dolore in alcune pazienti. È essenziale, inoltre, gestire l'impatto psicologico della malattia tramite counseling o gruppi di supporto.

Tenere traccia dei sintomi può aiutare te e il tuo medico a identificare schemi e fattori scatenanti. Più ne sai sull'endometriosi, più sarai attrezzata per gestirla. La gestione dei sintomi dell'endometriosi dopo la gravidanza richiede un approccio multiforme, lavorando a stretto contatto con uno specialista in ginecologia.

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