L'endometriosi è una patologia ginecologica che colpisce milioni di donne in tutto il mondo e può avere un impatto significativo sulla loro qualità di vita, in particolare per quanto riguarda la fertilità. Questa condizione, che comporta la presenza anomala di tessuto endometriale al di fuori dell'utero, può causare dolore, infiammazione e, in molti casi, infertilità. L'endometriosi è una condizione infiammatoria cronica che colpisce fino al 10% delle donne in età fertile. Può ridurre notevolmente la fertilità, abbassando le possibilità di concepimento naturale fino al 2-10% al mese. Si stima che tra il 30% e il 50% delle donne affette da endometriosi possa avere difficoltà a concepire. In effetti, circa il 40% delle donne con endometriosi presenta problemi di fertilità, e nel 25% dei casi l'endometriosi può esserne la causa. Nonostante l'elevata prevalenza, si tratta di una malattia spesso sottodiagnosticata, con un ritardo medio nella diagnosi di 7-8 anni. Quando una donna affetta da endometriosi desidera avere figli, le tecniche di fecondazione assistita possono rappresentare una soluzione efficace. Tuttavia, il rapporto tra endometriosi e fertilità è complesso e richiede un approccio medico altamente specializzato.
La natura della patologia e le sue basi biologiche
L'endometriosi è una condizione cronica in cui il tessuto che normalmente riveste l'interno dell'utero (endometrio) cresce al di fuori della cavità uterina. Può localizzarsi nelle ovaie, nelle tube di Falloppio, nel peritoneo e in altri organi pelvici. Il problema principale è che, anche se questo tessuto si trova in una sede anomala, continua a comportarsi come il normale endometrio, ispessendosi e sfaldandosi ad ogni ciclo mestruale. Tuttavia, non avendo una via d'uscita, questo sangue rimane intrappolato, causando infiammazione, dolore e, in alcuni casi, la formazione di cisti o aderenze. L'endometriosi può avere un impatto significativo sulla fertilità, ma la gravità varia da donna a donna, secondo livelli e gradi che si possono stabilire clinicamente. Nei casi più lievi, potrebbe non influire affatto sulla capacità di concepire, mentre in quelli più gravi può comportare difficoltà o impossibilità di avere un bambino. È fondamentale distinguere tra endometriosi, che colpisce l'esterno dell'utero, e adenomiosi, che invece comporta un ispessimento della parete uterina.
Cause di infertilità dovute all'endometriosi
Sebbene le cause dell'endometriosi siano ancora un po' confuse, sono stati proposti diversi meccanismi attraverso i quali la malattia potrebbe influenzare la fertilità femminile. Principalmente, le ovaie e le tube di Falloppio sono interessate dalla crescita del tessuto endometriale.
Diminuzione della riserva ovarica e qualità ovocitaria
Nell'ovaio, le aderenze endometriali e l'infiammazione distruggono progressivamente il tessuto sano. Questa perdita di tessuto ovarico sano influisce sulla riserva ovarica della donna, che può risultare ridotta. D'altra parte, se viene eseguito un intervento chirurgico per rimuovere questi impianti (endometriomi ovarici o "cisti di cioccolato"), anche il tessuto sano può subire danni, comportando un impatto sulla riserva ovarica. Inoltre, quando l'endometriosi è presente nell'ovaio, si genera un ambiente non favorevole allo sviluppo normale dei follicoli e alla maturazione degli ovociti. Ciò è dovuto alla presenza di alcune molecole proinfiammatorie e di altri fattori che hanno un effetto tossico. È stato osservato che anche piccoli endometriomi possono compromettere la qualità ovocitaria.
Alterazioni anatomiche e meccaniche
Quando l'endometriosi compare nelle tube uterine, interferisce con la permeabilità tubarica. Questo impedisce il passaggio e il trasporto dell'ovulo al momento del suo rilascio. Allo stesso modo, il passaggio degli spermatozoi risulta ostacolato. Oltre alla permeabilità, anche la capacità delle tube di catturare l'ovocita può risultare compromessa a causa della presenza di aderenze pelviche. Le fimbrie della tuba di Falloppio non possono interagire con l'ovulo; se l'ovulo non raggiunge la tuba, la fecondazione non può avvenire. Inoltre, queste aderenze possono alterare l'anatomia dell'utero, deformandolo e variando il suo schema di contrazione, rendendo difficoltoso il percorso degli spermatozoi.
Diminuzione della ricettività endometriale
L'infertilità femminile dovuta all'endometriosi può anche essere causata dal fatto che lo stesso endometrio presente nella cavità uterina presenti alterazioni. Questa compromissione a livello dell'endometrio potrebbe ridurre la ricettività e, di conseguenza, ostacolare l'impianto embrionario. Uno dei motivi potrebbe essere che i livelli di integrine, molecole cellulari di adesione fondamentali per l'impianto, siano alterati, unitamente a un ambiente locale cronicamente infiammato.
Strategie per la gravidanza naturale e trattamento chirurgico
La prima opzione per le donne con endometriosi per recuperare la fertilità è il trattamento medico e/o chirurgico, a seconda del grado di coinvolgimento e della storia medica. L'endometriosi viene differenziata in 4 gradi (minimo, lieve, moderato e grave) a seconda della posizione, del numero, della profondità e delle dimensioni degli impianti. Gli antidolorifici e i trattamenti ormonali sono efficaci per alleviare il dolore e regolare i cicli mestruali. Tuttavia, la chirurgia laparoscopica è spesso necessaria per migliorare la fertilità. Si tratta di una tecnica minimamente invasiva in cui un laparoscopio viene inserito per visualizzare la cavità addominale. Nei casi più gravi, con presenza di cisti di cioccolato, si consiglia una cistectomia laparoscopica. È stato dimostrato che questo aumenta i tassi di gravidanza. In alcuni casi di endometriosi lieve, una nuova laparoscopia avrebbe potuto abbreviare il percorso verso la maternità.
Trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
Se la gravidanza non arriva dopo l'intervento chirurgico e dopo averci provato per almeno un anno (o 6 mesi se la donna ha più di 35 anni), le tecniche di riproduzione assistita rappresentano una speranza. L'uso di queste tecniche è abbastanza comune e i risultati dipendono spesso più dall'età che dalla patologia stessa.
Inseminazione Artificiale (IA)
L'inseminazione artificiale è indicata per pazienti giovani con endometriosi lieve (gradi I e II). Normalmente, al paziente vengono somministrati ormoni prima dell'inseminazione per la stimolazione ovarica, che migliorano la prognosi. Perché l'IA sia efficace, è indispensabile che le tube siano libere e lo sperma possa interagire con l'ovulo. Tuttavia, le ultime pubblicazioni gettano seri dubbi sull'efficacia dell'IA in molti casi, poiché il tasso medio di successo per tentativo spesso non supera il 14%.
Fecondazione in Vitro (FIVET/ICSI)
La FIVET è la tecnica di scelta per i pazienti con endometriosi più grave (tipo III o IV) o quando l'IA ha fallito in precedenza. Questa opzione offre un tasso di gravidanza più elevato nelle donne con endometriosi rispetto all'IA. Le donne affette devono utilizzare specifici protocolli di induzione farmacologica della crescita follicolare per non attendere necessariamente l'inizio del ciclo. Gli studi dimostrano che le probabilità di successo della FIV in pazienti con e senza endometriosi sono molto simili.
LA FECONDAZIONE UMANA
Ovodonazione
In laboratorio è stato osservato che sia gli ovuli sia gli embrioni delle pazienti con endometriosi possono presentare una qualità inferiore. Per questo motivo, nelle donne con endometriosi grave e/o con diversi cicli di FIV falliti, si raccomanda di ricorrere all'ovodonazione, soprattutto se la donna ha un'età materna avanzata. Circa il 10% delle riceventi di ovuli da donatrice sono pazienti con endometriosi. L'ovodonazione è indicata anche quando gli endometriomi ovarici impediscono il prelievo follicolare o hanno compromesso irrimediabilmente il tessuto ovarico sano.
Preservazione della fertilità e consigli pratici
Poiché l'endometriosi è una malattia progressiva, alle donne con diagnosi precoce si consiglia di vetrificare i loro ovuli se desiderano avere figli in futuro. Grazie alla tecnica di vetrificazione, gli ovuli possono essere conservati per un periodo di tempo indefinito senza alterare la qualità con cui sono stati congelati. Questo assicura che la riserva ovarica, spesso colpita dalla malattia, non sia un ostacolo insormontabile. È importante sottolineare che numerosi studi hanno dimostrato che dopo la stimolazione ovarica non aumentano i sintomi né peggiorano le lesioni endometriosiche. Inoltre, la gravidanza ha un effetto protettivo sull'endometriosi grazie all'arresto del ciclo mestruale e alla diminuzione degli estrogeni, portando sollievo dal dolore durante la gestazione, sebbene i sintomi possano riprendere dopo il parto.
Infine, è essenziale rivolgersi a centri specializzati dotati di un'Unità di Endometriosi e di un Servizio di Medicina della Riproduzione che lavorino in coordinamento. Uno studio completo della coppia è il punto di partenza necessario per offrire informazioni personalizzate e definire il percorso migliore, evitando di considerare l'endometriosi come un sinonimo assoluto di sterilità, poiché, con l'approccio medico, tecnico e umano adeguato, il sogno della maternità rimane un obiettivo concreto.
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