La pianificazione di una gravidanza rappresenta un momento di fondamentale importanza per la salute della coppia e del futuro nascituro. In Italia, da 50 anni, la prevenzione delle emoglobinopatie ha interessato quasi tutte le Regioni, ma con particolare incidenza in Sicilia, Sardegna, nel Meridione e nel Delta del Po. I flussi migratori sempre più intensi negli ultimi anni, di soggetti provenienti da aree in cui sono frequenti i difetti genetici dell’emoglobina, hanno fatto sì che la prevenzione risulti ancora più importante perché spesso si tratta di dover gestire nuove realtà senza una consolidata cultura della prevenzione della talassemia e delle varianti dell’emoglobina.
Il laboratorio che si occupa di questa diagnostica deve essere in grado di spiegare le numerose opportunità diagnostiche utili a prevenire il rischio di malattia sia in epoca preconcezionale che in gravidanza. Lo stato di portatore di un difetto genetico dell’emoglobina (Hb) può essere accertato con esami specifici (I livello) da eseguirsi preferibilmente in epoca preconcezionale, ma spesso accade che tali esami vengano richiesti in gravidanza, a volte anche avanzata, in condizioni di urgenza e in tempi gestazionali non ottimali. Se l’esito di tali esami è tale da richiedere ulteriori accertamenti mediante analisi molecolare (II livello) oppure occorre esaminare il partner, allora i tempi e i livelli decisionali per la coppia si riducono ulteriormente.
L'importanza della consulenza preconcezionale
Quando una coppia decide di pianificare una gravidanza è sempre utile effettuare una serie di esami e test pre-concepimento che aiuteranno entrambi i futuri genitori a vivere in piena tranquillità il periodo dell’attesa. Sottoporsi agli esami suggeriti è una scelta saggia e consapevole, che consente alla coppia di prevenire eventuali complicanze e di potersi affidare a uno specialista nel caso in cui sorgessero degli impedimenti al concepimento.
Già da un primo consulto, infatti, emerge un quadro completo della storia medica dei futuri genitori, dei farmaci che stanno assumendo, della presenza di patologie genetiche, di possibili problematiche a livello riproduttivo e dello stile di vita condotto. É importante sottolineare che gli esami preconcezionali sono del tutto gratuiti, sia per l’uomo che per la donna; il Decreto Ministeriale del 10 settembre 1998, infatti, prevede che entrambi possano accedere a un “pacchetto” di test a costo zero, a patto che il medico li prescriva inserendo la giusta dicitura (“concepimento”) e il codice di esenzione corretto (M00).
I test genetici
Struttura e funzione dell'emoglobina
L'emoglobina è una proteina essenziale presente nei globuli rossi che ha il compito principale di trasportare l'ossigeno dai polmoni a tutte le parti del corpo e di riportare l'anidride carbonica dai tessuti ai polmoni per l'espirazione. Ogni molecola di emoglobina è costituita da quattro proteine globulari (catene) strettamente associate tra di loro; ognuna di esse ospita una molecola non proteica, l'eme (un tetrapirrolo a cui è associato un atomo di ferro, che lega a sé l'ossigeno).
L'emoglobina dell'adulto è in massima parte HbA: è costituita da due coppie di catene, denominate alfa (α) e beta (ß). In bassa percentuale si trova l'HbA2, costituita da due catene α e due catene delta (δ), e l'HbF, o emoglobina fetale. Esistono diverse varianti di emoglobina, ognuna con una specifica composizione e funzione. L'emoglobina fetale è formata da due catene α e da due catene gamma (γ). Questa modifica strutturale conferisce all'emoglobina fetale un'affinità per l'ossigeno superiore; in altre parole, si lega all'ossigeno in modo più tenace rispetto all'emoglobina adulta. Dal punto di vista funzionale, l'emoglobina fetale permette al feto di estrarre con maggiore efficacia l'ossigeno dal sangue materno.
Diagnosi delle emoglobinopatie
Per definizione le emoglobinopatie sono varianti emoglobiniche e vengono ricomprese nei disordini genetici. Attualmente sono stati rilevati circa 1000 tipi di emoglobinopatie. Le talassemie sono causate da un difetto ereditario che impedisce la normale sintesi delle catene α (alfa-talassemia) o delle catene ß (beta-talassemia). L'informazione genetica per le catene α è contenuta in 4 geni, mentre quella per le catene ß è contenuta in 2 geni. Nel caso della beta-talassemia il difetto può derivare dall'alterazione di entrambi i geni (forma omozigote), definita beta-talassemia major o morbo di Cooley, oppure dall'alterazione di un solo gene (forma eterozigote), chiamata beta-talassemia minor o tratto talassemico.
Le Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità raccomandano a tutte le donne che progettano una gravidanza di effettuare un esame emocromo-citometrico per lo screening delle emoglobinopatie più diffuse in Italia. Se il risultato delle analisi dovesse riportare un valore dell’emoglobina corpuscolare media (MCH) inferiore a 27 picogrammi, sarà necessario approfondire con un ulteriore test, cioè il dosaggio delle emoglobine anomale.
Il dosaggio delle frazioni dell'emoglobina rappresenta uno strumento potente per la diagnosi, il monitoraggio e la gestione delle emoglobinopatie. Normalmente, la produzione di HbF diminuisce progressivamente alla nascita per poi stabilizzarsi su valori molto bassi intorno a 1-2 anni. Adulti normali presentano valori di emoglobina fetale compresi tra lo 0.3% e l'1.2%. Quando negli adulti si hanno valori superiori a 1.1, si parla di emoglobina F alta. È comunque necessaria una precisazione: ciò può indicare una condizione di recupero dovuta a ipoplasia di midollo osseo, ovvero un disturbo delle cellule staminali ematopoietiche.
Il ruolo del partner e la genetica medica
In caso di positività allo stato di portatore, è opportuno estendere l’analisi anche al partner. La prima visita di genetica medica include il colloquio, l'anamnesi personale e familiare, e la costruzione di un albero genealogico familiare nei rami paterno e materno per almeno 3 generazioni.
Alcune condizioni genetiche sono più diffuse tra alcune popolazioni rispetto ad altre, come nel caso della talassemia e dell’emoglobinopatia, tipiche delle zone africane, mediterranee e asiatiche. In questi casi, lo screening genetico si rivela estremamente utile per rilevare queste condizioni genetiche e poter, in caso, limitare danni e conseguenze. Le emoglobinopatie comprendono diverse varianti anomale:
- Emoglobina S (HbS): Responsabile dell’anemia falciforme.
- Emoglobina C (HbC): Lo stato di portatore è presente in circa il 2-3% delle persone di origine africana.
- Emoglobina E (HbE): Una delle varianti beta-globiniche più comuni nel mondo, tipica del sudest asiatico.
- Emoglobina H (HbH): Si forma in alcuni casi di alfa-talassemia.
- Emoglobina di Bart: Si sviluppa nei feti affetti da alfa-talassemia.
Esami per la donna: oltre l'emocromo
Dato che sarà la mamma ad accogliere il bambino per i mesi di gestazione all’interno del suo grembo, è normale che debba sottoporsi a una quantità di esami maggiore rispetto a quelli previsti per il futuro papà. Tra i primi test da effettuare per valutare il livello di fertilità rientrano gli esami ormonali: FSH e LH, progesterone ed estrogeni, e il dosaggio dell'AMH (ormone anti-mulleriano) per la riserva ovarica.
È fondamentale verificare il quadro infettivo, in particolare la rosolia e la toxoplasmosi. Il rubeo test prevede il dosaggio degli anticorpi anti-rosolia; nel caso in cui la donna risulti sensibile, si può ricorrere alla vaccinazione, attendendo almeno un mese prima di concepire. Il toxo test permette di stabilire se la donna è immune o a rischio di toxoplasmosi; in caso di sensibilità, occorre adottare accorgimenti come non mangiare carne cruda, lavare accuratamente frutta e verdura e non toccare le feci del gatto.
Esami per l'uomo e la coppia
Gli esami pre-gravidanza sono rivolti anche agli uomini. I principali includono l'emocromo completo con test di Simmel, HIV, HCV, gruppo sanguigno, visita andrologica e spermiocoltura. La spermiocoltura, in particolare, permette di rilevare l'eventuale presenza di un'infezione batterica, che rientra tra le cause principali di mancata fecondazione. Per le coppie che non riescono a ottenere una gravidanza nonostante i numerosi tentativi, è opportuno effettuare un esame sulla fertilità che valuti l'ovulazione, la pervietà tubarica, il liquido seminale e le malattie sessualmente trasmissibili.
Nutrizione e stile di vita
Un'attenzione particolare va posta all'anemia in gravidanza. L’incidenza dell’anemia in gravidanza varia dal 22% nei paesi sviluppati al 56% nei paesi in via di sviluppo. Bambini nati da madri ferro carenti dimostrano un ritardo nell’apprendimento e nella memoria. È consigliabile l’uso delle erbe aromatiche che, oltre ad insaporire carne e pesce, sono particolarmente ricche di ferro e ne permettono una maggiore biodisponibilità. Una precauzione da adottare è quella di non pasteggiare con il tè o bere il caffè a ridosso dei pasti ricchi di ferro, in quanto ne inibiscono l'assorbimento. L'emoglobina in gravidanza deve avere un valore superiore a 12 gr/dl.
Modalità di esecuzione degli esami
Per l’esame dell’emoglobina fetale, che viene spesso eseguito nel secondo trimestre (tra la 15ª e la 20ª settimana), viene richiesto un digiuno di almeno otto ore. Il campione di sangue viene generalmente ottenuto tramite una semplice puntura del dito o attraverso una piccola quantità di sangue prelevata dalla vena del braccio, inserita in una provetta con tappo lilla. I risultati devono essere sempre interpretati dal medico specialista.
Il monitoraggio precoce rimane l'arma più efficace per garantire che la gravidanza possa procedere con serenità, permettendo ai genitori di affrontare il percorso riproduttivo con consapevolezza e con il supporto necessario in caso di necessità cliniche. La diagnosi tempestiva, integrata nel protocollo di controllo del primo trimestre o, preferibilmente, in sede di consulenza preconcezionale, permette di gestire correttamente anche le situazioni in cui i genitori siano entrambi portatori, offrendo alla coppia la possibilità di percorsi di diagnosi prenatale dedicati.
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