La procreazione medicalmente assistita (PMA) è un campo in continua evoluzione, dove l'innovazione tecnologica si intreccia con una profonda comprensione delle esigenze individuali di ogni coppia. Il Professor Manna, direttore del Centro "Biofertility" di Roma, sottolinea con forza come la personalizzazione sia il pilastro fondamentale per massimizzare le possibilità di successo in questo complesso percorso. L'approccio standardizzato, privo di adattamenti specifici, è destinato a lasciare il posto a strategie su misura, che tengano conto della complessità biologica e umana di ogni paziente.
L'Importanza Cruciale della Personalizzazione Medica e Umana
Il Professor Manna evidenzia come i risultati pubblicati da diversi centri, in particolare negli Stati Uniti, confermino in modo inequivocabile l'impatto significativo della personalizzazione. Uno schema illustrato dal professore dimostra come le percentuali di successo varino in maniera evidente a seconda dell'approccio adottato. Queste differenze non sono casuali, ma derivano sia dalla qualità intrinseca dei centri in cui vengono eseguite le procedure, sia dal grado di personalizzazione che si riesce a offrire caso per caso. La personalizzazione medica implica la meticolosa considerazione di una vasta gamma di fattori legati alle caratteristiche mediche del paziente, tutti rilevanti ai fini della condizione di infertilità.
Questo include la gestione di problematiche metaboliche strettamente connesse all'infertilità, come l'obesità, la sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) e l'endometriosi. In queste circostanze, è di fondamentale importanza intervenire per ridurre il peso corporeo e mitigare l'infiammazione metabolica. Tale intervento non solo migliora la risposta alla stimolazione ovarica e la qualità ovocitaria, ma contribuisce anche a diminuire il rischio di patologie ostetriche che possono insorgere durante la gravidanza, come un aumentato tasso di abortività, la probabilità di parto pretermine e il rischio di infezioni.
Monitoraggio del Progesterone: Un Fattore Spesso Sottovalutato
Tra le modalità di personalizzazione, il monitoraggio del progesterone durante la stimolazione ovarica assume un ruolo di primaria importanza. Un valore elevato di progesterone, generalmente superiore a 1,5 ng/ml, può infatti compromettere la recettività endometriale, la qualità ovocitaria e, di conseguenza, la qualità degli embrioni. È quindi essenziale identificare tempestivamente tali aumenti e prevenirli attraverso un monitoraggio costante e attento, che potrebbe richiedere anche interventi durante il fine settimana, inclusi il prelievo ovocitario (pick-up) o l'esecuzione di ecografie. Lo schema illustrato dal Professor Manna dimostra chiaramente come la percentuale di gravidanze e di parti diminuisca all'aumentare del valore del progesterone oltre la soglia indicata. Questa proporzionalità è ampiamente supportata da numerose ricerche scientifiche, che evidenziano anche una correlata diminuzione della qualità della blastocisti quando il progesterone è eccessivamente elevato il giorno della somministrazione dell'ormone hCG.
Un Caso Clinico Esemplificativo: Endometriosi Severa e Successo Terapeutico
Il Professor Manna illustra un caso clinico particolarmente significativo, gestito con successo proprio grazie a un approccio personalizzato. Una paziente di 35 anni affetta da endometriosi al quarto stadio, con una storia di forte dismenorrea, idrosalpinge, cisti endometriosiche che hanno portato all'asportazione delle tube, placche endometriosiche a livello del sigma retto e persino un episodio di setticemia nel 2013. Nel 2019, è stata sottoposta a un ulteriore intervento per trattare la recidiva dell'endometriosi, una sindrome aderenziale addomino-pelvica completa, placche endometriosiche, corpi lutei emorragici e frequenti recidive di follicoli luteinizzati. In un certo momento del suo percorso, il valore dell'FSH era salito a 14, la conta dei follicoli antrali era compresa tra 5 e 7, e anche l'endometriocoltura risultava positiva. A seguito di specifiche integrazioni e un tentativo di stimolazione per PMA interrotto per scarsa crescita follicolare nello stesso anno, il professore ha optato per un ciclo naturale con una lievissima stimolazione. Questo approccio ha portato allo sviluppo di due follicoli, all'ottenimento di due ovociti maturi e alla formazione di due embrioni di primo grado, culminando in una gravidanza gemellare.
Come Individuare un Centro PMA di Qualità
La domanda su come individuare un buon centro PMA e riconoscere la sua qualità è cruciale per le coppie che affrontano questo percorso. Partendo dal presupposto che la personalizzazione della procedura sia fondamentale, esistono diversi criteri da considerare. Un centro operativo sette giorni su sette è un indicatore importante. Questo perché durante la stimolazione, se il monitoraggio ecografico rivela che il diametro dei follicoli ha raggiunto la dimensione ottimale, attendere troppo potrebbe portare a una loro crescita eccessiva. Se, ad esempio, il venerdì si raggiunge il diametro corretto, e soprattutto se il valore dell'estradiolo è eccessivo, non è possibile posticipare il prelievo ovocitario al lunedì, poiché potrebbe essere troppo tardi. In tali scenari, se il venerdì si valuta di aver raggiunto un punto critico, il pick-up dovrà essere effettuato la domenica. Analogamente, se il venerdì la situazione non è ancora chiara, l'utilizzo di sabato e domenica per un ulteriore monitoraggio può essere determinante per identificare il momento ideale per la somministrazione di Ovitrelle o Gonasi.
Un altro aspetto fondamentale, purtroppo non eseguito da tutti i centri, è la misurazione del progesterone. La sua influenza sulla qualità dell'endometrio, sulla sua ricettività agli embrioni, nonché sulla qualità degli ovociti ed embrioni, è stata dimostrata in modo incontrovertibile a livello mondiale. Se l'endometrio non è ricettivo a causa di un eccessivo aumento dei livelli di progesterone, la crioconservazione degli embrioni potrebbe non essere utile, dato che la loro qualità è a sua volta influenzata dal valore del progesterone.
È prassi del Professor Manna informarsi sulla quantità di follicoli presenti e sul numero di ovociti raccolti nei cicli precedenti. L'ESCRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) ha stabilito criteri biologici per valutare le performance di un laboratorio di PMA. Questi criteri suddividono i laboratori in quelli che operano al di sotto dello standard e quelli che operano al di sopra, definiti "top quality laboratories". Mediamente, rispetto ai follicoli misurati alla fine della stimolazione, si dovrebbero raccogliere tra l'80% e il 95% di ovociti. Su 10 follicoli, dovrebbero essere raccolti 8-9 ovociti. Valori costantemente al di sotto di questo riferimento potrebbero indicare problemi nella stimolazione, nel monitoraggio, nella modalità di effettuazione del pick-up, o nella capacità del laboratorio di individuare tutti gli ovociti. Nelle procedure condotte personalmente dal professore, i pazienti stessi hanno la possibilità di assistere alla fase del pick-up, osservando il numero di follicoli disponibili e quelli effettivamente aspirati.
La Personalizzazione come Risposta ai Fallimenti Ripetuti e all'Età Avanzata
Il Professor Manna ha notato, già da diversi anni, gli ottimi risultati ottenuti da centri americani attraverso la personalizzazione delle procedure. Questa osservazione lo ha spinto a seguire questo modus operandi, riscontrando personalmente che la differenza nei risultati è davvero importante, soprattutto nei casi che presentano maggiori difficoltà, come quelli di pazienti in età più avanzata. Una maggiore attenzione in questi casi permette di proteggere maggiormente gli ovociti e gli embrioni, mettendoli nelle condizioni ottimali per svilupparsi. Lo stress subito dagli ovociti di una paziente di quarant'anni è indubbiamente maggiore rispetto a quello di una paziente più giovane, a parità di condizioni, anche a livello di laboratorio.
Gestire la Menopausa Precoce e la Perdita Gestazionale
Una paziente di 43 anni, in menopausa dai 35 anni, che ha effettuato tentativi di eterologa e ha subito due perdite gestazionali (una al sesto mese e una al terzo mese), chiede se debba effettuare ulteriori analisi o visite e quali siano le sue possibilità con i tentativi residui. In questo specifico caso, sebbene la paziente si avvalga dell'ovodonazione, utilizzando ovociti di una donna più giovane, l'endometrio gioca un ruolo cruciale nell'impianto e nella prosecuzione della gravidanza. Un endometrio con problematiche può interferire sia in procedure omologhe che eterologhe.
È consigliabile effettuare esami per escludere problematiche come l'endometrite, un'infezione dell'endometrio che richiede un trattamento prima di iniziare la procedura. L'isteroscopia, insieme ad esami specifici come la ricerca di plasmacellule nella biopsia endometriale (un indice di infiammazione), può essere utile. In caso di infiammazione, è necessario risolvere il problema prima di procedere con il transfer.
Si è scoperto che l'endometrio non è importante solo nella fase iniziale di impianto, ma anche nello sviluppo successivo, poiché si trasforma in placenta, da cui dipendono il benessere dell'embrione impiantato e del feto. Pertanto, è fondamentale controllare sia lo stato dell'endometrio che la qualità della blastocisti (per la parte relativa al trofoectoderma). Non devono essere sottovalutate altre condizioni mediche della paziente, come l'obesità, la PCOS o l'insulino-resistenza, che possono influire negativamente sull'endometrio e sulla placenta.
L'Età Massima per il Successo Riproduttivo
Alla domanda sulla cliente più anziana che ha avuto una gravidanza di successo, il Professor Manna indica che attualmente il limite che pone nel suo centro per considerare delle possibilità di successo con procedura omologa è di 44 anni, età alla quale sono stati ottenuti ottimi risultati. In questi casi specifici, i successi sono stati attribuiti sia alla grande personalizzazione della procedura che all'atteggiamento riproduttivo delle pazienti, un approccio che, sebbene le ragioni non siano ancora del tutto chiare, sembra essere ottimale per garantire il successo.
Il Ruolo dell'Ormone della Crescita nella PMA
L'esperienza del Professor Manna è assolutamente positiva riguardo all'uso dell'ormone della crescita (GH) nella PMA, nonostante alcune ricerche suggeriscano il contrario. Le casistiche mondiali, in particolare quella australiana, indicano che l'uso del GH può portare a una migliore risposta alla stimolazione e a una maggiore qualità ovocitaria. È stato infatti scoperto che nell'ovocita è presente il recettore per il fattore di crescita, suggerendo una sua funzione. Con l'avanzare dell'età, il livello di GH nella donna diminuisce, motivo per cui questo ormone è anche definito "ormone della giovinezza".
Ormoni tiroidei, infertilità e gravidanza
La Gestione dei Fallimenti Ripetuti
Un ciclo di fecondazione in vitro fallito non implica necessariamente fallimenti futuri. La chiave risiede nell'analisi approfondita delle cause che hanno portato all'insuccesso. Il Professor Manna sottolinea l'importanza di verificare se siano state effettuate tutte le indagini diagnostiche necessarie e di considerare l'aspetto psicologico con cui la coppia ha affrontato il percorso, poiché questo può influire sul risultato.
Tra le possibili cause di fallimento vi sono la scarsa o eccessiva risposta alla stimolazione, che richiedono un miglioramento del protocollo e della preparazione al nuovo tentativo. Un valore di progesterone superiore a 1,5 ng/ml il giorno della puntura di hCG può essere un motivo di fallimento. Altri fattori da valutare includono un'alta percentuale di ovociti immaturi, una bassa percentuale di fecondazione, una ridotta formazione di blastocisti e una bassa qualità embrionale.
In caso di scarsa risposta ovarica, con pochi follicoli e ovociti, si può valutare una migliore preparazione alla stimolazione attraverso la somministrazione di DHEA e integratori come il coenzima Q10. La scelta del protocollo di stimolazione, del ciclo di inizio, la dose iniziale dei farmaci e l'eventuale aggiunta di GH sono tutti elementi cruciali. È altresì importante verificare che i dosaggi dei farmaci siano proporzionati al peso della paziente.
Problematiche di Laboratorio e Standard di Qualità
È fondamentale valutare le problematiche di laboratorio che possono contribuire al fallimento dei tentativi di PMA. Questo include l'analisi della percentuale di ovociti recuperati rispetto ai follicoli sviluppati, l'andamento delle varie fasi di laboratorio, la percentuale di fecondazione e di blastocisti sviluppate. Eventuali errori di laboratorio, che indicano un livello di performance al di sotto della norma, devono essere identificati e corretti per i tentativi successivi.
Nel 2017, i biologi europei hanno definito standard di performance per i laboratori di PMA. Ad esempio, la percentuale di ovociti recuperati sul numero di follicoli sviluppati dovrebbe essere tra l'80% e il 90%, e la proporzione di ovociti maturi tra quelli recuperati dovrebbe essere compresa tra il 75% e il 90%.
Qualità Embrionale e Ovocitaria: Soluzioni per Coppie con Percorsi FIVET Non Conclusi con Successo
Quando il fallimento viene attribuito a una bassa qualità embrionale o ovocitaria, è essenziale considerare la qualità dei centri PMA. Le statistiche centro per centro rivelano differenze significative nei risultati, a differenza delle medie globali spesso utilizzate in Italia. La personalizzazione del lavoro è decisiva per massimizzare le probabilità di riuscita. Un centro che opera sette giorni su sette può essere vantaggioso, permettendo, ad esempio, di monitorare tempestivamente l'aumento del progesterone durante la stimolazione e di correggere il tiro per evitare che salga eccessivamente.
Tecniche e Cambiamenti per Migliorare la Fertilità sopra i 40 Anni
Per le donne over 40, tecniche e cambiamenti nello stile di vita possono contribuire a migliorare la fertilità. La personalizzazione del percorso, l'attenzione alla gestione di problematiche metaboliche e infiammatorie, e un approccio psicologico positivo sono tutti fattori che giocano un ruolo importante.
La Scelta del Momento del Transfer: Blastocisti o Fasi Precedenti?
Riguardo alla decisione di portare gli embrioni a blastocisti, il Professor Manna spiega che, nonostante disponga di incubatori all'avanguardia come il K system e il Genoa (time-lapse), in genere non si porta volontariamente gli embrioni a blastocisti per ridurre al minimo lo stress. Questo è particolarmente importante per pazienti in età avanzata, con ovociti ed embrioni più delicati. Negli ultimi tempi, si sono ottenute gravidanze in età molto avanzata trasferendo ovociti fecondati ed embrioni in prima o seconda giornata.
Progesterone Post-Transfer e Problemi Endometriali
Un livello sierico di progesterone troppo elevato nel periodo post-transfer può influire negativamente sull'attecchimento e può essere un fattore predittivo negativo. Nel caso di un transfer negativo nonostante una blastocisti sana alla diagnosi preimpianto, un'isteroscopia con biopsia regolare e plasmacellule negative, il problema potrebbe risiedere in altri aspetti. La diagnosi preimpianto non è sempre definitiva, e potrebbero esserci stati prelievi di cellule da aree non affette da aneuploidie. Sebbene l'isteroscopia e la biopsia non abbiano riscontrato plasmacellule, ciò non garantisce il successo. È fondamentale verificare se il progesterone sia stato misurato durante la stimolazione.
Le cellule Natural Killer (NK) positive alla biopsia e all'endometriocoltura potrebbero essere causa di fallimenti. La decisione di consigliare terapie di supporto con aspirina e Clexane in caso di mutazioni sul pannello trombofilico è una valutazione clinica specifica.
Il Professor Manna, dal 1997, dirige il Centro "Biofertility" di PMA a Roma, ponendo grande attenzione alle ragioni etiche e al rapporto umano con i pazienti. Lavora attivamente nella ricerca sull'intelligenza artificiale per il riconoscimento della qualità di ovociti ed embrioni. Il suo team offre esami avanzati e terapie efficaci per superare l'infertilità di coppia. La filosofia del centro è che ogni paziente è unico, rendendo impossibile la standardizzazione dei trattamenti. La persona, con i suoi bisogni medici e non, è al centro del percorso. La relazione umana è fondamentale per affrontare i percorsi di infertilità, e il Professor Manna è sempre presente nelle prime visite, nei pick-up ovocitari e nei transfer embrionali, dedicando tempo (la prima visita dura generalmente 90 minuti) per chiarire ogni dubbio e rendere il percorso meno stressante. Ha approfondito e perfezionato protocolli per gestire fallimenti ripetuti, donne over 40 e la prevenzione della sindrome da iperstimolazione ovarica.