La fecondazione in vitro (FIV) rappresenta una delle tecniche di riproduzione assistita più significative e diffusamente applicate, offrendo speranza a molte coppie e individui che desiderano formare una famiglia. A Barcellona, un polo di eccellenza in questo campo, cliniche specializzate combinano tecnologie all'avanguardia con un approccio umano e personalizzato, rendendo il percorso meno oneroso sia dal punto di vista emotivo che, in alcuni casi, logistico ed economico. Il successo della fecondazione in vitro viene misurato attraverso i tassi di gravidanza ottenuti con gli embrioni generati nello stesso prelievo di ovociti. Ciò include il trasferimento di embrioni freschi e di quelli congelati, un aspetto che sottolinea l'importanza di ogni fase del trattamento, dalla stimolazione ovarica alla gestione degli embrioni in laboratorio.
Le Fasi Cruciali della Fecondazione In Vitro: Un Percorso Dettagliato
Comprendere la procedura di fecondazione in vitro è il primo passo per affrontare il trattamento con maggiore consapevolezza. Sebbene la fecondazione in vitro in sé non sia generalmente dolorosa, alcune procedure, come il prelievo degli ovociti e le iniezioni ormonali, possono causare un fastidio temporaneo. Il costo di un ciclo di fecondazione in vitro può variare notevolmente a seconda della clinica e del Paese, ma generalmente si aggira tra i 4.000 e i 10.000 euro, un investimento significativo che rende ancora più importante la scelta di una clinica affidabile e competente.
La Stimolazione Ovarica Controllata
La stimolazione ovarica è una fase cruciale della fecondazione in vitro, in cui vengono utilizzati farmaci ormonali per stimolare le ovaie a produrre più ovociti in un singolo ciclo. Nel corso di questa fase viene somministrato il trattamento ormonale attraverso delle iniezioni subcutenee alla paziente per stimolare le ovaie ed ottenere così il maggior numero di “ovuli” di buona qualità, vale a dire di incrementare le possibilità di successo. La stimolazione inizia durante i primi giorni del ciclo e dura in genere circa 10 giorni, a seconda della risposta delle ovaie al farmaco e al protocollo specifico. Durante questo periodo il processo viene controllato attraverso delle ecografie e, se necessario, analisi del sangue, per monitorare la crescita dei follicoli e regolare il dosaggio dei farmaci. Questo attento monitoraggio è fondamentale per massimizzare il numero di ovociti maturi da prelevare, senza compromettere la sicurezza della paziente.
Il Prelievo Ovarico: Precisione e Comfort
Una volta che i follicoli hanno raggiunto una dimensione adeguata, si procede con il prelievo degli ovociti. La puntura ovarica è una procedura mini-invasiva eseguita in sedazione per prelevare gli ovociti dai follicoli ovarici. Dopo aver sedato la paziente viene realizzato il prelievo per estrarre dalle ovaie il liquido che contiene i follicoli. La procedura, che dura circa 15 minuti, può causare un lieve fastidio o crampi addominali dopo l'intervento, ma viene eseguita in sedazione per ridurre al minimo il dolore durante l'intervento. Dopo l’intervento, la paziente resterà una o due ore a riposo, quindi potrà tornare a casa, spesso con indicazioni specifiche per gestire il recupero post-procedurale.
La Fecondazione in Laboratorio
Dopo il prelievo, gli ovociti vengono portati in laboratorio. La fecondazione in vitro (FIVET) avviene in laboratorio, dove gli ovociti raccolti vengono uniti agli spermatozoi. In questo trattamento, ovociti e spermatozoi vengono uniti in laboratorio affinché la fecondazione avvenga in modo simile a quanto accadrebbe naturalmente nella tuba di Falloppio. Questo può avvenire tramite inseminazione convenzionale, dove ovociti e spermatozoi vengono posti insieme in una piastra di coltura, o tramite iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI), in cui un singolo spermatozoo viene iniettato direttamente nell'ovocita.
Il Vantaggio della Blastocisti: Maggiore Successo e Minor Stress
Uno degli sviluppi più significativi nelle tecniche di riproduzione assistita è la coltura embrionale prolungata fino allo stadio di blastocisti. Il trasferimento embrionale viene generalmente eseguito tra 3 e 5 giorni dopo la fecondazione, quando gli embrioni hanno raggiunto lo stadio di blastocisti.
Cos'è la Blastocisti?
Quando si parla di transfer blastocisti, ci si riferisce ad un preciso step della fecondazione in vitro. A circa 5 - 6 giorni di sviluppo, l’embrione attiva un meccanismo di divisione cellulare che lo rende pronto per collocarsi nell’endometrio. Dopo la fecondazione in vitro, inizia il processo di coltura a blastocisti. Durante il quinto o sesto giorno si arriva infine allo stadio blastocisti, nel quale l’embrione mostra una ben visibile massa cellulare nella parte interna, e il trofoblasto, ovvero la futura placenta nella zona esterna. Questo stadio avanzato di sviluppo è cruciale perché solo gli embrioni più robusti e con il maggiore potenziale di impianto riescono a raggiungerlo.
Perché il Transfer in Blastocisti è Vantaggioso
Il transfer di embrioni allo stadio di blastocisti è il trattamento che offre le maggiori possibilità di gravidanza per ogni transfer realizzato, il che significa meno stress per le pazienti. Il Dottor Olivares suggerisce di effettuarlo in quinta giornata perché risulta essere vantaggioso; nello studio illustrato è visibile come la percentuale di successo per i transfer al quinto giorno sia molto più alta, anche se il numero di embrioni trasferiti è inferiore a quello trasferito in terza giornata. Si ha inoltre una maggiore percentuale di successo con una probabilità inferiore di gravidanze multiple, poiché la quantità di embrioni necessari è inferiore perché la qualità è migliore. Questo approccio riflette una selezione naturale in vitro, permettendo ai medici di identificare gli embrioni più vitali.
Tecnologie per la Selezione Embrionale
In laboratorio, per scegliere l’embrione ci si avvale di strumenti avanzati come l'embrioscope, degli incubatori dotati di una camera in grado di scattare foto ogni 15 minuti grazie alle quali si può ottenere un video che permette di valutare la divisione cellulare. Questo fa sì che l’embrione non venga scelto solo in base alla morfologia, ma anche in funzione di come ha effettuato il suo sviluppo. Alle volte può succedere che si trasferisca un embrione meno "bello" morfologicamente ma che ha effettuato correttamente tutte le diverse divisioni cellulari. La percentuale di successo con l’utilizzo dell’incubatore time-lapse è migliore, probabilmente perché, oltre alla migliore qualità delle informazioni che si riescono ad ottenere, anche il controllo ambientale è più rigido. Questi incubatori sono i più simili all’utero disponibili e ciò permette una manipolazione dell’embrione ridotta al minimo. Inoltre, utilizzare il time-lapse permette di seguire lo sviluppo dell’embrione potendolo trasferire non in terza giornata ma in quinta giornata, così come avviene nel ciclo naturale (nel ciclo naturale l’embrione arriva all’utero il quarto o quinto giorno). Il trasferimento in terza giornata, inoltre, non può nemmeno essere considerato corretto da un punto di vista fisiologico, perché in quel momento gli embrioni si trovano in natura nelle tube e le caratteristiche delle tube e dell’endometrio (in cui viene trasferito nei cicli di fecondazione assistita) sono tra loro molto diverse.
Il Trasferimento Embrionale e la Crioconservazione
Il numero di embrioni da trasferire dipende da diversi fattori, tra cui l'età della donna e la qualità degli embrioni. Presso l'Institut Marquès, viene trasferito un singolo embrione in oltre il 90% dei casi, una pratica che riduce notevolmente il rischio di gravidanze multiple pur mantenendo alte percentuali di successo. Gli embrioni non utilizzati nel trasferimento possono essere crioconservati per futuri tentativi di gravidanza. Attraverso una procedura immediata ed accurata, gli embrioni vengono disidratati e conservati a -196 °C in azoto liquido. Gli embrioni vitrificati possono rimanere congelati per molti anni senza perdere la loro vitalità. Dal punto di vista biologico, non si conosce ancora con precisione quale sia il limite massimo di tempo. In molti casi, i tassi di successo dei crio-transfer sono comparabili a quelli dei transfer a fresco, specialmente quando la crioconservazione avviene allo stadio di blastocisti.
Ovodonazione e Donazione di Seme: Opportunità e Selezione Accurata
Per molte donne e coppie, l'utilizzo di gameti donati rappresenta una soluzione fondamentale per realizzare il sogno di una famiglia. L’indicazione principale per l’ovodonazione è sicuramente la menopausa, sia precoce che intorno ai 48 anni, che è l’età media in cui si verifica, ma anche la bassa qualità dei gameti propri.
La Donazione di Ovociti: Un Percorso Strutturato
La quantità di ovodonazioni è aumentata notevolmente, come mostrato dai dati del Dottor Olivares che evidenziano un passaggio da meno di 500 nel 2001 ai quasi 12000 nel 2021, un aumento fortemente favorito dall’innalzamento dell’età media delle pazienti. Per selezionare la donatrice si effettua una valutazione della sua storia clinica personale e di quella familiare, viene eseguita una valutazione psicologica ed un esame ginecologico, lo studio del gruppo sanguigno e della sierologia infettiva unitamente ad esami genetici per verificare che non siano portatrici di anomalie cromosomiche ed infine il carrier test, ovvero l’esame che permette di effettuare il matching genetico tra donatrice e ricevente. Una volta selezionata la donatrice, deve essere effettuato il matching con la paziente ricevente, e questo avviene in primo livello attraverso le caratteristiche fisiche e il gruppo sanguigno. Si prendono in considerazione il colore, ad esempio, della pelle, dei capelli, degli occhi o la carnagione, l’altezza; tutto questo permette di scegliere la donatrice che abbia le caratteristiche più simili a quelle della ricevente per massimizzare le possibilità che il bambino sia il più somigliante possibile ai genitori. Ovviamente, trattandosi di genetica, non è possibile garantire quelle che saranno le caratteristiche del bambino. Il rischio di trisomia 21, per esempio, è legato all'età della donna, e nel caso di ovodonazione, l’età della donatrice è sempre inferiore a 35 anni, riducendo significativamente questo rischio.
Ovociti Freschi vs. Congelati nell'Ovodonazione
Un altro aspetto importante è quello relativo agli ovociti, se questi sono freschi o congelati. In uno studio si è dimostrato che, sebbene la percentuale di successo del transfer in fresco potrebbe essere abbastanza simile a quella degli ovociti congelati, in quest'ultimo caso la quantità degli embrioni che si ottengono è inferiore. Questo riduce quella che viene definita percentuale cumulativa di gravidanza, ovvero il numero di opportunità per la paziente di rimanere incinta con uno degli embrioni ottenuti. Se si ottengono uno o due embrioni, avremo una o due opportunità; lavorando in fresco è probabile che si riescano ad ottenere 4 o 5 embrioni, e questo aumenta le probabilità di avere un bambino senza dover iniziare un nuovo percorso. I dati della clinica in cui opera il Dottor Olivares relativi al 2017 mostrano una buona percentuale di sopravvivenza degli ovociti vitrificati; le percentuali di fecondazione sono molto simili tra fresco e congelato, ma il raggiungimento dello stato di blastocisti è maggiore con gli ovociti freschi e anche la percentuale di gravidanze risulta maggiore con questo tipo di ovociti. Ciò dimostra che non solo la quantità ma anche la qualità variano, tanto che per ottenere 3 blastocisti sono necessari 9 ovociti maturi se vitrificati e solo 6 in caso di ovociti freschi. Tali esiti non riguardano però solo la clinica del Dottor Olivares; anche negli Stati Uniti, pur aumentando il numero di cicli con ovociti congelati, la percentuale di successo è sempre più alta quando si lavora con ovociti freschi. Ciò non dipende dal laboratorio o dalla struttura ma dalle caratteristiche proprie degli ovociti che risultano difficili da congelare, e anche quando la qualità è ottimale, come nel caso dell’ovodonazione, questo riduce la percentuale di successo.
Si procede con la sincronizzazione tra donatrice e ricevente, solitamente eseguita tramite l’utilizzo di pillola anticoncezionale, che le pazienti ricevono contemporaneamente. Entrambe la sospendono in modo tale da avere il ciclo nel medesimo momento e a questo punto la donatrice inizia il processo di stimolazione per ottenere gli ovociti. Nel frattempo, la ricevente fa una terapia ormonale sostitutiva per favorire la crescita endometriale. Se ne valuta lo spessore e nel momento in cui vengono prelevati gli ovociti, unitamente il campione di seme solitamente congelato, questi vengono inseminati. Dopo circa cinque giorni, la ricevente è pronta per effettuare il transfer e congelare gli altri embrioni. Sebbene questo richieda una maggiore mole di lavoro rispetto al lavoro con ovociti congelati, si preferisce operare in questo modo per massimizzare la percentuale di successo delle pazienti.
La Donazione di Seme: Selezione e Disponibilità
Anche la donazione di seme gioca un ruolo cruciale in molti trattamenti di PMA. Presso l'Institut Marquès e altre cliniche a Barcellona, si dispone di una banca del seme con oltre 2.000 donatori premium. Avere una banca del seme di propria proprietà permette di conoscere i donatori e di selezionare solo i migliori. Si tratta di giovani uomini che decidono di donare per aiutare altri a formare una famiglia e che devono superare rigorosi test medici e psicologici. È disponibile anche l'accesso a tutti i fenotipi spermatici per trovare la compatibilità più adatta a ogni caso. Il medico seleziona personalmente il donatore di sperma più adatto per ogni paziente, tenendo conto delle sue caratteristiche fisiche e dei tratti ereditari della personalità. L’età del partner rileva relativamente; in Spagna, ad esempio, i donatori possono avere un’età massima di 50 anni. È vero però che dopo i 45 anni quello che può variare è la frammentazione del DNA (significa che il DNA presente nella testa degli spermatozoi è frammentato) e questo può ridurre l’efficacia di un trattamento di ovodonazione. Al contempo va ricordato che a questo problema apportano soluzione gli ovociti e quindi la qualità ovocitaria è molto importante, e gli ovociti di una donatrice hanno una maggiore capacità di risolvere questi problemi rispetto agli ovociti di una donna di 43 anni, quindi l’impatto della frammentazione di fronte ad un’ovodonazione sarà minore.
Banca del seme
Affrontare le Sfide: Indicazioni Specifiche e Soluzioni Personalizzate
Ogni percorso di fecondazione assistita è unico e può presentare sfide specifiche che richiedono approcci personalizzati e l'expertise di specialisti.
Bassa Riserva Ovarica e PGT
Per le donne con bassa riserva ovarica, a cui viene prescritta l’analisi genetica degli embrioni (PGT), sia a causa della loro età, sia perché portatrici di malattie ereditarie, sia perché hanno subito aborti ripetuti, la procedura può consistere nel ripetere diversi cicli di stimolazione ovarica per accumulare un numero sufficiente di ovociti. Queste tecniche riducono i costi del trattamento e il disagio per la paziente, massimizzando le possibilità di ottenere un numero adeguato di embrioni da testare e trasferire.
L'Età Avanzata e la Qualità degli Ovociti
Cosa è importante sapere per le donne di età superiore ai 40 anni che si stanno preparando per una procedura FIVET? L'età è un fattore significativo. Ad esempio, nel caso di una FIV con ovuli propri a 40 anni che ha portato alla conferma di trisomia 21 (sindrome di Down), è possibile fare il PGT testing anche con la donazione degli ovuli per assicurarsi che non si ripeta una seconda volta, sebbene si consiglia di solito in presenza di un’indicazione medica. Poiché l’età della donatrice è sempre inferiore a 35 anni, il rischio di trisomia 21 è molto basso con ovociti donati. Non esistono ad oggi studi che abbiano dimostrato un modo per migliorare scientificamente la qualità degli ovociti in donne di 40 anni con interventi diretti. Ci sono degli studi del tutto sperimentali, come ad esempio l’utilizzo del plasma ricco di piastrine (che deriva dalla medicina sportiva, dove aiuta a rigenerare più velocemente i problemi articolari e muscolari degli sportivi) per vedere se può migliorare la qualità ovocitaria, ma sono ancora in fase di ricerca.
Endometriosi e Problemi di Attaccamento
L'endometriosi, specialmente quando è grave, può causare dei problemi nell’attecchimento perché potrebbe esistere quella che viene definita adenomiosi. In questo caso, sarebbe necessario valutare ad esempio se gli embrioni siano stati ottenuti con ovociti freschi o congelati, e l'importanza della qualità degli embrioni. Talvolta, anche quando l’uomo ha uno spermiogramma assolutamente normale, possono esistere fattori nascosti a livello degli spermatozoi che possono comunque generare problemi nelle ovodonazioni. Consiglierei di fare qualche studio a livello di seme per valutare se esiste una frammentazione aumentata, un rischio di aneuploidie più alto, a livello degli spermatozoi. Una volta esclusa questa eventualità, si può provare a procedere con una soppressione ovarica con un trattamento con analogo del GNRH per ridurre l’adenomiosi. Questo potrebbe permetterci, in alcuni casi, di aumentare la percentuale di successo proprio perché quando l’adenomiosi si presenta molto vicino all’endometrio può interferire in maniera importante nell’attecchimento, tutto questo ovviamente una volta riscontrato che gli embrioni che possono essere trasferiti sono di ottima qualità.
Gestione dell'Endometrio nella Menopausa
Quando una donna non ha avuto il ciclo per tre o più anni, può capitare che, quando si procede con la preparazione, l’endometrio non risponda così velocemente come accade in una donna che ha un ciclo regolare. Questo, quando si lavora in sincronizzazione, può essere un problema perché potremmo avere una donatrice pronta per il pick-up e una ricevente che al contrario non lo è perché l’endometrio non è cresciuto sufficientemente velocemente. In questi casi quello che si fa è un ciclo di prova per valutare come risponde l’endometrio. Si valuta se è necessario aumentare il dosaggio degli estrogeni, se si devono combinare pillole e cerotti, fino al raggiungimento dello spessore corretto. Una volta capito in quale modo è necessario lavorare per ottenere una risposta veloce, si aggiunge il progesterone e si utilizza questo ciclo di preparazione per sincronizzare la ricevente con la donatrice, in modo tale che la ricevente finisca il suo trattamento sostitutivo nel momento in cui la donatrice sospende la pillola anticoncezionale. In questo modo entrambe avranno un ciclo contemporaneamente e si potrà continuare a lavorare avendo ben chiaro il protocollo da seguire.
Barcellona: Un Hub per la Fecondazione Assistita Innovativa
Barcellona si è affermata come uno dei centri più importanti a livello europeo per la procreazione medicalmente assistita (PMA). La Spagna ha un altissimo numero di cliniche e questo spinge ad una competitività che si traduce in un continuo miglioramento delle percentuali di successo per le pazienti. Il Dott. Raúl Olivares, ad esempio, ha iniziato a lavorare nella riproduzione assistita nel 1996, ha creato uno dei primi dipartimenti internazionali spagnoli nell'Institut Marquès nel 2003 e ne è stato il direttore fino al 2010, diventando poi il direttore medico di Barcelona IVF nel 2010. La sua filosofia, e quella di molte cliniche a Barcellona, si basa su un "mix strano di idealismo, ma con i piedi ben piantati a terra", concentrandosi sia sul risultato finale che sull'aspetto umano del trattamento.
Approccio Centrato sulla Paziente e Programmi Personalizzati
Cliniche come Barcelona IVF e Institut Marquès offrono programmi che massimizzano le possibilità di successo riducendo al contempo lo stress della paziente. Ad esempio, il programma “Just per transfer” è pensato per persone che nel loro paese (o luogo di residenza) non possono seguire il trattamento di Riproduzione Assistita di cui hanno bisogno. Per semplificare il processo, la preparazione e gli esami medici vengono effettuati nel vostro luogo di residenza ed è necessario viaggiare solo per il trasferimento degli embrioni.
L'esperienza ci ha dimostrato che quando si congelano tutti gli embrioni, la percentuale di successo di questo primo crio-transfer è praticamente uguale a quando si trasferisce in fresco. La clinica ha accesso agli ovociti congelati perché a volte capita che donatrici nel giorno del pick-up non riescano ad incontrarsi con le coppie che desiderano un campione in fresco e in questi casi si deve procedere con il congelamento degli ovociti. Se si può scegliere, si preferisce lavorare con ovociti freschi; nel caso in cui, per problemi logistici o di tempistiche, si debba procedere con il congelamento, si preferisce lavorare con ovociti freschi e congelare poi gli embrioni che verranno poi trasferiti nel momento più comodo per la paziente.
Un esempio dell'approccio umano e non aggressivo è quello descritto da una paziente che ha visitato la clinica Grávida. "Después de mucho tiempo intentando quedarme embarazada sin éxito, decidimos acudir a la clínica Grávida, y fue la mejor decisión que pudimos tomar. Nos atendió la doctora Anna Galindo, una profesional increíblemente amable, cercana, siempre con una sonrisa, que te explica todo con claridad desde el primer momento. Nos pidió unas analíticas y, por suerte, todo salió bien. En una visita rutinaria, me explicó con muchísima paciencia que estaba justo en mi periodo de ovulación y que, según los resultados, no necesitábamos ningún tratamiento complejo, solo un pequeño empujón con suplementos vitamínicos. Nos recetó unas vitaminas y, sinceramente, fue como magia… ¡ese mismo mes me quedé embarazada! Ricordo perfettamente che ci disse con gran umiltà: 'Spero che non abbiate dovuto tornare qui per nessun trattamento.' E così fu. È una dottoressa che non cerca di venderti trattamenti inutili, come accade in altre cliniche, ma che punta al più naturale e rispettoso del tuo corpo." La paziente ha anche ringraziato la Dottoressa Laura Gomila per la sua attenzione e i consigli. Questo sottolinea come l'etica professionale e l'attenzione al benessere del paziente siano prioritarie in queste strutture.
Logistica per Pazienti Internazionali
Per chi vive in Italia e considera un trattamento a Barcellona, è utile sapere che è possibile fare gli esami preliminari nel proprio Paese. Nel caso di doppia donazione (ovociti e seme), non sarebbe necessario venire a Barcellona perché il matching deve essere effettuato tra i due donatori, con la possibilità di inviare il campione di seme e ricevere gli embrioni crioconservati. Per altri casi, un numero limitato di visite a Barcellona è solitamente richiesto, spesso concentrato nelle fasi chiave del trattamento. È importante sfatare miti comuni; ad esempio, non esistono ad oggi studi che abbiano dimostrato una correlazione tra il viaggiare in aereo subito dopo l’impianto e la possibilità di perdere il bambino.
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