La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) rappresenta oggi uno strumento fondamentale per aiutare le coppie che non riescono ad avere figli in modo naturale. Tuttavia, è importante non creare illusioni: i tassi di successo non sono così elevati come spesso si immagina, e molti cicli falliscono. Il percorso è spesso, per una coppia, lungo e molto impegnativo dal punto di vista emotivo e psicologico. Una parte di queste abbandona dietro consiglio medico. L’interruzione e/o l’abbandono del trattamento dell’infertilità, definibile come drop-out, si riferisce invece a quei pazienti che, a seguito del fallimento di un ciclo, scelgono di non procedere con ulteriori trattamenti nonostante vi siano le indicazioni mediche per continuare e le risorse per farlo, nonché a quei pazienti che decidono di non procedere nonostante l’elezione al trattamento (24-30% dei pazienti).
L'Infertilità come patologia della nostra epoca
La European Society for Human Reproduction and Embryology descrive l’infertilità come “una malattia del sistema riproduttivo definita dal mancato concepimento di un figlio a seguito di un periodo di 12 mesi di regolari rapporti sessuali non protetti”. L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce l’infertilità una patologia e stabilisce che chi è affetto da questa condizione ha il diritto a conseguire una terapia appropriata; si stima che riguardi circa il 3% della popolazione. Nei paesi sviluppati, una diagnosi di infertilità viene effettuata in oltre il 15% delle coppie in età riproduttiva.
L’infertilità è in continuo aumento: il tasso di fertilità totale, ossia il numero di bambini nati dalla stessa donna nell’arco della sua vita, sta diminuendo mettendo a serio rischio il tasso di sostituzione della popolazione. Tale fenomeno ha un’origine multifattoriale: da una parte le trasformazioni dei bisogni sociali e culturali hanno posticipato la nascita del primo figlio, dall’altra l’aumento delle malattie a trasmissione sessuale e/o fattori ambientali, come l’inquinamento, le sostanze tossiche, le cattive abitudini di vita, hanno ridotto drasticamente la quantità e la qualità degli spermatozoi. Oltre a questi fattori, non possiamo non considerare l’incidenza che possono avere sulla fertilità di coppia la profonda instabilità lavorativa, economica e familiare, che appartiene al tempo in cui viviamo, tanto che l’aumento di sterilità può essere rappresentato come un sintomo della nostra epoca. Tutto ciò ha contribuito al crescere della discrepanza tra il tempo del corpo biologico e la scelta del “momento giusto” e a far diventare la transizione alla genitorialità un evento sempre più programmato dalla coppia.
Il ruolo della PMA e il contesto normativo
La procreazione medicalmente assistita (PMA) è da considerarsi il processo mediante il quale si cerca di realizzare il desiderio di concepire un figlio attraverso il sostegno e l’intervento di specialisti del campo medico e riguarda quindi tutti quei procedimenti che comportano il trattamento di ovociti, di spermatozoi e/o di embrioni nell’ambito di un progetto finalizzato a determinare il processo riproduttivo. In base alla normativa di riferimento nazionale (Legge 40 del 2004) possono accedere alle tecniche suddette tutte le coppie maggiorenni, di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile e con i partner entrambi viventi.
L’accesso alla PMA è possibile quando sia stata accertata l’impossibilità di rimuovere - in altro modo - le cause che impediscono la procreazione; nei casi di infertilità o sterilità derivanti da causa accertata e certificata da atto medico; nei casi in cui la coppia, pur essendo fertile, è portatrice di malattie genetiche trasmissibili per cui è necessario eseguire una diagnosi genetica sull’embrione e nei casi in cui nella coppia fertile uno dei due partner è portatore di malattie virali sessualmente trasmissibili, per evitarne la trasmissione al/alla partner.
La nascita della scienza moderna
L'impatto psicologico e la figura dello psicologo nel percorso
Una coppia che inizia un percorso di PMA entra, prima che in uno spazio tecnico-medico, in uno spazio emotivo in cui si sente fragile e mancante: l’equipe multidisciplinare può rappresentare l’oggetto a cui delegare, con forte investimento, la speranza della soluzione del proprio problema. Una delle cause del drop out è sicuramente la difficoltà a livello emotivo e psicologico della coppia ad affrontare lo stress di ripetuti risultati negativi. L’infertilità è un’esperienza particolarmente stressante, poiché mina profondamente l’identità maschile e femminile, mettendo in discussione il tema della virilità e negando il complesso percorso della gravidanza, del parto e dell’allattamento, esperienze percepite come sinonimo di maternità.
Lo psicologo, in stretta e continua collaborazione con l’equipe formata da ginecologi, genetisti, andrologi, biologi, infermieri e ostetrici, attua interventi preventivi e di sostegno emotivo. La consulenza di uno psicologo si muove principalmente su due livelli: prima di tutto quello di umanizzare il processo della PMA, tenendo conto sia dell’aspetto psicologico sia del percorso che ha portato una coppia ad intraprendere la procreazione medicalmente assistita. In secondo luogo, è efficace se dovessero insorgere delle criticità. La presenza dello psicologo è fondamentale, infine, quando si devono comunicare delle notizie negative. La sensibilizzazione alla comunicazione efficace da parte delle figure professionali è sicuramente uno dei capi saldi su cui è necessario lavorare.
Analisi del drop-out: Perché le coppie abbandonano?
La letteratura sul drop-out chiarisce che il paziente (individuo e coppia), la clinica (equipe e contesto) ed il trattamento (tipologia ed effetto) hanno influenze reciproche nel determinare la motivazione dei pazienti di continuare o meno con il trattamento. Spesso, il deterrente non è il test di gravidanza negativo in sé, ma l'impatto del trattamento sulla vita quotidiana. Se la stimolazione ormonale dell’ovaio dà disturbi fisici in grado di impedire il normale svolgimento delle attività o richiede controlli serrati che interferiscono con il lavoro, il carico emotivo aumenta esponenzialmente.
Come spiega il Dott. Alberto Revelli, è necessario trovare un equilibrio: ottenere più uova a prezzo di un disagio importante per la vita della paziente non è accettabile. Cercare schemi di stimolazione individualizzati e modelli predittivi aiuta a ridurre il numero di ecografie e la pressione sulla donna, che solitamente sostiene il 90% del carico fisico del trattamento.
Cause di insuccesso nella FIVET e strategie diagnostiche
La FIV, o fecondazione in vitro, è una procedura che mira a facilitare il concepimento attraverso la combinazione di ovuli e spermatozoi in laboratorio. Nonostante i progressi, le cause di una FIVET negativa possono essere complesse. La giovane età della partner femminile rimane in ogni caso uno dei fattori determinanti per l’esito positivo di un ciclo di PMA. In Italia nel 2020 l’età media delle donne che hanno effettuato cicli di PMA è stata di 37 anni. Nelle donne fino a 34 anni la percentuale di gravidanza varia dal 18,1% (cicli a fresco) al 44,5% (cumulativa), per poi abbassarsi al 4,5%-8,1% in quelle con un’età pari o superiore ai 43 anni.
Le ragioni del fallimento includono:
- Età materna avanzata: Dopo i 35 anni si riduce la qualità e quantità degli ovociti; dopo i 40 il tasso di aneuploidie embrionali (errori cromosomici) è molto alto.
- Qualità ovocitaria o embrionaria: Fattori come stress ossidativo, inquinanti o dieta possono influenzare la capacità dell'embrione di impiantarsi.
- Fattori maschili: Responsabili di circa il 50% dei casi di infertilità di coppia (frammentazione del DNA spermatico, motilità).
- Endometrio non ricettivo: Anomalie anatomiche, polipi, o endometriti croniche possono ostacolare l'annidamento.
Ottimizzare l'impianto e il futuro del trattamento
Dopo una FIVET con esito negativo, è fondamentale non perdere la speranza. Spesso un risultato negativo è considerato "normale" poiché il tasso di gravidanza è un dato statistico. Gli specialisti cercano sempre di raccogliere il maggior numero di informazioni per evitare che il problema si ripeta. Lo studio della cavità uterina, ad esempio, è diventato una frontiera importante. Fino a qualche anno fa si riteneva che l’utero fosse sterile; oggi, attraverso analisi del DNA batterico, si scopre che l’ambiente endometriale gioca un ruolo cruciale.
L’analisi in tre fasi (istologica, colturale e ricerca del DNA batterico) permette di individuare infiammazioni subcliniche (endometriti) che potrebbero influenzare l'attecchimento. Rinforzare la flora batterica uterina è una strada promettente. Anche la scelta di tecniche come la selezione spermatica MACS o l'uso di estrogeni transdermici per preparare l'endometrio rappresenta un tentativo di ottimizzazione continua del percorso.
Infine, opzioni come l’ovodonazione o l’adozione di embrioni sono alternative valide per le coppie che riscontrano problemi di qualità dei gameti. Optare per la donazione di ovociti è una decisione profondamente personale che tocca il cuore di ciò che significa essere madre. La chiave è ricordare che, nonostante la complessità e lo stress, esistono diverse strade per diventare genitori e che il supporto di un'equipe multidisciplinare, unito a una corretta informazione, è l'alleato più prezioso in questo percorso.
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