Scoprire di essere incinta durante un periodo di profonda incertezza, come quello segnato dalla pandemia di COVID-19, può generare comprensibilmente ansia e trepidazione per le mamme in attesa e i futuri genitori. La preoccupazione che “qualcosa vada storto” è un sentimento diffuso, alimentato dal timore di contrarre l'infezione virale da COVID-19 proprio durante i nove mesi della gravidanza e dalla paura che anche il feto possa esserne infettato. A queste si aggiungono i dubbi sulla possibilità che, a causa dell’emergenza sanitaria, i punti nascita possano essere trascurati o che le esigenze specifiche delle gestanti non vengano adeguatamente considerate.
Di fronte a questi interrogativi e a un contesto globale senza precedenti, è emersa la necessità impellente di fornire indicazioni chiare e strutturate per la gestione della gravidanza e del puerperio in donne positive al SARS-CoV-2. Organizzazioni internazionali come la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) e la World Health Organization (WHO), insieme ai Ministeri della Salute nazionali, hanno lavorato per stilare linee guida essenziali. Queste indicazioni rappresentano un punto di riferimento fondamentale per i professionisti sanitari e offrono rassicurazioni e direttive precise per le gestanti e le neomamme, contribuendo a navigare con maggiore sicurezza in questo momento così delicato. L'obiettivo è fornire un set completo di linee guida, come quello illustrato nel documento della FIGO, stilato da un gruppo di specialisti coordinati da Liona C. Poon, della Chinese University of Hong Kong, con la partecipazione degli italiani Enrico Ferrazzi, dell’Università di Milano, e Gian Carlo Di Renzo, dell’Università di Perugia, che tengono conto delle raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.
Impatto del COVID-19 sulla Gravidanza: Rischi, Vulnerabilità e Trasmissione
L'infezione virale da COVID-19 ha messo e continua a mettere alla prova il mondo in una misura quale non si era mai vista. In questo contesto, una delle domande più pressanti riguarda l'entità del rischio per le donne incinte. Rispondere in maniera certa a questa domanda risulta, al momento, complesso, mancando studi su larga scala sufficientemente esaustivi, tuttavia, l’evidenza finora disponibile ci dice che, in generale, le donne incinte non presentano un rischio maggiore rispetto alle donne non gravide di ammalarsi di COVID-19, soprattutto nelle forme più gravi, quelle che possono degenerare in polmonite interstiziale acuta bilaterale con conseguente insufficienza respiratoria. Questo aspetto è una fonte di sollievo per molte future mamme. È vero che la gravidanza, con i suoi cambiamenti fisiologici, rende la donna un pochino più vulnerabile alle infezioni, specialmente quelle di natura respiratoria.
Tuttavia, esistono delle categorie di gestanti per le quali il rischio di contrarre forme più severe di COVID-19, in caso di contagio, è maggiore. Per queste donne, le misure precauzionali dovranno essere quanto più scrupolose possibile. Le future mamme che soffrono di ipertensione gravidica, con possibilità di preeclampsia, e quelle con diabete gestazionale e/o obese, rientrano tra coloro che necessitano di una vigilanza e una prevenzione particolarmente attente.
Un altro timore comune è legato alla possibilità di aborto spontaneo o di trasmissione del virus dalla madre al feto. Stando alle attuali informazioni, una donna che contragga il nuovo coronavirus in gravidanza non rischia maggiormente di abortire. Questa è una rassicurazione importante che aiuta a mitigare le paure associate all'infezione durante la gestazione.
Per quanto riguarda la trasmissione del virus dalla madre al feto, la cosiddetta trasmissione verticale, le prime evidenze fornite dagli scienziati cinesi, e relative non solo al COVID-19 ma anche alle precedenti epidemie di coronavirus come SARS e MERS, che sono molto simili all'attuale pandemia come tipologia di trasmissione, sembravano indicare che il contagio verticale fosse escluso, sia durante la gravidanza che nel corso del parto (naturale o cesareo). Si trattava di evidenze che facevano ben sperare. Infatti, in uno studio effettuato in Cina non è stata dimostrata la presenza del SARS-CoV-2 nel sangue da cordone ombelicale, nel liquido amniotico e nel latte materno. Tuttavia, con l'evoluzione delle conoscenze e l'accumulo di ulteriori dati, è stato successivamente evidenziato che la trasmissione verticale, da mamma a bambino, del virus SARS-CoV-2 è possibile. Questa consapevolezza sottolinea l'importanza di seguire scrupolosamente tutte le raccomandazioni e le precauzioni stabilite dalle autorità sanitarie, per minimizzare ogni potenziale rischio. Per tale ragione, pur essendo la trasmissione verticale una possibilità, una positività al COVID-19 in gravidanza non compromette necessariamente la stessa, purché venga gestita con attenzione e seguendo le linee guida.
Gestione Ambulatoriale e Precauzioni Durante la Gravidanza
In un periodo così delicato e in continua evoluzione, la gestione delle cure ambulatoriali in corso di gestazione assume un'importanza cruciale, articolandosi su principi di sicurezza e minimizzazione del rischio. Il professionista che segue la gravidanza deve comunque favorire la possibilità di posticipare i controlli differibili per ridurre al minimo i contatti non necessari, dandone evidenza nella documentazione clinica della gestante. Questa strategia permette di bilanciare la necessità di monitoraggio con l'esigenza di protezione.
Per mantenere un contatto regolare e rassicurante con il proprio specialista, si può e si dovrebbe privilegiare il contatto telefonico. Il triage telefonico è una modalità efficace per discutere dubbi, ricevere indicazioni e stabilire, quando indispensabile, una visita ambulatoriale. Queste visite, qualora necessarie, devono essere effettuate con tutte le più severe misure precauzionali del caso, garantendo un ambiente sicuro per la gestante e per il personale sanitario.
Le linee guida internazionali, come quelle della FIGO, hanno dedicato un'attenzione specifica alle cure ambulatoriali, sviluppando algoritmi dettagliati (come l'algoritmo 1, "Cure ambulatoriali in corso di gestazione") per orientare i professionisti sanitari. Questo approccio sistematico assicura che ogni fase della gravidanza sia gestita con la massima cura e in accordo con le migliori pratiche basate sulle evidenze disponibili.
Oltre agli aspetti puramente clinici, è fondamentale considerare anche il benessere psicologico delle gestanti. Le mille dubbi e le mille paure che possono emergere durante una gravidanza in tempi di pandemia possono avere un impatto significativo sullo stato emotivo della futura mamma. Per questo, le linee guida includono interventi psicologici, riconoscendo l'importanza di supportare le donne in attesa non solo fisicamente, ma anche mentalmente, aiutandole a gestire l'ansia e a vivere con maggiore serenità questo momento. La disponibilità di risorse e specialisti per il supporto psicologico è un elemento essenziale per una gestione olistica della gravidanza in questi contesti.
Vaccinazione anti Covid 19 in gravidanza e allattamento
Il Parto in Presenza di COVID-19: Sicurezza e Organizzazione
Uno dei momenti più attesi e delicati della gravidanza è il parto. Le future mamme positive al COVID-19 o con un sospetto di tale virus durante il travaglio si trovano spesso a interrogarsi sulle modalità più sicure per dare alla luce il proprio bambino. Le attuali conoscenze scientifiche e le linee guida nazionali e internazionali offrono rassicurazioni e direttive precise in merito.
Innanzitutto, è importante sottolineare che, allo stato attuale delle conoscenze, per le donne affette da SARS-CoV-2 non c’è indicazione elettiva al taglio cesareo. Ciò significa che una positività al COVID-19 non rende automaticamente necessario un parto cesareo. Partendo da questo presupposto, e dal momento che finora non è stata riscontrata una trasmissione diretta da madre a feto durante il parto vaginale, se non vi sono altre complicanze o indicazioni ostetriche specifiche, il parto può avvenire normalmente in modo spontaneo. Le indicazioni attuali al taglio cesareo rimangono valide e sono legate a motivazioni ostetriche tradizionali, non alla sola presenza del virus. Questa indicazione è supportata dagli esiti di studi che non hanno dimostrato la presenza del SARS-CoV-2 nel sangue da cordone ombelicale o nel liquido amniotico.
Il Ministero della Salute ha disciplinato le modalità con le quali deve essere gestito l’intero percorso nascita, passando dalle modalità di accesso ai punti nascita negli ospedali, che prevedono pre-triage, triage ed effettuazione del tampone naso faringeo, fino alle indicazioni da seguire per l’assistenza ostetrica al parto vaginale della donna positiva al virus o sospetta. La gestione del triage ostetrico (come descritto nell'algoritmo 2 delle linee guida FIGO) è cruciale per indirizzare correttamente le gestanti.
Per le donne positive al COVID-19, è previsto che il parto avvenga preferibilmente in Punti Nascita di II Livello, strutture ospedaliere dotate di risorse e competenze specifiche per la gestione di situazioni complesse. Nel caso in cui una donna con sospetto o diagnosi di COVID-19 arrivi in un ospedale non di II Livello, è stato organizzato un Servizio di Trasporto Materno Assistito (STAM). Gli ospedali dove è arrivata la donna dovranno contattare direttamente i Centri Hub di riferimento prestabiliti e il trasporto sarà effettuato dall’équipe della Struttura stessa, composta da ostetriche e/o medici ginecologi, garantendo la sicurezza e la continuità assistenziale durante il trasferimento.
Durante il parto, e in particolare per l'assistenza ostetrica al parto vaginale, vengono seguite procedure specifiche per minimizzare il rischio di trasmissione, inclusa l'adozione di dispositivi di protezione individuale per il personale sanitario. Inoltre, le linee guida prevedono la conservazione degli annessi fetali per eventuali analisi presso il Centro di Anatomia Patologica di terzo livello identificato come riferimento, un ulteriore passo per la ricerca e la comprensione approfondita del virus e dei suoi effetti.
La possibilità di scegliere tra parto vaginale e taglio cesareo, in assenza di complicanze, è una questione che la madre può discutere con i medici, valutando i rischi e i benefici di una simile scelta, soprattutto se il bambino sta bene e non necessita di cure particolari nell'unità neonatale.
Assistenza Post-Parto e Cure Neonatali: Allattamento e Contatto Madre-Bambino
Il periodo post-parto e le prime fasi di vita del neonato richiedono un'attenzione particolare, soprattutto quando la madre è stata affetta da COVID-19. La parola d’ordine è privilegiare, quando possibile, la gestione congiunta di madre e neonato, per facilitare l’interazione e l’avvio dell’allattamento, momenti fondamentali per la costruzione del legame empatico tra madre e figlio/a.
Allattamento Materno e COVID-19
Una delle notizie più rassicuranti per le neomamme è che il COVID-19 non si trasmette attraverso il latte materno. Altra buona notizia è che il latte materno contiene una quantità significativa di anticorpi, in grado di proteggere il/la neonato/a da infezioni di ogni tipo. Pertanto, con tutte le dovute precauzioni, l'allattamento al seno andrebbe proseguito anche se la puerpera risulta infetta, soprattutto se manifesta sintomi blandi.
Le raccomandazioni del Ministero della Salute indicano che, nel caso in cui la madre stia facendo gli accertamenti diagnostici o sia affetta da COVID-19, se le sue condizioni cliniche lo consentono e lei lo desidera, l’allattamento debba essere avviato e/o mantenuto, direttamente al seno o con latte materno spremuto. Per ridurre il rischio di trasmissione al bambino/a, si raccomanda l’adozione di procedure preventive rigorose, come l’igiene delle mani e l’uso della mascherina chirurgica durante la poppata.
Rooming-in e Separazione Temporanea
La gestione della puerpera e del neonato sano (come indicato nell'algoritmo 4 delle linee guida FIGO) prevede che, qualora la madre sia paucisintomatica e si senta in grado di gestire autonomamente il neonato, madre e neonato possano essere gestiti insieme. In questi casi, la madre deve prendere tutte le precauzioni possibili per evitare di trasmettere il virus al proprio bambino, lavarsi le mani accuratamente e indossare una maschera chirurgica mentre allatta o è a stretto contatto.
Tuttavia, in situazioni specifiche, una separazione temporanea può essere necessaria. Se la madre presenta sintomi più marcati come febbre, tosse e secrezioni respiratorie, mialgie, mal di gola, astenia o dispnea, madre e neonato vengono transitoriamente separati in attesa della risposta del test sulla madre. Se il test risulta negativo, è applicabile il rooming-in per madre e neonato, applicando le normali precauzioni per le malattie respiratorie a trasmissione aerea.
In caso di puerpera SARS-CoV-2 positiva, vanno sempre seguite rigorose misure per prevenire l’eventuale trasmissione dell’infezione per via aerea o per contatto con le secrezioni respiratorie. Alcuni rapporti dalla Cina avevano suggerito alle donne con coronavirus confermato di separarsi dal loro bambino per 14 giorni. Questa scelta, ovvero la possibilità di una separazione temporanea di madre e/o neonato, deve essere attentamente ponderata dal team ospedaliero insieme alla madre, valutando i rischi e i benefici di questa decisione per la salute di entrambi.
Uso del Latte Materno Spremutto in Caso di Separazione
Nel caso in cui madre e bambino/a debbano essere temporaneamente separati, si raccomanda di aiutare la madre a mantenere la produzione di latte attraverso la spremitura manuale o meccanica. Questa pratica è fondamentale per garantire che il neonato possa comunque ricevere i benefici del latte materno. Anche nel caso si utilizzi latte materno spremuto con tiralatte manuale o elettrico, la madre deve lavarsi le mani e seguire le raccomandazioni per una corretta pulizia degli strumenti dopo ogni utilizzo, secondo i protocolli indicati dall'OMS per la Real Time PCR per Sars-CoV-2.
In caso di separazione fra madre e neonato, va evitato il ricorso automatico ai sostituti del latte materno, implementando piuttosto la spremitura del latte materno (che deve avvenire all’interno della Tin, Terapia Intensiva Neonatale, con protocolli specifici) o il ricorso all’uso di latte umano donato. Anche per i neonati positivi che necessitano di Terapia Intensiva, l'uso del latte materno, spremuto o donato, è fortemente incoraggiato per i suoi comprovati benefici immunitari e nutrizionali.
La Vaccinazione Anti-COVID-19 in Gravidanza e Allattamento
Con l'avanzamento della campagna vaccinale, la questione della vaccinazione anti SARS-CoV-2/COVID-19 per le donne in gravidanza e in allattamento è diventata un punto cruciale delle linee guida sanitarie. Il Ministero della Salute raccomanda la vaccinazione, con vaccini a mRNA, alle donne in gravidanza nel secondo e terzo trimestre e per le donne che allattano, senza necessità di sospendere l’allattamento.
Per quanto riguarda la vaccinazione nel primo trimestre di gravidanza, sebbene la vaccinazione possa essere considerata sicura in qualsiasi periodo della gestazione, le evidenze specifiche per questo periodo sono ancora meno numerose. Tuttavia, la sicurezza generale dei vaccini a mRNA e l'assenza di meccanismi biologici che suggeriscano rischi in questa fase supportano l'opzione della vaccinazione anche nel primo trimestre, previa discussione con il medico curante o lo specialista.
Il target prioritario per la vaccinazione in gravidanza include le donne a maggior rischio di contrarre l’infezione da SARS-CoV-2, come ad esempio le professioniste sanitarie, o quelle con condizioni cliniche preesistenti che le rendono più vulnerabili a forme gravi di COVID-19.
È importante sottolineare che, se una donna vaccinata scopre di essere in gravidanza dopo aver già ricevuto il vaccino, non c'è evidenza in favore dell'interruzione della gravidanza. Questa rassicurazione è fondamentale per evitare preoccupazioni non fondate. La raccomandazione generale è che, se si è in gravidanza o in allattamento e si decide di vaccinarsi, è sempre consigliabile parlarne con il proprio medico di fiducia. Il professionista sanitario potrà fornire un consiglio personalizzato, basato sullo stato di salute individuale, sui rischi e benefici, e sulle ultime evidenze scientifiche.
Il Contesto delle Linee Guida e l'Evoluzione Continua della Conoscenza
La creazione di linee guida per la gestione della gravidanza e del puerperio in donne affette da COVID-19 è stata un'impresa complessa e dinamica, che ha richiesto la mobilitazione di esperti a livello globale e nazionale. L’obiettivo primario di documenti come le "Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID-19) during pregnancy and puerperium" della International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), stilate da un gruppo di specialisti internazionali con la partecipazione di figure di spicco italiane come Enrico Ferrazzi e Gian Carlo Di Renzo, è stato quello di fornire un set completo di indicazioni per i professionisti sanitari.
Queste linee guida tengono conto delle raccomandazioni della World Health Organization (WHO) e si articolano in quattro aree principali: le cure ambulatoriali in corso di gestazione, la gestione del triage ostetrico, la gestione del parto e, infine, la gestione del puerperio e le cure neonatali. Al loro interno, il documento FIGO include una dettagliata disamina di numerosi aspetti, quali gli obiettivi del documento stesso, il background scientifico e clinico, i criteri per la diagnosi e la classificazione clinica dell’infezione, considerazioni specifiche sulla radiografia del torace durante la gestazione e le strategie per il trattamento medico delle donne con infezione da COVID-19 sospetta o confermata.
Non meno importanti sono le sezioni dedicate agli interventi psicologici, riconoscendo l'impatto emotivo della pandemia sulle gestanti, e quelle relative alle precauzioni generali e allo smaltimento del materiale biomedico, elementi essenziali per garantire la sicurezza del personale e dei pazienti negli ambienti sanitari. Ogni sezione, supportata da algoritmi specifici (come l'algoritmo 1 per le cure ambulatoriali, l'algoritmo 2 per il triage ostetrico, l'algoritmo 3 per la gestione del parto e l'algoritmo 4 per il post-parto e le cure neonatali), mira a fornire un percorso chiaro e standardizzato.
Questo campo è in continua evoluzione. Le informazioni scientifiche sul SARS-CoV-2 e i suoi effetti sulla gravidanza e sul neonato sono state, e sono tuttora, in costante aggiornamento. Per questo motivo, è fondamentale disporre di strumenti che rendano possibile un aggiornamento immediato qualora le indicazioni fornite ora fossero superate da nuove evidenze. Eventi di formazione a distanza (FAD), come quelli promossi da enti scientifici con la partecipazione di docenti esperti come Paolo Bonanni, Rosita Cipriani, Michele Conversano, Claudio Crescini, Rocco Gallicchio, Roberta Giornelli, Gianfranco Jorizzo, Antonella Marchi, Riccardo Morgera, Franco Antonio Ragusa, Maurizio Silvestri, Fabio Parazzini e Silvia von Wunster, giocano un ruolo cruciale nel garantire che tutti i professionisti sanitari rimangano aggiornati. L'approccio che distingue le tre fasi - gravidanza, parto, allattamento - consente una gestione mirata e specialistica, adattandosi alle peculiarità di ciascun momento. Le tematiche speciali del Servizio Sanitario Nazionale e/o Regionale sono state integrate per garantire la massima aderenza alle normative e alle necessità locali.
La gestione ospedaliera dei casi sospetti o certi si rifà a quanto raccomandato per la gestione generale delle condizioni infettive, incluso, qualora necessario, l’isolamento di madre e/o neonato, una scelta che deve essere attentamente ponderata dal team ospedaliero insieme alla madre, valutando i rischi e i benefici di questa scelta. L'attenzione alla prevenzione, alle pratiche cliniche basate sulle evidenze e all'aggiornamento costante della conoscenza scientifica, rappresenta il pilastro per affrontare con efficacia le sfide poste dal COVID-19 nel contesto della salute materno-infantile.