La pandemia di COVID-19 ha introdotto nuove sfide e interrogativi in molti ambiti della vita, e la gravidanza non fa eccezione. Comprendere appieno la natura di questa malattia e il suo impatto sulle donne in attesa è fondamentale per garantire la salute e il benessere sia della madre che del nascituro. Il COVID-19 è una malattia respiratoria che può essere grave, causata da un’infezione provocata da un virus noto come sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2). Le informazioni e le raccomandazioni in merito all'approccio al COVID-19 in gravidanza sono in continua evoluzione, rendendo essenziale un aggiornamento costante basato sulle evidenze scientifiche più recenti. Questo articolo si propone di fornire un quadro esaustivo, attingendo alle linee guida di importanti organizzazioni sanitarie e agli studi condotti, per offrire alle future mamme e ai professionisti del settore le conoscenze necessarie per affrontare questa condizione.
Il Rischio di Contrarre il COVID-19 e la Vulnerabilità in Gravidanza
Il rischio di contrarre il COVID-19 sembra essere simile per le donne in gravidanza rispetto agli altri adulti. Tuttavia, le donne incinte sono considerate una popolazione vulnerabile a rischio di infezioni respiratorie virali, come l'influenza stagionale e il COVID-19. A causa dei cambiamenti nei loro corpi e nel sistema immunitario, sono più vulnerabili a essere maggiormente colpite da alcune infezioni respiratorie. In caso di sintomi, è più probabile che nelle gestanti il COVID-19 provochi una malattia grave rispetto alle persone non in gravidanza, in particolare se presentano determinate patologie preesistenti. Queste includono condizioni come il diabete, le malattie cardiache o l'obesità. Il rischio di problemi durante la gravidanza, quali travaglio pretermine, nascita di un neonato prematuro e preeclampsia, può aumentare se i sintomi del COVID-19 sono moderati o gravi. Per le donne con malattia grave possono essere necessari ricovero ospedaliero, terapia intensiva e/o un ventilatore. Tuttavia, il rischio complessivo di malattia grave e morte a causa di COVID-19 rimane basso per le donne in gravidanza, soprattutto in assenza di comorbidità significative. Un dato rilevante, basato su uno studio che ha coinvolto campioni biologici prelevati in Italia, ha rivelato che le donne non vaccinate mostravano un rischio di infezione grave quasi tre volte superiore rispetto a quelle protette dalla vaccinazione (OR 2,78; IC 95% 1,39-5,57).
Sintomi e Diagnosi del COVID-19 nelle Gestanti
La maggior parte dei soggetti con COVID-19 presenta sintomi lievi o sono del tutto asintomatici, ma alcune persone si ammalano gravemente e possono avere esiti più complessi. I sintomi comuni possono comprendere febbre, tosse e respiro affannoso. Occasionalmente, la perdita del gusto o dell’olfatto può essere il primo o unico sintomo, rappresentando un segno molto particolare dell'infezione. Altri sintomi a cui prestare attenzione in gravidanza sono quelli che hanno a che fare con le vie aeree, come la gola irritata e la comparsa di tosse irritativa. Se una donna in gravidanza avverte uno di questi sintomi, la cosa migliore da fare è rivolgersi al proprio medico o, in caso di sintomi gravi, recarsi in pronto soccorso per un controllo.
La diagnosi di COVID-19 nelle donne in gravidanza è simile a quella delle persone che non sono in gravidanza. Si sospetta COVID-19 se i soggetti presentano i sintomi tipici e potrebbero essere stati esposti al virus. Per confermare la diagnosi, i medici possono prelevare campioni di liquidi dall’apparato respiratorio per esaminarli. Se un test non è prontamente disponibile o se i sintomi sono lievi, la diagnosi può basarsi sulla sola sintomatologia e sulla probabilità di esposizione. È importante sottolineare che l'idoneità e i protocolli di test variano a seconda della localizzazione geografica. Tuttavia, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda che le donne incinte con sintomi di COVID-19 siano considerate prioritarie per i test. Se necessario, e sempre sotto indicazione medica, può essere eseguita una radiografia toracica e/o una tomografia computerizzata (TC) per valutare l'estensione dell'interessamento polmonare.
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Strategie di Prevenzione: Proteggersi e Proteggere gli Altri
Il modo migliore per prevenire il COVID-19 è evitare l’esposizione a questo virus, un compito che può risultare difficile poiché alcune persone infette non sanno di essere portatrici del virus. I Center for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi hanno pubblicato delle raccomandazioni per la prevenzione della diffusione del COVID-19, raccomandazioni che sono valide per tutti. Le azioni preventive primarie standard sono raccomandate per le donne incinte, in quanto non esiste un vaccino contro l'infezione stessa. Queste includono un'igiene delle mani frequente e accurata, il distanziamento sociale ed evitare il contatto con persone sospettate di COVID-19.
Seguire le precauzioni è molto importante per proteggersi dall'infezione. È ormai risaputo che l’utilizzo della mascherina, il lavaggio delle mani e il distanziamento sociale sono gesti che aiutano a contrastare il diffondersi del virus. Le mascherine sono usa e getta e non devono essere riciclate, tenute in tasca o rimesse più volte. Le mascherine chirurgiche sono efficaci se utilizzate correttamente: vanno tolte prendendo l’elastico da dietro e portate in avanti, per essere gettate via. A dimostrazione dell'efficacia dei gesti responsabili, uno studio condotto su 400.000 bambini negli Stati Uniti ha evidenziato come certi comportamenti proteggano in larga misura dalla trasmissione dei virus che si diffondono per via aerea.
In aggiunta a queste pratiche universali, ci sono accorgimenti specifici per le future mamme:
- Continuare a praticare l'igiene delle mani frequentemente.
- Praticare il distanziamento sociale.
- Praticare l'igiene respiratoria.
- Chiamare il proprio medico o fornitore di assistenza prenatale per discutere su come procedere con gli appuntamenti prenatali e il piano di parto.
- Avere a disposizione medicinali da banco e materiale medico, come fazzoletti e un termometro.
- Preparare abbastanza articoli per la casa e generi alimentari, con circa un mese di anticipo.
- Attivare il proprio social network, mantenendosi regolarmente in contatto con familiari, vicini/comunità, amici e operatori sanitari.
In linea generale, le future mamme possono vivere serenamente la gravidanza se non presentano fattori di rischio specifici e se adottano i gesti responsabili. Non è quindi assolutamente necessario posticipare il concepimento se si è deciso di ampliare la propria famiglia.
L'Importanza della Vaccinazione anti SARS-CoV-2 in Gravidanza e Allattamento
La vaccinazione rappresenta uno degli strumenti più efficaci per la prevenzione delle forme gravi di COVID-19. Il Ministero della Salute raccomanda la vaccinazione anti SARS-CoV-2/COVID-19, con vaccini a mRNA, alle donne in gravidanza nel secondo e terzo trimestre e per le donne che allattano, senza necessità di sospendere l’allattamento. Per quanto riguarda la vaccinazione nel primo trimestre, sebbene la vaccinazione possa essere considerata sicura in qualsiasi periodo della gravidanza, sono ancora poche le evidenze specifiche. Il target prioritario per la vaccinazione in gravidanza include le donne a maggior rischio di contrarre l’infezione da SARS-CoV-2, come ad esempio gli operatori sanitari o quelle con comorbidità.
I CDC raccomandano la vaccinazione anti-COVID-19 per tutti le persone idonee in gravidanza, che allattano, che cercano di concepire oppure che potrebbero avere una gravidanza in futuro. I benefici della vaccinazione anti-COVID-19 superano qualsiasi rischio noto o potenziale della vaccinazione in gravidanza. È inoltre importante sottolineare che, se una donna vaccinata scopre di essere in gravidanza dopo aver già ricevuto il vaccino, non c'è evidenza in favore dell'interruzione della gravidanza. Se una donna è in gravidanza o in allattamento e decide di vaccinarsi, è fondamentale parlarne con il proprio medico per ricevere un consiglio personalizzato.
La vaccinazione può anche fornire protezione ai neonati che vengono allattati al seno. Secondo i risultati di uno studio finanziato dai National Institutes of Health (NIH), se una gestante possiede anticorpi contro il SARS-CoV-2 dopo essere stata vaccinata o avere contratto il COVID-19, questi anticorpi possono essere trasferiti al neonato attraverso il latte materno. Gli anticorpi aiutano i neonati a ottenere l’immunità che può proteggerli dal COVID-19.
Trattamento del COVID-19 Durante la Gestazione
Il trattamento del COVID-19 nelle gestanti è simile a quello previsto per le persone non in gravidanza, con la dovuta attenzione alle specificità della condizione gravidica. Per alleviare la febbre e i dolori muscolari, che sono sintomi comuni dell'infezione, può essere utilizzato il paracetamolo, generalmente considerato sicuro in gravidanza sotto controllo medico. Entro alcuni giorni dallo sviluppo dei sintomi da lievi a moderati di COVID-19, il medico può valutare il trattamento della gestante con una combinazione di nirmatrelvir e ritonavir, farmaci che hanno lo scopo di ridurre la durata della malattia e alleviare i sintomi. Secondo quanto riportato da un piccolo studio, le pazienti in gravidanza trattate con questa combinazione non hanno sviluppato effetti collaterali gravi dovuti al trattamento e non ci sono state complicanze associate al farmaco, fornendo una prima indicazione sulla sicurezza e l'efficacia di tale approccio terapeutico anche in questa popolazione.
Prima del parto, è cruciale che le donne in gravidanza con diagnosi accertata di COVID-19 avvisino l’ospedale o la struttura sanitaria dove intendono partorire. Questa comunicazione preventiva è fondamentale affinché il personale ospedaliero possa adottare tutte le necessarie precauzioni per prevenire la diffusione del virus all'interno dell'ambiente ospedaliero e proteggere altri pazienti e operatori. Queste precauzioni possono includere l'isolamento della madre o specifiche procedure per il parto.
Gestione del Parto e Nascita in Presenza di COVID-19
Una delle preoccupazioni principali per le donne in gravidanza affette da COVID-19 riguarda la modalità del parto. È importante sapere che le donne in gravidanza positive al nuovo coronavirus non devono necessariamente effettuare un parto cesareo. Allo stato attuale delle conoscenze per le donne affette da Sars-CoV-2 non c’è un’indicazione elettiva al taglio cesareo. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda che i tagli cesarei vengano eseguiti solo quando giustificati dal punto di vista medico, indipendentemente dalla presenza di COVID-19. Questo significa che la scelta della via del parto deve basarsi sulle condizioni ostetriche e cliniche della madre e del feto, e non primariamente sulla diagnosi di infezione virale.
Il rischio di trasmissione verticale, da mamma a bambino, del virus SARS-CoV-2 è possibile, sebbene limitato. La ricerca è limitata, ma i dati disponibili (finora) non mostrano che il virus possa essere trasmesso ai feti o ai neonati dalle madri durante la gravidanza o il parto in modo significativo. Il rischio di trasmissione del COVID-19 dalla gestante al feto o al neonato durante il parto sembra essere molto basso. Tuttavia, una volta nato il bambino, la trasmissione da persona a persona è possibile, rendendo importanti le precauzioni post-nascita.
Per quanto riguarda la gestione ospedaliera dei casi sospetti o certi, si rimanda a quanto raccomandato per la gestione delle condizioni infettive, incluso, qualora necessario, l’isolamento di madre e/o neonato. Questa scelta, tuttavia, deve essere attentamente ponderata dal team ospedaliero insieme alla madre, valutando i rischi e i benefici di questa decisione, al fine di garantire un approccio personalizzato e consapevole. Tutte le donne incinte, comprese quelle sospettate o confermate con infezioni da COVID-19, dovrebbero ricevere cure di alta qualità prima, durante e dopo il parto, incluse assistenza prenatale, postnatale, neonatale, intrapartum e di salute mentale. Se una gestante potrebbe essere infetta, può essere necessario doverla separare dal bambino dopo il parto, per evitare di trasmettere l’infezione al neonato, ma tale decisione deve essere sempre discussa e motivata.
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Allattamento al Seno e COVID-19: Sicurezza e Benefici
L'allattamento al seno è un aspetto cruciale della cura neonatale e la presenza di un'infezione da COVID-19 nella madre solleva interrogativi sulla sua sicurezza. Le evidenze scientifiche attuali sono rassicuranti: il rischio che una madre trasmetta il virus attraverso il latte materno è minimo o nullo. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) afferma chiaramente che le donne infette da COVID-19 possono allattare. Anzi, l'allattamento al seno precoce ed esclusivo e il contatto ravvicinato con la madre sono fattori che aiutano il bambino a crescere sano, fornendo benefici immunitari e nutrizionali essenziali.
Date le informazioni scientifiche disponibili al momento e il potenziale protettivo del latte materno, si ritiene che, nel caso in cui la madre stia facendo gli accertamenti diagnostici o sia affetta da Covid-19, le sue condizioni cliniche lo consentano e lei lo desideri, l’allattamento debba essere avviato e/o mantenuto, direttamente al seno o con latte materno spremuto.
Per ridurre al minimo il rischio di trasmissione al bambino/a durante l'allattamento, anche se il rischio tramite latte materno è basso, sono raccomandate precauzioni igieniche fondamentali:
- Se una donna con nota infezione da SARS-CoV-2 sceglie di allattare direttamente al seno, deve indossare una mascherina e mantenere una corretta igiene delle mani prima di ogni poppata.
- Nel caso si utilizzi latte materno spremuto con tiralatte manuale o elettrico, la madre deve lavarsi le mani e seguire le raccomandazioni per una corretta pulizia degli strumenti dopo ogni utilizzo. Prima di tirare il latte, la donna deve indossare una mascherina e lavare accuratamente le mani e le parti della pompa, i biberon e le tettarelle.
Nel caso in cui madre e bambino/a debbano essere temporaneamente separati per motivi medici o precauzionali, si raccomanda di aiutare la madre a mantenere la produzione di latte attraverso la spremitura manuale o meccanica. Questo assicura che il bambino possa ricevere i benefici del latte materno non appena possibile e che la produzione di latte non venga compromessa. Secondo l'OMS, se una madre che allatta infetta da COVID-19 o altre complicazioni non sta bene per allattare il suo bambino, dovrebbe essere supportata per offrire al suo bambino il latte materno in modo sicuro, in un modo comodo e possibile che sia accettabile per lei.
Approfondimenti sui Fattori di Rischio e Comorbilità
Come menzionato, le donne in gravidanza, pur avendo un rischio simile di contrarre il virus, possono essere più suscettibili a sviluppare forme gravi di malattia a causa dei cambiamenti fisiologici e immunologici che avvengono durante la gestazione. Tuttavia, in linea generale, il rischio per la donna in gravidanza è molto basso se non sono presenti comorbidità, cioè condizioni patologiche preesistenti che possono rendere il virus più aggressivo e determinare lo stato di malattia.
Un accorgimento ulteriore, che emerge da un importante lavoro scientifico condotto dall'Università di Harvard sulla Biologia Molecolare, riguarda il ruolo della glicemia. Le famose "spine spike" del virus si attaccano ai recettori del polmone quando sono legate a molecole di zucchero. Quindi, una cosa assolutamente da evitare in gravidanza sono i picchi iperglicemici. Ciò implica la necessità di limitare il consumo di gelati, bevande zuccherate e gassate, dolci e qualsiasi cosa possa favorire un aumento rapido della glicemia. Questo perché, nel caso in cui si verifichi un'esposizione virale e si abbia la glicemia molto alta, il virus può diventare più aggressivo e portare a una malattia con sintomi più severi. Le donne incinte sembrano essere esposte allo stesso rischio delle donne non incinte della stessa età, ma la presenza di comorbidità quali diabete gestazionale o preesistente, cardiopatie e obesità, possono significativamente aumentare la probabilità di sviluppare una forma grave di COVID-19.
Il Contesto in Continua Evoluzione e le Nuove Evidenze Scientifiche
Il campo delle conoscenze sul COVID-19 è in continua evoluzione, e ciò è particolarmente vero per l'ambito dell'ostetricia e ginecologia. Non sappiamo, ad oggi, quanto durerà la pandemia e le sue implicazioni a lungo termine. È necessario pensare a nuove modalità di lavoro e di aggiornamento, come i corsi di formazione a distanza (FAD), che rendono possibile un aggiornamento immediato qualora le indicazioni fornite ora fossero superate da nuove evidenze.
I dati raccolti e analizzati nel tempo offrono prospettive sempre più dettagliate. Ad esempio, una raccolta dati sulla variante Alfa (dal 1° febbraio al 30 giugno 2021) ha rilevato che lo 0,7% dei tamponi vaginali in gravidanza e l’8,4% dei tamponi rettali risultava positivo. Inoltre, è stato osservato che il 50,5% dei campioni di sangue prelevati nei neonati al parto presentava positività alle immunoglobuline G (IgG), suggerendo un trasferimento di anticorpi dalla madre. Un caso specifico ha mostrato come un campione con oltre il 70% di positività alle IgG presentasse segni di infiammazione di vario grado.
L'impatto del COVID-19 sulle pratiche assistenziali del peri-partum è stato oggetto di attenta valutazione. Nonostante la preoccupazione iniziale che potesse influenzare negativamente pratiche fondamentali come il rooming-in e l’allattamento al seno, l'esperienza ha dimostrato che la maggior parte delle donne positive sono asintomatiche e difficilmente presentano complicazioni che giustifichino l'allontanamento del neonato dalla madre o la sospensione dell'allattamento o del rooming-in. Le indicazioni per il cesareo sono rimaste legate principalmente a motivazioni ostetriche, con un aumento di TC tra l'inizio e la fine di una specifica rilevazione (gennaio a maggio 2022), ma non necessariamente attribuibile alla sola infezione da COVID-19.
Le informazioni disponibili provengono da diverse fonti autorevoli, tra cui il Ministero della Salute, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e studi pubblicati su riviste scientifiche come gli Annali dell’ISS, Microorganisms, Lancet Reg Health Eur, BJOG e Public Health. Tutti i dati e le statistiche si basano su dati disponibili al pubblico al momento della pubblicazione, e alcune informazioni potrebbero non essere aggiornate, sottolineando l'importanza di rimanere sempre informati attraverso fonti mediche e scientifiche ufficiali e consultare il proprio medico per ogni decisione.
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